Как создать национальную медицинскую организацию ч.1

Статья Л.А.Михайлова, В.Н.Ярыгина, В.К.Леонтьева, Н.Ф.Измерова, журнал Главный врач: хозяйство и право, №5, 2012г., стр.4-11 (Часть I)

 КАК СОЗДАТЬ НАЦИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ?

(ЧАСТЬ I)

 

Для развития системы здравоохранения в России необходимо создание в ее структуре системы корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей - Национальной медицинской организации. Это возможно при условии наличия политического решения и модели организации включающей: систему имущества, финансирования и выборов. Вместе с тем, настоящее время общество мало информировано о принципах деятельности и структуре таких организаций. В статье авторами рассматриваются способы создания такой организации

Национальная медицинская организация (НМО) – это профессиональная организация, членами которой являются только врачи, т.е. лица, получившие высшее медицинское образование, квалификацию «врач», и давшие клятву использовать полученные знания во благо здоровья людей. Членами-корреспондентами НМО могут быть физические лица с высшим образованием по смежным медицинским специальностям: биохимики, физиологи, медицинские кибернетики, медицинские психологи и другие парамедики, а также фельдшера.

Медицинские сестры, провизоры и фармацевты имеют свои профессиональные организации и взаимодействуют с НМО, как партнеры через свои профессиональные организации.

Бухгалтера, водители, санитарки, уборщицы и другой вспомогательный персонал, работающий в медицинских организациях различной формы собственности, объединяются иными профессиональными организациями и через них могут вступать во взаимодействие как с НМО, так и с организациями, объединяющими медицинские организации различной формы собственности.

Правом голосования в НМО обладают только врачи – члены организации. Члены-корреспонденты участвуют в деятельности организации только с правом совещательного голоса. Перечень специальностей, по которым предоставляется статус члена-корреспондента, устанавливают члены НМО, т.е. врачи. Принципиальное отличие НМО от других профессиональных медицинских организаций в том, что она является системой корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей, а, следовательно, составной частью национальной системы здравоохранения. НМО представляет мнение врачей России как внутри страны, так и за рубежом. И может осуществлять свою деятельность по общему или специальному закону.

Если нет каких-либо особых целей для организации собрания врачей у его организаторов, то само по себе врачебное собрание не может являться способом создания НМО и, следовательно, системы корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей. Непонимание того, что формальное создание организации не приводит к созданию системы, это «грабли», на которые так «успешно» наступают последние 20 лет. Однако, как показывает жизнь, «не страшны дурные вести, мы в ответ бежим на месте, в выигрыше даже начинающий…» Это печально, но у этой печали, увы, есть свои причины, не устранив которые создать НМО невозможно.

Наука логики утверждает: если посылка неверна, а метод правильный, результат будет неправильный; если посылка верна, а метод неправильный – результат тоже будет неправильный. В данном случае и посылка неверна, и метод неправильный, потому что собрание врачей в создании НМО – это не начальный, а конечный, завершающий этап в формировании системы врачебного самоуправления и саморегулирования. В противном случае, собрание останется собранием, врачи – врачами, и никакой новой самостоятельно функционирующей системы в лице корпорации врачей в структуре системы здравоохранения создано не будет, а учрежденная таким собранием организация будет нежизнеспособной.

Если все же стоит задача сформировать в структуре национальной системы здравоохранения систему корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей, то начинать это делать нужно с создания условий для ее существования в уже действующей системе здравоохранения, иначе эта система отторгнет само начинание в силу своего устройства и в целях самосохранения. Создать эти преобразования возможно только на основе понимания того, как функционирует система здравоохранения при наличии в ней системы корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей и, конечно, с согласия самой системы, то есть руководителей органов управления здравоохранения, что возможно только при их заинтересованности в этом, либо при директивном проведении соответствующих изменений в самой системе, осуществимых с самого «сверху», т.е. на языке администрирования, понятном участникам системы.

В системе здравоохранения, действующей в РФ, единственным управляющим регулятором является государство, а способ регулирования – это администрирование, т.е. приказ. Система профессионального регулирования как система законодательством не предусмотрена. Если и есть в законе упоминания о профессиональном регулировании, то они не реализуемы потому, что государство не определилось с тем, что должна собой представлять система врачебного самоуправления и саморегулирования. Система, в которой регулятором является администратор, принципиально отличается от систем, где регуляторами являются те, кого до этого она регулировала. И тут возникает серьезный вопрос: а готов ли новый регулятор, российский врач, к выполнению возлагаемых на него функций, и есть ли ему чем отвечать за их выполнение. Такая готовность возможна только на основе глубоких опыта и знаний у самого регулятора такого предмета, как корпоративное управление и регулирование профессиональной деятельности врачей. Нужны ясные представления о системе ответственности регулятора, системе финансирования его деятельности, системе принятия решений и способе его формирования. И это далеко не полный перечень задач, которые должны быть решены.

Вопрос государственной важности – функция и структура системы корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей! Непонимание, посредством чего и как саморегулируется профессиональная деятельность врачей, может привести к тому, что структура создаваемой организации будет формироваться десятилетиями, методом проб и ошибок. Но даже при наличии таких знаний, требуется понимание, как их реализовать в действующей системе права и что нужно в ней изменить, чтобы созданная система могла полноценно функционировать.

Но и это еще не все. Помимо желаний нужны знания о том, как в структуре действующей системы здравоохранения создать условия, при которых возникает потребность и необходимость в формировании системы самоуправления и саморегулирования, поскольку если таких условий создано не будет, даже при наличии опыта и знаний и всего прочего их применение будет невозможно, т.к. не будет востребовано.

Что необходимо для создания таких условий – отдельный вопрос, который хорошо знают специалисты. Однако их знания будут нужны только в том случае, если государство пожелает выступить заказчиком новой системы. В противном случае опыт и знания специалистов в сфере корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей будут не востребованы и никому не нужны, даже тем, кто, казалось бы, в них больше все заинтересован, а именно: правительство, врачи, общество, экономика, оборона, демография и каждый человек в отдельности.

Можно критиковать недостатки действующей системы здравоохранения; вместе с тем, следует признать, что система административного регулирования в ней выстроена не слабо. Беда в том, что эта система взять была вынуждена на себя функции, которые хорошо, т.е. с пользой для дела, она в принципе выполнять не может по своей приказной природе устройства, но тем не менее вынуждена выполнять, т.к. система врачебного самоуправления и регулирования профессиональной деятельности врачей, которая теоретически должна их осуществлять, не создана. Действующая система управления унаследовала от советской системы здравоохранения системную ошибку, которая появилась при переносе системы как она есть в рыночную экономику, правовое идеологическое поле отличное от советского. Двадцатилетние мытарства отечественного здравоохранения связаны с тем, что в его системе врач не субъект права. Какие бы средства не направлялись в такую систему, она все равно будет разрушаться изнутри. Стать врачу субъектом права без создания НМО невозможно, поскольку именно НМО несет имущественную ответственность и за результаты профессиональной деятельности врачей и за здоровье населения, разделяя эту ответственность с самим человеком, работодателем и государством.

Если в советский период за здоровье человека отвечало государство, то в новых гражданско-правовых отношениях, прежде всего, сам человек. Имея право на здоровье, он должен получить от государства механизм реализации этого права, именно с этой целью и существует система здравоохранения. Реализовать свое право человек может в первую очередь только через другого человека, обладающего знаниями о здоровье и болезнях, т.е. врача. Но если в системе здравоохранения врач не имеет прав, то он не имеет и обязанностей. Это вынуждает пациента действовать в обход действующей системы, что в свою очередь делает ее не эффективной.

Сегодня многие функции регулирования, которые должны выполнять врачи, выполняет административная система, Минздрав может быть и рад был бы их передать, да некому, с одной стороны. А с другой, профессиональное сообщество само не обладая знаниями в области врачебного самоуправления, не может создать вменяемого регулятора. Не может их создать и Минздрав, т.е. это не его компетенция. Сделать это могут только специалисты, и пока это понимание не возобладает, все обречены на проведение «советских» собраний врачей по приказу сверху без какого либо результата.

А теперь главное – такую систему невозможно создать без того, что называется «корпоративная культура». Надо честно признаться, что в нашей стране «корпоративная культура» не сформирована. Есть взаимовыручка, но это понятие с совсем иным содержанием. Где взять, или правильнее, как привить корпоративную культуру? Ответ прост – только через взаимоотношения с ее носителями. Это, прежде всего национальные медицинские организации других стран и Всемирная медицинская ассоциация их объединяющая. Если кто-то наивно полагает, что без этой врачебной культуры можно создать врачебную корпорацию, то он ошибается. Именно на основе понимания этого факта, была проделана огромная работа, чтобы Россия стала членом Всемирной медицинской ассоциации. Этим надо дорожить, потому что до этого момента любые попытки наладить какие-либо отношения с национальными медицинскими организациями – членами ВМА заканчивались ответом: «сначала станьте членом ВМА, т.е. воспримите культуру ВМА, ее правила, традиции, принципы, и потом мы будем сотрудничать с Вами». Именно поэтому так настойчивы просьбы Минздраву поддержать инициативу проведения Совета и Генеральной Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации в России.

Не менее большая ошибка, если кто-то полагает, что тему создания системы корпоративного самоуправления и саморегулирования можно рассказать «в двух словах» или понять, прочитав несколько статей или книг. Она сложна и как любая медицинская специальность требует и знаний и опыта. Обычная просьба высоких начальников коротко «в двух словах» рассказать им что такое «линейная алгебра» заканчивается в лучшем случае ничем и пустой тратой времени и денег. Т.е. знание предмета (а корпоративное управление и регулирование профессиональной деятельности врачей – это медицинская дисциплина, не менее сложная, чем все другие) является основой для ее создания и воспитания, и без соответствующих знаний систему не создать и корпоративную культуру не сформировать, если не предоставить им возможность формироваться самопроизвольно в ближайшие 100 лет.

Особое внимание хотелось обратить на следующее: создаваемая система не должна разрушать уже действующую систему здравоохранения, которая управляет и регулирует профессиональную деятельность врачей, и формироваться на свободном правовом и управленческом пространстве, активно взаимодействуя с административной системой. При этом только по мере своего становления и готовности некоторые функции регулирования, которые действующая административная система была вынуждена брать на себя, можно передавать во вновь создаваемую систему, притом что действующая система должна расширять и приобретать новые функции как в сфере администрирования, так и в сфере надзора за вновь создаваемым регулятором.

К большому сожалению, далеко не все различают понятия «самоуправление» и «саморегулирование», наивно полагая, что это одно и то же. Несовершенство системы самоуправления приведет к дефекту процесса саморегулирования и сама идея создания новой формы регулирования и управления может быть дискредитирована уже на начальном этапе. Очень важно понимание, почему так важно наличие этих систем в структуре национальной системы здравоохранения. Хотелось бы обратить внимание, что именно в структуре системы здравоохранения, а не независимо от нее, как ошибочно многие полагают. Иными словами, профессиональная независимость врачей необходима, но только в форме профессиональной автономии, а не в виде независимой системы, на что ясно указывает Мадридская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Эта необходимость продиктована двумя основными факторами: самоуправление и саморегулирование обеспечивают самоорганизацию и саморазвитие. Т.е. иными словами, без них эти два процесса запущены в структуре системы здравоохранения быть не могут и, как следствие, система здравоохранения вынуждена сама себя организовывать и развивать, что затратно и не эффективно. Без этих процессов система здравоохранения всегда будет ущербной в развитии и неконкурентоспособной по сравнению с системами, в которых врачи умеют самоуправляться и регулировать свою деятельность. Такая система начнет саморазрушаться, что приведет к бессмысленности вложения в нее финансовых средств. Классность врачей, способных к самоуправлению и саморегулированию, всегда будет выше, чем врачей, осуществляющих свою профессиональную деятельность на условиях аутсорсинга по приказу, а их ментальность и представления о выполняемой ими миссии кардинально отличается от ментальности наемного работника. Любой профсоюз рабов всегда будет формой еще большего их угнетения, и вот результат: наши врачи и помыслить не могут о профессиональной свободе, а их основная просьба «увеличить пайку». Это безжалостная эксплуатация нравственного долга и призвания опасна, так как неизбежно приведет к «синдрому выгорания» врачей.

В странах, где эти системы не созданы, государство вынуждено делать эту работу по управлению медицинской деятельности за врачей, освобождая тем самым их ответственность за здоровье человека. Это, как показывает практика, малопродуктивно, ведет к утрате кадрового потенциала, к потере врачебной этики и культуры и низкому уровню здравоохранения. Существование врачебной культуры и этики невозможно вне корпорации, чем выше развиты корпоративные отношения, тем на более высоком уровне в них присутствует культура и этика, профессиональная подготовка и заинтересованность врачей в высоком уровне здоровья населения. Причем не только профессиональная, но и материальная, т.к. чем меньше заболеваемость, тем выше тарифы на медицинские услуги и тем ниже трудозатраты врача. Деньги идут больным – это формула не для врачей. Другой хорошо известный нам механизм формирования культуры – это жесткая государственная идеология, однако он вряд ли воспроизводим в новых реалиях.

В отсутствии системы корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей невозможно разделение ответственности за состояние здоровья человека в стране между пациентами, работодателями, врачами и государством; их отсутствие априори делает систему здравоохранения слабой, а это порождает проблемы в демографии, обороне и экономике. При этом врач и врачебное сообщество в целом, отстраненные от общегосударственных интересов в сфере здравоохранения, малоэффективны как для государства, так и для граждан.

Создать систему корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей возможно при наличии необходимых и достаточных условий. Необходимым условием является политическое решение на уровне главы государства о создании системы в структуре здравоохранения, сопровождающееся созданием условий в самой системе. Этого политического решения пытались добиться РМА и РМО в течение почти 20 лет, одни через «протест» объединяя протестный электорат врачей. Другие через предложения сотрудничества с Минздравом. Надо признать, что эти методы не дали желаемого результата. К сожалению, это нормальная реакция отторжения трансплантата для действующей административной системы. Но даже если это политическое решение будет получено, начинать его осуществление следует никак не с общего собрания врачей, а с формирования достаточных условий, без наличия которых задача создания системы решена, в принципе, быть не может. Прежде всего, с создания функциональной модели системы врачебного самоуправления и саморегулирования. Повторюсь, выбор модели – это задача государственной важности, и здесь ошибки быть не может, иначе застрянем еще на 100 лет. На все вопросы должны быть даны математически точные формулировки, и только специалистами:

1. Цель создания организации

2. Миссия

3. Главная задача, основные задачи

4. Функции, структура

5. Принципы организации

6. Виды членства

7. Единый устав или нет

8. Форма: «общество», «ассоциация» или «палата»

9. Через какие структуры будет осуществляться управление, а через какие – регулирование

10. Готовность действующего законодательства к реализации этих условий, и т.д.

И это только касательно модели, и далеко не все.

Например, вопрос членства: это членство физических лиц или юридических лиц; это членство обязательное или добровольное; это членство в рамках одного устава или разных уставов. А от решения вопросов о членстве зависит решение вопроса и принципах, и, что не менее важно, вопроса об экономике и порядке финансирования, имуществе организации, и так в отношении каждого пункта. При этом решение вопросов в рамках каждого достаточного условия имеет свою строгую логическую и правовую последовательность, которую нужно понимать и соблюдать.

Вопрос о добровольности или обязательности членства врачей в НМО в разных странах решается по-разному. Так, палата – это форма, при которой членство врачей в национальной медицинской организации обязательное условие допуска к медицинской практике. Эта форма определяется только государственным законом. Пример – Германия, но в Финляндии членство добровольное, и 97% врачей – члены Финской медицинской ассоциации. При этом заметьте, что созданные врачебные палаты – всегда только часть НМО. Наш опыт создания врачебной палаты в Тверской области совместно с германскими коллегами в 2002 году показал, что далеко не все врачи хотят, чтобы их деятельность была подконтрольна врачебной корпорации. Многие доктора приспособились к тем условиям, в которых они работают. Их вполне устраивает, что оплата их работы осуществляется не только официально, и каких-либо дополнительных обязанностей они брать на себя не спешат, а, следовательно, и поддерживать создание НМО, которой им придется подчиниться, не станут. Не станут это делать и большинство руководителей медицинских учреждений, поскольку их функции в случае создания НМО претерпят существенные изменения. Это касается и чиновников в органах управления, а это уже называется «здоровая оппозиция со своими интересами», и с этим придется считаться. Подавляющее число врачей, работающих в органах управления здравоохранением, не заинтересовано в создании нового регулятора и не хочет расставаться со своими функциями, и у них нет даже тени сомнений в том, что этот новый регулятор сделает их работу гораздо хуже, чем они сами. И, кстати, будут правы т.к. менталитет врачебного сообщества сегодня не готов себя сам регулировать, а главное понимать, чем отвечать за это регулирование. Знаменитая работа Кессенду: «Проблема рабства в Древней Греции» рабам дали свободу, и все остались на своих местах, там, где жили и трудились. То обстоятельство, что наличие в системе здравоохранения только административного регулятора приводит к её деградации и деградации врачебного сообщества, большинство чиновников особо не беспокоит. Это и понятно, т.к. это не их компетенция и не их сфера ответственности за систему в целом, они не отвечают и за состояние врачебного сообщества.