Проблемы взаимодействия частных и государственных медицинских организаций

Анализ правовых проблем, возникающих при направлении пациента частной медицинской организацией в государственное учреждение здравоохранения

Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения считает, что в Ярославской области грубо нарушаются права пациентов, которым отказывают в плановой стационарной помощи государственные ЛПУ, если направление выдано частной медицинской организацией. В ярославской области частное здравоохранение не являются частью национального здравоохранения.

Организационно-правовые проблемы взаимодействия частных и государственных медицинских организаций (на примере ярославской области)

Авторы: Павлова Ю.В., Шарков М.Б.

Статья посвящена анализу правовых проблем, возникающих при направлении пациента лечащим врачом из частной медицинской организации для получения плановой стационарной помощи в государственном учреждении здравоохранения (на примере Ярославской области).

В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские организации в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи.

Действующим законодательством закреплено, что организация охраны здоровья в нашей стране осуществляется тремя системами здравоохранения - государственной, муниципальной и частной, в которых осуществляется реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Эффективность работы в сфере охраны здоровья обеспечивается взаимодействием данных систем, которые дополняют друг друга и позволяют улучшить качество медицинской помощи. Необходимость поддержки и развития частной системы здравоохранения закреплена в ст. 41 Конституции РФ, в соответствии с которой государство обязано обеспечивать работу не только государственных и муниципальных медицинских организаций, но и частного здравоохранения, что также является важной дополнительной гарантией права граждан на охрану здоровья [1].

Таким образом, реализация права на медицинскую помощь может осуществляться не только в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, но и путем обращения в частные медицинские организации.

В июне 2002 года Конституционный Суд РФ принял определение, непосредственно затрагивающее вопросы оказания платной медицинской помощи (Определение № 115-О от 06.06.2002). Правовая позиция Конституционного Суда закрепила положение, в соответствии с которым включение в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законода#тельства, не противоречит части 1 статьи 41 Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает - наряду с положениями других федеральных законов - необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи. В апреле 2002 года Верховный Суд РФ вынес решение, подтверждающее законность и легитимность оказания платных медицинских услуг (Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. № ГКПИ02-364) [2].

Вместе с тем, по-прежнему, одними самых острых и дискуссионных проблем в сфере здравоохранения является взаимодействие частных и государственных медицинских организаций, что подтверждается правоприменительной практикой. В частности, по мнению чиновников Ярославской области, медицинские организации частной формы собственности, не входящие в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и не участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по#мощи, не обладают правом направления пациентов на плановую госпитализацию в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы. Факт невозможности получения плановой стационарной помощи пациентом по направлению врача частной медицинской организации подтвержден документами, а именно: Приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 05.05.2014 г.№785 «О внесении изменения в приказ директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 07.08.2013 г.№1918 «Об утверждении формы талона-направления»; обращением к руководителю Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ярославской области; обращением к директору департамента здравоохранения и фармации Ярославской области; обращением к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области; заключением Общественной палаты Ярославской области.

На основании правового анализа представленных документов необходимо отметить следующее:

Порядок осуществления медицинской деятельности организациями независимо от организационно-правовой формы детально урегулирован действующим законодательством. Обязательным требованием для осуществления медицинской деятельности является наличие лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Факт наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности с последующим контролем за соблюдением лицензионных требований в установленном порядке подтверждает легитимность оказания медицинской помощи медицинской организацией любой организационно-правовой формы.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан определены основополагающим Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы), анализ норм которого позволяет сделать вывод о равенстве правового статуса медицинских организаций вне зависимости от ее организационно-правовой формы при соблюдении всех установленных законом требований: «медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности» (п. 11, ст. 2 Основ).

Закон также не разграничивает права и обязанности медицинского работника в зависимости от формы собственности медицинской организации, в которой он работает. Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность (п. 13 ст. 2 Основ). Основное требование к медицинскому работнику - это наличие документов, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации (ст. 69 Основ).

Следует также подчеркнуть, что все виды контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности также осуществляются вне зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Таким образом, действующим законодательством не закреплены особенности оказания медицинской помощи в зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Не вызывает сомнений, что при соблюдении обязательных требований к осуществлению медицинской деятельности, медицинский работник обладает всем спектром полномочий по организации своевременной диагностики и лечения пациента в полном объеме.

Лечащий врач должен организовать своевременное обследование и лечение пациента (п. 2 ст. 70 Основ). В том случае, если лечащий врач объективно определяет отсутствие возможности организовать и (или) предоставить пациенту необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном этапе, он обязан выдать пациенту направление на госпитализацию в медицинскую организацию.

На основании норм Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326- ФЗ»Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» правом на получение медицинской помощи в стационарных условиях обладает любой гражданин при наличии полиса обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т.д.) в любой медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленных Программой объемах.

Таким образом, разграничение правового статуса медицинской организации и медицинского работника в зависимости от организационно - правовой формы, является грубейшим нарушением норм действующего законодательства и может повлечь за собой нарушение прав граждан при оказании медицинской помощи с соответствующими юридическими последствиями.

Человек провозглашен Конституцией РФ высшей ценностью государства (ст. 2 Конституции РФ), а значит, его жизнь и здоровье являются главным приоритетом. Исходя из этого, охрана здоровья граждан как правовой институт является особо значимым направлением деятельности государства.

В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские организации в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи [3].

Обращаясь в государственный или муниципальный стационар, пациент имеет на руках направление (медицинское заключение), выданное надлежащим субъектом (врачом частной медицинской клиники) гражданско- правовых отношений, объектом которых является профессиональная медицинская деятельность. Направление содержит обоснование медицинских показаний к проведению определенного объема диагностической и лечебной помощи, и игнорирование его не правомерно, поскольку не существует дискриминационных требований в отношении права на профессиональную деятельность врача определенной системы здравоохранения.

Право граждан по их желанию на получение платных медицинских услуг отражено и в ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»).

В частности, одним из принципов системы охраны здоровья является принцип приоритетности интересов пациента при оказании ему медицинской помощи, который выражается, в том числе, и в организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (ст.6 Основ). Проблема очередей на прием к медицинскому специалисту на сегодняшний день достаточно актуальна, что является, в том числе, одной из причин получения пациентом медицинской помощи на платной основе. Представляется очевидным, что реализация данного принципа будет нарушена при отказе госпитализировать в стационар по направлению лечащего врача частной клиники, так как пациент вынужден будет обращаться за получением данного направления в поликлинику по месту жительства, отстоять очередь и т.д.

Более того, статья 4 Основ закрепляет отраслевые принципы, на которых строится система правовых норм в сфере охраны здоровья граждан, один из которых - доступность и качество медицинской помощи.

Принципы, закрепленные Законом, конкретизируют основные начала, заложенные Конституцией РФ. В основу принципов охраны здоровья легли все общеправовые конституционные принципы, прежде всего- принцип гарантированности и не отчуждаемости прав и законных интересов человека и гражданина, признание прав и свобод непосредственно действующими; охрана достоинства личности и др.

Гарантии гражданам на предоставление доступной и качественной медицинской помощи закреплены в статье 10 Основ, одними из которых, является организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; обеспечение наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; обеспечение возможности выбора медицинской организации и врача. Данное право может быть реализовано пациентом, в том числе и путем выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь на платной основе, наиболее приближенной к его месту жительства.

Статьей 11 Основ закреплен принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Фактически принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи развивает известные конституционные положения, гарантирующие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Отказ в оказании медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям для здоровья и жизни человека, что повлечет за собой наступление юридической ответственности как для медицинской организации, так и для медицинских работников.

Нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи является также предметом плановых и внеплановых проверок контрольно-надзорных органов с возможностью применения мер административной ответственности по выявленным нарушениям в соответствии с КоАП РФ.

Медицинская организация и медицинские работники обязаны организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и не допускать нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Медицинская помощь должна быть оказана исходя из физического состояния пациента. Порядок ее оказания зависит от профессионализма врача, который обязан оценить состояние больного и правильно выбрать необходимый вид медицинской помощи, назначить лечение и провести мероприятия с целью облегчения состояния. Благоприятное течение забо#леваний во многом зависит от правильного выбора вида медицинской помощи и лечения. При этом права пациента на получение эффективного комплекса лечебных мероприятий, соответствующих его состоянию и направленных на его улучшение совпадают с обязанностью врача оказать качественную медицинскую помощь.

Проведенный анализ действующего законодательства, регулирующего правоотношения при оказании медицинской помощи позволяет сделать следующие выводы:

1.Правовой статус медицинской организации и медицинских работников не зависит от формы собственности медицинской организации. Медицинские организации независимо от форм собственности, имеют равные права при осуществлении медицинской деятельности при наличии лицензии, полученной в установленном порядке. Медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и обладают правами и обязанностями по диагностике и лечению пациента в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

2.Нормативно-правовые акты государственных органов власти субъектов РФ не должны противоречить нормам об охране здоровья, содержащихся в нормативных правовых актах Российской Федерации. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, применяются нормы федерального законодательства.

Органы государственной власти субъектов РФ в пределах своей компетенции должны принять соответствующие меры по устранению выявленных противоречий и по недопущению нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья. Органами государственной власти субъектов РФ должны приниматься меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения в соответствии с Конституцией РФ.

3.Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица медицинских организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Отказ пациенту в оказании стационарной помощи по направлению врача частной системы здравоохранения противоречит федеральному законодательству, является грубейшим нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья и основанием для применения мер юридической ответственности в порядке, установленном действующим законодательством.

Представляется очевидным, что в настоящее время частная система здравоохранения способна и имеет все возможности для эффективного выполнения поставленных задач по охране здоровья.

Кардинальное изменение качества и доступности медицинских услуг, исключительно за счет средств бюджета, без привлечения частных инвестиций, не представляется возможным, и необходимым условием эффективного функционирования системы здравоохранения, создания цивилизованного рынка медицинских услуг в России являются скоординированные действия федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти Российской Федерации, направленные на устранение проблем, препятствующих внедрению новых принципов организации медицинской помощи.

Список литературы:

1.Белянинова Ю.В., Гусева Т.С., Захарова Н.А., Савина Л.В., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»// Специально для системы ГАРАНТ, 2014 г.

2.Каменская Н.А.Правовые позиции органов государственной власти по вопросам предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Сборник «Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву») // Специально для системы ГАРАНТ, 2014.

3.Садовникова Г.Д. Комментарий к Конституции Российской Федерации (постатейный). 10-е изд., испр. и доп. // Издательство Юрайт, 2016 г.

Об авторах:

Павлова Юлия Владимировна - доцент кафедры медицинского права ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, доцент, кандидат юридических наук, г. Москва, e-mail: 08101967@list.ru

Шарков Михаил Борисович - директор общества с ограниченной ответственностью «Ваш доктор», Ярославская область, г. Рыбинск.