Типология рентно-ориентированного поведения

Иждевенческие настроения не просто пропитали общество, они вошли в нашу жизнь как способ существования

Самошкин Алексей Анатольевич

К началу 21 века в России сформировалась рентно-ориентированная экономика, истоком которой является не только современная экономическая ситуация, основанная на приоритетах сырьевого экспорта, но и традиционный характер гиперпатерналистского государства, слабой, зависимой позиции гражданского общества и отрицания автономии личности. Основным мотивационным императивом граждан России стало стремление удовлетворить потребности за счет богатства страны, а не за счет собственных усилий. Иждевенческие настроения не просто пропитали общество, они вошли в нашу жизнь как способ существования. В качестве идеала к которому должно стремиться, на общественную ментальную сцену выступил этакий типаж богатого и самодовольного раньтье, потребляющего ресурсы без определенной цели. Однако, образ рантье носит скорее карикатурный характер и не исчерпывает всех форм рентного поведения и направлений конвертации рентных ресурсов.

Настоящая работа ставит целью актуализировать исследования мотивации рентного поведения руководителей медицинских организаций в Российской Федерации, как одного из наиболее значимых факторов функционирования коррупционных ниш в здравоохранении.

Рентное поведение является на редкость разнообразным, сложным и многофакторным феноменом. Рассмотрим типологию поведения личностей, извлекающих выгоду из своего положения на примере здравоохранения Российской Федерации. Основными факторами, определяющими тип рентного поведения агентов системы здравоохранения являются три группы: виды доступной ренты, соотношение видов власти и тип корпоративной культуры.

В.В. Дементьев, в своей работе «Система власти и рентное поведение в переходной экономике» (1), источником рентного поведения, определяет сдвиг власти в сторону доминирования частной, внутрикорпоративной власти над властью потребителя, следствием чего является нарушение соответствия между формами и размерами индивидуальных доходов, с одной стороны, и издержками их получения. В приложении к российской системе здравоохранения, это означает, что пациент, выступая потребителем медицинской помощи, как социальной услуги не имеет власти потребителя, отчасти и потому, что его власть ни когда не носила рыночного характера (2). Следовательно, пациент не имеет ни каких рычагов влияния на качество и доступность медицинской помощи. С другой стороны, избыток частной власти над движением экономических ресурсов создает условия получения таких индивидуальных доходов, размеры и формы которых выходят за рамки экономической эффективности и целесообразности. Это, в частности, проявляется в возможности переложить экономически неоправданные издержки неэффективного управления на пациентов.

Заниженные издержки неэффективной деятельности делают доступным для руководителя медицинской организации (далее - МО) извлечение разнообразных индивидуальных преференций, вне связи с вкладом в эффективность самой МО. Что мы и наблюдаем, анализируя управленческую компетентность руководителей медицинских организаций любой формы собственности. Возникают институциональные условия для получения доходов и иных преимуществ материального и нематериального характера, величина которых значительно превышает личный вклад руководителя МО в лечебно-диагностический процесс. Это мы и будем, в дальнейшем называть рентой. Рента может носить не только материальный характер. Следует учитывать, что такие преимущества, как доступ к власти (избрание в органы законодательной власти), продвижение по карьерной лестнице, популярность, приобретаемая за счет политической или общественной деятельности, статус в научном мире, являются для руководителей медицинских организаций весьма значимыми мотивациями рентного ориентированного поведения. Фактически это и есть нематериальный характер ренты, или как ее описывает А.В.Латков – интеллектуальная квазирента (3, 9).

В отечественной системе здравоохранения, стало возможным извлекать выгоду даже при заведомой неэффективности руководителя. И чем ниже эффективность управления ресурсами МО, тем в большей выгоде оказывается руководитель, ведь при этом происходит снижение собственно производственных издержек в пользу роста материальной и нематериальной ренты. Таким образом, образуется "разрыв" между индивидуальными доходами и иными видами выгоды руководителя МО, доходами основных участников оказания медицинской помощи и реальными затратами на ее оказание.

Способы, формы, источники и условия получения ренты  материального и нематериального характера, зависят не только от места, которое занимает конкретный главный врач в системе здравоохранения, но и от его личностных качеств и от типологии управленческой культуры, принятой в данной МО.

На наш взгляд, можно выделить следующие основные виды ренты, характерные для российского здравоохранения с несбалансированным соотношением вертикали функций власти и горизонтальными связями внутри профессионального (в первую очередь - врачебного) сообщества (1).

А. "Внутренняя" рента. Основана на избытке личной власти внутри медицинской организации и связана с коррупционным поведением руководителей МО к его материальным и кадровым ресурсам. Несбалансированность внешней власти над МО, со стороны собственника и внутренней власти в самой МО (дисбаланс системы собственник – исполнительный руководитель - персонал) имеет следствием ослабление мотивации в развитии медицинской организации. Мотивация поведения руководителей МО сдвигается в сторону получения ренты не столько за счет эксплуатации ресурсов МО по предоставлению платных медицинских услуг населению, сколько за счет завышения производственных издержек в виде получения комиссионных от покупки оборудования, расходных материалов и медикаментов, что в данном случае является основным источником доходов главного врача. Подобная ситуация возможна только при том условии, если руководитель обладает исключительно властным характером, не терпящим критику. Что в полной мере может быть проявлено, если в МО привита управленческая «культура Зевса». Руководители, ориентированные в своем поведении на внутреннюю ренту, чаще чем другие занижают реальную цену медицинских услуг, устанавливают ограничения оказания платных услуг, якобы следуя закону,  потому что они не заинтересованы в развитии, они заинтересованы в откатах, создавая тем самым иллюзию доступности медицинской помощи. Важнейшим эффектом такого поведения является неуправляемый рост теневых платежей врачам со стороны пациентов. Это объяснимый эффект, ведь врачам становится просто некуда деваться. Им необходимо выживать, что абсолютно не возможно при существующей системе оплаты врачебного труда. А для пациентов такое положение превращается в безвыходную ситуацию: не заплатишь доктору – не получишь помощь в нужное время, в нужном объеме, установленного качества.

Б. "Внешняя" рента. Возникает в условиях практически полного отсутствия рыночной власти пациента и связана с претензионным поведением МО по отношению к карману пациента. Особенностью структуры спроса медицинских услуг в данных условиях является возникновение искусственной, а зачастую – административно установленной монополии на некоторые виды услуг, имеющих высокую социальную значимость. Отсюда, во-первых, ослабление мотивации к максимизации пользы для пациента, во-вторых, использование монопольной власти для максимизации доходов за счет присвоения права определения справедливости распределения очередности оказания помощи, ее качества и объемов. Например: в кардиологический стационар госпитализируется пациент с острым инфарктом миокарда, которому показано выполнение коронарографии с последующими внутрисосудистыми манипуляциями. Персонал отделения указывает пациенту на необходимость оплаты некоторых услуг, за которые, якобы бюджет не платит. Это может касаться покупки стента, якобы лучшего качества, оплаты анестезии, препараты для которой, якобы купили сами врачи за свои деньги и прочих уловок, более характерных для восточного базара, нежели для медицинского учреждения. Тем самым пациент априорно обречен платить за то, за что уже отпущены бюджетные деньги.

В. "Политико-административная" рента. Связана с поведением государственных органов управления здравоохранением по отношению к ресурсам программ государственных гарантий охраны здоровья граждан. В этом случае, имеет место подавление мотивации врачей исполнять профессиональное призвание – оказывать помощь людям с максимальной доступностью и эффективностью. Деятельность государственных органов управления здравоохранением ориентирована на обслуживание клановых интересов и получение политико-административной ренты от политизированных кланов за счет перераспределения бюджетных средств и предоставления преференций. Такой вид ренты наиболее характерен для малонаселенных и дотационных субъектов Российской Федерации и сравнительно изолированных муниципальных образований.

Г. "Криминальная" рента. Связана с использованием средств физического насилия для максимизации доходов путем получения привилегированного доступа к собственности, рынкам ликвидной продукции, контролю над доходами предприятий. Примером может служить не давняя история, произошедшая в Астрахани, где руководитель одной из частных клиник принуждала вновь принятых сотрудников передавать ей денежные средства от потребительских кредитов, полученных с ее помощью. В отношении рейдерских захватов контроля над активами медицинских организаций: здесь в России имеется особенность, связанная с одной стороны с не развитостью рынка готового бизнеса, с другой стороны – с зачаточным состоянием частной системы здравоохранения как таковой, а с третьей – с тем, что в России гораздо дешевле купить менеджера, чем все предприятие. В этой связи, мы иногда наблюдаем настоящие криминальные истории, связанные со сменой руководителей крупных ЛПУ.

Получение ренты аксиоматично и неразрывно связана с властью, как правом, способностью и возможностью подчинять своей воле и распоряжаться действиями подчиненных, на основании авторитета, правовых и этических норм, экономического и неэкономического принуждения.
Типология власти, применительно к рентным отношениям классифицируется В.В. Дементьевым (1). К основным типам власти в здравоохранении относятся:
Власть пациента, как потребителя медицинских услуг, или власть рынка. Ее реализация возможна исключительно в рыночном сегменте здравоохранения, где приоритет отдается автономии пациента, его праву свободного выбора медицинской организации и лечащего врача. В рамках государственных программ охраны здоровья граждан, данным фактором можно пренебречь, так как реально у пациента, получающего медицинскую помощь за государственный счет нет ни какого права выбора, а уж тем более – автономии. Поведенческими императивами этого типа власти являются рыночные механизмы, соотношение спрос-предложение-цена-качество-доверие.
Внутрикорпоративная власть представляет собой экономическую организацию, с разделением функций собственности, управления и труда внутри конкретной МО. Функционирование власти внутри МО определяется взаимодействием трех агентов: собственника (учредителя), руководителя (главного врача) и врачебного коллектива.
Внешняя власть здравоохранения, включающая в себя как локальный компонент власти отдельной МО, так и системный компонент, являющийся инструментом прямого влияния здравоохранения на государство и общество. Внешняя власть основана на монопольном положении, занимаемом системой здравоохранения или отдельными МО в охране здоровья граждан.
Власть государства над всей системой здравоохранения, над всеми ее агентами. Ее влияние двойственно: с одной стороны, власть государства подавляет рентное поведение при помощи фискальных инструментов и многообразной регламентации медицинской деятельности, а с другой – в силу многих причин, способствует культивированию узкокорпоративных, а по сути - клановых интересов.
Власть финансовых институтов. В приложении к отечественному здравоохранению это власть системы обязательного и добровольного медицинского страхования. Основной мотивацией этого типа власти выступают движение денежных средств результатом которого должны быть два противоречащих друг другу эффекта: минимизация затрат и высокая эффективность медицинской помощи. Внутри власти финансовых институтов, следует вычленить власть поставщиков оборудования, медикаментов и расходных материалов, значение которой трудно переоценить в условиях мирового финансового кризиса.
Социальная власть со стороны научных сообществ, профсоюзов медицинских работников, общественных объединений пациентов и профессиональных медицинских ассоциаций. На сегодняшний день данный тип власти весьма слаб и не оказывает влияния на российское здравоохранение.
Власть со стороны международных правительственных и неправительственных организаций (ВОЗ, ВМА, ООН, Всемирный банк).

Типология власти дает общее представление о векторном соотношении влияния различных институтов и личностей на рентное поведение руководителей МО. Детализация внутренних механизмов рентного поведения представлена типологией корпоративной культуры, принятой в отдельной МО.  От типа корпоративной культуры в значительной степени зависит во что же именно руководитель МО превратит материальные и нематериальные рентные ресурсы и на что они будут направлены.
Существуют несколько видов сил, действующих в организациях, - это сила положения, сила распоряжения ресурсами, сила обладания знаниями и сила личности. В зависимости от того, какие силы оказывают преобладающее влияние в организации, формируется и развивается определенная идеология отношений между составными частями и членами организации и соответствующая этим отношениям организационная культура(4).
На основе исследования этих параметров Ч. Ханди выделил 4 типа организационной культуры:
1. «Культура власти» («культура Зевса») - особую роль играет лидер, его личные качества и способности. В качестве источника власти заметное место принадлежит ресурсам, находящимся в распоряжении руководителя. Организации, как правило, имеют жесткую иерархическую структуру. Имеется единственный четко выделенный центр принятия решений. Контроль всегда проводится из центра, носит выборочный, случайный характер, осуществляется по индивидуальным критериям, которые определяются субъективно и никогда не проговариваются вслух руководством. Рентное руководителей поведение в такой культуре ориентировано в первую очередь на удовлетворение собственных материальных потребностей. Не редкость в такой культуре и политизация руководства, участие руководителей медицинских организаций в политических движениях, в органах законодательной власти.
2. «Ролевая культура» («культура Аполлона») - характеризуется строгим функциональным распределением ролей и специализацией участков. Этот тип организаций функционирует на основе системы правил, процедур и стандартов деятельности, соблюдение которых должно гарантировать ее эффективность. Есть четкая специализация подразделений и специалистов, хорошо прописаны отдельные функции, выполняемые врачами и средним персоналом. Взаимодействие между отделениями регулируется ролевыми и коммуникативными процедурами, правилами проведения собраний, совещаний, встреч рабочих групп. Основным источником власти являются не личные качества, а положение, занимаемое в иерархической структуре. Конвертация ренты в этой культуре происходит в направлении повышения статуса руководителя, его образовательного или общественного уровня.
3. «Культура задачи» («культура Афины») - основана на обладании специфическими знаниями и предназначена для решения специфических задач. Она складывается в тех случаях, когда преобладающая деятельность организации или подразделения связана с необходимостью решения проблем, с которыми способны справиться только высококвалифицированные врачи. В такой культуре, как правило происходит распределение рентных ресурсов и роль руководителя сведена к регулятору этого распределения. Следует особо подчеркнуть, что как правило, руководитель организации, где действует культура задач, практически всегда является в первую очередь профессионалом в своей области и только потом – лидером.
4. «Культура личности» («культура Диониса») - организация с данным типом культуры объединяет людей не для решения каких-то задач, а для того, чтобы они могли добиваться собственных целей. Имеет очень малое распространение в здравоохранении. Хотя, нам известны примеры функционирования этой культуры, где отношения между врачами и руководителем больше напоминали отношения между вассалами и сюзереном.
По мнению Ч. Ханди, в одной организации в процессе ее эволюции можно проследить все типы культур. Так, на стадии зарождения преобладает культура власти, на стадии роста - культура роли, на стадии развития может формироваться культура задачи или культура личности. На стадии распада может быть использован любой из четырех типов культур.
Таким образом, типология рентного поведения руководителей медицинских организаций, представляет собой матрицу различных комбинаций собственно видов  ренты, типов власти и характера корпоративной культуры.

Настоящий аналитический обзор актуален не только в плане реализации государственной политики охраны здоровья граждан, но и раскрывает основные мотивационные векторы получения выгоды от служебного положения, что является определяющим фактором для формирования конкретных направлений государственной антикоррупционной политики.

Литература:
 
1. В.В.Дементьев, Система власти и рентное поведение в переходной экономике, 2003 г. http://fppr.org.ua ; http://www.sustainable-cities-net.org.ua/publicationshow.php?id=186
2. Меморандум «Об основных принципах развития рынка медицинских услуг в России», принятый 1-м Международным форумом «Развитие рынка медицинских услуг в России» М. 2003.
3. Латков А.В. Рентные отношения и особенности их функционирования в России. – Саратов: Наука, 2008.
4. Ч. Ханди Типология корпоративных культур http://www.corpculture.ru/content/tipologiya-korporativnykh-kultur-ch-khandi-i-osobennosti-kadrovoi-politiki-dlya-kazhdogo-tip
5. А.О. Грудзинский, Е.С. Балабанова, А.Б. Бедный Концентрация собственности в сельском хозяйстве: путь становления эффективных предприятий. Журнал «Социологические исследования»  СоцИс 2005 № 4 http://www.isras.ru/files/File/Socis/2005-4/grudzinski.pdf
6. Н.К.Попадюк К вопросу о возможности достижения Россией статуса «Процветающая держава»: возможен ли проект «Русское чудо»? http://www.ideanaroda.ru/4biblioteka/2fond/fondP/popadderjava.htm
7. Хутыз З.М. Кризисные факторы развития региональных систем современной России Журнал «Региональная экономика: теория и практика»   16(73) - 2008 июнь http://www.fin-izdat.ru/journal/region/detail.php?ID=10964
8. Латков Андрей Владимирович Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Функционирование системы рентных отношений: противоречия, особенности, динамика. На правах рукописи Саратов  2008 http://vak.ed.gov.ru/common/img/uploaded/files/vak/announcements/economich/09-09-2008/LatkovAV.doc
9. World Medical Association Declaration of Seoul on Professional Autonomy and Clinical Independence Adopted by the WMA General Assembly, Seoul, Korea, October 2008. http://www.wma.net
© 2009. Самошкин Алексей Анатольевич

24.04.2009
Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики