Об экспертизе качества в системе обязательного медицинского страхования: кто и как ее проводит?

Сообщение члена Национальной Ассоциации медицинских организаций об условиях работы экспертов в системе ОМС

Власть и различные контролирующие органы много и часто говорят об институте контроля качества медицинской помощи. Законами и нормативно-правовой базой распределены обязанности в этой сфере. При этом главными бенефициарами этого направления являются эксперты качества медицинской помощи. В системе ОМС подробно прописаны требования к специалистам данного направления (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230), где финальным звеном является реестр экспертов качества.

Как любят говорить наши чиновники, «исторически сложилось», что контроль качества скорой медицинской помощи в <...> области проводят только сотрудники государственной СМП. Прямое следствие такой ситуации – «идеальные» результаты качества оказания скорой медицинской помощи у государственных медицинских учреждений в регионе.

В 2015 году, совместно с некоторыми страховщиками, мы попытались хоть немного эту ситуацию изменить. Проучили врача СМП из нашей организации (<...>) по курсу «Контроль качества оказания медицинской помощи в системе ОМС» и по ходатайству СМО его включили в заветный реестр. Два раза этот сотрудник сходил на экспертизу в городскую ССМП и уволился от нас. Как мы узнали позже, «за работу» ему предложили хорошую должность в проверяемом медицинском учреждении, куда он и ушел. Правда в реестре он до сих пор значится нашим сотрудником.

В начале 2017 года, мы решили повторить всю процедуру. Вновь проучили своего сотрудника (<...>) и 05 мая 2017 года, опять же по ходатайству СМО, ее внесли в реестр экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС. Она успела провести лишь одну экспертизу все в той же городской станции ССМП, выявила множество недостатков и ТФОМС ее тут же исключил из реестра.

Многочисленные попытки добиться восстановления в реестре и через ФФОМС и через Минздрав оказались безрезультатными. Получали отписки.

Подали в суд.

Решением судьи <...> районного суда от 23 апреля 2018 года отказано в удовлетворении искового заявления <...> о признании незаконным приказа ТФОМС <...>.

Фактически решением суда признается законным отсутствие необходимости обоснования решений, принимаемых государственными органами в отношении физических лиц, когда данные решения напрямую ущемляют права, в том числе и трудовые, этих лиц.

Оспариваемое решение принято по ходатайству непосредственно заинтересованной стороны (Департамента здравоохранения и фармации <...>) в пользу подведомственного лечебного учреждения. При этом в данных суду пояснениях, выводы о необходимости заявить ходатайство об исключении <...> из реестра экспертов качества за «некачественно проведенные экспертизы», сделаны <...> без привлечения независимых экспертов, имеющих право на проведение или анализ экспертизы качества медицинской помощи по профилю «Скорая медицинская помощь». Напротив «выводы» делались по информации прямо заинтересованной в определенном результате стороны (сотрудниками городской станции ССМП). Никаких правовых оснований для признания наличия в ее работе недостатков, не имелось и не имеется.

Все действия по исключению Истицы из реестра экспертов произошли одним днем – 22 августа 2017 года: В этот день городская станция СМП, в отношении которой <...> проводила экспертизу, передает свою жалобу на экспертизу в Департамент, ТФОМС <...> принимает письмо от Департамента об исключении <...> из реестра, издается и подписывается приказ об исключении.

В соответствии с действующими нормативно-правовыми документами регламентирующими порядок проведения и оспаривания экспертиз качества медицинской помощи, ни городская станция ССМП, ни <...> не могут в данном случае являться субъектами определения нарушений в работе эксперта качества, привлекаемого СМО.

Представителем СМО суду предоставлялись документы, описывающие нарушения, выявленные в ходе проведения <...> экспертизы качества медицинской помощи, оказанной сотрудниками городской станции ССМП. Подавляющее большинство выявленных дефектов относились к времени доезда бригад СМП, превышающему установленные нормативы, и к качеству оформления медицинской документации (фальсификации, дописки, исправления, отсутствие необходимой информации и т.д.).

Основания и порядок исключения эксперта из реестра перечислены в п. 9 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утв. Приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230. Основаниями являются:

а) прекращение (истечение срока) действия одного или нескольких документов, являвшихся основанием для включения врача-специалиста в реестр;

б) наличие двух и более претензий к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, в том числе по результатам реэкспертизы (реэкспертиз) качества медицинской помощи, предъявленных организаторами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) заявление эксперта качества медицинской помощи;

г) смерть эксперта качества медицинской помощи.

Подпунктом «д» пункта 9 Порядка (Введен в 2015 годы) предусмотрен порядок исключения, а именно - что исключение производится на основании заявления одного (одной) из нижеперечисленных органов или организаций:

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;

профессиональной медицинской ассоциации;

общественного объединения специалистов медицинского профиля;

страховой медицинской организации.

Письмом ФФОМС от 17.02.2011 № 82230-5и утверждены «Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования". Указанные рекомендации разработаны в целях реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 18 Методических указаний, основаниями для исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра являются:

а) истечение срока (прекращение) действия документа (документов), являющегося (являющихся) основанием для включения эксперта качества медицинской помощи в территориальный реестр;

б) обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, поступающие от организаторов и/или субъектов контроля;

в) заявление эксперта качества медицинской помощи об исключении из территориального реестра.

Приложением 4 утверждена форма решения об исключении эксперта из реестра. Приложением к приказу должны быть документы, подтверждающие основание для исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с частью 18 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, для обращения одного из органов, указанных в подп. «д» п. 9 Приказа № 230, необходимо наличие оснований, предусмотренных подп. «а» - «г» п. 9 или подп. «а» - «в» п. 18 Методических указаний.

К сожалению, позицию суда сводится к тому, что более поздний акт, выпущенный ФФОМС РФ на основании предшествующих ему методических рекомендаций, не предусматривает выяснение обстоятельств исключения эксперта из реестра.

Принимая во внимание вышеизложенное, прошу Вас проанализировать описанную ситуацию и довести информацию до членов нашей ассоциации. К сожалению, практика «чиновничьего беспредела» довольно быстро распространяется и, возможно, эта информация поможет кому то избежать наших проблем.