Защита интересов частной клиники при работе в системе ОМС

Выступление директора «Андромед-центр» Деревицкого Александра Васильевича на II-м Форуме частных медицинских организаций ЦФО

Деревицкий Александр Васильевич, директор "Андромед-центр", г.Смоленск

Мы считаем, что  в недалёком будущем все частные клиники будут работать в системе ОМС, к этому приведёт конкурентная  составляющая. Доля частных медицинских компаний, оказывающих услуги по ОМС,   за последние время  выросла  на порядок. В 2016 году в реестре системы ОМС находилось более 2500 частных медицинских организаций.  И насколько нам удастся выстроить систему здравоохранения, основанную на законе, а не на понятиях зависит от нас самих.

В отличие от главных врачей государственной системы здравоохранения мы находимся в более выгодном положении, зачастую первые связаны с контрактной системой и любой конфликт с властью приводит к прекращению действия контракта и как следствие потере работы. У нас есть  не только право, но и возможности  — добиваться своей правоты.

Мы  выделили три ключевых момента связанные с дискриминацией частных медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС.

1. Недостаточный объем медицинской помощи  распределяемый тарифной комиссией.

2. Отсутствие прозрачности формирования тарифа на медицинскую помощь в системе ОМС, каждый регион устанавливает свои тарифы на медицинские услуги, которые различаются в разы друг от друга.

3. Большое количество проверок в системе ОМС, направленные не на улучшение качества медицинской помощи, а на наложение штрафных санкций на медицинскую организацию.

Прежде чем  запускать механизмы, которые позволят вам преодолеть  административные барьеры  нужно изучить нормативную правовую базу, регламентирующую работу системы ОМС. Быть морально готовым пройти через жернова административного давления и самое главное, если ввязались в борьбу не останавливаться на выбранном пути. Практика показывает, что грамотное использование нормативных актов позволяет не только выжить в системе ОМС, но и получить прибыль.

Медицинская организация подала заявку-уведомление до 1 сентября для занесения её в реестр. При этом  нужно отметить, что региональный фонд не вправе отказывать учреждениям и организациям и не включать их в реестр ОМС. Первые трудности начинаются  с получением объёма медицинской помощи.

Вариант первый: объёмы медицинской помощи не выделили вообще, что делать? Писать жалобы в Прокуратуру,  Федеральную антимонопольную службу,  в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Это, как правило помогает.

Вариант второй: выделены минимальные объёмы медицинской помощи для частной организации. Наши действия: работаем со сверхплановыми показателями, принимая больше пациентов, чем было предписано, проблемы с возмещением затрат решаем в  арбитражном суде.

Что нужно знать:

Постановлением Правительства Российской Федерации  ежегодно утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год и на плановый период.  Данной программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Закона № 326-ФЗ).

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

При этом в силу части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Превышение фактических расходов над запланированными, за соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности организации. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение  такого объема не может быть отнесено на  финансовые результаты клиники.  Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона как в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретному лечебному учреждению.

Второй болевой точкой является, отсутствие прозрачности в формировании тарифного соглашения в регионе. Если регион богатый тарифы на медицинские услуги приемлемый. Область дотационная тарифы низкие. Данную проблему самостоятельно не решить, только совместными усилиями мы можем добиться к внедрению единого подхода к формированию нормативов и понятную систему расчета тарифов.

Каждый из нас понимает, что проверки в системе ОМС носят формальный характер и осуществляется посредством установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг, записям в первичной медицинской документации. Если мы возьмём отчёты любой СМО за год и посмотрим, какие нарушения выявили страховщики после проведения экспертиз. На первом месте у нас будут дефекты оформления первичной медицинской документации, порядка 50%. На втором не соблюдение стандартов медицинской помощи 30% являясь экономическим показателем, стандарт опосредованно влияет на качество медицинской помощи. Неправильные сформированные реестры и счета  третье по значимости нарушение. Поэтому, как только будет узаконена электронная карта амбулаторного больного, критерием качества медицинской помощи будет выбор правильности методов  лечения и самое главное достижение запланированного результата, количество штрафных санкций для медицинских организаций резко снизиться.

Правильная выбранная стратегия работы частной клиники в системе ОМС позволит расширить спектр медицинских услуг и как следствие произойдёт увеличение потребителей услуг.