Неестественным путем

Идея создания Национальной медицинской палаты трактуется врачами как попытка взять под госконтроль процесс становления саморегулирования в отечественном здравоохранении. Эксперт Северо-Запад №45 23-29 ноября 2009

На этой неделе врачи соберутся в Москве на саммит «Роль медицинского сообщества в развитии здравоохранения и саморегулируемых организаций». Первое в своем роде мероприятие инициировано снизу – Петербургским медицинским форумом и московским НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник».

Тема самоорганизации уже несколько лет муссируется медицинским сообществом. В последнее время этот вопрос активно рассматривается и на государственном уровне. В начале сентября на совещании в Комитете по собственности Госдумы РФ обсуждалась возможность применения федерального закона «О саморегулируемых организациях» (СРО) в сфере здравоохранения. Целесообразность внедрения принципа саморегулирования и снижения роли государственного регулятора в медицине сомнений не вызвала. Но, как подчеркнул автор законопроекта о СРО председатель Комитета по собственности Виктор Плескачевский, «не надо рассчитывать на то, что саморегулируемые организации в сфере здравоохранения появятся в понедельник». По его мнению, в лучшем случае это случится через пять, а то и через десять лет.

Однако идея упала на благодатную почву. Уже в конце сентября председатель комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ Леонид Рошаль заявил о необходимости создания единой Национальной медицинской палаты – некоего объединения, которое обеспечит централизованный переход российского здравоохранения на принцип саморегулирования. Палата, по планам ее создателей, сможет полноценно работать через два года, а начнет – уже через три-четыре месяца. Маховик завертелся быстро: в течение полутора месяцев получено одобрение Минздрава, создана рабочая группа, написан и обнародован проект устава Национальной палаты.

Инициатива сверху

Российское медицинское сообщество уже несколько лет говорит о необходимости перехода на рельсы саморегулирования. Как показывает опыт Европы и США, СРО в здравоохранении значительно упрощает жизнь государства и пациентов. Эти некоммерческие организации, принимая на себя часть государственных функций по регулированию и контролю в сфере здравоохранения, становятся гарантами должной профессиональной квалификации врачей. В двух словах: СРО занимаются разработкой стандартов оказания медицинской помощи, следят за тем, чтобы уровень профессионального образования, включая постдипломное, отвечал требованиям современной медицинской науки и практики, выдают лицензии на ведение врачебной деятельности и обеспечивают ответственность, в том числе материальную, всех своих членов за каждого. Для врача, в свою очередь, членство в СРО – не только пропуск в профессию, но и защита его интересов перед третьими сторонами.

Тем не менее инициатива Рошаля вызвала в медицинском сообществе неоднозначный резонанс. «Создается очень странное впечатление, что идея создания единой Национальной медицинской палаты могла родиться только у людей, которые совершенно не знакомы ни с действительным положением вещей, ни с законодательством России и уж тем более не читали Закон о саморегулировании», – высказался от имени Пермского краевого союза стоматологов Дмитрий Карпинский.

Главная причина скепсиса – это стремление авторов идеи встать во главе процесса перехода медицинского сообщества к саморегулированию. Не являясь СРО по сути (хотя бы потому, что в проекте устава предусмотрена коммерческая деятельность), создаваемая палата претендует на передачу ей ряда государственных функций, которые, согласно законодательству, составляют предмет деятельности именно СРО. Национальная палата хочет контролировать качество додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования, формировать и вести единый федеральный регистр медицинских работников, проводить профессиональную аттестацию медицинских кадров на присвоение квалификационной категории, оценивать уровень подготовки специалистов и лечебно-профилактических учреждений для последующей выдачи сертификатов и лицензий государственными органами.

То есть к моменту рождения первого настоящего (соответствующего федеральному закону) СРО все ниши его институциональной деятельности окажутся прочно занятыми Национальной медицинской палатой. «Палата создается, как обычно, сверху. Как партии „Единая Россия“, „Справедливая Россия“, как Общественная палата. А потому и перспективы ее вполне ясны – дополнительная кормушка для немногих на горбу многих, остающихся со своими нерешаемыми проблемами», – иронизирует в своем ЖЖ адвокат, главный редактор журнала «Главный врач: хозяйство и право» Алексей Тихомиров.

Чтобы у медицинского сообщества не возникло желания спорить с навязываемой сверху схемой самоорганизации, в проекте устава прописано: «Членство в палате является двухэтапным: на первом этапе – добровольное, на втором – обязательное».

Про ужей и ежей

Предполагаемый подход к формированию Национальной медицинской палаты также вызывает вопросы у медицинского сообщества. «Заявляется цель – объединение медицинского и фармацевтического сообщества. То есть – пролетарии всех стран, объединяйтесь! Но „пролетарии“ эти представлены профессиональными и предпринимательскими интересами, которые уже противоположны как интересы работников и работодателей. Причем эти профессиональные и предпринимательские интересы медиков и фармацевтов также противоположны, хотя бы в том, что фармацевтический рынок В2В выступает поставщиком (продавцом) для покупательского рынка медицинских услуг В2С. То есть скрестили ужа и ежа», – комментирует Тихомиров.

В России уже есть неудачный опыт скрещивания ежа с ужом при создании СРО. С 1 января 2009 года в строительстве оказались объединены в саморегулируемые организации проектировщики, штукатуры, крановщики, деятельность которых сложно урегулировать общими правилами и требованиями. Кроме того, за рубежом профессиональные сообщества фармацевтов и врачей существуют раздельно, а от последних, в свою очередь, в большинстве стран отделены стоматологи и медицинские сестры.

Искусственным выглядит также на данном этапе предполагаемое объединение в Национальную палату трех ветвей российской медицины – государственной, муниципальной и частной. Различные условия существования, источники финансирования и принципы работы государственных и частных ЛПУ предопределяют несовпадение, а зачастую и антагонизм их интересов. «Можно добиваться единого подхода к профессиональным требованиям, создавать единые условия законодательного поля и т.д., но эти три ветви останутся. Значит, новая структура должна включать в себя механизмы регулирования, удовлетворяющие эти составляющие части медицины. И вот здесь-то и происходит главный сбой предлагаемой структуры», – считает председатель НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Александр Долгалев.

Сообщество не вызрело

Становление самоуправления в здравоохранении стран Европы и Северной Америки шло принципиально иным путем. СРО складывались прежде всего как объединения индивидуальных профессиональных интересов и брали на себя функции модераторов между врачами, государством и обществом. Процесс выработки правил взаимодействия длился десятилетиями, а порой – веками, и государству оставалось лишь подкорректировать и закрепить правовыми актами сложившуюся систему отношений.

Прообразами европейских профессиональных ассоциаций были ремесленные гильдии средних веков и научные сообщества, существовавшие до эпохи Просвещения. Они самостоятельно разрабатывали хартии, определяли правила обучения и контролировали допуск и исключение врачей из профессионального сообщества. Первыми получили автономию и государственную лицензию на самоуправление британские врачи. В 1858 году после интенсивного лоббирования был создан Главный медицинский совет, существующий до сих пор. Этот прецедент стал примером не только для коллег из других стран, но и для специалистов прочих интеллектуальных профессий. Национальные медицинские палаты или ассоциации были созданы в Австрии (1891), Финляндии (1910), Норвегии (1886), Швейцарии (1901) и Болгарии (1901). Но повсеместно врачи объединялись, исходя из внутренних убеждений и профессиональной целесообразности, а не по решениям правительств, министерств и других властных структур.

В дореволюционной России развитие медицинских сообществ шло по схожему с Европой и США пути, и, вероятно, со временем они могли бы сыграть ту же институциональную роль, что и профессиональные объединения медиков в других странах. Но особенности построения системы здравоохранения в советский период привели к тому, что организующая, регламентирующая и контролирующая функции оказались сосредоточены в руках государственных органов. Ростки саморегуляции зачахли за ненадобностью.

В постсоветский период в здравоохранении, как и в иных сферах жизни, начали насильственно насаждать зарубежный опыт. Возникла потребность в централизующей отечественное медицинское сообщество структуре – аналоге иностранных национальных палат. Поэтому в 1993 году (все так же по инициативе сверху) была создана Российская медицинская ассоциация (РМА), в 1996−м – Российское медицинское общество (РМО). Но эти общественные объединения оказались неспособны выполнить роль саморегулятора профессионального сообщества: выстроенные по советскому образцу, они не смогли интегрироваться в происходящие в стране социально-экономические процессы.

«Сегодня врачебного сообщества в России просто нет», – утверждает президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Мисюлин. По его мнению, говоря о 183 ассоциациях российских врачей, которые необходимо объединить для «проращивания» СРО, авторы идеи создания палаты явно лукавят. Они включают в названную группу научно-медицинские сообщества по медицинским специальностям, которые занимаются своими чисто профессиональными вопросами, не ставя перед собой задачу реструктуризации системы здравоохранения. Кроме научно-медицинских сообществ в разных регионах страны создано несколько десятков некоммерческих партнерств, ассоциаций и союзов, в которые объединяются, как правило, частные клиники, столкнувшиеся с необходимостью защищать свои интересы перед лицом государственных органов. «Среди медицинских ассоциаций есть эффективно работающие и настроенные на решение стратегических задач. Но надо признать, что в большинстве случаев члены таких объединений заняты либо самопиаром, либо лоббированием своих интересов во властных структурах и качественно не готовы стать основой СРО», – уверен исполнительный директор НП «Единая медицина» Сергей Ануфриев.

Растить где растет

Парадокс ситуации заключается в том, что, говоря о незрелости профессионального сообщества, сами медики уверены: переход к саморегулированию насущно необходим. «Российская система здравоохранения переживает глубокий кризис, многочисленные попытки реформировать ее не принесли результатов. Летние события в Архангельске, когда врачи стихийно взяли на себя функции контролирующих органов, еще раз продемонстрировали: ситуация критична, а Минздрав не в состоянии обеспечить управление», – говорит Ануфриев.

В сложившихся обстоятельствах создание Национальной палаты приведет к появлению еще одного искусственного объединения, сращенного с органами государственной власти, но не к переходу здравоохранения на рельсы саморегуляции. Прежде всего потому, что в государственном (муниципальном) здравоохранении СРО пока нет места и загонять все ЛПУ в искусственно создаваемое объединение бессмысленно. «При наличии федерального и региональных министерств регулирующих моментов у государственной и муниципальных властей предостаточно: это система финансирования, собственность на помещения и оборудование. Все в государственных ЛПУ принадлежит государству или муниципалитетам как частям государства. Поэтому саморегулирование в этих медицинских учреждениях само по себе проблематично, да и, как нам кажется, вовсе не нужно», – считает Александр Долгалев.

Другое дело – частная медицина: в ней субъекты медицинской деятельности разобщены, представляют собой в подавляющем большинстве микропредприятия и сталкиваются со сходными проблемами, решать которые проще сообща. «Во-первых, саморегулирование насущно потому, что беспредел государственного надзора стал всеобъемлющим. Во-вторых, необходимы внятные правила и требования к деятельности на медицинском рынке, государственный суррогат которых не служит целям развития, а скорее тормозит уже существующее функционирование медицинского бизнеса. В-третьих, необходимость консолидации медицинского предпринимательского сообщества назрела, поскольку ему необходимо единым голосом вести диалог с государством в том общем, из чего слагаются отдельные нужды экономических единиц», – объясняет Алексей Тихомиров.

Первой ступенью реформирования системы российского здравоохранения должно стать создание СРО именно в частной медицине. В ней уже сложились немногочисленные жизнеспособные союзы и ассоциации, готовые стать прообразами СРО и принять на себя функции регуляции профессионального сообщества. Затем процесс создания СРО, обкатанный на частной медицине, можно будет распространить на все здравоохранение. «Вторым этапом станет создание СРО в регионах и формирование инфраструктуры СРО. В дальнейшем местные организации будут объединяться в более крупные на уровне регионов, а конечным процессом станет создание общероссийской СРО в здравоохранении», – так видит схему естественного взращивания саморегулирования российской медицины Сергей Мисюлин.   

Елена Денисенкова, автор «Эксперт Северо-Запад»
Санкт-Петербург
Expert.Ru