Проблемные аспекты деятельности медицинских организаций в системе ОМС в Нижегородской области. Теория и практика разрешения проблем.

Выступление регионального представителя СРО НП "Медпалата СПб" в Нижегородской области Каманина Александра Олеговича на конференции "Правовые основы медицинской деятельности"

На территории Нижегородской области в реализации территориальной программы ОМС участвуют многие частные медицинские организации.

В процессе осуществления деятельности частных медицинских организаций в программе ОМС Нижегородской области выявились следующие проблемы.

 1.Основной проблемой в деятельности частных медицинских организаций в сфере ОМС является проблема отказа страховых медицинских организаций в оплате оказанной медицинской помощи. Данные отказы страховые медицинские организации мотивируют оказанием медицинской помощи застрахованным лицам сверх распределенных объемов, а также по иным основаниям. Указанные обстоятельства являются основанием для обращения медицинских организаций в суд за защитой нарушенных прав. Данный способ защиты нарушенных прав медицинских организаций является наиболее оптимальным.

Полагаем, что для придания данной проблеме федерального значениями обращения на нее внимания ФФОМС РФ, целесообразно в состав ответчиков по указанным искам включать и ФФОМС РФ. Действительно, с точки зрения права, между медицинской организацией и ФФОМС РФ отсутствуют прямые правоотношения, и с точки зрения материального и процессуального права, включение в состав ответчиков ФФОМС РФ является ошибкой.Однако это вынужденная мера. Более того, прослеживается и логическая цепочка привлечения ФФОМС РФ в число ответчиков, основанная на отказах страховых медицинских организаций в оплате оказанной медицинской помощи, входящей в программу государственных гарантий оказания медицинской помощи. Поскольку начальным распорядителем денежных средств в программе ОМС является ФФОМС РФ, то при отказе в оплате надлежащим образом оказанной медицинской помощи страховыми медицинскими организациями ФФОМС РФ неосновательно сберегает денежные средства в размере суммы оплаты оказанной медицинской помощи.

Полагаем, что данная мера позволит выяснить документальную позицию ФФОМС РФ по данной проблеме, обратить внимание на массовость проблемы и на сложившуюся судебную практику разрешения указанных споров, что может послужить основанием для пересмотра практики выделения минимальных объемов медицинской помощи для частных медицинских организаций со стороны Комиссий по разработке территориальных программ ОМС.

2.На территории Нижегородской области частные медицинские (стоматологические) клиники столкнулись с проблемой снижения уровня медицинской организации и соответствующего снижения тарифа на оплату медицинской помощи. Так, Приказом №15 от 14.01.2015 МЗ НО частным медицинским стоматологическим организациям был снижен уровень медицинских организаций, в связи с чем были снижены тарифы оказания медицинской помощи. Решением суда по делу № А43-9013/2015 данный Приказ МЗ НО был признан недействительным.

Медицинская организация подготовила расчет убытков и обратилась за защитой нарушенных прав в суд с требованиями к МЗ НО. Решением суда по делу № А43-29232/2016 исковые требования медицинской организации были удовлетворены, с Нижегородской области в лице Министерства здравоохранения Нижегородской области была взыскана сумма убытков.

Таким образом, с учетом данного прецедента, возникает уверенность в необходимости защиты нарушенных прав медицинских организаций вопреки административному ресурсу государственных органов.Данное обстоятельство позволяет восстанавливать нарушенные права бизнеса и не допускать таковых нарушений впредь.

3.В конце 2016 года медицинская организация г. Нижнего Новгорода,оказывающая медицинские услуги скорой медицинской помощи столкнулась с проблемой отказа в выделении объемов медицинской помощи на период 2017 года, что фактически закрывает возможность осуществления деятельности в рамках территориальной программы ОМС.

В рамках защиты прав медицинской организации были подготовлены жалобы в органы прокуратуры, а также в антимонопольный орган. С учетом положительной практики рассмотрения подобного спора по делу№А40-171233/2016 полагаем возможным защиту нарушенных прав на осуществление экономической деятельности через антимонопольный орган.

Более того, в настоящее время МЗ НО издает приказы, выявляющие у медицинских организаций недостатки, не входящие в сферу здравоохранения и ОМС, и обязывающие медицинские организации совершить те или иные действия. Полагаем, что неисполнение указанных приказов также может служить основанием для отказа в выделении объемов медицинской помощи на 2018 год, в связи с чем в настоящее время готовятся правовые позиции по оспариванию подобных приказов.

4. В процессе деятельности медицинских организаций в системе ОМС,медицинские организации сталкиваются с экспертизами качества и медико-экономическими экспертизами, которые проводятся сотрудниками страховых медицинских организаций.

По результатам данных экспертиз экспертами страховыми медицинскими организациями выносятся многочисленные акты о нарушениях со стороны медицинских организаций (связанные с некорректным заполнением первичной медицинской документации, отсутствием ведения учета прикрепления населения, и т.д.).

Руководствуясь Приказом ФФОМС РФ от 1 декабря 2010 г. № 230, медицинские организации обращались в ТФОМС НО с претензиями на акты экспертиз. К данным претензиям прилагались акты внутреннего контроля,составленные на основании протоколов лечения и иных нормативных актов. По итогам рассмотрения указанных претензий удалось добиться отклонения части выявленных недостатков.

Таким образом, на территории Нижегородской области имеется значительный административный барьер в осуществлении деятельности частных медицинских организаций в системе ОМС, в связи с чем медицинским организациям необходимо быть предельно внимательным в ведении и оформлении первичной медицинской документации,бухгалтерской документации, а также внимательно знакомиться с подзаконными актами ведомств субъекта РФ.