Письмо о порядке оказания медицинской помощи по профилю косметология

Министру здравоохранения и социального развития РФ Голиковой Т.А.

Уважаемая Татьяна Алексеевна!

Вынуждены повторно обратиться к Вам после получения ответа от замминистра Минздравсоцразвития РФ В.И.Скворцовой на депутатский запрос (исходящий №14-1/10/7-2191 от 19.08.2010г.).
Благодаря своевременному вмешательству косметологического сообщества, проект приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю косметология» был частично переработан министерством, однако и в новом виде он содержит коррупциогенные административные барьеры.
Аналогичную позицию в отношении административных барьеров, присутствующих в проекте порядка, высказала ФАС России в письме от 06.07.2010 № АК/2722-ПР.
Попытки министерства усилить государственный контроль за косметологическими услугами путём введения Порядка оказания медицинской помощи по профилю косметология только дезорганизуют сложившуюся систему косметологической помощи в стране.
1. Министерство внесло изменения в определение понятия «Медицинская помощь по профилю косметология», убрав психологические и гигиенические мероприятия, однако в Порядке нет ясного определения, что же является медицинской помощью в составе косметологической услуги. Почему-то информирование населения о гигиенических рекомендациях оказалось в составе медицинской помощи (п.3).
Исходя из определения, данного в Порядке, медицинская помощь в косметологии «устраняет», «корректирует», «камуфлирует» и «информирует». А где сам процесс лечения, являющийся неотъемлимым компонентом медицинской помощи?
Где факторы лечения, реабилитации при проколе мочек ушных раковин и вдевании серег, татуаже, пирсинге, маникюре, педикюре?
Возникает закономерный вопрос – если нельзя однозначно сказать, что косметологические услуги содержат компонент медицинской помощи, то почему появляется Порядок её регулирующий?
Другим отрицательным аспектом в написании перечня диагностических и медицинских услуг является закрытость списка. То есть, всё, что не входит в данный перечень, не может осуществляться по профилю «косметология». В результате при появлении новых технологий и методик, необходимо будет вносить изменения в данный приказ. Поэтому перечень является серьёзным барьером в дальнейшем развитии косметологии.
Необходимо переработать перечень косметологических услуг, приведя его в соответствие с классификатором медицинских услуг в здравоохранении, и сделав при этом открытым, позволяя создавать новые услуги и внедрять новые технологии в косметологической практике.
2. Порядок определяет, что медицинская помощь по профилю «косметология» может оказываться в медицинских организациях государственной системы здравоохранения (кожно-венерологические диспансеры, центры специализированных видов медицинской помощи, клиники медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, санаторно-курортные учреждения)…
Статья 41 Конституции РФ гарантирует гражданам РФ оказание бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В то же время заместитель министра Минздравсоцразвития Скворцова В.И. в ответе на инициированный нами депутатский запрос по поводу бюджетного финансирования услуг по профилю «косметология», разъясняет, что «оказание данного вида медицинской помощи не включено в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, соответственно, финансовое обеспечение будет осуществляться исключительно за счет внебюджетных средств».
Возникает вопрос - на каком основании приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2010 г. N 151н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой" регламентирует создание платных отделений (кабинетов) в кожно-венерологических диспансерах?
То есть, получается, что Порядок написан исключительно с целью организации отделений платных медицинских услуг в «медицинских организациях государственной системы здравоохранения (кожно-венерологические диспансеры, центры специализированных видов медицинской помощи, клиники медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, санаторно-курортные учреждения)» (п.4).
В таком случае возникает вопрос - за счёт каких средств данные отделения будут оснащаться дорогостоящей косметологической аппаратурой?
Платные медицинские услуги в государственных учреждениях предполагают использование уже имеющегося медицинского оборудования. А в данном случае необходимо будет закупать оборудование за счёт бюджетных средств исключительно для оказания платных медицинских услуг. Какой статьёй Бюджетного Кодекса предусмотрены данные расходы? Или может это предусмотрено в рамках Программы модернизации здравоохранения? Или будет отдельный Национальный проект?
В соответствии с ч.3 ст.50 ГК РФ некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям. Бюджетное учреждение является участником бюджетного процесса и вправе осуществлять приносящую доходы деятельность таким образом, чтобы это не вредило основным видам деятельности, для которых оно было создано.
Поскольку косметология является другим профилем по сравнению с кожно-венерологическими заболеваниями, то оказание платных косметологических услуг в КВД не будет служить целям создания КВД, будет осуществляться за счет сокращения профильной для КВД помощи, а, следовательно, будет вредить целям создания КВД.
Таким образом, использование государственной или муниципальной собственности для оказания платных услуг по косметологии в КВД не может являться для КВД дополнительной медицинской помощью к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и не может оказываться за плату.
Ещё более странным на этом фоне представляется ответ Скворцовой В.И., в котором говорится, что «оказание платных медицинских услуг предоставлено государственным и муниципальным учреждениям согласно ст. 10, 12, 13 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Предложение об ограничении права государственных и муниципальных учреждений на оказание платных медицинских услуг, в том числе по профилю «косметология», противоречит антимонопольному законодательству Российской Федерации».
Во-первых, статья 10 Основ, в которой предусмотрены иные источники дохода, не запрещенные законодательством Российской Федерации, утратила силу с 1 января 2005 года. А в статьях 12 (Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения) и 13 (Государственная система здравоохранения) вообще ничего не говорится о платных услугах.
Во-вторых, речь в данном случае нужно вести не о нарушении антимонопольного законодательства, а о нарушении государственными учреждениями Гражданского и Бюджетного кодексов. Хотя если министерство оказание платных услуг в государственных учреждениях обосновывает отменёнными статьями законодательства, то неудивительно, что эти кодексы нарушаются.
Исходя из того, что медицинская помощь по профилю «косметология» является исключительно платной, предоставление этих услуг регулируется правилами гражданско-правового оборота, а не ведомственными нормативными документами. Количество косметологических кабинетов и персонала при этом регулируется исключительно спросом на косметологические услуги.
В то же время Порядок предписывает – «штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются с учетом рекомендуемых штатных нормативов». Но ведь рекомендации на то и есть рекомендации, что их можно учитывать, а можно не учитывать. Спорность написания данного пункта очевидна, но ведь нужно помнить, что проверяющие в будущем будут руководствоваться этим пунктом и проверять насколько вы учли рекомендации Порядка при составлении штатного расписания и если у вас работает врач-косметолог без медицинской сестры, то наказание будет неотвратимо.
3. По-прежнему в Приложении «Требования к организации деятельности кабинетов медицинского персонала отделения косметологии» содержатся санитарные нормы к помещениям.
Минздравсоцразвития РФ в ответе на депутатский запрос указывает, что «содержащиеся в проекте приказа требования, предъявляемые к площадям и стандартам освещения кабинетов, приведены в соответствие с
СанПиН 2.1.3.1375-03 и Методическими указаниями МосМУ 2.1.3.001-2001
«Организация и осуществление санитарно-гигиенического надзора за
лечебно-профилактическими учреждениями (отделениями) косметологического профиля и косметическими кабинетами», утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 30.07.2001г. № 839».
Во-первых, речи о стандартах освещения никто не вёл, потому, что в проекте об этом ни слова.
Во-вторых, в министерстве должны знать, что 18 мая 2010 года главным санитарным врачом утверждены, а 9 августа зарегистрированы Минюстом Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в которых прописаны требования только к кабинету терапевтической косметологии. Санитарные требования к помещениям по Закону «О санитарно-эпидемиологическом благополучии» разрабатывает и утверждает Роспотребнадзор и разработка авторами Порядка своих правил просто незаконна, а в итоге нарушение компетенции органов государственной власти при принятии нормативных правовых актов, установление норм, приводящих к коллизии права, является коррупциогенным фактором в соответствии с пунктом 3 методики проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2010 г. N 96.
Поскольку мнения экспертов Минюста и чиновников Минзравсоцразвития в данном случае расходятся, то коррупциогенность проекта приказа будет оценивать Минюст при регистрации.
Удивительно ещё и то, что Роспотребназор своим документом устанавливает требования к кабинету терапевтической косметологии, а министерство другим документом устанавливает требования к кабинету врача косметолога. Это один и тот же кабинет или всё-таки это два разных кабинета? И всё это происходит в рамках одного министерства.
Кроме того, искусственное выделение для различных процедур внутри одного вида медицинских услуг отдельных кабинетов, притом, что требования к самим кабинетам совпадают, является административным барьером для частного бизнеса и ведет к неоправданным расходам бюджета для организации соответствующих отделений в государственных и муниципальных учреждениях. Указание наименований конкретных процедур в конкретных кабинетах является новацией для российского санитарного законодательства.
Дополнительные кабинеты необходимы только при увеличении в отделении числа посещений пациентов в смену. Однако в соответствии с ч.3 ст.9 федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» не допускается отказ в выдаче лицензии на основании величины объема продукции (работ, услуг), производимой или планируемой для производства соискателем лицензии. То есть объем посещений в смену и количество дополнительных помещений определяется лицензиатом самостоятельно. В государственных и муниципальных учреждениях данные параметры определяются собственником – государством или муниципальным образованием.
4. Нерешённым остаётся вопрос признания образования врачей дерматовенерологов, имеющих в настоящее время право на оказание косметологических услуг в соответствии с полученным дополнительным профессиональным образованием по косметологии и работающих не один год практическими косметологами, соответствующим образованию по вновь созданной специальности врач-косметолог без прохождения дополнительной переподготовки.
В ответе Минздравсоцразвития РФ на депутатский запрос отмечается, что «изложенный в документе порядок подготовки врача-косметолога полностью соответствует требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 09.12.2008г. № 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников» и не противоречит положениям приказа Минздравсоцразвития России от 07.07.2009г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».
В настоящее время в связи с образованием новой специальности и в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми к этой специальности, государство должно организовать в государственных образовательных учреждениях ординатуру для врачей, которые по окончании ординатуры будут работать исключительно в предпринимательской среде. А государству от этого какая выгода?
При этом мало обучить косметологии профессорско-преподавательский состав (ведь откуда взять профессоров-косметологов, если специальности до сих пор не существовало), нужно ещё оснастить кафедры современным косметологическим оборудованием, которое стоит немалых денег. За чей счёт? На примере закупки томографов мы уже знаем, как это происходит.
Суррогатное обучение на существующих кафедрах дерматовенерологии, которое сейчас активно продвигается, не может дать полноценного образования, именно в силу отсутствия на кафедрах квалифицированных специалистов с опытом работы в косметологии и достойного оборудования для освоения практических навыков.
Полтора года после введения новой специальности «врач-косметолог» Минздравсоцразвития не предпринимал никаких шагов в сторону данной специальности и за это время ничего особенного не происходило на рынке косметологических услуг. Врачи работали, пациенты получали услуги, государство получало налоги, мир не рушился. Тогда зачем вводить новую специальность, если она ничего нового не даёт и ничего не меняет в оказании услуг для пациента?
Возникает законный вопрос – кому выгодно введение новой специальности при существующей системе косметологических услуг в России? Только учреждениям образования. Проведение платных курсов, которые предлагаются повсеместно, улучшит финансирование институтов, но абсолютно никак не повлияет на качество косметологических услуг.
Получается, что введение новой специальности является просто образовательной аферой, направленной на дополнительное финансирование государством институтов для создания новых кафедр, должностей, закупку оборудования. А после всего этого ещё и оказание платных образовательных услуг. Беспроигрышный вариант для институтов.
Никто не задумывается о проблемах самого врача-косметолога. Так как бесплатное оказание косметологических услуг в России не предусмотрено, следовательно, врач-косметолог в государственных и муниципальных учреждениях может работать только в отделении платных услуг, а в случае его закрытия будет уволен и у него отсутствует возможность трудоустроиться в других отделениях госучреждения. Парадокс в том, что в России создана единственная врачебная специальность исключительно для предпринимательской деятельности.
5. Механизм разработки данных Порядков остаётся неясным и закрытым. Основным аргументом правильности и грамотности проекта Порядка в письме заместителя министра Скворцовой В.И. является то, что «проект приказа был обсужден профильной комиссией Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития РФ по дерматовенерологии и косметологии 18 июня 2010 года. Присутствовавшие на заседании 75 членов комиссии единогласно одобрили данный документ».
Действительно такое заседание главных внештатных специалистов по дерматовенерологии и косметологии областей России и представителей кафедр состоялось 18 июня с.г. и на нём единодушно был одобрен первый вариант проекта Порядка. После чего неизвестным автором, несмотря на такое единодушное одобрение, Порядок был радикально переработан и опубликован на сайте. Зачем в таком случае нужны главные внештатные специалисты, если к их единодушному мнению никто не прислушивается и меняет документы по своему усмотрению? Зачем проводить такие заседания?
Не от того ли, что эти специалисты, будучи в основной массе главными врачами кожно-венерологических диспансеров, не имеют образования по косметологии и не особо разбираются в косметологии?
В соответствии с п.1.2. Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.11.2004г. N 283 «Положение о главном внештатном специалисте» обязанности главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, возлагаются на одного из ведущих специалистов по соответствующей специальности профильного федерального медицинского учреждения.
В соответствии с квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, должность врача-косметолога может занимать специалист, прошедший послевузовскую подготовку по косметологии.
В соответствии с письмом Минздравсоцразвития от 19.03.2009 г. № 16-4/10/2-1797 о совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников основным документом о трудовой деятельности и трудовом стаже является трудовая книжка.
Учитывая, что обучение по специальности врач-косметолог ещё не проводится, так как отсутствует программа обучения, в состав комиссии входят лица, назначенные главными внештатными специалистами по косметологии, не имеющие права занимать должность врача-косметолога, работающие в учреждениях, не являющихся профильными по косметологии и не имеющие стажа по косметологии.
В тоже время эти лица являются:
1) главными врачами КВД – более 80% - материально заинтересованы во введении платных косметологических услуг в КВД;
2) сотрудниками кафедр дерматовенерологии – около 15%, материально заинтересованы в дополнительном платном обучении по специальности «косметология» практикующих врачей-дерматовенерологов, которым это обучение в соответствии с приказами Минздравсоцразвития необходимо для продолжения трудовой деятельности.
Не для того ли собиралось собрание, что последним пунктом протокола предписано «главным специалистам субъектов Российской Федерации в 2-х недельный срок представить информацию о потребности в профессиональной переподготовке по специальности «косметология» для государственных медицинских организаций и иных форм собственности».
В соответствии со ст. 196 Трудового кодекса РФ работодатель обязан проводить повышение квалификации медицинских работников, поскольку это является условием выполнения медицинской деятельности.
В соответствии с главой 26 ТК РФ работникам, совмещающим работу с обучением предоставляются дополнительные оплачиваемые отпуска.
В соответствии со ст.187 ТК РФ работникам, направляемым работодателем для повышения квалификации с отрывом от работы, сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы. Работникам, направляемым для повышения квалификации с отрывом от работы в другую местность, производится оплата командировочных расходов в порядке и размерах, которые предусмотрены для лиц, направляемых в служебные командировки.
О подготовке специалистов со средним медицинским образованием за счет средств бюджета также говорится в письме Минздравсоцразвития от 12.09.2008 г. № 6915-ВС.
Таким образом, подготовка специалистов по профилю «косметология» в государственных и муниципальных учреждениях будет осуществляться за счет бюджета.
К сожалению, автора проекта Порядка нет, ответственность за ошибки написания никто не несёт. В случае, если при выполнении данного Порядка будет нанесён вред здоровью пациента к Минздравсоцразвития претензии всё равно нельзя будет предъявить. Только наличие ответственных авторов позволит снизить коррупциогенность нормативных документов и повысит ответственность чиновников за их написание.
После анализа исправленного проекта приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю косметология» возникает главный вопрос – с какой целью написан этот документ?
Исходя из ответа на депутатский запрос заместителя министра Скворцовой В.И., «принятие проекта приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «косметология» позволит усилить государственный контроль в части косметологической помощи населению и организовать деятельность и подготовку врачей-косметологов и среднего медицинского персонала в соответствии с нормативными правовыми актами».
Во-первых, государственный контроль за деятельностью организаций негосударственной формы собственности осуществляется процедурой лицензирования и лицензионного контроля.
Во-вторых, в государственных учреждениях со слов заместителя министра Скворцовой В.И. предполагается оказывать косметологические услуги исключительно в отделениях платных медицинских услуг, контроль за деятельностью которых проводится в соответствии с приказами органов управления здравоохранением субъектов Федерации.
Какое место здесь отведено Порядку? Что он усилит?
На основные вопросы, существующие на сегодняшний день при оказании косметологической помощи, а именно, вопрос разграничения терапевтической и хирургической косметологии при лицензировании и вопрос соответствия имеющегося на сегодняшний день образования практических косметологов требованиям приказа 415н, проект Порядка ответа не даёт.
Вместо решения существующих проблем данный документ только добавляет новые.

НП С.С.Мисюлин