О традициях целевого финансирования в системе ОМС. Что с этим делать?

Выступление президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Рабцуна Евгения Анатольевича на II-м Форуме частных медицинских организаций ЦФО

 

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, г.Томск

 

Настоящая статья не дает однозначных ответов на вопрос: "что делать частнику в условиях целевого финансирования?"  Это позиция выбора каждого предпринимателя, но мы стараемся как можно подробнее раскрыть информацию, чтобы вы имели несколько сценариев для своей дальнейшей действий.

Постановка проблемы.

Все частные медицинские организации, которые приняли решение работать в системе ОМС столкнулись с таким новым для себя явлением как целевое финансирование по договору о возмездном оказании услуг. По своей правовой природе явление уникальное и на слух звучит парадоксально, но именно так это и происходит на практике. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, заключают договор на возмездное оказание медицинских услуг, но получают по нему целевое финансирование.

Причина такой гибридности правовых конструкций - отказ отраслевых органов исполнительной власти от перевода системы здравоохранения на страховые принципы. Вопреки настоятельным обращениям Президента РФ и Правительства РФ, система здравоохранения по-прежнему функционирует исключительно на бюджетно-сметной административно-распределительной модели финансирования, с той лишь разницей, что источником финансирования являются средства ОМС. Однако, от этого модель финансирования страховой не становится, как не становится она страховой и от введения института страховых представителей.

Суть этой правой конструкции заключается в том, что по данному договору за вознаграждение (т.е. за плату) контрагент возлагает на медицинские организации не только обязательства оказывать медицинские услуги надлежащего объема и качества, но и обязывает ее произвести обязательный расход полученной по договору платы в объеме и целях, установленных структурой тарифа на оплату медицинской помощи, без четкой связи с реальными потребностями затрат самого исполнителя (медицинской организации).

Очень важно отметить, что структуру тарифа, то есть объем и цели расходования денежных средств полученных частными медицинскими компаниями в качестве оплаты, за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС де факто, устанавливают представители государственной системы здравоохранения, которые являются прямыми конкурентами частных медицинских организаций на рынке медицинских услуг в системе ОМС.

Наделенные административно-властными полномочиями, многие руководители региональных отраслевых министерств (департаментов), территориальных фондов, председатели тарифных согласительных комиссий, открыто высказываются против участия частных медицинских организаций в системе ОМС, мотивируя это тем, что деньги ОМС должны получать только государственные ЛПУ. Такой конфликт интересов существует практически во всех регионах РФ.

Рычагом "выдавливания" частников из системы ОМС используется именно тарифное регулирование целевого финансирования. Это становится возможным благодаря тому, что целевое финансирование в системе ОМС в большей, в детальной части регулируется не законом, а отсылочными нормами – ведомственными приказами, а именно приказом Минздрава и приказом Федерального фонда ОМС. В свою очередь эти приказы дают большую возможность региональным представителям исполнительной власти манипулировать структурой тарифа целевого финансирования по своему усмотрению.

Искаженная, не отвечающая реальным потребностям, порядкам, стандартам структура тарифа на оплату медицинской помощи, которую устанавливают частным медицинским организация, в совокупности с обязательством целевого исполнения и штрафных санкций   оказывает негативное влияние на эффективность предпринимательской деятельности частных медицинских организаций как в части финансово-экономических, так и в части медицинских показателей. Если простыми словами - приводит к убыткам и штрафам.

В отличии от государственных ЛПУ, где убытки, возникающие от неэффективности финансово-экономической, хозяйственной и медицинской деятельности погашаются за счет государственных бюджетных средств, а также методом перераспределения средств ОМС в пользу убыточных ЛПУ через целевое тарифное регулирование, частные медицинские организации не имеют таких возможностей. Частные медицинские организации ориентированы на развитие, в основе которой лежит экономическая и технологическая эффективность. Общепринятым показателем эффективности является рентабельность. 

Из личного опыта общения с экономистами государственного сектора здравоохранения, в том числе работающих ТФОМС и отраслевых региональных Министерствах, могут заметить, что появление фактической (не плановой, а фактической) рентабельности у учреждений здравоохранений в их профессиональной среде принято считать проступком. В действующей системе ОМС по-прежнему доминирует идеология бюджетного финансирования – деньги «осваивают». Совершенно очевидно, что рационально освоить деньги нельзя, они осваиваются строго по установленным целям, если их осваивать рационально их можно НЕ освоить, а это проступок. Перерасход средств в этой профессиональной среде, наоборот считается позитивным явлением, так как формирует основание для получения большего объема финансирования в следующих периодах.

Для некоторых частных медицинских организаций такие условия реализации медицинской деятельности становятся неприемлемыми и служат мотивом отказа от участия в системе ОМС.

Отказ частных медицинских организаций от участия в системе ОМС устраняет конкурентную среду, демотивирует деятельность государственных ЛПУ, и как результат они требуют увеличения объема государственного финансирования на их содержание. В итоге доля государственных затрат на содержание материальных ресурсов государственного сектора здравоохранение растет, объем частных инвестиций в здравоохранение уменьшается, эффективность здравоохранения, как соотношение объема вложений и полученного результата - падает.

Несмотря на явный негативный эффект бюджетно-сметного целевого финансирования, который используется в системе ОМС вместо принципов страхового обеспечения, отраслевые органы исполнительной власти отказываться от него явно не собирается.  Причина – деньги, в здравоохранении достаточно много влиятельных структур зарабатывающих на низкой эффективности здравоохранительной отрасли.

В падении эффективности и качества медицинских услуг имеют прямую финансовую заинтересованность СМО (страховые медицинские организации), так как снижение качества медицинской помощи создает благоприятную почву для наложения штрафных санкций, денежные поступления от штрафных санкций формируют основной доход коммерческой деятельности СМО, работающих в системе ОМС. Объем взымаемых штрафных санкций за низкое качество медицинской помощи ежегодно растет и измеряется десятками миллиардов рублей.  

Низкая эффективность здравоохранения выгодна чиновникам региональной власти, так как она   служит поводом на постоянной основе просить федеральные власти об увеличении объема целевого бюджетного финансирования здравоохранения. Региональные чиновники всячески добиваются «лоббируют»,  чтобы выделяемые деньги шли либо на строительство новых объектов, либо на приобретение медицинского оборудования. И то и другое используется чиновниками для получения откатов, они на этом зарабатывают, свидетельством тому служит масса уголовных дел, связанных с процедурой «освоения денег» на закупках.

Все это говорит о том, что частным медицинским организациям не стоит ожидать быстрого и легкого решения вопроса, связанного с целевым финансированием в системе ОМС, но и отказываться от конкуренции за пациента в системе ОМС на мой взгляд не стоит. В связи с этим, позвольте  акцентировать ваше внимание на нескольких важных моментах, связанных с целевым финансированием и несколько советов, основанных на 15-ти летней практической деятельности в системе ОМС.       

1. Сам факт целевого финансирования не является для частных медицинских компаний критическим явлением, вы можете использовать его как легитимный способ налоговой оптимизации. Налоговый кодекс устанавливает, что целевое финансирование не учитывается как доходы (выручка) от реализации услуг, а значит исключается из налогооблагаемой базы.

2. Целевое использование средств ОМС – это не только условия, определенные законом, но и условия договора. Вы так договорились. Обязательство медицинской организации использовать средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС) закреплено пунктом 5 ст.20 ФЗ-326.  Ответственность за нецелевое использование средств определена в п.9. ст. 39, вышеупомянутого закона. Это статья определяет условия договора, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В силу закона данное условие договора является обязательным и не может быть изменено даже по обоюдному согласованию сторон. Таким образом,  есть только один способ отказаться от целевого использования средств ОМС – отказаться от заключения договора.

3. Цели целевого финансирования средств ОМС определены структурой тарифа, это определено п.6 ст.39 ФЗ-326. Пунктом 7 ст. 35 упомянутого закона определены составляющие структуры тарифа, по существу это те цели,  на которые организация может потратить деньги, среди этих целей есть и такое понятие как «прочие расходы». Используйте это. Кроме этого пункт 8. ст.32 ФЗ-326 закрепляет за Правительством РФ право при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом. Следовательно, структура тарифа может быть изменена, дополнена, спектр целевого финансирования расширен     без изменения федерального законодательства Постановлением Правительства РФ.

4. Кто рассчитывает тарифы на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС? 

Пункт 1 ст.30 ФЗ-326 устанавливает, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета, которая утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  Действующая методика утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ  №158 от 28.02.11г., раздел XI ст. 155-168. Правил обязательного медицинского страхования. Данный приказ не устанавливает, кто именно рассчитывает тарифы. Поэтому, целесообразно каждой медицинской организации, используя утвержденную методику, самостоятельно рассчитывать тарифы на медицинской услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, предлагая их на утверждение согласительной (тарифной) комиссии.  

5. Помните суть проблемы не в самом целевом финансировании, а в тарифообразовании, определяющего как структуру, так и объем целевых расходов, который детально регулируется не законом, а отсылочными нормами, то есть ведомственными приказами, а именно приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (ред. от 29.11.2016) "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения". Обязательно прочтите их, разберите до уровня ясного понимания, если что-то останется не понятным задайте вопросы авторам данных приказов – Минздравсоразвития и Федеральный фонд ОМС.  Используйте эти приказы для самостоятельных расчетов тарифа. Если Вы не согласны с предложенным вашей организации тарифами оспаривайте их, стройте свои доводы на методике расчетов, установленной выше упомянутыми приказами.   

6. Помните, что оплата медицинской помощи в системе ОМС – это страховое обеспечение граждан. Это важное, принципиальное понятие определено Федеральным Законом №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее ФЗ №326). В пункте 5. ст.3, характеризуются основные понятия данного закона.

Таким образом, все манипуляции с оплатой медицинской помощи за счет средств ОМС – это манипуляции со страховым обеспечением граждан. Из этой дефиниции следует, что в случае отказа от отплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину за счет средство ОМС (по полису ОМС), либо оплаты ее не в полном объеме, граждане должны возместить затраты на ее оказание за счет других источников. Используйте соплатежи, только оформляйте их правильно.