Жизненно важный эксперимент

Обсуждение будущего отрасли, формы управления профессиональным сообществом, от которого напрямую зависит здоровье каждого из нас. Статья в журнале Стратегия: Саморегулирование сентябрь-октябрь 2010

За круглым столом собрались лидеры профессионального медицинского сообщества обсудить будущее отрасли, формы управления профессиональным сообществом, от которого напрямую зависит здоровье каждого из нас. Еще год назад не каждый строитель знал, что такое саморегулирование, а сегодня мы обсуждаем, как будут лечить каждого из нас. Стоит ли быть сторонним наблюдателем или уже сейчас определить, врача с допуском какой СРО мы допустим к своим близким. Может, уже сейчас нам всем стоит сделать выбор?

Сергей Ануфриев, основатель и директор «Петербургского медицинского форума», кандидат медицинских наук

Дмитрий Борисов, генеральный директор сети центров косметологии «Реднор», кандидат экономических наук

Сергей Лазарев, вице-президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», кандидат медицинских наук

Сергей Мисюлин, председатель правления НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», кандидат медицинских наук

Олег Моисеенков, директор СРО содействия распространению качественных лекарственных средств на фармацевтическом рынке «Стандарты фармацевтического рынка»

Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты

Алексей Тихомиров, адвокат, член Московской областной коллегии адвокатов, доктор медицинских наук, кандидат юридических наук

Государственный контроль н надзор за деятельностью медицинских учреждений вызывает большое количество нареканий со стороны проверяемых. Если эти функции хотя бы частично передать в руки профессионального сообщества, станет ли работа на местах более качественной, а проверки более уместными и менее изнуряющими?

Леонид Рошаль:

— Нужно создавать законодательную базу для введения саморегулирования в медицине. Может быть, трудно в некоторых случаях объяснить исполнительной власти, что СРО для нее очень выгодно, потому что появляется еще один сегмент, участник регулирования, готовый решать проблемы. Таким образом, задача Национальной медицинской палаты выстроить работу по созданию системы саморегулирования от начала — нормативная и законодательная работа, до логического финала — защищенный работник и пациент.

Необходимо, чтобы государство не испугалось передать регулирование профессиональной деятельности саморегулируемым организациям. Но тут есть тонкость: некоторые, особенно те, кто занимается частной медициной, понимают под саморегулированием саморегулирование вообще всей деятельности, всех разделов, и строительство, и пр.

Поскольку мы поняли, что в здравоохранении надо внедрить саморегулирование сегмента — профессиональной деятельности, то это в дальнейшем дает возможность исполнительной власти передать эти функции СРО.

Сергей Мисюлин:

— Передача части функций государственного контроля и надзора профессиональному сообществу сегодня и в ближайшем будущем невозможны, в том числе в связи с отсутствием в России реальных врачебных профессиональных органи­заций. Научно-медицинские общества, созданные Минздравом в советское и постсоветское время сегодня не являются представителями врачебного сообщества России, а лишь выполняют функции организаторов публичных мероприятий. В данных сообществах состоит не более 1% дипломированных специалистов. Сегодня лишь предпринимательские сообщества (некоммерческие партнерства, ассоциации и т.д.) способны принять саморегулирование как единственно целесообразное развитие рынка медицинских услуг и взять на себя более эффективный контроль за деятельностью медицинских организаций Необходимо помнить, что саморегулирование — это и самоограничение. Для повышения уровня медицинского обслуживания в России необходимо все реформы в здравоохранении направить на создание рынка медицинских услуг, а не на усиление госнадзора.

Сергей Лазарев:

— Функции государственного контроля и надзора непередаваемы — их можно только отменить.

Так, например, отмена лицензирования ведёт к отмене лицензионного контроля.

Другое дело — необходимо менять точку приложения (предмет и объект) контроля и надзора. То есть разграничить, с одной стороны, функции государства, с другой — профессионального и предпринимательского сообщества.

Профессиональные сообщества должны заниматься повышением профессионализма своих членов, и контроль качества профессиональной подготовки в данном случае может проводиться в виде аттестации и сертификации специалистов.

Предпринимательское сообщество, объединившееся в саморегулируемые организации, должно осуществлять контроль за самостоятельно разработанными стандартами предпринимательской деятельности.

Не передача, а именно упорядочение и разграничение функций контроля и надзора между государством, профессиональным и предпринимательским сообществом, позволят сделать работу медицинских организаций более качественной, а проверки рациональными. При этом органы контроля и надзора должны нести солидарную ответственность перед пациентом совместно с исполнителем услуг.

Олег Моисеенков:

— Прежде всего необходимо понимать, что при существующей на сегодняшний момент модели здравоохранения говорить о каком-то обособлении государства от контрольных функций в медицине едва ли уместно. Медицинская деятельность относится к лицензируемым видам деятельности, лицензии вы дает государство, и вполне логично, что соблюдение тех или иных лицензионных требований и условий также контролируют государственные структуры.

Саморегулируемые организации, на мой взгляд, должны брать на себя более широкий спектр задач. Они должны не подменять собой государственные контрольные органы, а выполнять роль своеобразной лакмусовой бумажки, позволяющей обществу судить о качестве работы того иного медицинского учреждения или, скажем, аптеки. Ведь абсолютное большинство конфликтных или даже трагических ситуаций, связанных с деятельностью больниц, отдельных врачей, с фактами появления фальсифицированных лекарств, происходит в учреждениях, имеющих официальную лицензию на свою деятельность. То есть формально они соответствуют суще­ствующим требованиям...

Что это означает? То, что необходимо создавать механизмы профессиональной ответственности, не связанные с неким формальным перечнем тех или иных требований.

СРО как раз и могут выполнять такую роль. Любой участник медицинского или фармацевтического рынка, будь то отдельный человек или юридическое лицо, вступая в саморегулируемую организацию, берет на себя дополнительные обязательства. И он знает, что несоблюдение этих обязательств влечет за собой ответственность — причем не только репутационную, но и финансовую. А для общества факт членства врача, больницы или аптеки в СРО означает наличие у них своеобразного «Знака качества» в работе, распространяющегося не только на сугубо профессиональные вопросы, но и на прозрачность финансовой деятельности, этику взаимоотношений с пациентами и партнерами, и так далее...

И с этой точки зрения вступление в СРО должно, безусловно, приводить к улучшению работы того или иного учреждения. Главное, чтобы этот процесс носил именно системный характер, а не выглядел декларацией.

Поверьте, учреждения, работающие действительно качественно и профессионально, не вызывающие нареканий у населения, никто специально проверками не «кошмарит». Исключения из этого правила возникают разве что из-за недобросовестных конку­рентных отношений, но как раз для таких случаев и существуют СРО. Два члена одной организации, придерживающиеся единых правил ведения бизнеса и стандартов профессиональной деятельности, не станут провоцировать проверки или заказывать «маски-шоу» друг для друга...

Сергей Ануфриев:

— Во всем цивилизованном мире профессиональные сообщества заинтересованы в чистоте своих рядов, т.к. престиж профессионалов и их профессиональная компетенция прямо коррелируют с уровнем их материального вознаграждения. Поэтому в условиях рыночных отношений только профессиональное сообщество может взять полно и компетентно роль контроля за качеством медицинских услуг.

Стоит ли передать в руки профессиональных медицинских сообществ приведение в соответствие с современными требованиями санитарные нормы и правила? Кто сможет оценить современную технику и технологию, на которую стоит опираться в данном процессе?

Леонид Рошаль:

— Когда я посмотрел, чем отличается российское и германское здравоохранение, то понял, что отношение руководства страны к здравоохранению определяется очень просто — размер финансирования здравоохранения в процентах от ВВП. У нас это — 120-е место в мире, 3,7%. Необходимо увеличить хотя бы до 6%, в Германии, к примеру, 8%. При этом на вопрос, смогло бы немецкое здравоохранение выжить, если бы финансирование было на уровне 3.7% от ВВП, они ответили — мы бы умер ли. А мы еще живы. Деньги нужны прежде всего на поднятие материально-технической базы. Больницы закупаются сейчас в целом хаотично, нет единой государственной Программы перевооружения российского здравоохранения.

Олег Моисеенков:

— У нас, к сожалению, заявленные в законах процедуры публичных обсуждений, слушаний и т.п. отнюдь не подразумевают итогового учета этих мнений. То есть факт обсуждения есть, а решение в итоге все равно принимается единолично. Возможно, стоило бы придать больший статус общественным и профессиональным организаци­ям, наделив их правом «согласительной подписи» под такого рода документами.

Правда, это подразумевает более высокий уровень ответственности для таких организаций. Они должны быть не просто неким «клубом по интересам», а именно официально признанной структурой, созданной в соответствии с законом о СРО и обладающей четко определенным статусом. То есть если это, скажем, некая врачебная ассоциация, то она должна быть именно таковой, а не каким-то маркетинговым проектом отдельно взятой коммерческой структуры!

Сергей Ануфриев:

Многие санитарно-эпидемиологические нормы были написаны аж в 1950-е годы и не менялись до сих пор. Ряд современных СанПИНов поражает своей абсурдностью как будто их писали люди с другой планеты. Например, если семейный врач ведет прием взрослых и детей, то они должны входить в разные двери и обслуживаться в разных кабинетах. Если нет двух входов в клинику — не получишь лицензию. В чем смысл? Ведь мы прекрасно знаем, что у нас, в стране так и не решившей «квартирный вопрос», подчас в одной комнате живут по несколько поколений одной семьи, которые входят в одну дверь, моются в одной ванне и пользуются одним туалетом.

Страхование ответственности в медицине: каким ему быть? Страховать ответственность клиники или ответственность врача?

Леонид Рошаль:

— Очень важный вопрос — страхование медицинской ответственности. Это как вал придет в российское здравоохранение! Уже сейчас пациенты требуют: «Давайте деньги!» В одном из муниципалитетов был случай, когда врачу присудили выплачивать 260 тысяч рублей, а его заработная плата 8000 рублей. Сейчас никто из медиков не чувствует себя привязанным ни к одной медицинской общественной организации, они не чувствуют помощь. Вот здесь предстоит огромная работа, работа не на один год. Нужно чтобы все врачи России, каждый медик, а не только те, кто создал Национальную медицинскую палату, поняли, что нужно работать вместе.

Алексей Тихомиров:

— Страхованию ответственности (ст. 931 ГК) — вне зависимости от того, медицина это или нет, в условиях саморегулирования или нет и т.д. — доступны только риски деятельности хозяйствующих субъектов, а не их работников (ст. 402, ст. 1068 ГК). Происходит страхование гражданской, а не профессиональной ответственности.

Страхование гражданской ответственности в условиях саморегулируемых организаций представляет собой нечто вроде общества взаимного страхования (ст. 968 ГК) с перестрахованием (ст. 967 ГК) рисков профессиональным страховщиком.

Медицинская помощь — это всегда интервенция в организм человека. Чтобы стало возможным страхование гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности в условиях саморегулируемых организаций, предварительно должен сложиться законодательный и правоприменительный алгоритм определения, измерения и оценки профессиональной деятельности в медицине. Только тогда возможно определение меры страхового случая причинения вреда и меры его возмещения (компенсации).

Олег Моисеенков:

— Целесообразно, безусловно, развивать имен но индивидуальное страхование. Профессиональная страховка должна пожизненно сопровождать врача как специалиста, а не только место его нынешней работы. Это должно быть как ИНН, причем страховая компания должна видеть, на сколько этот врач профессионален, как часто он проводит обучение и так далее. Если у него, из вините, пациенты мрут как мухи или становятся инвалидами через одного — то кто ж такому врачу страховку продлит?

Кстати, СРО могут тоже сыграть свою роль в этом процессе. К примеру, наша организация, объединяющая участников фармрынка, застраховала их профессиональную ответственность перед пациентами — к примеру, на случай при­обретения фальсифицированного или недоброкачественного препарата в аптеке, являющейся членом «СФР». Но это частный случай и, насколько я могу судить, на сегодняшний день пока единственный.

Сергей Ануфриев:

— Профессиональную ответственность несет врач, как специалист, осуществляющий медицин скую деятельность. Он и должен иметь страховку. В идеальной ситуации СРО берет на себя страхование профессиональной ответственности, тогда и врач чувствует ответственность за свои действия в материальном плане и в плане допуска к своей дальнейшей профессиональной деятельности.

Какими должно создавать свои саморегулируемые организации медицинское сообщество, чтобы действительно почувствовать свои интересы защищенными?

Леонид Рошаль:

У строителей саморегулирование касается всей деятельности строительной организации, полностью — производственной и непроизводственной. И эта деятельность зависит от руководителя, у нас все зависит от руководителя. И руководство страны тоже зависит от руководителя, между прочим, и от Президента и от премьер-министра зависит! И если завтра нам скажут, допустим, берите аттестацию и сертификацию в свои руки, я скажу — нет. Мы не готовы. Необходимо, чтобы каждая профессиональная организация терапевтов, гинекологов, окулистов и т.д. внутри была готова взять эти функции. И для этого надо создать внутреннюю структуру, приблизительно одинаковую во всех профессиональных организациях. Нужно сделать так, чтобы каждая профессиональная организация отвечала за каждого своего специалиста.

Контролировала, какое усовершенствование специалист проходил, какое нет, какая у него специализация, работает он по стандартам или нет. Таким образом, на это должно уйти года два. Кроме того, сейчас уже есть наработки по стране иного уровня, прошло первое медицинское собрание в Калининградской области, которое проводило областное отделение Национальной медицинской палаты, и впервые в России должность министра в здравоохранении предложило это собрание, выбрали из пяти одного и утвердили.

За круглым столом собрались лидеры профессионального медицинского сообщества обсудить будущее отрасли, формы управления профессиональным сообществом, от которого напрямую зависит здоровье каждого из нас. Еще год назад не каждый строитель знал, что такое саморегулирование, а сегодня мы обсуждаем, как будут лечить каждого из нас. Стоит ли быть сторонним наблюдателем или уже сейчас определить, врача с допуском какой СРО мы допустим к своим близким. Может, уже сейчас нам всем стоит сделать выбор?

Амитрий Борисов:
— Саморегулируемая организация должна:
· Быть независимой от государства.
· Действовать в интересах всех своих членов.
· Учитывать интересы общества.
· Быть авторитетной общественной организацией.
· Обладать рычагами воздействия на своих членов.
· Нести субсидиарную ответственность вместе со своими участниками.
· Создать третейский суд.
· Обеспечить автономию врача.
· Исключать недобросовестных участников.
· Быть открытой, прозрачной для общества.
· Действовать в соответствии с принципами демократии.
· Поддерживать здоровую конкуренцию.
· Основываться на добровольном членстве.

— Саморегулируемая организация не должна:
· Лоббировать узкие профессиональные интересы в ущерб общественному доверию.
· Заниматься политикой.
· Превращаться в корпорацию.
· Создавать бюрократические структуры.
· Обладать монополией.
· Преследовать экономические интересы.

Сергей Ануфриев:

— Путь к становлению медицинских СРО очень сложный. Опыт строителей показывает, что «российская специфика» накладывает отпечаток на любую деятельность. Легче сказать, какими СРО не должны быть: не должны быть построенными сверху и навязывающими свои правила игры, выгодные «элите», не должно быть информационно закрытых и формально подходящих к текущему контролю качества услуг, оказываемых своими членами, не должно быть СРО, терпимых к некачественным поставщикам услуг, не должны быть бюрократизированными и коррупционными... и, главное — не должны появиться СРО, которые превратили бы свою деятельность, в бизнес или стали инструментом для бизнеса лидеров рынка.

Если бы я был министром здравоохранения, то в первую очередь…

Сергей Мисюлин:

— Во-первых, сократил бы количество врачебных специальностей до 25-30.

Во-вторых, упразднил бы учреждения здравоохранения. При этом объекты социального назначения (медицинские организации), оставаясь публичной собственностью, перешли бы в управление частных организаций. Все медицинские организации должны зарабатывать деньги и быть рентабельными. Мы забудем ошибочное словосочетание «бесплатная медицина». Без товарных отношений нет рынка.

В-третьих, после сокращения врачебных специальностей способствовал бы созданию в каждом регионе РФ профессиональных ассоциаций врачей по основным медицинским дисциплинам. Региональные ассоциации должны сформировать все профессиональные требования к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний. Без мотивации врачей, а мотивация не возникнет без выгоды и конкурентных требований, невозможно осуществить реформу высшей медицинской школы. Вновь вводимые МЗиСР РФ специальности ничего кроме хаоса и коррупциогенности не несут.

В дальнейшем обязательное введение саморегулирования вначале в частной медицине, а после устранения государственных учреждений во всех жизнеспособных к рынку медицинских организаций.

Сергей Ануфриев:
— Набрал бы профессиональные кадры в свое ведомство, имеющие моральные устои и понимающие, что уже больше так издеваться над российскими пациентами и врачами нельзя.

Статья в журнале «Стратегия: Саморегулирование» сентябрь-октябрь 2010