Руководство по медицинской этике. Глава 3

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 3

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук.

ГЛАВА 3 Врач и общество
Что особенного в отношениях врач-общество?
Двойная лояльность
Распределение ресурсов
Общественное здравоохранение
Глобальное здравоохранение
Разбор ситуации

ГЛАВА 3 Врач и общество

СИТУАЦИЯ № 2
Врач С. сильно расстраивается, когда пациенты до или после визита к ней консультируются по той же проблеме у другого врача. Он считает это потерей времени и вредным для здоровья пациентов и поэтому решает поставить пациентов перед выбором: либо они прекращают визиты к другим врачам по той же проблеме, либо она перестает их принимать. Кроме этого, она намеревается обратиться в свою медицинскую ассоциацию, чтобы та пролоббировала в правительстве запрет на подобное поведение пациентов.

ЧТО ОСОБЕННОГО В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ОБЩЕСТВО?

Медицина — это профессия. Термин «профессия» имеет два сходных, но различных значения: (1) занятие, характеризующееся посвящению себя благополучию других, высокими моральными стандартами, комплексом знаний и навыков и высокой степенью самостоятельности; и (2) общность индивидов, занимающихся данным занятием. Так, термин «медицинская профессия» может относиться как к медицинской практике, так и к врачам в целом.
Медицинский профессионализм подразумевает не только отношения между врачом и пациентом, описанные в главе 2, но и отношения с коллегами и другими профессионалами в области здравоохранения, что будет более подробно разобрано в главе 4. Он также подразумевает и отношения с обществом. Эти отношения могут быть охарактеризованы как «социальный контракт», по условиям которого общество дает профессии привилегии, в том числе исключительные или приоритетные права на оказание какого-либо типа услуг и высокую степень самоорганизации, а взамен профессия соглашается использовать полученные привилегии, прежде всего на благо других и только после этого — во благо себе.
Сегодня, больше чем когда-либо, медицина является деятельностью, прежде всего общественной, а не индивидуальной. Она действует в рамках государственных и правительственных организаций и финансирования, ее знания и методы основываются на государственных и частных разработках и открытиях, она занимается болезнями, которые по природе своей настолько же социальные, насколько и биологические.
«Сегодня, больше чем когда-либо, медицина является деятельностью, прежде всего общественной, а не индивидуальной»
Традиции Гиппократа в медицинской этике слабо подходят для регулирования отношений с обществом — и для их дополнения современная медицинская этика обращается к вопросам, которые возникают за рамками индивидуальных отношений врач —пациент, и предоставляет набор критериев для их решения.
Разговор об «общественном» характере медицины, немедленно порождает вопрос: что есть общество? К данной книге этот термин относится к общине или нации. Это не является синонимом правительства — правительство должно представлять интересы общества — хотя это не всегда так — но даже когда оно их представляет, оно действует ВО ИМЯ общества, но не КАК общество.
Врачи имеют различные типы отношений с обществом — в силу того, что общество и физическое окружение являются важными факторами, влияющими на здоровье пациента, и медицина как профессия, и отдельные врачи играют важную роль в здравоохранении, санитарном просвещении, защите окружающей среды и разработке законов в области здравоохранения и благополучия. Декларация прав пациента ВМА говорит об этом: «В случаях, когда законодательство, действия правительства или иной организации отказывают пациенту в [его] правах, врач должен прилагать соответствующие усилия к тому, чтобы эти права обеспечить или восстановить». Врач также призван играть основную роль в распределении ограниченных медицинских ресурсов общества и никогда не допускать пациентов к каким-либо услугам, на которые те не имеют права. Исполнение этих обязанностей может стать причиной этических конфликтов, особенно в случае если интересы общества противоречат интересам отдельных пациентов.

ДВОЙНАЯ ЛОЯЛЬНОСТЬ

Когда врач имеет обязательства и подотчетен как пациенту, так и третьей стороне и когда эти обязанности оказываются несовместимы, он оказывается в ситуации «двойной лояльности». Третьими сторонами, требующими лояльности врача, могут быть правительство, работодатель (например, больница или иное медицинское учреждение), страховщики, военные, полиция и члены семьи пациента. Хотя Международный кодекс медицинской этики ВМА утверждает, что «врач должен проявлять к своим пациентам полную лояльность», признано, что в исключительных ситуациях врач может ставить чьи-либо интересы выше интересов пациента. Этической проблемой является решение, когда и как защитить пациента от давления посторонних сил.
«...в исключительных ситуациях врач может ставить чьи-либо интересы выше интересов пациента»
Ситуации двойной лояльности могут иметь широчайший спектр — от случаев, когда врачу необходимо принимать сторону общества, до тех, когда абсолютным приоритетом будут интересы пациента. Между этими ситуациями лежит огромная «серая зона», в которой выбор правильного поведения требует огромной мудрости.
На одном конце этого спектра находятся требования об: обязательном сообщении о пациентах, страдающих определенными болезнями, находящихся в состоянии опьянения или подозреваемых в жестоком обращении с детьми. Врач должен выполнять эти требования без колебаний, хотя пациенты и должны быть проинформированы, что это произойдет.
На другой стороне спектра находятся просьбы или приказы полиции или военных участвовать в действиях, противоречащих фундаментальным правам человека — например, в пытках. В Резолюции об ответственности врачей за обнародование известных им фактов пыток или жестокого или бесчеловечного отношения 2003 года ВМА дает четкие указания врачам по поведению в подобных ситуациях. В частности, врач должен сохранять профессиональную независимость в определении интересов пациента и, насколько это возможно, должен соблюдать обычные этические требования об информированном согласии и врачебной тайне. Любое нарушение этих принципов должно быть обосновано и пациент должен быть поставлен о них в известность.
Врач должен сообщать соответствующим властям обо всех необоснованных вмешательствах в процесс лечения пациента, особенно в случае несоблюдения его фундаментальных прав. В случае отсутствия реакции со стороны властей помощь может быть оказана национальной медицинской ассоциацией, ВМА или организациями по защите прав человека.
«Врач должен сообщать соответствующим властям обо всех необоснованных вмешательствах в процесс лечения пациента, особенно в случае несоблюдения его фундаментальных прав»
Примерно в середине спектра лежит практика некоторых медицинских программ, которые ограничивают лечебную самостоятельность врача и сами определяют, каким образом необходимо лечить данного пациента. Хотя данные программы не всегда противоречат интересам пациента, такое возможно, и врач должен хорошо обдумать свое решение об участии в подобных программах. В случае, если у врача нет выбора, например, если не существует альтернативных программ, он должен решительно отстаивать интересы своего пациента и, через свою медицинскую ассоциацию, интересы всех пациентов, на которых распространяется подобная ограничительная практика.
«...врач всегда должен решать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента»
Частным случаем двойной лояльности, с которым приходится сталкиваться врачам, является потенциальное или действительное противоречие между интересами коммерческой организации, с одной стороны, и пациента и общества с другой. Фармацевтические компании, производители медицинского оборудования и другие коммерческие организации часто предлагают врачам подарки и другие поощрения — от бесплатных образцов и возмещения расходов на участие в конференциях до значительных денежных вознаграждений за исследовательскую деятельность (см. главу 5) — обычным мотивом подобной щедрости компании является желание склонить врача прописывать или использовать продукцию данной компании, которая, однако, может не лучшим образом соответствовать интересам пациентов и необоснованно увеличивать расходы общества на здравоохранение. Резолюция ВМА о принципах взаимоотношений между врачами и коммерческими организациями 2004 года содержит рекомендации по поведению врачей в подобных ситуациях; кроме этого, многие национальные медицинские ассоциации разработали свои собственные рекомендации. Основным этическим принципом всех этих рекомендаций является то, что врач всегда должен решать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ

В любой стране мира, включая самые богатые, существует значительный и постоянно увеличивающийся разрыв между потребностями и запросами на услуги здравоохранения и наличием ресурсов для обеспечения этих услуг. Существование этого разрыва требует некоего рационирования существующих ресурсов. Рационирование здравоохранения или, другими словами, распределение ресурсов существует на трех уровнях:
На верхнем («макро») уровне правительство принимает решение, какая часть общего бюджета будет выделена на здравоохранение; какие медицинские услуги будут предоставляться бесплатно, а за какие будет взиматься плата — или непосредственно с пациентов, или из их планов медицинского страхования. В рамках бюджета на здравоохранение правительство принимает решение, какая часть пойдет на зарплаты врачей, медсестер и остального персонала, какая — на капитальные и текущие расходы больниц и прочих учреждений, сколько будет потрачено на исследования, образование и специальные программы (например, лечение туберкулеза, СПИДа) и т.д.
На институциональном («мезо») уровне, на котором находятся больницы, клиники, агентства по здравоохранению и, проч., власти решают, как распределить ресурсы: какие услуги предоставлять, сколько тратить на персонал, оборудование, безопасность, прочие текущие расходы, ремонту расширение и т.д.
На уровне отдельного пациента («микро») агенты системы здравоохранения — в основном врачи — принимают решения, какие тесты должны быть проведены, нужно ли направление к другому специалисту, существует ли необходимость в госпитализации пациента, требуется ли патентованное лекарство или подойдет дженерик и т.д. По некоторым оценкам, врачи контролируют до 80% расходов на здравоохранение и, несмотря на постепенное расширение управляемого медицинского обслуживания, все еще имеют значительную свободу решения, к каким ресурсам получат доступ их пациенты.
Решения, принимаемые на каждом из уровней, имеют значительную этическую составляющую, так как они основываются на определенных ценностях и оказывают значительное влияние на здоровье и благополучие как отдельных людей, так и общества в целом. Хотя на врача оказывают влияние решения, принятые на всех уровнях, наибольшая вовлеченность все-таки остается на микроуровне — соответственно на нем мы и сфокусируем наше внимание.
«...врач ...несет ответственность не только за своего пациента, но, в некотором смысле, и за других тоже»
Как уже упоминалось выше, от врачей традиционно ожидались действия исключительно в интересах пациента без учета интересов и потребностей других — именно на это были направлены их основные этические ценности: сочувствие, компетентность и самостоятельность. Такой индивидуалистический подход к медицинской этике пережил переход от главенства врача к самостоятельности пациента, при которой главным критерием получения или неполучения пациентом каких-либо ресурсов стало его желание. Однако совсем недавно важным фактором, влияющим на принимаемые решения, стал еще и принцип справедливости. Он подразумевает более социально-ориентированный подход к распределению ресурсов, чем подход, ориентированный исключительно на одного пациента. В соответствии новым подходом врач несет ответственность не только за своего пациента, но, в некотором смысле, и за других тоже. Подобное новое понимание роли врача в распределении ресурсов нашло свое отражение в этических кодексах многих национальных организаций, а также Декларации прав пациента ВМА, в которой говорится: «В условиях, когда из нескольких пациентов должен быть сделан выбор на получение определенного лечения, которое доступно в ограниченных количествах, выбор между этими пациентами должен делаться на основе честной процедуры отбора — для этого должны быть выбраны медицинские критерии и не должна допускаться какая-либо дискриминация».
«Одним из способов выполнения этого требования является отказ врача от неэкономных и неэффективных процедур, даже если пациент их требует»
Одним из способов выполнения этого требования является отказ врача от неэкономных и неэффективных процедур, даже если пациент их требует. Слишком интенсивное использование антибиотиков является лишь одним из примеров неэкономного и вредного расходования ресурсов; кроме того, была показана неэффективность многих других общепринятых методов лечения при их использовании в определенных обстоятельствах. Чтобы избежать подобной неэффективности, были разработаны рекомендации по клиническому применению различных методов лечения в зависимости от конкретных условий. Врач должен ориентироваться в этих рекомендациях как для предотвращения неэффективного расходования ресурсов, так и для оптимального подбора метода лечения для каждого конкретного пациента.
Один из видов решений о распределении ресурсов, которые приходится принимать врачам — выбор между двумя и более пациентами, нуждающимися в ограниченных ресурсах, как, например, работа реанимационной бригады, единственное оставшееся место в палате интенсивной терапии, органы для трансплантации, высокотехнологические радиологические анализы и дорогостоящие лекарства. Врач, контролирующий эти ресурсы, должен определить, какие пациенты их получат, а какие нет, при этом зная, что некоторые, не получив требуемого, могут в результате этого сильно пострадать или даже умереть.
Некоторые врачи при распределении ресурсов сталкиваются еще с одним противоречием — они формулируют общие принципы, которые окажут влияние на всех пациентов, включая их собственных. Такие ситуации происходят в больницах или других учреждениях, где врачи занимают административные должности или являются членами комитетов, разрабатывающих рекомендации и принципы работы организации. Хотя многие стараются абстрагироваться от нужд своих пациентов некоторые могут попытаться использовать свое положение для создания преимущества для своих пациентов перед другими, возможно, даже более нуждающимися в некоторых ресурсах.
Решая проблемы, связанные с рационированием, врач должен не только находить оптимальное соотношение между сочувствием и справедливостью, но и должен определять, какой подход к справедливости в данном случае применим. Это может быть один из четырех описанных ниже подходов:
ЛИБЕРТАРИСТСКИЙ — ресурсы должны распределяться в соответствии с рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания платить при игнорировании проблемы бедности).
УТИЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться по принципу максимизации общей полезности.
ЭГАЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться строго по потребностям.
РЕСТОРАТИВНЫЙ — ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших количествах получали более слабые.
«Выбор ...будет зависеть от индивидуальных особенностей врача, а также социально- политических условий, в которых он работает»
Как уже было сказано выше, врачи постепенно уходят от традиционного индивидуализма медицинской этики, проповедующего либертаристский подход, к более социально-ответственной концепции своей роли. Однако, даже если либертаристский подход будет в целом отвергнут, специалисты по медицинской этике до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, какой из трех оставшихся подходов будет Доминировать. Ясно, что, будучи примененным к описанным выше условиям, каждый из подходов даст совершенно различные результаты — будь то выбор анализов для проведения, Решение относительно привлечения другого специалиста, госпитализации пациента, решение об использовании брендованного препарата или дженерика, определение того, кто получит орган для трансплантации и т.д. Утилитарный подход окажется, наверное, самым сложным для конкретных врачей - ведь им придется обрабатывать огромные массивы информации о возможных результатах различных способов лечения, причем не только для «своего» пациента, но и для остальных. Выбор из оставшихся двух (или трех, если считать и либертаристский) подходов будет зависеть от индивидуальных особенностей врача, а также социально-политических условий, в которых он работает. В некоторых странах, например, в США, превалирует либертарианский подход, в других, в частности, в Швеции — эгалитаризм, а такие государства, как ЮАР, практикуют ресторатив- ный подход. Несмотря на свои различия, зачастую два или даже более подхода могут сосуществовать в рамках одной национальной системы здравоохранения, и в таких странах врач может иметь возможность выбора условий работы (государственное учреждение или частная практика), наиболее точно соответствующих его ценностям.
«...врач несет ответственность за расширение доступного количества ресурсов, если их недостаточно для удовлетворения потребностей пациентов»
Но какую бы роль ни играл врач в распределении существующих ресурсов, он также несет ответственность за расширение доступного количества ресурсов, если их недостаточно для удовлетворения потребностей пациентов. Это обычно требует совместной работы врачей в своих медицинских ассоциациях по убеждению правительственных и иных чиновников, ответственных за принятие решений, в необходимости удовлетворения этих потребностей и, возможно, по указанию возможных путей достижения этого как на локальном уровне, так и в масштабах всего мира.

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Медицина XX века стала свидетелем злополучного разделения здравоохранения на «общественное» и другое (по-видимому, «частное» или «индивидуальное» здравоохранение). Злополучным оно является потому, что, как уже было отмечено выше, общество состоит из отдельных личностей, и меры, разработанные для защиты и сохранения здоровья общества, превращаются для некоторых в пособия по болезни.
Путаница также возникает при использовании словосочетания «общественное здравоохранение» для обозначения «финансируемого обществом здравоохранения» (то есть здравоохранения, финансируемого особыми налогами или через систему обязательного медицинского страхования) и рассматривается как антоним «здравоохранения, финансируемого частными лицами» (то есть здравоохранения, оплачиваемого индивидами или через систему индивидуального медицинского страхования и обычно доступного не всем).
«...врачи ...должны представлять себе социальные и экзогенные детерминанты состояния здоровья отдельных пациентов»
Термин «общественное здравоохранение», как он понимается здесь, относится как к здоровью общества, так и к медицинской специальности, работающей со здоровьем скорее всего населения, чем отдельных пациентов. Любая страна испытывает острый недостаток в специалистах подобного профиля, которые смогли бы давать советы и отстаивать политику, направленную на укрепление общественного здоровья, а также смогли бы вести работу по защите общества от инфекционных болезней и прочих угроз для здоровья. Практика общественного здравоохранения (также называемого «медициной общественного здоровья» и «коммунальной медициной») во многом опирается на научные принципы эпидемиологии, изучающей распределение и детерминанты здоровья и болезней в популяциях. Фактически некоторые врачи проходят дополнительное обучение и становятся врачами-эпидемиологами, однако все они должны представлять себе социальные и экзогенные детерминанты состояния здоровья отдельных пациентов. Как записано в Резолюции ВМА по охране здоровья, «этическим долгом и профессиональной обязанностью практикующих медиков и соответствующих профессиональных организаций является Всегда действовать в интересах пациента и сочетать эту свою обязанность с более широкой заботой и участием в пропаганде и обеспечении здоровья общества».
Действия в области общественного здравоохранения, как, например, кампании по вакцинации или чрезвычайное реагирование на вспышки инфекционных заболеваний, являются важными факторами обеспечения здоровья отдельных индивидов. Но не менее, если не более значимыми для этого факторами являются социальные — как, например, жилищный вопрос, снабжение продовольствием и занятость. Врачи редко способны вылечить социальные причины болезней пациентов, однако они, хотя и косвенно, могут внести свой вклад в долгосрочное решение этих проблем, принимая активное участие в деятельности в области общественного здравоохранения или санитарного просвещения, отслеживании и извещении о вредных факторах внешней среды, обнаружении и сообщении о негативном влиянии на здоровье таких социальных проблем, как плохое отношение и насилие и отстаивая улучшение служб общественного здравоохранения.
Однако иногда интересы общественного здравоохранения могут противоречить интересам отдельного пациента, например, при вакцинации присутствует риск патологической реакции, при которой человек не сможет стать распространителем болезни, но при этом заразится ею сам; или при необходимости оповещения об определенных инфекционных заболеваниях и о случаях жестокого отношения к детям или престарелым, или в определенных ситуациях, как, например, вождение автомобиля и пилотирование самолета, опасных как для самого индивида, так и для окружающих — все это примеры рассмотренных выше случаев двойной лояльности. Процедуры работы при данных обстоятельствах подробно описаны в разделе «Врачебная тайна» главы 2 данной книги. Вообще, врач должен стремиться найти пути минимизации ущерба отдельным пациентам при следовании требованиям общественного здравоохранения. Например, при необходимости сообщения о чем-либо, при соблюдении требований закона конфиденциальность пациента должна соблюдаться максимально полно.
Другой тип конфликта интересов отдельного пациента и общественного здравоохранения возникает, когда пациент просит помощи врача в получении выгод, на которые формально права не имеет, таких как выплата по страховке или больничный. Врачи были наделены правом подтверждать, что пациент имеет достаточные медицинские показания для получения определенных выгод. И хотя некоторые врачи не хотят отказывать пациентам в получении подобных документов, более правильным для них было бы помогать своим пациентам другими способами, не требующими неэтичного поведения.

ГЛОБАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Признание за врачами ответственности перед обществом, в котором они живут, в последние десятилетия также было распространено и на ответственность врачей за глобальное здравоохранение. Этот термин объединяет вопросы и проблемы здравоохранения, не имеющие национальных границ, на которые могут воздействовать обстоятельства и опыт других стран, и работа с которыми в идеале должна производиться совместными усилиями. Глобальное здравоохранение является частью намного более значительного движения глобализации, которое охватывает обмен информацией, коммерцию, политику, туризм и многие другие сферы деятельности человека.
«Неспособность распознать и вылечить высокоинфекционную болезнь врачом одной страны может иметь ужасный эффект для пациентов в других странах...»
Основой глобализации является признание растущей взаимозависимости различных стран; это особенно ярко прослеживается в здравоохранении, что показали быстрые темпы распространения таких болезней, как грипп и SARS («птичий грипп») — для остановки подобных эпидемий требуется сотрудничество в международном масштабе. Неспособность распознать и вылечить высокоинфекционную болезнь врачом одной страны может иметь ужасный эффект для пациентов в других странах, поэтому этические обязанности врача намного шире, чем работа с отдельными пациентами и даже сообществами и народами.
Развитие глобального взгляда на здравоохранение дало осознание диспропорций в здравоохранении в различных странах мира. Несмотря на проводимые в беднейших странах широкомасштабные кампании по снижению детской смертности и заболеваемости в результате истощения, приведшие к определенному прогрессу в таких областях, как, например, исчезновение оспы и, возможно, полиомиелита, разрыв в состоянии здравоохранения в беднейших и благополучных странах продолжает увеличиваться. Это частично обусловлено СПИДом, наиболее тяжелые последствия которого ощущаются в беднейших странах, но это также вызвано и неспособностью бедных стран извлечь пользу из общего роста мирового благосостояния, наблюдающегося в последние десятилетия. Хотя причины бедности в основном политические и экономические и, таким образом, лежат вне зоны контроля врачей и их ассоциаций, врачи вынуждены сталкиваться с состоянием истощения, которое является результатом бедности. В беднейших странах врачи имеют в своем распоряжении крайне ограниченные медицинские ресурсы и поэтому постоянно сталкиваются с проблемой наиболее справедливого их распределения. Однако даже в странах со средним и высоким достатком врачи сталкиваются с пациентами, испытавшими на себе эффекты глобализации — например, беженцы — и не имеющими, в отличие от коренных жителей страны, доступа к медицинскому обслуживанию.
Еще одной особенностью глобализации является трансграничная мобильность профессиональных медиков, особенно врачей. «Утечка» врачей из развивающихся в развитые страны была выгодна как самим врачам, так и принимавшей их стране, но только не стране-донору. В Этических рекомендациях по международному найму врачей ВМА указано, что не следует препятствовать врачу покидать родную или временно принимавшую его страну в случае, если существуют возможности карьерного роста в другой стране. Однако звучит призыв ко всем странам прилагать все усилия к тому, чтобы национальная система образования готовила необходимое количество врачей, исходя из ее возможностей и потребностей, и не полагалась на иммиграцию как средство покрытия дефицита необходимых специалистов.
Врачи развитых стран имеют долгие традиции передачи своего опыта и навыков развивающимся странам. Эта помощь может принимать различные формы: экстренная медицинская помощь, координируемая такими организациями, как «Красный Крест», «Красный Полумесяц» и «Врачи без границ»; краткосрочные медицинское лагеря для борьбы с последствиями наводнений или землетрясений, кратко- или долгосрочные совместные исследовательские проекты, предоставление медикаментов и оборудования и проч. Подобные программы являются примером позитивных сторон глобализации и помогают остановить, по крайней мере, частично, переток врачей из беднейших стран в более богатые.

РАЗБОР СИТУАЦИИ
В соответствии с описанным в данной главе анализом отношений врач — общество, врач С. права, уделяя внимание влиянию поведения пациента на общество. Даже если консультации с другими врачами происходят вне рамок системы здравоохранения, в которой работает врач С., и таким образом не приводят к дополнительным финансовым потерям общества, пациент занимает ее время, которое может быть потрачено на других нуждающихся в этом пациентов. Однако таким врачам следует быть осторожными в подобных ситуациях — пациенты зачастую в силу целого ряда причин не способны на полностью рациональные поступки, и осознание своих и чужих интересов может прийти только через определенный временной интервал. Врач С. также права, обращаясь к своей медицинской ассоциации с данной проблемой, так как она затрагивает не только данного пациента, но также других врачей и пациентов.

Читать далее