Депутат прежде чем проголосовать Подумай! О системе ОМС и страховой защите граждан.

Статья к.м.н., президента СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, генерального директора группы компаний ЦСМ САНТАЛЬ Евгения Анатольевича Рабцуна

Средства ОМС делают медицинскую помощь для граждан бесплатной. Граждане в обязательном порядке платят страховые взносы, формируя доходы фонда ОМС. Они справедливо рассчитывают, что в случае заболеваний, входящих в программу ОМС, Страховщик за них рассчитается, а им платить за медпомощь не придётся.

Это получится, если средств ОМС будет достаточно. Сохранить баланс между доходами и расходами – одна из важных задач, которую планирует решать Страховщик (федеральный фонд ОМС) для обеспечения стабильности системы ОМС.

Всё верно, кто бы спорил. Вопрос как?

С доходами тупик. Собираемость страховых взносов с работающего населения 98% и 100% с неработающего, больше некуда. Конечно, может быть, непослушная экономика нашей страны даст взрывной рост ВВП, как предписывают ей указы и приказы. Либо граждане попросят В. Терешкову замолвить в Госдуме словечко об увеличении размера “налогов на медицину”. Если нет, роста доходов системы ОМС ожидать не стоит, разве что в пределах инфляции.

Расходы фонда ОМС.

Как ими управлять? Вот здесь есть два пути.

1. Ограничивать оказание медпомощи.

2. Сдерживать потребление медпомощи.

Это одно и тоже, возможно, заметят умные эксперты фондов ОМС и НИИ, специализирующиеся в сфере разных медицинских наук. Но с позиций экономики страхования это разное.

Да, это связанные процессы. Но есть нюансы, как говорил Василий Иванович, в известном анекдоте (прочтите обязательно #Чапаевнюансы).

Если снижать потребление медицинской помощи, уменьшая потребность, то это приведёт к пропорциональному снижению объемов оказания медпомощи, а значит, и расходов на неё.

Однако, если ограничивать производство медпомощи, препятствуя её оказанию, то потребность в ней будет только нарастать, будет расти её потребление и расходы как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Вот такой нюанс.

В страховании в целях обеспечения финансовой стабильности страховой системы всегда рассчитывается и устанавливается именно лимит потребления – страховая сумма для каждого Застрахованного лица.

Это один из обязательных признаков страхового процесса. Он может быть разный, все зависит от степени рисков и объёма страховых сборов (доходов Страховщика).

В системе ОМС нашей страны страховых лимитов потребления медицинской помощи в денежном эквиваленте для Застрахованных граждан не устанавливается. ОМС действует как безлимитный вид страхования.

Чтобы в этом удостовериться позвоните с страховую компанию или фонд ОМС и задайте предельно простой вопрос: на какую сумму Вы, как Застрахованный гражданин, можете получать медицинские услуги по ОМС. Или ещё проще: на какую сумму выписан ваш полис ОМС.

Помните, что страхование – это финансовый институт, единица измерении объемов в страховании – деньги, поэтому ответ должен быть в рублях, и звучать предельно просто: Вы может получить по ОМС медицинскую помощь при таких-то заболеваниях (страховых событиях) на такую-то сумму…

Звоните. Узнавайте.

Разговор будет сложным, но в итоге обычно говорят: по ОМС все бесплатно. И здесь можно было бы порадоваться, но… Это и есть самая большая ложь.

Страховщик обещает гражданам по ОМС все бесплатно и тут же запрещает медицинским организациям оказывать медпомощь этим самым Застрахованным гражданам, устанавливая ограничения по объёмам её оказания.

При условии соблюдения здравого смысла и действующего закона делать такое в медицинском страховании категорически запрещено. Оказание и оплата медицинской помощи это и есть то самое страховое возмещение, та самая страховая услуга, ради которой все мы страхуемся, т.е. оплачиваем страховые взносы под принуждением действующего законодательства.

Такое нездоровое поведение фонда ОМС порождает огромное число конфликтов в среде врач – пациент и негативно влияет на доступность и удовлетворенность медицинской службой. Врет гражданам фонд ОМС, а они считают, что бардак в стране на уровне системы здравоохранения.

Но это существует. Что делать?

Об этом сказал Президент РФ: система ОМС должна перейти на страховые принципы.

А потому необходимо:

1. Устранить дефекты страхового обеспечения Застрахованных по ОМС граждан, т.е. платить за оказанную медпомощь всегда, если она оказана качественно и по заболеваниям, входящим в программу ОМС.

2. Установить персональные страховые лимиты потребления медицинской помощи с учётом индивидуальных рисков, социального статуса застрахованных граждан.

Для этого Страховщику (федеральному фонду ОМС) необходимо произвести актуарные расчёты с учётом вероятности наступления страховых событий (заболеваний) по всем демографическим группам населения с учётом территориальных факторов и уровня доступности систем регионального здравоохранения в корреляции с доходами фонда ОМС.

3. Минздраву РФ, в рамках национальных проектов здравоохранения, предпринять действия, направленные на снижение объемов потребления медицинской помощи как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективах, т.е. повышение уровня здоровья населения.

Оценка состояния здоровья должна учитывать и показатели объёма потребления медицинской помощи. Следует понимать, инвестировать в охрану здоровье – это значит, ожидать сокращение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи.

4. Страховым компаниям обеспечить дополнительные меры страховой социальной защиты населения.

Для этого разработать программы дополнительного медицинского страхования и рассчитать страховые тарифы дополняющими (расширяющими) страховые лимиты Застрахованных граждан, рассчитанные в системе ОМС.

P. S. В настоящее время предложенная Минздравом РФ и ФФОМС реформа системы ОМС направлена ровно в противоположном направлении.

Авторы поправок в закон заявляют о целях совершенствования страховых принципов системы ОМС, но делают ровно наоборот. Это гениально. Заблуждение. Или просто вранье. Точно не установлено.

Однако, застрахованным по ОМС гражданам целесообразно откладывать на чёрный день личные сбережения, так как отказ от страховых принципов означает отказ от страховой защиты граждан. При условии внесения поправок в закон, её объем однозначно сократится, примерно на 1,5 – 2 млрд. рублей в год. При этом усилится фактор неопределённости. Никто из нас не сможет сказать, где и когда нам откажут в медпомощи, которую как бы гарантируют бесплатно за счёт ОМС в безгранично объёме.