Кто виноват и Что делать? К вопросу о врачебных ошибках

Отклики на статью Евгения Рабцуна, к.м.н. генерального директора Центра семейной «Санталь», Томск. Текст статьи

Комментарий управляющего Центром медицинского права Алексея Панова
Источник: Должны ли врачи отвечать за свои профессиональные ошибки?
11-11-2014 19:38

Не исключаю, что в ближайшие три-пять лет в России могут ввести юридическую ответственность врачей за последствия собственных ошибок. Потенциал для этого заложен в ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», предусматривающем с января 2016 года аккредитацию медработников. Следующим шагом могут стать изменения в гражданском законодательстве об ответственности врача по своим обязательствам (как сейчас отвечают индивидуальные предприниматели). В таком случае необходим институт страхования профессиональной ответственности медработников, а этого в России пока нет даже для медорганизаций (хотя интерес к такой страховке имеется). Все вместе может привести к тому, что врач станет обладать большей самостоятельностью и большим уровнем ответственности. В результате может повыситься безопасность медицинской деятельности. Кстати, в США страховка есть у всех врачей: ее сумма не так велика, зато медики спокойно работают, защищенные от выплат по искам.

Мнение Ларисы Анфаловой главного врача ООО "Клиника семейной медицины+" (г.Калуга) о статье Евгения Рабцуна "Кто виноват и что делать" от 20 октября 2014 года.

Статья не может оставить равнодушным, поднимает много проблемных и волнующих тем:
- образование (отсутствие заинтересованности преподавателей в формировании профессионала, специалиста с высоким моральным обликом, определенным социальным статусом и культурой поведения, уважением к своим педагогам и коллегам, и конечно к окружающим людям) 
- законы, которые нас врачей заставят скоро анамнез собирать под подписью пациента и "нотариальным завереннием",
- "врачебные ошибки"?! - мы практикующие лечащие врачи становимся заложниками заключений своих коллег параклиницистов - лаборантов, УЗ, рентгенологов и функциональных диагностов - данные противоречат друг другу и клиническим данным, данным во временном пространстве, врачи УЗИ сразу выдают диагноз с прогнозом и рекомендациями о повторных исследованиях "через 6 мес"... Но отвечает только лечащий врач!?
- а кто Вам гарантирует точное выполнение рекомендаций пациентом, я как кардиолог - аритмолог могу просчитать по ЭКГ,  ХМЭКГ-АД, лаб.результатам и др. принимает лекарства или нет, а др врачи, например гастроэнтеролог, пульмонолог...
- а как сейчас проходят сертификационные циклы, я забыла когда нас учили, в первый день соберут сертификаты а в последний отдают с печатями, а каково слушать каждые 5 лет на повышении квалификации из института Бакулева 3 раз одни и те же примеры и методики которые уже устарели???
- ВУЗы своим отношением формирует образ безответственной личности с высшим образованием.

Уважаемые коллеги!

Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения понимает важность формирования в России профессионального врачебного сообщества, без которого трудно представить
дальнейшее позитивное развитие медицины и здравоохранения. Для того, чтобы привлечь Ваше внимание к данной проблеме представляем Вашему вниманию статью участника Национального союза из Томска,
руководителя Центра семейной медицины и ряда медицинских организаций в Томске и Новосибирске Евгения Анатольевича Рабцуна.

Справка:

Центра семейной медицины объединяет 14 предприятий, 11 из которых оказывают медицинские услуги, в том числе в Новосибирске и Томске, где проект развивается под маркой «Санталь». Штрафы после каждой проверки поликлиник составляют в среднем 10-12 тыс.рублей. При этом в ЦСМ есть собственные эксперты, которые перед каждой инспекцией проверяют документацию, чтобы исправить ошибки врачей. В 2013-2014 году к ЦСМ был предъявлен один иск, который пациент проиграл.

На обучение медперсонала ЦСМ тратит ежегодно более 5,5 млн рублей: 28 процентов – на обязательное обучение (продление сертификатов), 41 – на переподготовку и 31 процент – на обучающие семинары, конференции, мастерклассы.

Статья посвящена проблемам врачебных ошибок и состоит из 2-х частей: первая - "Кто виноват?" и вторая "Что делать?". На наш взгляд в обоих частях лаконично и точно представлена существующая проблема. Мы обещаем публиковать все мнения на данную проблему сколь противоположными они не были. От себя хотелось бы добавить, что чем больше руководителей медицинских организаций будут задумываться о мотивации врача, о его правах и ответственности перед пациентом, тем быстрее мы придем к разделению ответственности между медициной (профессиональным врачебным сообществом) и здравоохранением (чиновниками в сфере медицинский деятельности) с одной стороны. И с другой стороны, разделением ответственности между врачами и хозяйствующими субъектами.

Председатель Правления Национального
союза региональных объединений частной
системы здравоохранения
Сергей Мисюлин
privatmed@mail.ru

Кто виноват и Что делать?
К вопросу о врачебных ошибках. 

Глава I. Кто виноват?
 

Кто несет бремя ответственности за ошибки врачей ?
Отвечает работодатель - медицинская организация, в которой работает ошибающийся врач. Отвечает деньгами. Отвечает репутацией. Отвечает лицензией. В общем, отвечает всем. Отвечает перед всеми: Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Прокуратура, Минздрав, страховая компания, следственный комитет, фонд ОМС, суд (гражданин).

Ответственность выражается в наказании именно медицинской Организации, в виде наложении денежного штрафа на организацию и (или) запрете (приостановлении) деятельности, а иногда и в совокупности с наказанием руководителя медицинской организации. Оно и правильно и для большинства очевидно.

Нет –  НЕ правильно. Почему? Потому что это не эффективно. Такая точка ответственности не уменьшает число ошибок врачей, врачи ошибаются все больше, но организации все лучше учатся скрывать ошибки врачей, чтобы уйти от ответственности.
Способы разные, и это получается. И вроде как бы ошибок меньше, и как бы всех устраивает. А население все хуже относится к здравоохранению, все больше недовольство врачом… в чем причина - ответ один: недофинансирование, государство - дай денег.

И государство дает, и государство молодец, а у населения о медицине мнение все хуже, в чем причина - денег мало, государство дай денег, и государство дает… 
Оно и правильно, сколько у государства не бери, все равно своего не вернешь, но только на ошибки врачей, это мало влияет.   

Почему ошибаются врачи?

1.Профессионализм. Нет знаний и навыков. Не знал, не умел. Принял неправильное решение, не справился с лечением. (с управлением патологическим процессом).  Незнания и неумения порождают страх, профессиональную трусость, парализуют способность взять ответственность за профессиональное решение: лучше пусть другой это сделает… и может это и правда лучше, а время идет, а к «другому» не попасть... и уже вроде и не лучше… а время ушло… но я не виноват… виноват пациент, он сам затянул…
Как изменится поведение такого врача с ростом зарплаты? Никак не изменится. Как деньги повлияют на его профессионализм? Никак не повлияют. Как уменьшаться ошибки? Никак не уменьшаться 
 
2. Халатность. Знал, но не сделал, а мог бы, но не хотел, не успел, не подумал. Был пьян, проспал, забыл, забил, а мог бы.
Как изменится поведение такого врача с ростом зарплаты? Будет больше бояться, что уволят, будет стараться. Но не долго. Вчерашняя зарплата сегодня уже маленькая, а завтра совсем маленькая, и опять – не буду работать за такую ЗП, забыл, забил…

3. Отсутствие или нарушений условий для профессионального труда. Нет должного оборудования, или не работает, нет надлежащих лекарств, инструментов. Врач работает третье дежурство подряд, устал, ошибся.
Увеличение финансирования существенно повлияет на этот фактор врачебных ошибок, чем лучше оборудование, тем больше в нем «защиты от дурака», тем лучше режим работы и отдыха, тем надежнее инструменты, но!  Но возрастает требование к профессионализму (см.п.1).  


Профессионализм. Кто отвечает за профессионализм врача? За то, что врач действительно все знает и умеет? Ответ кажется очевидным – тот, кто выдал ему диплом и сертификат, подтверждающий его профессионализм – это медицинские ВУЗы, высокомерно именуемые академиями и университетами.

Выпускник такого ВУЗа обладает «дипломом, сертификатом государственного образца». Как бы подчеркивается, что само государство дало добро и сказало – вот он, настоящий специалист, человек владеющий специальностью. Принимайте его на работу, он готов к профессиональному труду. Ок, медицинская организация так и делает. Доверяет. Вроде, как и документ имеется.

Если такой профессионал по диплому оказался НЕ профессионал на деле, кто обманул работодателя (медицинскую организацию)? Получается медицинский ВУЗ, ну а кто?

Конечно, в жизни, ответов на этот вопрос, я лично, слышал очень много:
ВУЗ выдает дипломы, а врачом он становится со временем, с опытом.
Чтобы быть хорошим врачом нужно постоянно учиться.
ВУЗ дает знания, а опыт приобретается на практике, на рабочем месте.
ВУЗ дает знания, а есть дураки, которые эти знания не усваивают.
… и так далее и тому подобное… в общем ВУЗ тут не причем, это либо разгильдяи студенты – выпускники, либо никчемные руководители работодатели, работающие в никчемных медицинских организациях ничего не знающие, и не сведущие о процессе формирования врача как профессионала. 

И уж никак, ну никак тут нет вины уважаемых профессоров, доцентов, ассистентов уважаемых ВУЗов, ибо это светила, звезды, уважаемые, заслуженные люди, а никакие то там… 
Оно и правильно. Получать за работу деньги, никак не отвечать за ее качество и полностью переложить всю ответственность  на других (!)  – это могут только великие. 

И можно было бы согласится с этой ситуацией, да и ладно, всегда так было, но вот деньги, деньги жалко…  Например, почему организация платит деньги за ошибки врача, связанные с его профессионализмом … Врач неправильно назначил лечение, эксперт страховой компании взимает штраф с организации, а организация должна этому врачу обеспечить должный рост уровня заработной платы в соответствии с майскими указами президента… Где логика? Причем тут организация?  Как она, оплатив штраф, повлияет на врача, а главное на его способность совершать ошибки? Поругает ай- ай? А деньги? Кто вернет организации деньги за чужие ошибки и провалы?

Почему сам врач не рассчитывается, за свои ошибки? Вся штрафная стоимость выставленная экспертом, снимается с заработной платы врача. Пусть врач потом регрессным иском предъявляет ВУЗу, что он сделал все так, как его учили в ВУЗе, а эксперт сказал, что все не правильно и его оштрафовал…  Как насчет солидарной ответственности?  Мне кажется это справедливым, или вы против солидарности?    
 
Я могу согласиться с ответственностью медицинской организации за ошибки, связанные с организацией условий труда (см.п.3), и может быть даже с ответственностью за халатность врача (см.п 2),  ибо организация должна вовремя диагностировать такое поведение и выгонять таких сотрудников, но ошибки связанные с профессионализмом врача? Как организация может их исправить? Никак.

По такому случаю гениальный выход подсказывают опять таки ВУЗы: чтобы врач окончивший интернату (ординатуру) мог работать его надо снова, за деньги, послать на дополнительное обучение в ВУЗ, на так называемое тематическое усовершенствование. Да-да, тех, кто только что обучился (за деньги государства или деньги родителей), снова учить тому же, но уже за деньги организации или деньги родителей. Например, молодого врача – гинеколога, сразу после окончания интернатуры (ординатуры) необходимо послать в тот же ВУЗ, на ту же кафедру, на курсы усовершенствования по кольпоскопии, гистероскопии, гистеросальпингографии. И вот только тогда, за дополнительные деньги ему привьют профессиональные навыки. Гениально. Могут придумать только великие!

А до этого почему не привили, навыки профессиональные? Почему выпустили врача, не отвечающего квалификационным требования, установленным приказом МЗ СССР № 579 от 21.07.1988 года, который четко описывает, что должен знать и уметь врач той или иной специальности. Этот приказ еще действует, его никто не отменял. Следовательно, при приеме на работу молодого специалиста работодатель вправе ожидать от врача знаний и умений, описанных в этом приказе, если нет – отсылайте обратно ВУЗ, пусть переделывают свою работу…  Смешно написал, правда?
 
Еще смешнее, когда молодые врачи приходят с этих курсов усовершенствования, и рассказывают, что на этих курсах им вновь зачитали теорию и преподаватель показал как он изящно выполняет манипуляции на практике, но к своим пациентам «практикантов» не подпустил.

Оно и правильно. Репутационные риски, знаете ли. Пусть их несет тот, кто этих недоучек прислал, ну, в самом деле, не подставлять же университетские клиники и преподавателей ВУЗа, а вдруг молодые «накосячат», еще хуже, если научаться, ладно если иногородние, а то и пациентов могут на себя оттянуть, а практикующему преподавателю это надо? 

И что делать? (см. Глава II)

P.S. Настоящая статья написана в целях получения критических отзывов, как по ее содержательной части, так и в сторону самого автора. Принимаются все отзывы, но приветствуются конструктивные, отвечающие на вопрос «что делать?»  За ранее спасибо, добрые, неравнодушные люди : )))   
 

Кто виноват и Что делать?
К вопросу о врачебных ошибках.

cм. Главу I. Кто виноват?  

Глава II. Что делать?

1. Изменять, перенести точку ответственности за врачебные ошибки. За врачебные ошибки связанные с профессионализмом врача должен отвечать лично врач, и только врач. Отвечать деньгами, отвечать репутацией, отвечать допуском к медицинской деятельности. В этом случае:

Изменится отношение практикующего врача к набору профессиональных знаний и практических навыков. Сократится число ошибок связанных с халатностью, неоправданным риском. Изменится отношение и требовательность врача к получению знаний в процессе тематических усовершенствований, сертификационных циклов, мастер классов. 

Если врач будет нести личную ответственность за свои профессиональные ошибки, изменится его отношение и к условиям труда, к работодателям, создающим эти условия, к тем условиям, которые могут создать предпосылки для врачебных ошибок. Врач станет более требовательным к оборудованию, лекарствам, инструментарию  и т.п.

Изменятся подходы к страхованию профессиональной ответственности врача. Профессиональную ответственность должен страховать сам врач, профессионал должен страховать свою профессиональную ответственность. Когда организация страхует ответственность врачей – это лишь способ компенсации потерь, который никоим образом не влияет на снижение числа врачебных ошибок. Все застраховано – пусть ошибаются. Не будет же врач стараться ошибаться меньше, чтобы снизить расходы организации на страхование? Скорее наоборот…  

В среднесрочной перспективе изменится мотивационная требовательность студентов медицинских ВУЗов к качеству медицинского образования. Сегодня студент пассивен, он в лучшем случае лишь берет, что дают, а то и мимо ушей пропускает, и своим пассивным отношением попустительствует плохому преподаванию в ВУЗах, далекому-далекому от практики.

Сегодня студент скорее служит интересам преподавателя, чем преподаватель интересам студента. Преподавателю интересна научная работа ВУЗа и студенты занимаются научной работой, интересной преподавателю. И студенты считают это качественным образованием. Оно и правильно, но для ВУЗа правильно, для студента который хочет стать практикующим врачом – нет, не правильно.

Студент и ВУЗ – две стороны заключившие договор о «создании профессионального врача». ВУЗу точно наплевать приобретет ли студент профессиональные качества, которые ему пригодятся на практике. ВУЗ по этому критерию не оценивают. По этому критерию оценивают молодого врача, и эта оценка должна быть сопряжена с его личной профессиональной ответственностью за свои ошибки, и студент должен знать об этом с первого курса. Знать о том, что он лично будет отвечать за все свои профессиональные ошибки. Отвечать своим благополучием – денежным, репутационным, профессиональным. Студент должен заставить ВУЗ работать на его профессиональные интересы. Профессиональный интерес – способность к профессиональному труду.


2. Помимо этого, следует разрешить работу студентам, интернам, ординаторам медицинских ВУЗов на должностях медицинских сестер, фельдшеров, помощников, ассистентов врачей, врачей стажеров. В условиях тотального дефицита медицинских кадров – это двойная польза.

3. Требуется серьезная ревизия содержательной части образовательного процесса в медицинском ВУЗе. Я, конечно, не являюсь экспертом в сфере высшего образования, но по опыту собеседования с молодыми специалистами, делаю вывод, что содержательная часть образовательного процесса существенного отстает от современных реалий как с позиций медицинских технологий, так и позиций технологий общения врач – пациент. Современный врач не владеет адекватной технологией работы с возражениями и убеждением современного пациента, в результате пациент не верит врачу… недоверие – почва для недовольства. Полагаю, ВУЗам следует подумать, что сегодня пациенты считают себя клиентами и демонстрируют соответствующую модель поведения. Мы, как врачи, можем, конечно, с этим не соглашаться, игнорировать мнение пациентов, навязывать им свои догмы и правила отечественного здравоохранения, которое было признано лучшим в мире, но от этого пациенты мнения своего не изменят. В лучшую сторону уж точно.

4. Разрыв между качеством государственного медицинского образования и современными требованиями, которые предъявляют к кадрам медицинские организациями – мягко говоря, существует. Это порождает спрос на создание профессиональных образовательных центров, институтов, которые, на мой взгляд, могли бы быть организованы, в том числе и на платформе саморегулируемых медицинских организаций. 

5. Саморегулируемые врачебные организации могут взять на себя и функцию аккредитации специалистов. Аккредитация – процесс проверки соответствия специалиста должным квалификационным характеристикам. Цель аккредитации, вывить и исправить недостатки. В этом их основное отличие от органов государственного контроля и надзора – наказать (оштрафовать), не пустить, запретить. Результатом такой аккредитации мог бы стать список аккредитованных врачей – как гарантия соответствия врача профессиональным качества. 


P.S. Настоящая статья написана в целях получения критических отзывов, как по ее содержательной части, так и в сторону самого автора. Принимаются все отзывы, но приветствуются конструктивные. За ранее спасибо, добрые, неравнодушные  люди : )))