Объем – значит любим: клиники взыскали более 750 млн рублей за сверхплановую медпомощь по ОМС

0

Вот уже год в системе ОМС действует регламент, призванный если не исключить, то хотя бы взять под контроль проблему так называемых сверхобъемов – множащиеся случаи превышения клиниками утвержденного плана оказания помощи по программе госгарантий

Обновленные в 2019 году Правила ОМС предполагают, что медорганизации должны анализировать риски возникновения подобных ситуаций и своевременно запрашивать дополнительное финансирование. Впрочем, гарантий того, что заявку удовлетворят, нормативный апдейт не дает. Тем временем количество исков, содержащих требования клиник по оплате страховыми медорганизациями (СМО) сверхплановой помощи, продолжает расти, как и объем взысканий – только за последние полтора года, по данным Аналитического центра Vademecum, медучреждения отсудили у страховщиков 751 млн рублей, а прямо сейчас в судах находятся дела с общей суммой претензий как минимум на 500 млн рублей. Vademecum проанализировал арбитражную практику и заодно попытался разобраться, почему ставшие дурной традицией судебные споры никак не конвертируются в исправление явно системной ошибки финансового планирования.

Проблема сверхобъемов, заметим сразу, родилась не вчера, а зрела годами, подпитываясь несовершенством действующих в системе ОМС нормативов, хроническим недофинансированием отрасли и неумелостью распорядителей бюджетов. Именно по этим причинам конфликты между хозяйствующими в периметре ОМС субъектами со временем множились, порой решаясь миром, но все чаще и чаще – в судах (краткая история – в глоссарии «Там, где кончается бюджет»).

Впервые проанализировать тренд с помощью базы арбитража Vademecum попытался пять лет назад – тогда в период с января 2014 года по май 2015‑го медорганизации подали к СМО иски чуть больше, чем на 100 млн рублей, сумев в результате взыскать 85 млн. Сегодня порядок сумм изменился: объем отсуженных клиниками у страховщиков компенсаций по сверхобъемам за сопоставимый период – с января 2019‑го по май 2020 года – достиг 751,6 млн рублей (в выборку Vademecum, как и прежде, вошли только завершившиеся дела).

Кратный рост оспариваемой в судах денежной массы – важное, но не единственное отличие нынешней ситуации. Если пять лет назад истцами чаще выступали государственные медучреждения – на их долю пришлось 75% совокупного финансового объема взысканий, – то теперь большую активность проявляют частные медорганизации, предъявившие СМО около 70% общей суммы требований.

И эта перемена вполне объяснима – как любят сегодня заметить в Минздраве и ФФОМС, число частников, реализующих программу госгарантий, неуклонно растет (впрочем, на распределении финансирования в их пользу это особо не сказывается).

Важно оговориться, что по искам, зафиксированным в определенный период, судить о реальных огрехах в планировании объемов медпомощи и нехватке финансирования не стоит. Часть сверхобъемных случаев после подачи соответствующей заявки и решения территориальной комиссии финансами обеспечивается. Еще часть кейсов могла не попасть в выборку Vademecum – дела либо не отразились в базе суда, либо на момент выгрузки данных не были завершены.

Например, арбитраж, по состоянию на 1 июля 2020 года, совокупно принял к производству 18 исков от АО «Медицина» к СМО на общую сумму 243 млн рублей, но разрешенным можно назвать лишь один спор, по которому заявитель отозвал претензии, так как ответчик – «РЕСО‑Мед» – погасил долг в 1 млн рублей. Ранее по аналогичной же схеме урегулирования свои долги перед «Медициной» на общую сумму 72 млн рублей погасили другие страховщики. Или только поступившие в производство иски к СМО от «Семейной» на общую сумму более 19 млн рублей. 

Еще пример: Центр семейной медицины (ЦСМ) в настоящее время требует от СМО в арбитраже возмещения по сверхобъемам на 110 млн рублей, тогда как в выбранный Vademecum для анализа период ЦСМ уже удалось взыскать со страховщиков 36,3 млн. Показателен и арбитражный опыт сети диализных центров «Нефросовет», уже добившейся от СМО 103,3 млн рублей и оценивающей непогашенные долги по сверхобъемам в «несколько сотен миллионов рублей». И прочая, и прочая.

В моменте лидером по таким взысканиям оказался специализирующийся на МРТ и КТ санктпетербургский диагностический центр «Энерго», которому удалось отсудить у СМО за оказанную в 2017–2019 годах сверхплановую медпомощь 108,3 млн рублей. Сумма эта особенно впечатляет на фоне того финансирования, что выделялось клинике по плану: в 2019 году – 24,7 млн рублей, в 2020м – 43,6 млн рублей.

Немалые деньги удается отбить в судах и частным диализным центрам – сети Fresenius (53,8 млн рублей) и вышеупомянутой сети «Нефросовет». Вообще, диализ – популярная сфера для государственночастного партнерства, а потому иски от профильных операторов встречаются чаще прочих. По мнению заместителя директора группы «Нефросовет – РуМед» Романа Джапаридзе, диализные центры заметны среди прочих профилей еще и потому, что заместительная почечная терапия – помощь довольно дорогостоящая: одному пациенту требуется 156 процедур в год, следовательно, и крупные суммы набегают быстро.

Кроме того, диализным центрам проще пойти за взысканием сверхобъемов в арбитраж. «Судье в случае с диализом проще объяснить, что пациента невозможно перенаправить в другое учреждение, в отличие, например, от амбулаторнополиклинических услуг», – поясняет Джапаридзе.

Председатель наблюдательного совета Ассоциации медицинских организаций по нефрологии и диализу Валерий Шило считает, что большинство проблем, связанных со сверхобъемами, возникает изза ошибок в планировании – фактический прирост числа новых больных не учитывается при определении задания на следующий год.

Но промахи – случайные или намеренные – совершают не только распорядители бюджетов ОМС. Компании, открывающие диализные центры без согласования с региональными минздравами, часто не получают плановых объемов в первый год работы и вынуждены принимать пациентов на свой страх и риск, рассчитывая в крайнем случае взыскать средства через суд, объясняет Шило: «Члены нашей ассоциации пытаются наладить взаимодействие с местной властью, какимто образом стремятся согласовывать открытие новых центров, чтобы понять, где лучше открыть, как удобнее возить пациентов, какая должна быть маршрутизация. Возможно, компании, получающие проблемы со сверхобъемами, не утруждают себя такими согласованиями и в ответ получают реакцию местных властей в виде нежелания оплачивать медпомощь и распределять дополнительные объемы. Если очевидно, что регион не нуждается в открытии новых центров, зачем туда идти?»

ГОЛЫ И ГОСЫ

Иски, инициированные государственными клиниками, в основном подаются медучреждениями третьего уровня, в частности онкологическими стационарами, которые в рассматриваемом периоде выиграли дела на 57,2 млн рублей (из суммарно возвращенных представителям госсектора через арбитраж 144,4 млн рублей). На общем фоне тут выделяется Ярославская областная клиническая онкологическая больница (ОКОБ), отсудившая у страховщиков более 37,6 млн рублей. Неоднократные обращения медучреждения в региональный Департамент здравоохранения и фармации, а также в терфонд по поводу увеличения выделенных ему на 2018 год объемов успехом не увенчались. В досудебной оплате оказанной медпомощи клинике тоже было отказано, несмотря на то что Ярославская ОКОБ, ежегодно получающая по линии ОМС свыше 1 млрд рублей, остается ключевым оператором региональной онкослужбы.

В Ярославской области, к слову, таких дел немало – общий «вес» изученных Vademecum удовлетворенных исков по сверхобъемам превышает 100 млн рублей. Проблемы с получением допфинансирования в 2018‑2019 годах испытывала областная Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева, администрации которой пришлось взыскивать со СМО более 10 млн рублей.

Федеральные медцентры, подведомственные Минздраву, ФМБА, РАН, Управлению делами Президента РФ и МВД, совокупно получили через арбитраж возмещение на 146 млн рублей и с этим показателем заняли в ряду успешных истцов второе после частников место.

Здесь можно выделить победу Мурманского многопрофильного центра им. Н.И. Пирогова ФМБА – в 2019 году клиника добилась взыскания 20,7 млн рублей за медпомощь, оказанную в 2017‑2018 годах. В ряде случаев комиссия по разработке терпрограммы откликалась на заявки центра и выделяла ему допфинансирование, но этих денег медучреждению на покрытие перерасхода все равно не хватило. Стоит уточнить, что центр пусть не основной, но и далеко не последний оператор региональной системы ОМС: в 2019 году в структуре его доходов на этот канал пришлось 425,7 млн рублей, тогда как крупнейшая в области МОКБ им. П.А. Баяндина получила из того же источника 2,8 млрд рублей.

Весьма активны в борьбе за компенсации по сверхобъемам и больницы РЖД, совокупно взыскавшие со страховщиков более 83 млн рублей. Дорожной клинической больнице РЖД на станции Самара, например, удалось вернуть 22,4 млн рублей за медпомощь, оказанную еще в 2017 году. Выступавшая в споре ответчиком СК «МАКС‑М» настаивала: клиника в территориальную комиссию за выделением дополнительных объемов медпомощи не обращалась. На что перевыполнившая план больница привела свой аргумент: ее заявки в областной Минздрав остались без удовлетворения. Ссылки на довольно противоречивые тематические регламенты ответчику не помогли.

«Ни одним из указанных нормативных актов не предусмотрено право СМО не оплачивать оказанную медорганизацией застрахованным лицам медицинскую помощь только по причине превышения установленных объемов», – резюмировал Арбитражный суд Самарской области.

Что касается НМИЦ, то в исследуемом периоде к арбитражу по поводу сверхобъемов прибегал лишь МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, да и требование было довольно скромным – на 830 тысяч рублей. Но этот кейс непоказателен, поскольку с проблемой сверхобъемов НМИЦ Минздрава сталкиваются регулярно, особенно расположенные в Москве. Недавний пример: осенью 2019 года НМИЦ исчерпали плановые объемы финансирования, выделенного им Московским городским фондом ОМС. Реагируя на сложившуюся ситуацию, МГФОМС направил руководителям медучреждений и СМО письмо, в котором предложил операторам два варианта действий – либо включить обратившегося за помощью пациента в «лист ожидания», либо перенаправить его в другую медорганизацию. О дополнительном финансировании и сроках его получения в циркуляре МГФОМС не было сказано ни слова.

Разруливать проблему пришлось тогдашнему министру здравоохранения Веронике Скворцовой, которая в итоге договорилась с московскими властями о том, что сверхобъемы НМИЦ в 2019 году будут компенсированы за счет планового финансирования 2020‑го. К слову, тогда на долги территорий публично сетовал директор НМИЦ радиологии Андрей Каприн: в 2019 году центр недополучил за пролеченных пациентов, приписанных к разным регионам, 580 млн рублей, из них 138 млн проходили по статье «сверхобъемы».

ИМЯ ИМ – РЕГИОН

Большинство – 97% – «сверхобъемных» требований клиник удовлетворяются судами, так было пять лет назад, так происходит и теперь. «Истец доказывает два пункта. Первый – у гражданина был полис ОМС, второй – оказанные услуги входят в терпрограмму ОМС. Этих двух аргументов для взыскания вполне достаточно, потому что в 326‑ФЗ есть правовая норма, которая гласит, что медорганизация не вправе отказать застрахованному лицу в оказании медпомощи при его обращении», – описывает арбитражную традицию управляющий Центра медицинского права Алексей Панов.

Отстаивая в суде свою позицию, клиники всякий раз апеллируют к обязанности СМО оплатить помощь, если таковая была оказана. В СМО же сверхобъемы непременно оценивают как дефект и винят медорганизации как минимум в нерациональности. «Хотелось бы отметить, что только добросовестное выполнение всеми участниками отношений в сфере ОМС, в том числе обязанности медицинской организации оказывать медицинскую помощь в пределах утвержденных объемов ее предоставления, позволило бы избежать судебных процессов», – полагает генеральный директор компании «Ингосстрах‑М» Наталья Курбатова.

СМО фиксируют случаи, когда медорганизации не запрашивают дополнительное финансирование, но продолжают оказывать помощь, что приводит к возникновению сверхобъемов, а значит, и тяжбам, говорит вице‑президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. Недовольство страховых компаний, наверное, можно понять – ресурсов на возмещение сверхобъемов у них попросту нет, допфинансирование (из текущего бюджета или НСЗ) надо отдельно запрашивать у терфондов, и если ТФОМС отказывается выделять эти средства – подавать на фонд в суд. Кроме того, согласно ст. 39 326‑ФЗ, все пени и проценты за пользование средствами в случае удовлетворения иска клиники взыскиваются из бюджета страховой компании.

В «РЕСО‑Мед» свидетельствуют о случаях, когда медорганизации «извлекают из сложившейся судебной практики недобросовестную выгоду, затягивая подачу иска в пределах срока исковой давности», предъявляя миллионные пени и судебные расходы, которые, «в отличие от основного долга, не возмещаются из средств ОМС и являются прямым убытком СМО».

Однако обвинить поголовно все медорганизации в умышленном доведении дела до суда не получится. Трудно найти медучреждение, которое было бы заинтересовано в кассовом разрыве.

Факты безуспешных обращений в комиссию за допобъемами многократно подтверждаются арбитражной практикой. Например, Курской областной клинической больнице (ОКБ), которой удалось взыскать в октябре 2019 года 166 тысяч рублей сверхобъемов за 2018 год, комиссия по разработке терпрограммы и ТФОМС отказывали в предоставлении допобъемов дважды. Известно также, что СМО, с которой у ОКБ был заключен договор, в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из НСЗ на покрытие возникшей задолженности не обращалась.

В аналогичной ситуации оказался и входящий в ГК «Объединенные медицинские системы» медицинский центр «Гармония» из Московской области. Компания в течение 2018‑2019 годов направила в ТФОМС семь писем с просьбой увеличить объемы, но допфинансирования не дождалась. Тем не менее «Гармонии» удалось в октябре 2019 года взыскать 2,5 млн рублей за медпомощь, оказанную сверх плана.

«Ни один частник не пойдет судиться без предварительных писем, потому что в судах он предъявляет переписку, которая позволила бы говорить о том, что организация пыталась урегулировать вопрос на досудебном этапе. Теперь же, согласно правилам ОМС, медорганизации запрашивать дополнительные объемы медпомощи и вовсе обязаны», – говорит гендиректор ГК «ЦСМ‑Санталь» Евгений Рабцун, имея в виду действующее с 2019 года требование к медорганизациям и СМО – анализировать риски появления сверхобъемов и заявлять об этом заранее в территориальный фонд.

Эта нормативная новация закрепила фактически сложившуюся практику обращения СМО в комиссии и терфонды ОМС в случае претензий клиник по поводу отказов в оплате сверхобъемов, ужесточив и конкретизировав процедуру, поясняет Наталья Курбатова из компании «Ингосстрах‑М». У генерального директора страховой компании «МАКС‑М» Надежды Мартьяновой свой взгляд на обновление регламента: «Сделаны существенные шаги по исключению оплаты медпомощи сверх территориальной программы ОМС».

Представители ТФОМС Санкт‑Петербурга, отвечая на тематический запрос Vademecum, заявили: «Финансовое обеспечение медицинских организаций в соответствии с их потребностями не является принципом обязательного медицинского страхования». А директор ТФОМС Московской области Ольга Мисюкевич на всякий случай еще раз напомнила, что сверхобъемы – следствие нарушения медорганизациями 326‑ФЗ и Правил ОМС.

Но в чем, собственно, проблема для ТФОМС и комиссий, прекрасно осведомленных о непрекращающихся арбитражных баталиях, распланировать объемы медпомощи таким образом, чтобы сверхобъемов не возникало? В своих ответах на запросы Vademecum руководители фондов открыто признают: им элементарно не хватает денег.

Первоначально между медорганизациями распределяются все имеющиеся финансовые средства, и выделить какой‑то клинике что‑то дополнительно в течение года можно, только забрав у тех, кто свой план недовыполняет. Источником оплаты превышенных объемов, уточняет замдиректора ТФОМС Самарской области Светлана Рязанова, должен быть НСЗ, «однако в связи с ростом объемов межтерриториальных расчетов средств в резерве не хватает».

Директор ТФОМС Томской области Алексей Рудко объясняет увеличение количества исков по сверхобъемам тем, что потребности жителей региона в отдельных видах медуслуг превышают средние нормативы объемов медпомощи. С коллегой согласна и. о. директора ТФОМС Ярославской области Диана Смыслова: «Увеличение суммы исков связано в том числе с ежегодным погружением методов ВМП из бюджета в систему ОМС, а также с ростом потребности в оказании определенных видов медпомощи по сравнению с установленными программой госгарантий нормативами объемов».

Доводы руководителей фондов, конечно же, обоснованы. По данным Минфина, в 2019 году число регионов, столкнувшихся с дефицитом бюджета (совокупного, а не только на медпомощь), выросло в два раза – с 15 до 35, а дефицит терпрограмм ОМС был отмечен Минздравом на 28 территориях. Не первый год об этом говорят и аудиторы Счетной палаты, которые намерены проанализировать еще и финансовую эффективность ТФОМС, получающих субвенции из федерального фонда.

«Основные проблемы сейчас связаны с тем, как на уровне регионов планируют и распределяют целевые средства, поступившие в терфонды из ФФОМС. К расчетам стоимости территориальных программ ОМС на уровне регионов подходят формально, зачастую без учета фактической потребности населения в объемах медпомощи, опасаясь излишней финансовой нагрузки на региональные бюджеты», – транслировала ту же идею первый заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по бюджету и налогам Ирина Гусева в недавнем интервью журналу «Инвест‑Форсайт».

Так или иначе, до ноября 2020 года правительству, выполняя президентское поручение, предстоит внести в законодательство изменения, наделяющие исполнительную власть регионов полномочиями по контролю за соблюдением медорганизациями «предельных объемов финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи». «У них [регионов, ТФОМС. – Vademecum] сегодня есть все права корректировать свои программы», – считает председатель ФФОМС Елена Чернякова.

В терфондах с упреками в формализме и стремлении сэкономить не соглашаются и предлагают установить «предел обязательств системы ОМС по оплате медицинских услуг», проще говоря, озвучивают старую идею соплатежа. Но большинство опрошенных Vademecum руководителей терфондов все‑таки поддерживают замысел Минздрава – создать к 2022 году в бюджете ФФОМС обособленный сегмент, пополняемый за счет федеральных средств и способный, по мнению авторов инициативы, разрешить проблему сверхобъемов, а заодно и «межтеров».

 

 

 


 

 


 

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа