У нищих услуг нет: на что будет опираться новая вертикаль власти ФФОМС

В феврале 2020 года Госдума РФ одобрила в первом чтении внесенный Правительством РФ проект поправок в закон 326-ФЗ «Об ОМС». Суть его была ожидаемой – наделение ФФОМС и ТФОМС дополнительными функциями по контролю деятельности страховых медицинских организаций (СМО).

 

Дальнейшему продвижению проекта в системе обеспечения законодательной деятельности помешала пандемия COVID-19. В конце июля было решено перенести второе чтение, но на какой срок, неизвестно. Судя по драфту, оказавшемуся в распоряжении Vademecum, образовавшийся временной гэп пошел на радикальную доработку документа. И похоже принят он будет не позднее 15 декабря 2020 года. Ключевые тезисы законопроекта, требующие внимания участников отрасли, – в разборе Vademecum.

Заявительный порядок и новый статус реестров медорганизаций в системе ОМС

Предлагается включать в реестр медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, в заявительном порядке. Заявку отправлять только в тот терфонд (ТФОМС), на территории которого находится медорганизация и/или на территории которого она собирается работать по ОМС. Медорганизация при этом должна соответствовать «критериям отбора», которые пока отсутствуют, но в соответствии с проектом будут установлены Правительством РФ. В п. 5 ст. 15 326-ФЗ предлагается добавить, что деятельность в сфере ОМС может осуществлять только медорганизация, присутствующая в этом реестре.

Об этом председатель Федерального фонда ОМС Елена Чернякова говорила в июне 2020 года: «Субъект должен понимать свою сеть, как она закрывает потребности, с точки зрения доступности, коечного фонда, нормативов базовой программы госгарантий. После того, как он оценил, и у него остаются дельты, он смотрит на частные медорганизации».

Схожие мотивы в Минздраве озвучивали в августе, предлагая изменить порядок оказания онкологической помощи. Проект того документа (негативно встреченного пациентским сообществом и ФАС) предполагал, что региональные органы власти в сфере охраны здоровья утверждают порядок маршрутизации пациентов «на территории субъекта», определяя перечень профильных медорганизаций и структурных подразделений, осуществляющих диспансерное наблюдение в регионе. Также предлагалось составить конкретный перечень видов и методов лечения онкологических заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, расположенных на территории этого региона и за его пределами.

Межтерриториальные расчеты

Предполагается, что организация, желающая войти в ОМС, теперь должна отдельно прописывать, будет ли она оказывать помощь застрахованным за пределами субъекта. В черновой редакции 326-ФЗ оплата медпомощи, оказанной за пределами субъекта, в котором застрахован пациент, выйдет из статей расхода Нормированного страхового запаса (НСЗ) и войдет в базовую программу ОМС региона. Лечение своих застрахованных в другом регионе будет оплачиваться ТФОМС по тарифам другого субъекта, исходя из запланированного комиссией по разработке терпрограммы объема. Комиссия, в свою очередь, распределяет объемы медпомощи между медорганизациями другого региона исходя из потребности жителей и мощности учреждений.

Это делается и сегодня, но на федеральном уровне процедура не регламентирована. Кроме того, известно, что в регионах зачастую не хватает средств базовой программы ОМС, именно поэтому межтеры были закреплены в НСЗ. Руководители ТФОМС говорили Vademecum, что большей проблемой считается потребности жителей региона в отдельных видах медуслуг, которые превышают средние нормативы объемов медпомощи.

Для реализации этих положений также предлагается ввести трехсторонний договор на оказание медпомощи между ТФОМС, страховой медорганизацией и медорганизацией, где терфонд так же, как и СМО, обозначен как плательщик медуслуг. Сейчас такой договор заключается между медорганизацией и СМО.

Порядок распределения объемов межтерриториальных расчетов будет отдельно прописан в правилах ОМС.

Обособленный сегмент в бюджете ФФОМС для федеральных клиник

Медучреждения, подведомственные федеральным органам власти, по проекту закона с 2021 года будут оказывать медпомощь по специальному «договору на реализацию базовой программы ОМС», который будет заключаться между учреждением и федеральным фондом.

В проекте бюджета ФФОМС, который правительство одобрило, не дожидаясь поправок к 326-ФЗ, уже есть статья на оплату медпомощи федеральных медцентров – 129,8 млрд рублей в 2021 году. Источник этих средств не детализирован, как в других «дополнительных» статьях (например, о стимулирующих выплатах за работу с больными COVID-19 ), которые обеспечивает федеральный бюджет.

Между клиниками эти деньги распределит специально созданная тарифная комиссия, куда войдут представители Минздрава РФ, других ведомств, ФФОМС и НКО. Эта же комиссия определит тарифы на оплату медпомощи.

Отмечается, что объем медпомощи каждого центра будет зависеть от «мощности» организации и объемов ее медпомощи за счет «иных источников финансирования». При этом указано, что федеральный центр имеет право оказывать помощь и по терпрограмме ОМС, а экспертизу качества медпомощи в отношении клиник проводит сам ФФОМС.

По предложенному порядку организация должна подать заявку по вступлению в реестр федеральных клиник в системе ОМС до 15 декабря предыдущего года.

Расширение полномочий ФФОМС за счет сокращения функционала страховщиков

Чтобы оплачивать работу федеральных клиник напрямую, ФФОМС намерен стать четвертым участником системы ОМС. Одновременно расширятся функции, права и обязанности фонда. Ведомство планирует контролировать финансовое обеспечение медпомощи. Сейчас фонд может контролировать только объемы, сроки, качество и условия ее предоставления.

ФФОМС рассчитывает частично забрать функции СМО: по предлагаемым поправкам он также обеспечивает права граждан на получение медпомощи, информирует застрахованных, ведет федеральный реестр экспертов качества медпомощи, предъявляет иски к медорганизациям для защиты прав застрахованного.

Предлагается сократить бюджет СМО на ведение дел – с 1-2% до 0,5–1% от суммы средств, поступивших в страховую медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. Тем не менее СМО обещают добавить несколько функций. В частности, компании должны сопровождать застрахованного не только в своем субъекте, но и за его пределами, а также смогут представлять интересы пациента в судах.

Расходы в тарифе вместо структуры тарифа

Структура тарифа ОМС жестко регламентирует расходные статьи, на которые можно потратить полученные за медпомощь средства. Статьи расходов устанавливаются п. 7 ст. 35 326-ФЗ «Об ОМС»: это в первую очередь оплата труда, закупка лекарств, проведение лабораторных исследований, оплата коммунальных услуг. Оборудование на эти средства уже не купишь – предел в 100 тысяч рублей не позволяет. На нерациональность такого распределения средств на протяжении многих лет указывали участники отрасли, но безрезультатно.  

«Ни один контролирующий орган сегодня не заходит в учреждение образования и не смотрит, на самом ли деле столько ли выплатили зарплаты, сколько в структуре тарифа заложено и умножено на объем заказанных услуг по образованию, сколько купили авторучек и так далее. Такой атавизм сохранился только в системе ОМС», – удивлялась Елена Чернякова, опираясь на свой опыт работы в Минфине.

«Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом», – говорится сейчас в п. 4 ст. 35 326-ФЗ. Предлагаемая формулировка: «расходы, включаемые в тариф на оплату медпомощи, и структура тарифа устанавливаются настоящим законом». Как именно медорганизации планируется освободить от структуры тарифа, пока неясно, но это, как пишут авторы поправок, будет описано в правилах ОМС.

В п. 7 ст. 35 планируется заменить понятие «структура тарифа» на просто «тариф», лимит на покупку медоборудования увеличить до 300 тысяч рублей. При этом в ст. 30, посвященной тарифам ОМС, понятие «структура тарифа» в законопроекте присутствует.

Она включает в себя базовую ставку (базовую стоимость единицы объема медпомощи, подушевой норматив финансирования медорганизации) и коэффициент, учитывающий виды, условия оказания медпомощи и заболевания. Порядок формирования и использования коэффициента должен появиться в правилах ОМС. При этом субъекты вправе самостоятельно устанавливать «особенности применения» структуры тарифа.