Эксперты Национального союза выступили на круглом столе ОНФ по проблемам ОМС

0
Выделить главное вкл выкл

Текст выступлений и предложения экспертов Национального союза, направленные в Общероссийский народный фронт

Эксперты Национального союза выступили на круглом столе ОНФ по проблемам ОМС

9 июля 2015 года в Москве прошел круглый стол Общероссийского народного фронта по проблемам системы ОМС и роли в ней частных страховых медицинских организаций. От Национального союза в обсуждении приняли участие Сергей Владимирович Лазарев, Евгений Анатольевич Рабцун (Томск), Елена Матвеевна Луцева (Новомосковск, Тульская область) и Сергей Сергеевич Мисюлин.

По мнению представителей Национального союза, принявших участие в круглом столе, руководители Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС, присутствовавшие и выступившие на круглом столе, все для себя уже решили в т.ч. как жить дальше пациентам в системе ОМС. В своих выступлениях они не учитывали мнения участников круглого стола. К примеру, ими было сказано, что подготовлен проект нормативного документа, который ограничит суммы средств от штрафных санкций, которые страховые медицинские организации смогут оставлять в своем доходе. Чиновники думают, что этим они изменят нынешнюю систему поборов со стороны СМО. Раз СМО будут ограничены в средствах своих доходов, то как нам кажется они с лихвой их компенсируют дополнительными штрафными санкциями. И штрафные деньги будут изъяты из оплаты медицинской помощи наших граждан, как и прежде страховыми медицинскими организациями. И минздрав сможет пополнить свой бюджет. Круглый стол показал, что руководство медицинской отрасли не слышит гражданское общество и его мнение ему не интересно.

СМО. НЕ законно. НЕ логично. Бесполезно. Дорого.

Рабцун Е.А., руководитель рабочей группы Национального союза по совершенствованию системы ОМС, генеральный директор МО ЦСМ, г.Томск

Не законно.

Все знают, что ОМС – это вид обязательного социального страхования – ст.3 п.1. ФЗ-326
Правовая основа ОМС состоит из нескольких федеральных законов - ст.2 п.1. ФЗ-326
ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ",
ФЗ N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Но далеко не все помнят, что статья 6 ФЗ №165 – ФЗ (Субъекты обязательного социального страхования), определяет четкий и строго ограниченный перечень субъектов обязательного социального страхования
Страхователи
Страховщики
Застрахованные лица

При этом п.3 статьи 6 федерального закона №165 –ФЗ прямо запрещает посредническую деятельность в системе обязательного социального страхования. Следует полагать, что это положение закона «Об основах обязательного социального страхования» распространяется и на ОМС – один их видов социального страхования.

В системе ОМС, СМО – посредник, юридическое лицо, которое действует в чужом интересе за вознаграждение, следовательно, учитывая положения п.3.ст.6 ФЗ №165-ФЗ, деятельность СМО в ОМС, как в одном из видов социального страхования, запрещена.

Следует также отметить, что ст.28 ФЗ №165-ФЗ прямо указывает на то, что все действующие с системе обязательного социального страхования нормативные акты применяться лишь в части, которые не противоречащей данному закону, т.е. определено центральное, системообразующее место ФЗ «Об основах социального страхования» в законодательстве РФ, в том числе и его главенствующая роль над положениями ФЗ №326-ФЗ

Не логично.

Считается, что СМО выполняет функцию Страховщика, но у СМО нет договорных отношений со Страховщиком, нет договорных отношений с Страхователями, нет договорных отношений с Застрахованными. СМО заключают договора лишь с другим, еще одним посредником в системе ОМС – территориальным ТФОМС. Таким образом, СМО выполняет функцию посредника через посредника. Каскад посредников это скорее дань традиции, чем необходимость. В условиях дефицита средств ОМС иметь двух посредников – не логично, и дорого.

В соответствии с действующим законодательством, оплата медицинской помощи в системе ОМС – это страховое обеспечение застрахованных граждан при наступлении страхового события. Изъять, удержать денежные средства из объема средств идущих на оплату медицинской помощи – означает уменьшить объем страхового обеспечения граждан, при наступлении страхового события. Действующая система штрафов в системе ОМС – это система удержания (недоплаты) средств ОМС медицинским организациям, это уменьшает объем страхового обеспечения застрахованных. Не логично уменьшать страховое обеспечение граждан, за то, что им оказали некачественную медицинскую помощь.

Следует четко понимать, что средства штрафов удержанных в пользу Страховщика, снова попадают в фонд ОМС (Страховщику) и общий объем страхового обеспечения остается прежним. Однако все денежные средства, которые удерживаются в пользу СМО, это от 30 до 50%, изымаются из объема страхового обеспечения и безвозвратно исчезают для застрахованных. В результате, страховой фонд уменьшается, дефицит системы ОМС увеличивается. Не логично, что штрафные санкции, направленные на устранение нарушений в системе ОМС – стимулируют дефицит системы ОМС.

Нет денег - мы сокращаем ЛПУ, рабочие места врачей, мы ограничиваем объемы, тарифы на медицинскую помощь, доступность медицинской помощи, и при всем этом за счет средств ОМС поддерживаем посредников - страховые медицинские организации. Не логично и дорого. Дорого для государства. Дорого для страхователей. Ущербно для застрахованных.

Обладание контрольными функциями, формирует финансовую заинтересованность СМО в плохом качестве медицинской помощи. Чем ниже качество, тем больше штрафов, тем больше денег получает СМО. СМО всегда будут стремится к увеличению числа проверок и формированию негативного имиджа ЛПУ и поддержания уровня недовольства, неудовлетворенности в среде пациентов. Для СМО именно жалобы пациентов приносят деньги, для СМО позитивные отзывы о здравоохранения финансово не привлекательны. Надеяться на то, что в этих условиях СМО будут хоть как то положительно влиять на качество оказания и организации медицинской помощи – НЕ логично.

Бесполезно.

Закон №326 – ФЗ статья 14 п.11. предусматривает возможность отсутствия СМО и возложение ее функций на ТФОМС. Это возможно, потому что СМО – бесполезны, их отсутствие не окажет негативного влияния.

СМО – выдают полисы. Спросите себя и окружающих вас людей – где ваш полис ОМС? Большинство граждан Застрахованных по ОМС, не знает где их полис ОМС и зачем он нужен, информация о Застрахованном гражданине и так имеется в базах данных единого Страховщика.

СМО работает с Застрахованными. Вы сами, лично Вы, знакомы с условиями договора Вашего страхования по ОМС? На каких условиях вы застрахованы? Читали, знакомы, слышали? Вам понятны условия страхования в ОМС? Какая ваша страховая компания? Знаете? Помните? Спросите об этом простых граждан. Полагаю даже сотрудники СМО ответят не на все эти вопросы, которые находятся в введении СМО.

На практике знакомство Застрахованных с условиями договора страхования по ОМС и все разъяснения в части ОМС осуществляют медицинские организации. Почему то функция СМО вменена в обязанность медицинским организациям – знакомить владельцев полисов ОМС, с основными условиями договора обязательного медицинского страхования, т.е. разъяснять им, что полис ОМС гарантирует в случае наступления страхового события.
Риски. ОМС – безлимитный вид страхования, следовательно, высокорисковый. СМО не несут никаких ни финансовых, ни организационных рисков. Все риски финансовых потерь, в том числе и до уровня убытков, в системе ОМС переложены на медицинские организации.

В амбулаторной практике риски «сверхзатрат» переложены на ЛПУ через метод подушевого финансирования ( в некоторых регионах с фондодержанием). При реализации стационарной помощи риск сверхлимитных затрат – это проблема органа управления здравоохранением субъекта РФ, т.е. исполнительной власти, а значит это риски дополнительных бюджетных расходов.
Как финансовый буфер, компенсирующий страховые риски СМО – бесполезны и бессмысленны.

СМО не организуют предупредительных превентивных мероприятий, не стимулируют профилактику, сдерживание заболеваний в целях снижения частоты обращений за медицинской помощью (страховых событий). СМО, не способны уменьшить объем потребления медицинской помощи, поэтому как организации уменьшающие расходы средств ОМС через снижение объема потребления медицинской помощи, они бесполезны

СМО практически не реализует деятельность, связанную с исками к юридическим и физическим лицам, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в соответствии с компенсации средств обязательного медицинского страхования в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи. СМО не способы привлечь в систему ОМС дополнительные финансовые ресурсы, они бесполезны.

Предложения:
Устранить противоречия в законодательстве, регламентирующее отношения в системе ОМС, исключив из системы ОМС деятельность посредников, а именно:
исключить СМО из состава участников системы ОМС, передав их функции ТФОМС
территориальные фонды ОМС преобразовать в территориальные подразделения Страховщика – филиалы ФФОМС
В системе ОМС необходимо изменить систему штрафных санкций, как по методу удержания, так и по источнику компенсации.

Контрольно - надзорные функции СМО

Лазарев С.В., Президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения

Следует отметить, что Федеральный закон №326-ФЗ (гл.9, ст. 41, 42) прямо не закрепляет за СМО функции контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Передача этих функций контроля СМО происходит посредством приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230.

Конечно, учитывая, что система ОМС строится на основе договорных отношений, стороны в рамках договора могут предусмотреть положения о контроле объемов, сроков и качества работ, услуг, реализуемых в рамках договора. Но… Следует понимать, что если бы Страховщик (ФФОМС) сам заключал договор со СМО, то это можно было бы отнести к компетенциям договорного процесса двух сторон ФФОМС – СМО, однако…

Приказ ФФОМС, в котором закрепляются контрольные функции СМО – это приказ, который регламентирует деятельность третьих лиц, а это значит формирует нормативно-правовое регулирование в части контроля и надзора в сфере здравоохранения, что выходит за полномочия фонда ОМС и ставит под сомнение легитимность этого процесса.

Следует помнить, что положение о государственном контроле и надзоре нашли сове отражение в Указе Президента РФ от 9 марта 2004 г. N 314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти", в нем:
определены органы контроля и надзора в сфере здравоохранения,
введены четкие понятия, что подразумевается под функцией контроля и надзора;
установлено, что федеральное министерство в установленной сфере деятельности не вправе осуществлять функции по контролю и надзору, оно осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении федеральных служб и федеральных агентств, а также осуществляет координацию деятельности государственных внебюджетных фондов

указ устанавливает, что именно федеральная служба (в здравоохранении – это Росздравнадзор) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности.

Как яркий пример несогласованности в системе нормативно-правового регулирования контрольных функций можно привести Приказ Миниздрава РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", который по существу осуществляет допуск СМО для работы в системе ОМС и устанавливает порядок формирования собственных средств СМО за счет штрафных санкций, получаемых в результате проведения контрольных функций.

Одна из важнейших функций контроля закрепленная за СМО - это экспертиза качества медицинской помощи. Эта деятельность относится к лицензируемому виду медицинской деятельности, т.е. СМО для реализации данного вида деятельности необходима лицензия на медицинскую деятельность

СМО заключают договор с ТТФОМС и получают доступ к системе ОМС без наличия лицензии на медицинскую деятельность с указанием услуг по экспертизе качества медицинской помощи и реализуют данный вид деятельности с нарушением действующего законодательства о лицензировании, т.е действует
НЕзаконно, а следовательно НЕзаконно удерживает средства и выписывает штрафы, в части исполнения экспертизы качества медицинской помощи.

До сих пор встречается мнение что, что СМО выполняют государственные функции контроля и надзора в сфере здравоохранения. Это глубокое заблуждение. Контрольные функции СМО – это функции контроля в рамках договорного процесса, условия которого могут быть пресмотрены.

Выводы и предложения.
Природа контрольно-надзорных функций, закрепленных за СМО сомнительна в своей легитимности, так как она устанавливается не в рамках договорного процесса, а нормативно – правовым регулированием (ФФОМС, Минздрав РФ) не имеющим на то полномочий. Объем этих функций следует пересмотреть.

Реализация деятельности СМО, связанной с экспертизой качества медицинской помощи без соответствующих лицензий, противозаконна и должна быть прекращена в самые кратчайшие сроки, т.е. незаконная деятельность СМО должна быть приостановлена, решения по удержанию денежных средств в части экспертизы качества медицинской помощи без лицензии – аннулированы, а удержанные средства возвращены медицинским организациям.

Следует разделить функции контроля реализуемые в системе ОМС. Контроль за объемами и сроками реализации медицинских услуг возложить на Страховщика, либо его территориального представителя ТФОМС и установить их в рамках договорного процесса. Контроль качества и порядков оказания медицинской помощи отнести к методам государственного контроля и возложить на уполномоченные органы исполнительной власти – федеральную службу надзора в сфере здравоохранения.

Государственная политика в сфере ОМС. О чем говорит президент

Мисюлин С.С., Председатель Правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения

Президент: государственная политика в сфере здравоохранения должна быть направлена в первую очередь на повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого прежде всего следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. послании.

Об этом ежегодно говорит президент в своем послании. Однако результатов пока нет. Полагаю, что систему ОМС необходимо упрощать, оптимизировать, следует сокращать ненужные, не эффективные звенья.

Президент: Базовый вопрос, – это реальный переход к страховому принципу в здравоохранении. Сегодня функция ОМС, по сути, сводится к «прокачке денег» до получателя, но только не через бюджет, как раньше, а через внебюджетный фонд.

Задача – совершенно другая. Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за своё здоровье, появились финансовые стимулы к здоровому образу жизни, чтобы у пациента была, наконец, возможность выбрать то медицинское учреждение, которое, по его мнению, работает лучше.

Для реализации этих задач нам необходимо развитие в двух направлениях:

1.развивать конкурентную среду в системе здравоохранения ориентированную на пациента, именно он - пациент должен стать финасораспорядителем и голосовать за качество медицинской помощи своим полисом ОМС. Сегодня, к сожалению, точкой конкурентного влияния являются не пациенты, не застрахованные граждане, а члены тарифной комиссии, чиновники, распределяющие средства ОМС.

2.формировать институт солидарной ответственности граждан за свое здоровье, закрепляя его экономическими стимулами и мотиваторами. В системе ОМС следует переходить на персонализированное лимитирование, это и есть переход к страховой модели.

Следует отказаться от бюджетного принципа, основанного на лимитах ОКАЗАНИЯ медицинской помощи, следует формировать систему лимитов ПОТРЕБЛЕНИЯ медицинской помощи. Мы не должны ограничивать медицинские организации и врачей в их профессиональной деятельности, мы не должны ограничивать доступность медицинской помощи, мы должны стимулировать сокращение ПОТРЕБЛЕНИЯ медицинской помощи, через экономическую мотивацию более бережного и рационального отношения к своему здоровью.

Президент Путин В.В.
«Все мы – я не знаю таких, кто был бы против, – говорим о необходимости реструктуризации в различных отраслях, но, как только реструктуризация начинается, начинается стон по всей Руси великой: и то нельзя трогать, и к этому нельзя подходить. Вот от этого мы должны уходить, избавиться от этого. Если понимаем, что надо делать, то надо делать, но в то же время делать надо с умом. (8)»

Что можно здесь добавить к словам Президента - от слов к делу.

Выводы и предложения.
В целях повышения эффективности работы системы ОМС, следует провести процессы оптимизации, выделить и сократить ненужные звенья. Это решение кажется очевидным и однозначным.

В целях реализации государственной политики в части развития обязательного медицинского страхования необходимо подготовить и внести ряд структурных изменений в действующее законодательство, направленных на развитие солидарной ответственности всех субъектов обязательного медицинского страхования, главным образом на создание финансовых стимулов Застрахованных и Страхователей к более бережному и рациональному отношению к своему здоровью.

Список участников круглого стола  (.pdf)

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа