Предложения по внесению изменений в порядок по Косметологии

Проект порядка оказания медицинской помощи по профилю Косметология требует кардинальной переработки

Предложения по внесению изменений и дополнений в проект приказа Минздравсоцразвития РФ о "Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Косметология»", подготовленные НП "Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения" (Лазарев С.В., заместитель генерального директора ООО «Реднор-Альянс», вице-президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н.; Борисов Д.А.,генеральный директор сети центров косметологии «РЕДНОР», вице-президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.э.н.; Мисюлин С.С.,председатель Правления Некоммерческого партнерства «Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения»,к.м.н.) и представленный в экспертный комитет по косметологии Всероссийского общества дерматовенерологов и косметологов.

Требования к профессиональной квалификации врача-дерматовенеролога, оказывающего медицинские услуги по профилю «косметология» определены приказом Минздрава СССР от 28 декабря 1982 г. N 1290 «О мерах по улучшению косметологической помощи населению», определяющим наличие специальной подготовки по дерматовенерологии и косметологии. В случае отмены вышеупомянутого приказа это будет означать только то, что врачу дерматовенерологу для оказания медицинских услуг по косметологии не требуется специальная подготовка по косметологии, так как выполнение косметологических услуг ему предписано Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении.
В соответствии с пп. е) п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (утвержденным Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, является лицензионным требованием, нарушение которого относится к грубым и может повлечь аннулирование лицензии.
В настоящее время разрешения на применение медицинских технологий, методов профилактики, диагностики и лечения по профилю косметология, включая указанные в Порядке, выданы врачам-дерматовенерологам, врачам-хирургам и врачам челюстно-лицевым хирургам. В этих разрешениях отсутствуют врачи-косметологи.
Для того, чтобы врач косметолог имел право применять данные технологии, необходимо новое утверждение технологий уже применяемых в косметологии. В случае судебных разбирательств с пациентами, суд обязательно укажет на неправомерность применения врачом косметологом технологии при оказании медицинской услуги, предписанной установленным порядком для выполнения врачу дерматовенерологу.
Таким образом, применение данных методов врачами-косметологами без внесения соответствующих изменений в разрешение на применение технологии является грубым нарушением лицензионных требований и влечет аннулирование лицензии.
Поэтому, если Порядок оказания по профилю «косметология» рассматривает именно работу по профилю, а не работу только врача-косметолога, то нужно определить перечень специалистов, которые имеют право оказывать косметологические услуги.

В зависимости от технологии, данные услуги в настоящее время в косметологических клиниках оказывает как врач дерматовененеролог, так и врач-хирург, имеющий квалификацию по челюстно-лицевой хирургии и прошедший специальную подготовку по вопросам хирургической косметологии. Например, удаление доброкачественных новообразований кожи возможно методом лазерной деструкции ткани кожи (врач-дерматовенеролог) и оперативным путём (врач хирург, врач челюстно-лицевой хирург). В том и другом случае это будет косметологическая услуга, выполненная разными методами и разными врачами специалистами.
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «косметология» - это не порядок работы врача-косметолога, это порядок выполнения работ и услуг по профилю «косметология», предусмотренных Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении и оказываемых различными врачами специалистами.
Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» предусмотрено выполнение работ и услуг по косметологии терапевтической и косметологии хирургической.
В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности, в частности, являются:
- наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг).
Медицинские услуги по косметологии хирургической могут оказываться только врачами, имеющими квалификацию хирурга и отсутствие этих специалистов в Порядке по профилю «косметология» входит в противоречие с Положением о лицензировании медицинской деятельности.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16 марта 2010 г. N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» предусмотрено организация в структуре кожновенерологического диспансера отделения (кабинета) терапевтической косметологии.
Санитарными нормами и Правилами 2.1.3.2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» предусмотрен врачебный приём косметолога-терапевта, а именно:
Пункт 10. 19 Прием косметолога-терапевта
Пункт 10.19.1 Оказание медицинской помощи по косметологии терапевтической без нарушения целостности кожных покровов, в том числе с применением физиотерапевтических методов лечения проводится в кабинете врача косметолога.
Исходя из вышеизложенного, в Порядке по профилю «косметология» должно быть зафиксировано разделении косметологии на терапевтическую и хирургическую с указанием врачей-специалистов, имеющих право оказания данных услуг, а именно:
- врач-косметолог;
- врач-дерматовенеролог;
- врач-хирург;
- врач челюстно-лицевой хирург.
В этом случае Порядок оказания медицинской помощи по профилю «косметология» не будет противоречить требованиям существующих нормативно-правовых документов.

По вопросу предлагаемых кабинетов.
1.Количество кабинетов в косметологическом учреждении.
Открытие коммерческого косметологического центра в современных условиях – мероприятие финансово затратное, причем, как правило, наибольшей статьей расходов является приобретение (или аренда) недвижимости (особенно в Москве и Санкт-Петербурге). Как следствие этого, в коммерчески эффективных учреждениях наблюдается тенденция к универсализации используемых медицинских помещений с целью их оптимального использования. При этом специализированное косметологическое оборудование может перемещаться из кабинета в кабинет. Многолетний опыт работы ряда косметологических учреждений показал высокую экономическую эффективность такого приема в работе.
В связи с изложенным, хочется обсудить целесообразность выделения большого количества кабинетов с разными целевыми назначениями (кабинет врачебного приема, манипуляционный кабинет, процедурный кабинет, кабинет для лечения волос и др.).
Важность вопроса подтверждается также и тем, что структура спроса различные косметологические услуги динамично меняется не только в зависимости от сезона, но даже в течение дня. Именно поэтому появляется высокий риск простоя в течение рабочего дня ряда узкоспециализированных помещений.
2.Целевое назначение кабинетов.
Возможно, было бы целесообразнее разделить все медицинские кабинеты косметологического центра на две принципиально различные по видам услуг категории:
кабинеты для инвазивных процедур (т.е. фактически процедурные кабинеты)
все остальные рабочие кабинеты, в которых выполняются манипуляции, не связанные с нарушением целостности кожного покрова
В таком случае, более узкая специализация кабинетов, если таковая потребуется, становится мероприятием сугубо организационным и осуществляется по усмотрению администрации конкретного медицинского центра, в зависимости от потребностей.
3.Оснащение кабинетов.
В случае выделения двух вышеперечисленных категорий кабинетов, стандарты их оснащения могут включать в себя необходимый минимум оборудования: медицинская мебель, средства поддержания санитарно-эпидемиологического режима (облучатель-рециркулятор воздуха, стерилизаторы, холодильники для хранения расходных материалов и т.д.).
Что касается косметологического оборудования, то его выбор зависит от большого количества разнообразных факторов (контингент пациентов, спектр услуг, ценовая политика и др.), которые представляется сложным изложить непосредственно в приложениях к Порядку. Вполне возможно, что определенный набор косметологического оборудования может быть положен в основу определения статуса, или ранга, конкретного учреждения. Но этот аспект требует обсуждения в дальнейшем.
С практической точки зрения, представляется также довольно сложной задача эксплуатации кабинета, в котором одновременно и стационарно находится много косметологических аппаратов (например, аппарат для воздействия на ткани фокусированным ультразвуком, лазерный терапевтический аппарат, аппарат широкополостного импульсного цвета, аппарат для фонофореза, аппарат для электромиостимуляции, аппарат для радиочастотного воздействия на покровные ткани, аппарат для микротоковой терапии), ряд из которых не всегда и не всеми специалистами используется.

Оснащение кабинетов

В соответствии с пп. д), е) п. 3 Положения об организации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 11 августа 2008 г. N 410н) Порядок может включать в себя примерный табель оснащения и рекомендуемые штатные нормативы.

Установление стандарта оснащения кабинетов, а не примерного табеля оснащения является вмешательством в хозяйственную деятельность субъектов предпринимательства, так как оснащение кабинетов зависит от объёма предоставляемых услуг и навязывание оборудования, не предполагаемого субъектом предпринимательства к использованию при оказании услуг, является ограничением прав на свободу предпринимательства.

Установленный Порядком стандарт оснащения приведёт к необоснованным требованиям со стороны контрольно-надзорных органов при лицензировании и проведении лицензионного контроля по вопросу обязательного наличия всего спектра оборудования, установленного стандартом. Финансовые траты на приобретение оборудования, предписанного стандартом оснащения, но не используемого при оказании медицинских услуг, собственник компенсирует увеличением стоимости медицинской услуги.

Кроме того, перечень оборудование является закрытым, окончания действия регистрационного удостоверения, появление нового оборудования потребует изменения Порядка. Допуск медицинского оборудования в оборот осуществляется путем регистрации изделий медицинского назначения с выдачей удостоверения соответствующего образца Росздравнадзором РФ.

Требования органов Роспотребнадзора и лицензирования к кабинетам.

СанПиН 2.1.2.2631-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги" определяет требования к следующим кабинетам:
- косметический,
- педикюра,
- массажа,
- солярий,
- пирсинга,
- татуажа
Санитарными нормами и Правилами 2.1.3.2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» предусмотрены требования к следующим кабинетам:
- кабинет врача
- манипуляционная;
- процедурная врача-косметолога с парентеральными вмешательствами;
- кабинет массажа;
кабинеты электросветолечения, теплолечения, лазерной терапии, магнитотерапии и др.

Установление наименований кабинетов, к которым не установлены санитарно-гигиенические требования изначально создаёт коррупциогенный момент при последующем лицензировании.