Административные барьеры в здравоохранении как бег с препятствиями малого предпринимательства России

Статья Сергея Лазарева и Сергея Мисюлина в журнале Главный врач: хозяйство и право №4 за 2010 год, стр.16-24

С.В. Лазарев, Председатель Правления НП «Федерация медицинских бизнес-экспертов» к.м.н.
С.С.Мисюлин, Председатель Правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н.

1.Взгляд предпринимателя.

Административные барьеры появились в современной России с момента, когда законом Российской Федерации №1499-1 от 28 мая 1991 года «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» было установлено обязательное лицензирование, т. е. выдача государственного разрешения медицинским учреждениям на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Тогда же в 1991 году в Москве был утвержден перечень видов лицензируемой деятельности. В 1992 году было утверждено Положение о порядке выдачи лицензий на занятие отдельными видами хозяйственной деятельности, в том числе медицинской. В 1993 году в Москве была образована городская комиссия по лицензированию медицинской деятельности. Для получения лицензии юридическому лицу требовалось представить 11 документов, а физическому лицу дополнительно необходимо было представить еще 2 документа.

Таков был заявительный характер при лицензировании медицинской деятельности. Перечень лицензируемых видов деятельности в то время составлял 27 позиций.

Первым федеральным актом, установившим порядок лицензирования медицинской деятельности, было Постановление Правительства РФ 1996 года. С этого момента, а может и с 1992 года появились интересы лицензиатов и интересы органов лицензирования. Именно то время и было периодом формирования административных барьеров в здравоохранении. Этому сопутствовал минимум нормативной базы по данному вопросу. Если появляются правила (требования), значит, появляются и лоцманы для проводки предпринимателей от заявительных бумаг к лицензиям.

Впервые история лицензирования медицинской деятельности, а, следовательно, и история административных барьеров была представлена в статье С.В. Лазарева (1) по материалам более чем 2000 проверок, как лицензиатов, так и соискателей лицензий, как ЛПУ, так и частных медицинских организаций.

Разрешительной системе в медицине нет еще и 20 лет, и за это время сформировался определенный, но далеко не совершенный, перечень правил в виде законов, Постановлений   Правительства,   Приказов медицинского ведомства, административных регламентов надзорно-контрольных органов и т.д. Многие из названных документов формировались в спешке, а порой и заинтересованными в нечетких формулировках и понятиях должностными лицами. Не везде документу предшествовал необходимый глоссарий для формирования единой точки зрения по определениям. Можно с уверенностью сказать об отсутствии достаточного и внятного правового поля в области надзора и контроля к середине 2010 года. По частной медицине и на данный момент законодательство отсутствует. Равенство трех систем российского здравоохранения достигается путем трудной изнурительной борьбы малого и среднего предпринимательства с административными барьерами. При наличии одинаковых требований к учреждениям здравоохранения и частным организациям практически везде существуют двойные стандарты надзора и контроля.

Если посмотреть на историю документов, требуемых от соискателя для выдачи ему лицензии, то можно заметить, что вводились на первый взгляд необходимые требования, чтобы защитить пациентов, обращающихся в медицинские центры или ЛПУ. Однако вольные требования к перечню документов и правил, которые должны представлять соискатели и лицензиаты сотрудникам лицензирующих органов, всегда напоминали произвольную программу фигурного катания. Даже если нет четких требований, прописанных медицинским ведомством, работники надзорно-контрольных органов возлагают всю ответственность за эти недостатки на руководителей медицинских центров и клиник, а также индивидуальных предпринимателей. Один работник лицензирующего органа обмолвился, мол, мы за отсутствие нормативов не отвечаем, это к министерству, а вы крутитесь, как хотите. А ответственность предпринимателей и в отсутствие нормативно-правовых актов наступает административная, гражданская и даже уголовная. Здесь мы хотели бы коснуться лишь проблем лицензионного надзора и контроля. Трудно представить сразу весь спектр препятствий для медицинских предпринимателей.

Административные барьеры в области лицензионного контроля и надзора за медицинской деятельностью – это понятие собирательное. Может быть, написано много страниц для работников лицензирующих органов – как пособие, которое могло называться «Как ни дать, но взять» или «Как разрешить, но и взять». В том, что барьеры растут и вширь, и ввысь, во многом виноваты сами предприниматели. Все хотят быстро войти в медицинский бизнес, сделать его устойчивым, не имея организационного опыта. Большинство инвесторов, менеджеров, медицинских руководителей думают, что для создания успешного медицинского бизнеса вполне достаточно четырех вещей: медицинской идеологии, удобно расположенного помещения, профессионально подготовленных медицинских кадров и современной медицинской техники. Многие понимают, что необходим адекватный, грамотный (экономически), честный (для инвесторов) руководитель. Забыл: он же – и хороший психолог.

Однако редко кто начинает медицинскую предпринимательскую деятельность, предварительно – если не глубоко, то хотя бы достаточно – изучив лицензионные требования, предъявляемые к видам работ и услуг, которые собирается оказывать медицинская организация. Зачем, ведь можно заплатить за получение лицензии посреднику, который либо юрист, либо лицо, передающее деньги за лицензию руководству лицензирующего органа, что встречается в 9 случаях из 10. А если учесть, что требования нормативно правовых актов по лицензированию медицинской деятельности содержат неоформленную, недетализированную и недифференцированную совокупность словосочетаний, содержание которых доступно произвольному толкованию. Многие формулировки неясны даже чиновникам. А ведь получив лицензию, ее можно вскоре и потерять. Однако в России надзора и контроля нет, а потому выданная лицензия – это индульгенция на неопределенное время. В 99% случаях в этом виноваты сами чиновники, ведь выдав лицензию, они не несут солидарную ответственность с лицензиатом перед пациентом. А раз так, то и существующий надзор и контроль – это театр двух актеров.

Таким образом, не пройдя курс по преодолению «подводных камней» для успешного лицензирования и последующей спокойной жизни в существующем правовом поле, управляющие медицинским бизнесом могут сильно подвести инвесторов.

Учебное консультирование по надзорно-контрольным требованиям должно включать в себя транскрипцию Федерального Закона №128-ФЗ от 08.08.2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности», двух последних Постановлений правительства № 499 от 04.07.2002г. и № 30 от 22.01.2007 г. «Об утверждения Положения о лицензировании медицинской деятельности». Их сравнительный анализ представлен в статье С.В.Лазарева, С.С.Мисюлина и Д.А.Борисова «Проблемные вопросы лицензирования медицинской деятельности» (2). В последнюю очередь не забудьте прочитать вышедшие после Постановлений Правительства приказы медицинского ведомства № 238 от 26 августа 2002 г. и № 323 от 10 мая 2007 г.

Важно, чтобы консультанты смогли объяснить, как защитить свой бизнес от расширительной интерпретации и безосновательного присвоения дополнительных правомочий органами надзора и контроля. Особенно это касается тех пунктов Постановления Правительства №30, которые относятся к категории грубых нарушений. Поэтому мы рекомендуем пополнить свою базу знаний сведениями из статьи С.В.Лазарева и А.В.Тихомирова «Врожденная патология Росздрав-надзора» (3). Чиновники статьи не читают, они читают лишь приказы, и Вы их приятно удивите своими знаниями и тем самым лишите их возможности маневра.

Возвращаясь к требованиям, предъявляемым к соискателям и лицензиатам, необходимо сказать и об особенностях региональных взглядов на процесс лицензирования. В этом вопросе у нас нет государственного стандарта. Один и тот же закон о лицензировании имеет широкий спектр разнообразного толкования в субъектах РФ. Есть регионы, где, чтобы только сдать документы, необходимо занять очередь за полгода. Но и это не предел. В отдельных субъектах РФ поданные соискателями документы могут рассматривать до 9 месяцев. Тут и впрямь можно успеть родить.

Наша беда в том, что нормативно-правовые требования хотя и претерпевают изменения в лучшую для предпринимателя сторону, их подкрепляют массой законов в защиту малого бизнеса, но, тем не менее, во многих субъектах РФ их не спешат выполнять, в том числе из-за неменяющейся ментальности органов надзора и контроля и их неуемного желания заработать. Часто преобладают клановые отношения в той или иной области, где органы здравоохранения не контролируются никем и сами решают, быть в их регионе частной медицине или не быть. А уж если и быть, с рынком в стране ведь не поспоришь, то она должна быть строго управляемой. А частная медицина видит, что многие требования не соответствуют современным условиям рыночного государства, что приводит к неоправданным расходам предпринимателей, в том числе на ведение арбитражных дел, в рамках правового поля.

Рассмотрим еще один аспект, приводящий к административным барьерам. Кто готовит предложения по требованиям и правилам осуществления медицинской деятельности?

С момента появления в 2004 году Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития почти все предложения сформулированы ею, а не приказами Минздравсоцразвития РФ. В медицинском ведомстве даже нет надрорно-контрольного методического подразделения. Это и понятно, раз есть Росздравнадзор.

Надзор и контроль за осуществлением медицинской деятельности никогда не был в приоритетах руководителей Росздравнадзора. Хотя при последнем был создан ряд общественных советов, в том числе по вопросам малого и среднего предпринимательства. Но то было веяние времени. С институтами гражданского общества проводились совместные мероприятия. У первых двух руководителей была приоритетная тяга к надзору и контролю за фармацевтической деятельностью. Эта деятельность приносила больше дохода бюджету и Росздравнадзору. Порой создавалось впечатление, что все здравоохранение – это успешная фарм-деятельность, ДЛО, выдача разрешений на медицинские приборы и оборудование. Какая там забота о пациентах или медицинских работниках? В зоне медицинской деятельности совсем другие финансы.

Однако театр начинается с вешалки, а медицинская деятельность – с получения лицензии. Вы еще только задумались, что хотели бы заниматься стоматологией, т.е. собрали необходимые документы для лицензирования, а у вас требуют к моменту сдачи этих документов подготовленные помещения с разрешением Роспотребнадзора (срок рассмотрения документов 60 дней). Подготовить помещения, соответствующие санитарным нормам и правилам, т.е. произвести ремонт -это еще 2 месяца. Как видим, малому бизнесу необходимо платить за аренду 4 месяца (мы берем пример небольшого центра 100-140 кв. метров). Цены не приводим, они везде по регионам разные, как и покупательная способность, то есть спрос. Еще не сдав, а только подготовив документы, мы должны заплатить кругленькую сумму, еще не зная, дадут ли нам лицензию. Совсем забыл - перед сдачей документов в лицензирующий орган я должен по их требованию закупить медицинское оборудование. Оно стоит еще больше, чем аренда и ремонт вместе взятые. В некоторых регионах суют в нос приказ медицинского ведомства об оснащении кабинетов медицинской техникой с учетом тех видов работ и услуг, которыми вы хотите заниматься. И никто не обращает внимания на то, что большинство приказов медицинского ведомства для учреждений, к коим вы не имеете никакого отношения, да к тому же приказы носят рекомендательный характер. Для справки: чаще, к сожалению, медицинское оборудование - зарубежного производства, и средний срок его поставки по контракту 90 дней. Если, заключив контракт с российским дилером иностранной фирмы, вы захотите сами растаможить данный аппарат, имея все необходимые документы, связанные с регистрацией данного прибора в России, то на таможне с вас потребуют лицензию на медицинскую деятельность. А вы и хотите приобрести прибор, чтобы вам дали долгожданную выстраданную лицензию. Правильно сказал чиновник в лицензирующем органе, мол, это ваши проблемы крутитесь. Вот и крутимся. Все при деле и деньгах, только предприниматель может лицензию и не получить.
Вспомнил, предпринимателю необходимо заключить - не имея лицензии, ни ведя никакой деятельности - договоры (откровенно фиктивные) с медицинским персоналом.

Именно документы этого самого персонала необходимо представить в лицензирующие органы и т.д. и т.п. Еще один российский разрешительный хит в медицине: по ряду специальностей врач может оказывать квалифицированную медицинскую помощь, но эти же документы недостаточны для представления их в разрешительные органы для получения лицензии по данному виду работ и услуг. Вот ведь песня, все об этом знают, но мы не минздрав, мы только выдаем, надзираем и контролируем, как сказано в приказе ведомства. Да на что такие приказы? В переводе на русский язык – грабить и измываться над вами, над предпринимателями можно, а поправки внести - это не наш уровень компетенции.

Кажется, вы все выполнили, затратили кучу денег, влезли в долги, но это не гарантия приема от вас документов. В Российской Федерации 99% отказов в приеме документов по причине их неполного объема (по мнению принимающей стороны) - это отказы в устной форме. Уже это является нарушением закона и требует вмешательства прокуратуры, однако, об этих безобразиях вам могут рассказать во многих регионах России, даже в Москве. Вы спросите, а где факты – да, их передают из уст в уста соискатели и лицензиаты, которых незаконно превращают в соискателей во многих субъектах РФ. Но есть и факты. Так в Москве в 2008-2009 гг. на сайте Департамента здравоохранения в разделе лицензирования медицинской деятельности представлены приказы с формулировкой «Об отказе в предоставлении лицензий». В этих приказах в 2008 году отказано частично по ряду работ и услуг 7 организациям, отказано полностью по заявленным работам и услугам – 5 организациям и отказано в продлении лицензии в порядке переоформления - одной. Ей оказалось ООО «Медицинский центр «Реднор». Мы специально назвали ООО, так как его обращение в суд положило начало законного продления лицензий в порядке переоформления на всей территории РФ. Пусть страна знает своих героев. Теперь о главном: вышеуказанные приказы об отказах выходили в период с 07.03 по 18.06.08. Во втором полугодии 2008 г. и 2009 г. приказов по отказам в представлении лицензий на медицинскую деятельность не было. В то же время, в письме Росздравнадзора, вышедшем в конце 2009 года, представлен сравнительный анализ отказов в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность в России частным юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в первом полугодии 2008 г. и первом полугодии 2009 г. Так вот, в первом полугодии 2009 г. количество отказов увеличилось, как утверждает Росздравнадзор, в 2-3 раза, в связи с более слабой подготовкой документов соискателями лицензий. А в Москве отказов нет. Что это? А это устные отказы и позитивный «переговорный» процесс между овцами и волками, после того, как прозвучал вопрос в стиле Чернышевского «Что делать?». Есть случаи, когда в связи со сменой фамилии совладельца-руководителя медицинской организации, ему предлагали не переоформить лицензию, а вновь собрать все документы и пройти процедуру лицензирования с предлицензионными проверками по полной программе.

Другие примеры административных барьеров. Медицинский центр переезжает с одного адреса на другой в одном городе по причине резкого увеличения арендной платы (одна из наиболее частых причин, на втором месте смена владельцев собственности). На момент переезда в 2009 году имеется лицензия на медицинскую деятельность до 2012 года, Все просто, если заглянуть в статью 11 Федерального Закона №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Вы можете начать работать на новом месте, если имеется положительное заключение Роспотребнадзова, известив в течение 15 дней о начале работы на новом месте лицензирующий орган. Лицензирующий орган по Вашему заявлению о переоформлении лицензии на новый адрес и уплате пошлины обязано в 10-ти дневной срок переоформить лицензию. Однако далеко не во всех регионах исполняют данную норму закона и заставляют вновь перелицензироваться как соискателю. При подаче иска в арбитражный суд законное право предпринимателя восстанавливают всегда.

Административные барьеры в практике созданного в 2004 году Росздравнадзора возникали при многих обстоятельствах с нарушением нормативно-правовых документов. Контроль и надзор больше напоминал взаимоотношения с соискателями и лицензиатами как взаимоотношения не по Закону, а «по понятиям».

Массовые проверки в 2005 году напоминали набеги индейцев на беззащитный, формирующийся частный сектор. Именно данный беспредел привел и к положительному результату, началу консолидации предпринимательского сообщества. К этому времени сформировалась Первая Общероссийская ассоциация врачей частной практики. Правда, ее название не вполне соответствовало правовой истине, заложенной в названии, да и сегодня в ряде регионов ее возглавляют далеко не врачи частной практики. Однако данная общественная организация внесла свой полезный вклад в консолидацию здоровых врачебных сил России. Тогда же, в 2005 году, образовалось некоммерческое партнерство «Содействие объединения частных медицинских центров и клиник», основной задачей которого была защита интересов предпринимателей при возникновении административных барьеров. Данную задачу участники НП хотели решать через устранение правового нигилизма в медицинской предпринимательской среде. Кроме того, хотелось бы отметить образовавшуюся в тот период Ассоциацию частных клиник Санкт-Петербурга. Данная Ассоциация много внимания уделила включению частных клиник с систему ОМС и активно выступала за запрет оказания платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях. Однако небольшим группам энтузиастов трудно было заниматься широким спектром административных препятствий.

Основное внимание было сосредоточено на проблемах современного порядка лицензирования, поддержке движения за принятие Закона о гарантированной бесплатной медицинской помощи и запрете платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях, отмене в ряде статей Основ законодательства об охране здоровья граждан запрета на ряд видов медицинской деятельности для частных медицинских центров и клиник. Работа по консолидации предпринимательского сообщества привела к пониманию необходимости развития саморегулирования в здравоохранении.

Возвращаясь к административным барьерам, сегодня мы считаем, что главным административным барьером в развитии малого и среднего предпринимательства является современный порядок лицензирования частных организаций (4). Не меньше внимание мы уделяем состоянию всей системы государственного надзора и контроля, т.к. нам необходимо его эффективное состояние для создания ограничительного барьера для мелких нарушителей и откровенных мошенников, существующих на рынке медицинских услуг. Правовые аспекты государственного надзора и контроля в здравоохранении представлены в статьях А.В.Тихомирова (5, 6).

Проблемы лицензирования частных медицинских центров и клиник и индивидуальных предпринимателей резко обострились после передачи полномочий по лицензированию медицинской деятельности от Росздравнадзора в субъекты Российской Федерации с 1 января 2008 года.

Первая Общероссийская Ассоциация врачей частной практики провела опрос. Вопрос звучал так: Какие проблемы мешают развитию частной медицины? (рис.1).

 

 

Как видно из опроса, в котором приняли участие более 1250 респондентов, 63% считает, что развитию частной медицины мешает современный порядок лицензирования.

Передача полномочий по лицензированию частных организаций в субъекты РФ привело к увеличению числа жалоб со стороны лицензиатов и соискателей. Увеличилось количество требуемых органами лицензирования документов, не предусмотренных Постановлением Правительства №30 от 22.01.07 г.

НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник (www.privatmed.ru) провело опрос с целью выявить, к чему приведет усложнение процедуры лицензирования после передачи полномочий от Росздравнадзора в субъекты РФ (рис.2). В опросе приняли участие 1672 респондента.

 

Как видно из опроса, 8% считает, что это приведет к улучшению качества оказания медицинской помощи, 44% - к созданию условий поборов с соискателей лицензий, т.е. к усилению коррупции, 21% - к замене реального контроля его видимостью через увеличивающийся объем требуемых бумаг, а 16% - к сдерживанию развития частной медицины в России.

Последний фактор вполне сегодня реализуется на практике, как и два предыдущих. Т.к. в государственных и муниципальных учреждениях наблюдается заинтересованный рост коммерциализации (т.е. платных услуг населению) (7,8,9,10), это происходит на фоне отсутствия у 45% учреждений здравоохранения, оказывающих платные услуги, лицензий на те или иные виды работ и услуг, предлагаемых населению (11). Кроме того, лицензии частным организациям выдаются в основном органами здравоохранения субъектов РФ. То есть налицо конфликт интересов и заинтересованность всячески усложнять процесс лицензирования частной медицинской деятельности у себя в регионе.

Главными проблемами лицензирования медицинской деятельности являются:
1. Отказы в продлении лицензий по истечении 5-ти летнего срока путем их переоформления в соответствии с Федеральным законом № 128-ФЗ от 08.08.2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности» (ст.8 и ст.11) .
2. Завышенные требования к соискателям лицензий.
3. Невозможность исполнения в полном объеме ряда требований, предъявляемых Постановлением Правительства №30, как государственными и муниципальными учреждениями, так и частными юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, что негативно сказывается на развитии здравоохранения в целом.
4. Отсутствие федерального регламента по выдаче разрешений на   осуществление   медицинской деятельности

Первое, что смогли добиться частные медицинские организации – это доказать в суде, что по окончании 5-ти летнего срока действия лицензии она может быть продлена по заявлению лицензиата (подчеркиваем: лицензиата, а не лицензирующего органа) путем переоформления документа (12).

Произошло это в конце 2008 года. Медицинский цент «Реднор», доказавший, что лицензия может быть продлена по заявлению лицензиата, выиграл процесс в арбитражном суде у Департамента здравоохранения Москвы. Начиная с 2008 года только в Москве до 31 декабря 2009 года 438 юридических лиц и индивидуальных предпринимателей смогли продлить срок действия лицензии простой подачей заявления и оплатой пошлины 100 рублей. А главное – в течение 10-ти дней с момента подачи заявления. В Москве за 2008 и 2009 годы лицензии на медицинскую деятельность получили 1736 юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, а 438 переоформленных таким образом лицензий составили 25,2% от их общего числа. Медицинский центр «Реднор» после этого должен быть занесен в книгу рекордов Гиннеса. Четверть всех организаций не подверглись административному давлению со стороны органов лицензирования. И это не предел торжества закона.

Имеются и другие примеры, как например, индивидуальный предприниматель из Алейского района Алтайского края, занимаясь оказанием стоматологических услуг с 1994 года, решил, что и он имеет право продлить срок действия своей лицензии по окончании пятилетнего срока, так же как Медицинский центр «Реднор» в Москве. Он подал заявление в Главное управление здравоохранения и фармации Алтайского края за месяц до окончания срока действия существующей лицензии. Однако получил из главного управления немотивированный отказ. Конечно, кому хочется, чтобы в регионе состоялся прецедент. Предприниматель подал заявление в Арбитражный суд Алтайского края и выиграл его. Однако апелляционный суд в г.Томске не отменил решение суда 1-й инстанции, и тогда стоматолог подал кассационную жалобу в 3ападно-Сибирский Арбитражный суд в Тюмени. Суд признал правоту предпринимателя и отменил постановление апелляционной инстанции, обязав Главное Управление здравоохранения и фармации Алтайского края продлить медицинскую лицензию сроком на 5 лет. Это произошло в начале сентября 2009 года. Но, несмотря на решение суда, орган управления здравоохранением Алтайского края отказался исполнять решение суда, грубо нарушая закон (ст. 169 УК РФ - препятствование осуществлению предпринимательской деятельности). Главное Управление здравоохранения не исполняло решение суда и требования судебных исполнителей более 3-х месяцев. Лишь только вмешательство НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» позволило получить ответ от заместителя губернатора Алтайского края и краевой прокуратуры, что 29.12.2009 г. принято решение о продлении лицензии индивидуальному предпринимателю.

Нежелание исполнять закон Главным управлением здравоохранения Алтайского края привело к огромному объему трудозатрат судов, администрации Алтайского края, милиции, куда подавалось заявление о возбуждении уголовного дела в отношении ГУ здравоохранения, прокуратуры края и района, судебных приставов.

Жители села лишились квалифицированной стоматологической помощи, предприниматель понес материальные и моральные издержки. А как наказана исполнительная власть, из прокуратуры края на это ответа пока нет. Убытки предпринимателю вернуть будет трудно, и сколько на это нужно сил.

Тем не менее, приятно, что таких людей, как предприниматель из Алтайского края, в России становится все больше и больше. И не обязательно только в частной медицине. Например, врач архангельской больницы А.А.Попов с соратниками, которым не безразлично, в каких условиях пациенты получают медицинскую помощь. Значит, понятие совесть еще что-то значит.

Другой проблемой для предпринимателя является взаимодействие с органами Роспотребнадзора, основной функцией которых является контроль санитарно-эпидемиологического состояния. В то же время, излишние требования, предъявляемые ими в ходе выдачи санитарно-эпидемиологического заключения на помещения соискателю лицензии, не имеют никакого отношения к обследуемым помещениям.

В качестве примера требования, не основанного на нормах права, можно привести требование представить: медицинские книжки на медицинский персонал, наличие трудовых договоров с медперсоналом, договор на проведение медосмотров, договоров на стирку медицинской одежды, договор дезинсекции и дератизации, договор на вывоз твердых бытовых отходов, договор на утилизацию отходов класса Б и В (одноразовых изделий медицинского назначения), договор на утилизацию ртутьсодержащих отходов, согласованная схема (план) сбора, хранения и удаления отходов и инструкция, аттестация ответственного за отходы специалиста или договор на обучение обращению с отходами, договора на лабораторно-инструментальные исследования с приложением аттестата аккредитации и лицензии, договор на обслуживание медтехники и бактерицидных ламп, журнал учета дезинфекционных средств, план производственного контроля; обучение лица, осуществляющего производственный контроль, проведение санитарной экспертизы в полном объеме в случае заявления дополнительного вида работ (услуг), отчет о результатах производственного контроля за предыдущий год; протоколы лабораторных исследований воздуха, воды, стерильности перевязочного материала, инструментария, инъекционных растворов, глазных капель, стерилизационной аппаратуры (если не заявлена); перечень используемых косметологических средств, БАДов с представлением на них санитарных заключений, свидетельств о регистрации, наличие запаса дезсредств на месяц, журнал учета времени работы бактерицидных ламп, журнал учета инфекционных заболеваний, договор на обслуживание систем кондиционирования и вентиляции (включая паспорта), наличие экземпляров СанПиН-ов (нормативных документов в рамках санитарного законодательства).

При этом необходимо помнить, что согласно ч.3 ст.55 Конституции РФ права и свободы человека могут быть ограничены Федеральным Законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Как видим, вариантов, как помешать предпринимателю стать лицензиатом или при этом заставить его понести значительные материальные потери, много. Творчество чиновника неуемно, для создания новых образцов административных барьеров какой-никакой, а ум нужен. Но и предприниматели виноваты. Они не предпринимают активных действий по защите своих материальных интересов, медленно консолидируются.

Чтобы улучшить, облегчить ситуацию предпринимателям, необходимо в срочном порядке внести существенные изменения в «Положение о лицензировании медицинской деятельности», утвержденное Постановлением Правительства в 2007 году.

2. Мнение чиновника.

Рынок медицинских услуг состоит из трех основных составляющих – исполнитель, потребитель и государство. Государство как регулятор отношений на рынке устанавливает административные рамки, в пределах которых осуществляется оказание медицинских услуг. Государством на законодательном и нормативно-правовом уровне создаются правила, по которым работает предприниматель.

Как следствие неэффективной деятельности структур государственного регулирования и контроля, возникают специфические трудности развития бизнеса, которые в последнее время принято называть административными барьерами (13).

Административные барьеры – это препятствия, возникающие при организации и осуществлении предпринимательской деятельности у субъектов предпринимательства, создаваемые отдельными должностными лицами органов исполнительной власти.

Административные барьеры при оказании медицинских услуг можно классифицировать следующим образом:
1. Барьеры при входе предпринимателя на рынок - регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, получение права на аренду помещения, доступ к кредитам и т.п.
2. Барьеры при получении предпринимателем права на осуществление хозяйственной деятельности – лицензирование деятельности.
3. Барьеры при осуществлении предпринимателем хозяйственной деятельности – государственный контроль и надзор.

Существует и другая классификация:
1) ограничение прав хозяйствующих субъектов путем установления различного рода условий, не предусмотренных действующим законодательством;
2)   установление не предусмотренных законом сборов и обязанностей;
3) принятие правовых актов с превышением предоставленных полномочий (14).

Сложность прохождения барьеров приводит к развитию рынка посреднических услуг. Такая ситуация является типичной как для регистрации юридических лиц, так и для получения лицензии на осуществление деятельности. При этом предприниматель начинает нести издержки еще до начала предпринимательской деятельности.

осударство ведет постоянно борьбу с административными барьерами, однако успехи на данном поприще по-прежнему малозначительны, а иногда – с обратными результатами.

Так, рассматриваемый сегодня в Минздравсоцразвитии вопрос об отмене лицензирования и перехода к уведомительному порядку осуществления предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения, с одной стороны, может привести к устранению одних административных барьеров, а с другой – к созданию новых, возможно и более значительных для предпринимателей.

При этом предполагается усилить административную и уголовную ответственность за некачественное оказание медицинских услуг. Проблема качества и безопасности медицинских услуг неоднократно поднималась на страницах печати медицинским сообществом, но до сих пор министерство основные усилия направляет на разработку критериев качества, а не безопасности. Однако качество медицинской услуги – проблема интересов гражданско-правовых отношений исполнителя и потребителя услуги.

Проблема интересов государства – безопасность услуги. Именно государство должно выступать в качестве регулятора этой безопасности.
Процессом лицензирования в сфере здравоохранения государство призвано устанавливать рамки безопасности для потребителя медицинских услуг. Учитывая, что в настоящее время здравоохранение выведено из-под действия Закона о техническом регулировании, действие которого направлено именно на безопасность товаров и услуг, отмена лицензирования означает окончательный отход государства от проблемы безопасности в здравоохранении.

В отсутствие нормативно-правовой базы, разработанной для частной медицины, единственными законными требованиями, предъявляемыми контрольно-надзорными органами к предпринимателям, являются лицензионные требования и условия. Тем самым