Надзорные препятствия для развития рынка медицинских услуг

Статья Тихомирова А.В. в журнале Главный врач: хозяйство и право – 2009. – № 2. - С.2-4.

Тихомиров А.В.
статья в журнале «Главный врач: хозяйство и право» – 2009. – № 2. - С.2-4.

15 апреля 2009 г. состоялось заседание Совета Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по вопросам малого и среднего предпринимательства, на которое автор был приглашен официально.

Удручен тем, что увидел. Забегая вперед, скажу, что здравоохранение заслуживает того надзора, который имеет.

Повестка дня отвела 10 мин. на вступительное слово начальнику Управления лицензирования и правового обеспечения Службы, 15 мин. члену Совета на основной доклад, 10 мин. начальнику управления и контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы на содоклад, представителям регионов из числа членов Совета по 8 мин. на содоклад и по 5 мин. на выступления приглашенных и членов Совета. Общий регламент заседания был ограничен двумя часами.

Пространное вступительное слово из общих фраз особой значимости, доклад на пару регламентов и содоклады с яркими примерами из жизни продолжались в общей сложности часа полтора.

Да, жалко тех успевших выступить предпринимателей из регионов, которые полной ложкой хлебают произвол своих, местных, доморощенных чиновников от надзора. Да, нормативно-правовая база надзора в здравоохранении - дырявое решето. Да, кругом нарушения малограмотных и злоупотребления недобросовестных чиновников. Но в качестве конструктива со стороны Росздравнадзора не было предложено ничего – с точки зрения ведущего заседание начальника Управления лицензирования и правового обеспечения имеются отдельные незначительные недостатки, не дискредитирующие всей системы государственного надзора в здравоохранении. Иллюстрацией к этому было выступление представителя медицинского бизнеса из Ставрополья – там лицензированием медицинской деятельности занимается по совместительству… орган лицензирования подакцизной деятельности в производстве и обороте алкоголя, созданный и объединивший оба вида деятельности под конкретную персоналию! Как хорошо сказала одна выступавшая из Новосибирска, воспроизводство проблем свидетельствует, что плоха система. Очевидна необходимость осмысления порочности самого института надзора в здравоохранении. В этой связи значительно прозвучало краткое, очень не понравившееся ведущему, выступление депутата ГД Асеева В.М.: в идеале лицензирования в существующем виде вообще не должно быть. Пришел в заявительном порядке в торгово-промышленную палату, получил лицензию - и все.

Порадовал начальник управления и контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы Т.В.Нижегородцев - похоже, это был единственный из числа выступавших основательно, широко и глубоко владеющий проблематикой в целом и каждой отдельной проблемой в частности. Он изложил взгляд своего ведомства и ближайшие перспективы действительно конструктивных мер по исправлению ситуации на медицинском рынке. Сигнал этот вполне понятен: надзор должен облегчать функционирование и развитие экономики, а не тормозить.

На том регламент был исчерпан, и автор этих строк покинул судьбоносное мероприятие, не дожидаясь призрачного допуска к выступлению.

А сказать было что. За долгие два десятилетия псевдореформ надзор в здравоохранении сформировался как карательный по форме и коррупционный по существу публичный институт. В качестве адвоката автор ни разу в процессе не видел представителя надзорной службы на месте соответчика. При этом к медицинским организациям при лицензировании со стороны надзорной службы предъявляются клинически неразумные требования – чтобы их обходить за мзду, взимаемую специально для этого созданными как бы консультационными учреждениями при службе надзора.

И вот грянул кризис. Время для осмысления источников проблем. Руководством страны. Министерствами и ведомствами. Службой государственного надзора, в том числе. Но нет. Лишь вверху власть что-то пытается изменить. А чуть ниже – чиновничество ревностно держит оборону.

А где же медицинская бизнес-общественность? А она остается поглощенной своими сугубо частными и сиюминутными интересами. Ну, выступает на таких мероприятиях. Ну, выдвигает разного рода прожекты. Но ни действительного единства, ни общего вектора движения, ни прочных оснований требований к государству не имеет.

Неосмысленный надзор сегодня сопутствует неосмысленному медицинскому бизнесу. Решение может быть найдено в осмысленном формировании медицинского рынка. Тем самым фокус такого решения сосредоточивается на Федеральной антимонопольной службе.

А пока – о том, что хочет не слышать Федеральная служба по надзору в здравоохранении и социальной сфере.

 

НЕСОСТОЯВШЕЕСЯ ВЫСТУПЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМАХ НАДЗОРА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

 

1 проблема: ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛИЦЕНЗИАРА.

Служба надзора не несет никакой ответственности за последствия выдачи лицензии субъекту медицинской деятельности, лицензиату. Этим обусловлены избыточные лицензионные требования. К участию в суде лицензирующий орган не привлекается – за все отвечает исключительно лицензиат. Получается – лицензия ради лицензии, надзор ради надзора, но не в интересах государства и, прежде всего, общества. А общество – это лицензиат и его клиенты. Притом что только акт выдачи лицензии является публично-правовым, этап сбора и подготовки документов сопряжен с множеством усмотрений лиц, не причастных к компетенции лицензирующего органа. Подготовительный период стал кормушкой для размножающихся учреждений при службе надзора, а стоимость их растущих аппетитов относится на себестоимость и цену медицинских услуг лицензиата. В конечном счете, страдает кошелек потребителя.

Пути разрешения:

1. Свести политику надзора в сфере здравоохранения к следующим принципам:

- актом надзора государство ручается перед обществом за лицензиата в том, что при соблюдении им требований безопасности неправомерные неблагоприятные последствия его деятельности не наступят;

- за отклонение от этих требований безопасности лицензиат несет самостоятельную ответственность;

- за наступление неблагоприятных последствий деятельности при соблюдении лицензиатом требований безопасности лицензиар (государство) несет солидарную с ним ответственность перед пострадавшим.

2. Сократить истребуемые для лицензирования материалы (и более всего – при повторном лицензировании) мерой необходимой достаточности для участия в экономических отношениях и наступления самостоятельной ответственности лицензиата.

3. Передать на аутсорсинг подготовку документов для лицензирования, сократив избыточный аппарат надзора, и на базе третейских судов региональных ТПП из числа практикующих юристов с врачебным прошлым создать медицинские подразделения, в функции которых, в том числе, будет входить рассмотрение споров по вопросам предлицензионной проверки материалов лицензионного дела.

4. По вопросам развития экономического оборота в социальной сфере создать межведомственный экспертный совет с участием Росздравнадзора, ФАС, МЭРТ в соответствующей части, ТПП России, экспертов экономического оборота в социальной сфере.

 

2 проблема: СВОБОДА УСМОТРЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАРА.

Подзаконное Положение о лицензировании медицинской деятельности и вышло далеко за пределы закона «О лицензировании…», и обладает избыточной пробельностью установлений. Например, установленных законом формальных признаков и критериев, чтобы считать соответствующими организационно-технические условия и материально-техническое оснащение, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению, не существует.

Несмотря на то, что толкование норм права – это функция суда, чем иерархически ниже подразделения и должностные лица службы надзора, тем больше они позволяют себе свободу интерпретации установлений названного Положения и, соответственно, неосновательных требований к лицензиату.

Пути разрешения:

1. сформулировать пределы (границы) компетенции службы надзора;

2. сформировать тезаурус с обоснованием причинно-следственной обусловленности надзорных требований упреждением реальных (не вероятностных, не предположительных) посягательств на права и законные интересы потребителей при получении медицинской помощи и вынести на обсуждение с достижением консенсуса сообществом производителей товаров, работ, услуг медицинского назначения раздельно на рынках В2В и В2С.

 

3 проблема: ОБЪЕКТ РАЗМЕЩЕНИЯ.

В настоящее время Положение ассоциирует состояние объекта размещения с его принадлежностью лицензиату. Лицензиат в качестве арендатора становится заложником свободы усмотрения арендодателя.

Пути разрешения:

1. Создать сеть объектов здравоохранения: сформировать механизмы обременения объектов недвижимости медицинским назначением (вменить это в обязанность собственника, а не срочного владельца) и сформировать парк объектов здравоохранения.

2. Отделить отношения принадлежности объекта от обязанностей соблюдения его состояния (лишь последнее вменяя в обязанность срочного владельца).

3. Свести публичные требования к вопросам безопасности объекта.

 

4 проблема: КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Медицинская помощь лишена качества постольку, поскольку не является товаром. Товаром является медицинская услуга. За качество товара повсеместно в мире потребители голосуют рублем. К качеству товара требования вправе предъявлять заказчик (потребитель и плательщик в его пользу, и государство в этом качестве). Медицинская помощь, в том числе в составе медицинских услуг, обладает характеристикой безопасности.

Пути разрешения:

- сосредоточить требования государства в качестве публичного регулятора к безопасности медицинских услуг, для чего ввести здравоохранение в сферу действия законодательства о техническом регулировании и создать соответствующие технические регламенты.

 

5 проблема: СТАНДАРТЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Стандарты в здравоохранении были введены как категория соответствия величине оплаты из государственной казны в системе ОМС. В последующем стандарты превратились в эталон профессиональных технологий в медицинской практике. Это сужает свободу медицины как искусства возможного до несвободы ремесла. Врач перестает следовать нуждам здоровья больного, ограничиваясь соблюдением предписаний.

Однако следование стандартам не избавляет от ответственности в случае причинения вреда здоровью. Тем самым стандартизация стимулирует поток обращений граждан в суд.

Пути разрешения:

- исключить стандарты как эталон профессиональных технологий из медицинской практики.

 

6 проблема: РАЗРЕШЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ МЕТОДИК.

Действующий разрешительный порядок применения средств и технологий медицинского назначения не работает так, как должен работать. С одной стороны, существующие медицинские технологии применяются по новому назначению. С другой стороны, по всей стране широко проводится медицинский эксперимент с применением в исследовательских целях новых препаратов, методик, способов диагностики и лечения.

Пути разрешения:

1. Ввести дифференциацию правового режима медицинских инноваций и использования разрешенных медицинских средств и технологий по новому назначению.

2. Отделить правовой режим медицинского эксперимента от правового режима оказания медицинских услуг.

3. Вместо законодательных запретов и ограничений позиционировать в правовой процедуре государство (прокурора и специалиста Росздравнадзора) на стороне пострадавших от применения новых средств и методик или медицинского эксперимента.

 

7 проблема: НЕОСНОВАТЕЛЬНОЕ ДРОБЛЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ.

«Номенклатура (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» обусловила чрезмерное, не находящее правовых оснований, дробление врачебных специальностей.

Врач не становится меньше врачом, если не обладает пачкой образовательных документов сверх свидетельствующих о его врачебном образовании и статусе врача. Позиционирование в профессии и достижения в профессии – не одно и то же.

Пути разрешения:

1. исключить избыточное дробление профессий (специальностей), ограничившись таким, которое соответствует характеру соответствующей ответственности (уголовной для работника и/или имущественной для работодателя);

2. квалификацию специалиста оценивать не мерой формальных требований, а мерой фактических достижений сверх базового уровня;

3. исключить внешнее администрирование уровня квалификации дипломированного специалиста (повсеместно это функция врачебного сообщества, а не отраслевого ведомства) и взамен административных создать экономические стимулы, мотивирующие его самого (и его работодателя) стремиться к повышению квалификации.

 

8 проблема: СЕРТИФИКАТ СПЕЦИАЛИСТА.

Понятие сертификата: 1) без раскрытия правового значения в законодательстве упомянуто лишь единожды – в Основах законодательства об охране здоровья граждан; 2) не предусмотрено законодательством об образовании. Является ли сертификат специалиста свидетельством соответствия квалификации, документом о разрешении деятельности по профессии (специальности) или о сохранении профессионального статуса (врачебного звания, врачебного стажа и т.д.), актом признания государством уровня квалификации по документу об образовании или факта действительности документа об образовании (дипломов, свидетельств и т.д.) – федеральным законом прямо не установлено.

Пути разрешения:

- исключить понятие сертификата из числа лицензионных требований с полным устранением этого понятия из законодательства.

 

9 проблема: ОБРАЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА.

Не существует правовых, установленных федеральным законом оснований для вменения в обязанность организатору хозяйственного процесса от медицины обладать медицинским образованием. Предмет деятельности менеджера производства медицинских услуг – организация не лечебно-диагностического процесса в советском варианте, а хозяйственного процесса – в капиталистическом.

В лицензирующий орган он не наниматься на работу в качестве врача приходит (кстати, и не планирует подменять работающих у него врачей), а обращается в качестве исполнительного органа юридического лица.

Если помимо медицинской деятельности он намеревается заниматься образовательной, туристической, строительной и пр. деятельностью, он не должен получать образование по каждому из этих направлений.

Пути разрешения:

- исключить из числа лицензионных требования обладания медицинским образованием менеджмента лицензиата.