Избыточное государственное регулирование основная угроза развитию частной медицины

Концептуальная статья заместителя директора ООО "Вега МСЧ" Владимира Лоншакова, экономиста, юриста, г.Новосибирск

1. Проблема №1

Избыточность государственного регулирования – это главный фактор риска и главный барьер для развития частной медицины в России.

Этот фактор отодвигает далеко на задний план все остальные проблемы медицинского бизнеса.

Экономику можно просчитать, кризис можно спрогнозировать, конкурента можно обойти, предложив пациентам более качественную или дешевую услугу. Но очень сложно жить и развиваться в условиях постоянного, всеобъемлющего, непредсказуемого, беспощадного (а часто еще и бессмысленного) государственного насилия.

Есть, например, такая отрасль в медицине – «Пластическая хирургия». Многие годы, люди развивали эти клиники, думали о качестве, сервисе, закупали оборудование, проходили обучение, нарабатывали клиентскую базу, строили планы на будущее…

Но недавно одним солнечным утром все эти граждане оказались вне закона, а возможно и - без средств к существованию. С перспективами ликвидации собственного предприятия, сокращения персонала и туманным будущим.

Скажу вам по секрету, произошло это не вследствие падения метеорита на Землю, не потому, что исчез платежеспособный спрос на увеличение груди, и даже не в результате американских санкций. Просто Минздрав Росси принял новый «Порядок оказания медицинской помощи».

Сегодня возможна ситуация, когда государственный нормативный акт может нарушить работу или даже стать единственной причиной гибели стабильно работающего предприятия с многолетней историей.

Но ведь если «вскрытие показывает, что пациент умер от вскрытия», то что-то в этой жизни явно не так.

Предприниматель сегодня должен тратить огромный ресурс времени, денег, сил, нервов и интеллекта не на развитие бизнеса, а на борьбу с какими-то абсурдными, формальными, оторванными от реальности проблемами. Он постоянно должен жить как «на пороховой бочке», хотя ведет абсолютно мирный образ жизни, никого не убивает и не планирует этого делать.

В то же время, я абсолютно не верю в «теорию заговора».

Далеко не все законодательные «препоны» являются прямым проявлением коррупции или какого-то злого умысла (хотя, в какой-то мере – это не исключено).

Скорее наоборот: коррупция, а также «потребительский экстремизм», - это паразиты, которые активно питаются уже существующими дурными законами.

К сожалению, не все разработчики нормативных актов осознают, что благими намерениями выстилается дорога в ад. Что, борясь с мнимым злом, они дают зеленый свет злу реальному. И если эта ситуация в ближайшие годы не измениться, то не за горами деградация страны обратно в тоталитарное рабство.

Действующее законодательство очень сложно менять. Но это можно и нужно пытаться делать. Решение проблемы избыточности государственного регулирования должно стать главной целью совместных усилий всего медицинского бизнес-сообщества.

 

2. Причины происходящего: где корень зла?

Для начала необходимо поставить диагноз, понять причину происходящего.

Ты вроде бы никого не убиваешь и даже не собираешься, но почему-то по закону ты всегда виновен, всегда кому-то чего-то должен. Любую проверку ожидаешь как «последнюю», за которой вероятно может последовать: приостановка деятельности, лишение лицензии, огромные штрафы и т.д.

И хотя настоящие репрессии в этом смысле происходят не так часто. Но закон очень даже позволяет это делать. Вопрос лишь усмотрения конкретного инспектора.

С одной стороны, конечно, - все познается в сравнении.

Еще каких-то 30-40 лет назад у нас в стране за обычную предпринимательскую деятельность можно было получить «10 лет колонии с конфискацией имущества».

По сравнению с этим, сегодняшнее состояние законов – это просто торжество здравого смысла.

Но, с другой стороны, если сравнивать с каким-то более достойным примером, то России еще очень далеко до состояния «правового государства». Ведь, по-прежнему, свобода и собственность гражданина очень слабо защищены от посягательств со стороны государства.

Конституция России вроде бы содержит такие естественные права человека как, например: «свобода экономической деятельности», «свобода распоряжения своим способностями и имуществом», «право частной собственности». Но эти права – слишком абстрактны. Не для всех «государственников» постсоветской России они очевидны в конкретных прикладных ситуациях.

Например, попытка зачитать их инспектору при проверке обернется 100% провалом. Он скажет: «я за вас очень рад, но по стандарту оснащения у вас должно быть вот это, а остальное меня не волнует».

Чтобы эти права реально начали работать, они должны быть раскрыты на уровне федеральных законов, и донесены до сознания разработчиков нормативных актов, депутатов, министров, судей, инспекторов.

Законодательно должны быть установлены конкретные пределы государственного вмешательства в экономическую деятельность частных субъектов.

Надо отдать должное, кое-что в этом направлении все-таки делается. Например: всем известен «Закон о защите прав юридических лиц и ИП при осуществлении государственного контроля…». Он устанавливает пределы гос. вмешательства при проведении контрольных мероприятий.

Но проблема в том, что все эти требования сегодня касаются в основном процессуальных ограничений воздействия государства на бизнес.

Сегодня нет ни одного полноценного федерального закона, который бы четко регламентировал пределы регулирования как таковые. Который устанавливал бы требования непосредственно к содержимому нормативных правовых актов.

Например, федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан» содержит лишь указание на то, что Минздрав издает Порядки оказания медицинской помощь, и что эти порядки содержат стандарты оснащения. Он не ставит никаких границ Минздраву в части наполнения этих стандартов. Он не содержит никакой процедуры экспертизы этих документов.

Если завтра Минздрав обяжет всех оборудовать кабинет терапевта томографом, то это будет абсолютно законно, не смотря на всю абсурдность данного требования!

Это будет нормативный акт установленной формы, изданный с соблюдением всей процедуры. Инспектор Росздравнадзора придет в рамках согласованной плановой проверки, будет иметь на руках все необходимые документы, и при строгом соблюдении процедуры контроля «похоронит» ваш бизнес.

Сегодня нет того «нормативного предохранителя», который бы делал невозможным принятие Минздравом такого акта, либо делал бы его заведомо противоправным.

Мы наблюдаем как из года в год «пухнет» административное законодательство. Еще 10-15 лет назад мы даже представить себе не могли, что государство начнет вторгаться туда, куда оно сегодня порой вторгается.

Это огромная проблема для развития любого бизнеса. Но частная медицина – занимает здесь особое место.

Государство у нас является не только регулятором, но и собственником и управленцем гигантской медицинской корпорации под названием «Государственная система здравоохранения».

Минздрав занят не столько вопросами правового регулирования отрасли как таковой, сколько вопросами управления подведомственным хозяйственным комплексом. Отсюда смысл, содержание и дух всех издаваемых нормативных актов. По своему содержанию – это не акты «правовые», это акты «управленческие».

Они формально признают существование частной медицины, но по своему смыслу – они её игнорируют.

Чиновник Минздрава как «капитан тонущего Титаника», которому просто не до проблем частников, которые плавают на «шлюпках» вокруг и что-то там «пищат». Вполне вероятно, что для него наши конституционные права – это вовсе не то, что согласно Конституции «определяет смысл, содержание и применение законов». Наша свобода деятельности и собственность для него лишь какая-то непонятная фикция, которой можно всегда пренебречь ради очередной «глобальной общественно-государственной цели».

Минздрав уничтожает право собственности частника, когда заставляет его покупать ненужное ему оборудование. Он уничтожает свободу экономической деятельности частника, навязывая свои цели и способы их достижения. Он управляет частными клиниками под одну гребенку с государственными.

И хотя частная клиника существует благодаря инициативе её собственника, создана на его средства, - государство упорно не видит никакой разницы между «частником» и глав-врачом муниципальной больницы. На лицо принцип: «национализация прибыли и приватизация убытков».

 

3. Как жить дальше?

Что надо сделать, чтобы остановить этот «административный беспредел»?

Во-первых, разработать и сформулировать четкие юридические границы регулирования частной медицинской деятельности.

«Программа максимум» - это разработать «проект» раздела ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» под названием «Пределы регулирования частной медицинской деятельности», где установить:

- Требования к содержимому нормативных актов Минздрава.

- Особенности толкования и применения нормативных актов по отношению к «частникам».

- Процедуру разработки и экспертизы нормативных актов.

Возможно сегодня – это идея может показаться слишком амбициозной. Но это единственное верное направление. Все остальное – это полумеры.

Чтобы что-то продвигать или просить, надо чтобы это «что-то» было сформулировано!

Во-вторых, к этому процессу надо привлечь как можно больше людей. Надо сделать эту идею максимально популярной в медицинском бизнес-сообществе.

В-третьих, надо продвигать конкретные решения в законодательство всеми доступными способами.

 

4. Где должна быть граница государственного регулирования?

В жизни мы часто используем понятие «здравый смысл». Но что такое «здравый смысл» с юридической точки зрения?

Первое, что надо закрепить в федеральном законе, - так это два взаимосвязанных принципа регулирования Минздравом частной деятельности:

1. Цель любого требования не должна выходить за рамки обеспечения безопасности медицинского вмешательства.

2. Способ обеспечения безопасности, установленный нормативным актом, должен накладывать минимальные ограничения на свободу деятельности и право частной собственности.

Скажу честно. Это не мое изобретение. Это многовековое достижение теории права.

Эти принципы признаны даже Конституцией РФ и некоторыми важными федеральными законами.

Конституция РФ содержит следующие нормы:

Ст.8: В Российской Федерации гарантируются …, поддержка конкуренции, свобода экономической деятельности.

Ст.18: Права и свободы человека и гражданина… определяют смысл, содержание и применение законов…

Ст.34: Каждый имеет право на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности.

Ст.55: Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Ст.56: Не подлежат ограничению права и свободы, предусмотренные статьями … 34 … Конституции Российской Федерации.

Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» также содержит ряд положений в пользу данной идеи:

Ст.2: Лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности. Осуществление лицензирования отдельных видов деятельности в иных целях не допускается.

Ст.4: К лицензионным требованиям не могут быть отнесены требования о соблюдении законодательства Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности в целом, требования законодательства Российской Федерации, соблюдение которых является обязанностью любого хозяйствующего субъекта, требования к конкретным видам и объему выпускаемой или планируемой к выпуску продукции, а также требования к объему выполняемых работ, оказываемых услуг

Приведу пример идеального требования, соответствующего этим принципам: «Правило правостороннего дорожного движения». Вряд ли кто-то будет протестовать против него! Оно разумное.

Это требование установлено государством. За его нарушения есть санкции. Оно очевидно способствует безопасности (в случае его отмены – опасность 100%). Оно не накладывает практически никаких ограничений на свободу и собственность участников движения.

Как бы было здорово, если бы и Минздрав следовал этим принципам!

Но, увы! Сегодня многие требования Минздрава либо подразумевают некорректную по отношению к частнику цель, либо предписывают избыточные меры, либо являются «гремучей смесью» того и другого.

Примеры «некорректной» подразумеваемой цели:

1.Реализация государственной функции по обеспечению медицинской помощью населения.

Например: все, что связано с количественным нормированием («не менее 30 коек в стационаре», «не менее 100 кв.м. помещение» и т.п.)

2.Контроль бюджетных расходов.

Например:

Стандарты оказания медицинской помощи. Это «экономический» документ. Это «пределы финансирования» фондом ОМС.

Требования к размещению клиник «в пределах транспортной доступности».

И т.п.

3.Управление процессами в гос.медицине:

Например:

Издание различных «номенклатур».

Регулирование организационной структуры.

Требования к документообороту.

И т.п.

Пример «избыточного» способа регулирования: обязанность клиник приобретать оборудование для манипуляций, которые не будут проводиться.

Что касается первого принципа регулирования: ограничение нормативных актов Минздрава лишь требованиями безопасности…

Любой нормативный акт является лишь средством для достижения какой-то цели.

Приведу бытовую аналогию. Вот пишущая ручка. Это средство. Я могу ей писать текст, а могу проколоть кому-нибудь глаз.

Точно также и «стандарт оснащения» может быть применен для уничтожения частной медицины в стране, а может преследовать и гораздо более мирные цели.

Философией права за много веков выработана аргументированная и проверенная временем позиция, что единственной объективно полезной целью правового регулирования является – обеспечение порядка и безопасности. И не более того.

Такие вопросы как качество, доступность, сервис – никогда не должны быть целью правового регулирования. Это не вопросы долга, это вопросы стремления.

Это не сфера права, это сфера управления.

Более того, они вообще с трудом поддаются правовому регулированию.

Это вопросы частной инициативы и рыночной конкуренции.

Попытки правового воздействия на эту сферу убивают и частное стремление, и конкуренцию, и ломают систему управления частным объектом.

Обратите внимание на свой бизнес. Оглянитесь немного в прошлое, и вы заметите, что большая часть того, что ценится пациентом и приносит настоящую пользу в вашей клинике – это результат вашей инициативы, а не следствие наличия государственных «требований».

Мы готовы по собственной инициативе ночь сидеть в интернете, чтобы найти наиболее подходящее оборудование. Или «вложить душу» в проектирование сайта, нового отделения или чего-то еще.

Предприниматель гораздо более мотивирован реализовывать собственную цель, а не цель навязанную государством. А то, что навязано государством, наоборот, зачастую делается по принципу «лишь бы было».

Обилие нормативных требований, выходящих за очевидные вопросы безопасности, приводит к тому, что ключевым фактором выживания бизнеса становится не удовлетворение живых потребностей пациента, а удовлетворение формальных требований надзорного органа. Т.е. клиента заменяет инспектор.

На рыночную арену начинает выходить далеко не самая лучшая категория предпринимателей, которые живут по принципу: «устрани конкурента, стуканув в надзорные органы». Начинает расцветать «потребительский экстремизм» и прочие черные технологии.

Госрегулирование в этом смысле выгодно крупным игрокам, чтобы выдавить всех мелких. Создается избыточный барьер выхода на рынок, что способствует монополизации со всеми вытекающими последствиями.

Чем больше государство пытается со своим регулированием залезть туда, где по праву должна хозяйничать частная инициатива и конкуренция, тем больший урон оно наносит и качеству, и доступности, и сервису.

В то же время, такие требования как не причинять ущерб окружающим, а также исполнять добровольно взятые на себя обязательства, являются уже не сферой «стремления» или инициативы, а сферой долга каждого гражданина и организации. И эти требования должны быть обеспечены нормами права и силой государства.

Какие в данной идее здесь есть подводные камни?

Во-первых, важно четко обозначить понятие «ущерб».

Ущерб – это когда ты (умышленно или случайно) сделал другому человеку хуже, чем у него было изначально, без его ведома и согласия.

Ущерб – это когда ты (умышленно или случайно) сделал другому человеку не так как договаривались, без его ведома и согласия.

Случай, когда ты сделал другому человеку «хуже, чем мог бы сделать» - это не ущерб. Это называется – «не оправдал ожидания».

Поэтому, например, говоря о стандартах оснащения, на безопасность могут влиять только «срочные» приборы. Т.е. такие медицинские изделия, отсутствие которых допускает начало медицинского вмешательства, но не позволяет корректно его провести или завершить. Либо, отсутствие которого, не позволяет устранить внезапное осложнение в ходе начатого медицинского вмешательства.

Если же отсутствие прибора не позволяет даже начать медицинское вмешательство, то никакой речи об ущербе здесь идти не может.

Если вы не планировали вообще оказывать какую-то медицинскую услугу в рамках того или иного вида деятельности, и эта услуга не носит экстренного характера, то это не проблема. Пациент может пройти её в другом месте, вы можете направить его в другую клинику. Это лишь вопрос сервиса, но не безопасности.

Кстати было бы интересно провести исследование статистики реальных судебных дел о причинении вреда здоровью. В каком проценте случаев вообще экспертиза устанавливала, что прямой причиной ущерба стало отсутствие какого-то прибора?

Скорее всего, причиной смертей пациентов является нечто, вообще слабо поддающееся правовому регулированию. Но так как «по древней российско-советской традиции» надо принять какие-то меры, то «давайте ужесточим стандарты оснащения»!

Во-вторых, понятие «безопасность» - относительное.

Не бывает безопасности абсолютной. Это недостижимый идеал. Риски будут всегда!

Но одно можно сказать точно: стандарт оснащения клиники не должен строиться как «опись имущества» в отделении института Склифасовского!

Должна быть какая-то система уровней риска, и соответственно - уровней оснащения (от абсолютного минимума, до «навороченного» медицинского центра).

Кроме того, важно еще учитывать и возможность предупреждения пациента о характере и степени риска, связанного с обращением в ту или иную медицинскую организацию.

Что касается второго принципа регулирования: требования нормативного акта должны накладывать минимальные ограничения на свободу…

В его основе лежит та аксиома, что обеспечение чьей-либо безопасности не является самоцелью нашего существования.

Я не знаю ни одного человека «с клеймом на лбу» или «с горбом на спине», которому была дана жизнь лишь как одолжение за то, что он кого-то будет облагодетельствовать и защищать! Единственное, чего требует от нас этика выживания - это не причинять вреда окружающим в процессе своей жизнедеятельности.

 

5. Пределы регулирования на примере стандартов оснащения

Теперь рассмотрим некоторые требования к стандартам оснащения, которые позволят реализовать два базовых принципа.

 

5.1 Ограничить стандарты оснащения только медицинскими изделиями

Это первый и логичный шаг реализации 1-го принципа – убрать из стандартов, как минимум то, что не имеет к безопасности медицинского вмешательства никакого отношения.

Убрать из стандартов оснащения все предметы бытового, обще-санитарного, и т.п. назначения, которые не имеют прямого отношения к существу медицинского вмешательства и его безопасности. Все: столы, стулья, компьютеры, шкафы и прочее…

Я совсем не против «настенного зеркала» в кабинете гастроэнтеролога. Это - хорошо, выполнимо и даже не особо дорого. Но «настенное зеркало» как обязательный элемент стандарта оснащения и как лицензионное требование, за нарушение которого грозит штраф от 100 тысяч рублей, – это явный перебор!

Кроме того, прошу обратить внимание, что отдельные требования хозяйственного и бытового характера уже и так установлены:

Санитарными нормами и правилами, контролируемыми Роспотребнадзором.

Требованиями охраны труда, контролируемыми ГИТ.

И т.п.

Такое дублирование и смешение компетенции регулирующих органов может порождать противоречия в нормативных актах, избыточный контроль т т.п.

 

5.2 Разрешить организационные или договорные способы в качестве альтернативы обязательному приобретению оборудования из стандарта оснащения

Во-первых, требование о наличии того или иного прибора именно в конкретном кабинете должно быть четко аргументировано требованиями безопасности и прямо прописано в стандарте.

По умолчанию законом должно допускаться наличие соответствующего оборудования в клинике вообще (т.е. использование одного аппарата на несколько кабинетов). Только в особых случаях, из обоснованных соображений безопасности, допускается прямое указание на необходимость иметь тот или иной аппарат в каждом кабинете.

Во-вторых, наличие медицинского вмешательства в числе обязательных этапов оказания медицинской помощи само по себе не должно является основанием для обязательного наличия у клиники оборудования для его выполнения.

Равно как и требование об обязательном наличии оборудования в клинике не может быть мотивировано лишь наличием соответствующего медицинского вмешательства среди этапов оказания медицинской помощи.

Например: вместо требования о наличии маммографа в клинике лучше сформулировать требование о наличии маммографическго обследования у пациентки перед проведением определенного медицинского вмешательства. А где это обследование уже будет сделано – это проблема частной организации и пациента.

 

5.3 Обеспечить четкую привязку стандартов оснащения к наименованию лицензируемого вида деятельности

Стандарт оснащения должен быть привязан не к «кабинету», и не к государственным наименованиям типов медицинских организаций или их отделений, а именно к виду деятельности по лицензии. В этом смысле должна быть какая-то четкая «таблица соответствия».

Это необходимо, чтобы «частник» мог достоверно определить какой «табличкой» стандарта оснащения пользоваться.

Например, если вы сегодня захотите получить лицензию по «Акушерству и гинекологии», то столкнетесь с такими стандартами оснащения как:

Стандарт оснащения «Женской консультации».

Стандарт оснащения «Родильного дома».

Стандарт оснащения «Перинатального центра».

Стандарт оснащения «Гинекологического отделения».

Стандарт оснащения «Центра охраны семьи и репродукции».

Стандарт оснащения «Центра охраны репродуктивного здоровья подростков».

Стандарт оснащения «Отделения акушерского ухода для беременных женщин».

Стандарт оснащения «Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации».

Вопрос: кем себя считать простому частнику, у которого есть свободное помещение, врач-гинеколог, и большое желание оказывать амбулаторную помощь по гинекологии.

Кстати, такое явление в Порядках оказания медицинской помощи – это один из признаков того, что Минздрав занимается именно «управлением» своим хозяйственным комплексом, а не нормативным регулированием медицины как таковой.

 

5.4 Выделять требования к оснащению для отдельных групп медицинских вмешательств в рамках одного вида деятельности

Это необходимо для соблюдения 2-го базового принципа, о котором говорилось выше: требования безопасности должны формулироваться так, чтобы налагать минимальные ограничения на свободу экономической деятельности.

Частные организации должны иметь возможность сами выбирать перечень выполняемых медицинских услуг в рамках вида деятельности, а не «быть обязанными» выполнять все манипуляции, который данный вид деятельности может подразумевать.

Недопустимо принуждать частника покупать оборудование, предназначенное для выполнения манипуляций, которые клиника не намеревалась выполнять.

И здесь важно понимать следующее…

Как известно, одной из государственных функций в России является – охрана здоровья граждан. Для реализации этой функции государство:

Собирает со всего общества налоги (включая и налоги на частные клиники!).

Устанавливает объемы и виды медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

Устанавливает номенклатуру государственных медицинских учреждений.

Устанавливает требования к оснащению этих учреждений, необходимые для реализации государственной функции по охране здоровья.

Финансирует за счет собранных налогов все это хозяйство.

Частные клиники во всей этой схеме находятся «с боку», если не считать тех случаев, когда частник вступает в ОМС.

Частная клиника не реализует и не должна реализовывать «государственную функцию по охране здоровья». Целью любой частной структуры всегда является либо получение прибыли, либо иная законная цель частного характера (например, благотворительность).

Частника нельзя принуждать оказывать конкретный перечень и объем услуг (это кстати – требование закона «О лицензировании…»). А, следовательно, требование о приобретения оборудования, которое заведомо не будет использоваться, не имеет никакого правомерного практического смысла.

Минимально допустимый для получения лицензии стандарт оснащения должен содержать лишь те позиции, которые достаточны для ведения консультативного приема.

Разрешить вести консультативный прием вообще без оснащения. Либо с минимально возможными требованиями (для отдельных направлений типа гинекологии).

Если же для каких-то иных вмешательств безопасность требует наличия каких-то дополнительных приборов, то такие требования должны быть выделены особо.

По сути, предлагается узаконить практику, которая некоторое время фактически имела место быть при лицензировании и проверках. При отсутствии необходимости в каком-то приборе из стандарта оснащения, клиника должна была предоставить локальный нормативный акт, в котором прописывалось, что такие-то манипуляции не осуществляются.

К сожалению, сегодня данный подход не имеет четкой юридической основы. Все это скорее – хоть и разумная, но юридически шаткая позиция отдельных надзорных органов.

Этот механизм надо узаконить и прописать конкретную процедуру.

Юридически данный механизм может быть реализован, например, путем предоставления в лицензирующий орган соответствующей «декларации» установленной формы при лицензировании того или иного вида деятельности.

В такой декларации клиника, по сути, гарантирует отказ от выполнения тех или иных услуг в рамках лицензируемого вида деятельности.

Реализация данного механизма требует внесение изменений по Положение о лицензировании медицинской деятельности.

У данной идеи уже нашлись критики. Есть такое мнение, что, мол, клиника может «задекларировать» отказ от выполнения какой-то услуги в рамках вида деятельности, но по факту её тайком выполнять.

Данный аргумент слабый как минимум по трем причинам:

Во-первых, клиника несет юридическую ответственность в случае выявления подобного факта. Например: в случае наличия услуги в прейскуранте, на сайте, в рекламе; в случае выявления факта оказания услуги при разборе жалобы пациента; при проведении плановой проверки и т.д.

Во-вторых, данную проблему можно легко разрешить, сделав соответствующую «декларацию» приложением к медицинской лицензии.

В-третьих, рассуждениями такого рода можно поставить под сомнение вообще всю идею лицензирования. Ведь клиника и так может получить лицензию только на «доврачебную терапию», а по факту выполнять все, что угодно и как угодно. В крайнем случае, клиника может вообще не получать лицензию и работать «подпольно».

 

5.5 Дифференциация требований стандартов оснащения в зависимости от уровня медицинской организации

По сути - это некий аналог системы «звездности» у гостиниц. Ты вправе открыть гостиницу с любым объемом и качеством оказываемых услуг. Но если ты хочешь разместить на логотипе «пять звезд», то будь добр отвечать определенному публичному стандарту и пройди соответствующую аккредитацию.

Реализовано это может быть, например, так…

Есть государственная система уровней медицинских организаций.

Каждому уровню – соответствует свой стандарт оснащения.

Есть порядок аккредитации медицинской организации с присвоением уровня.

Аккредитация для государственных медицинских организаций обязательная.

Аккредитация частных медицинских организаций - добровольная.

На основании уровня аккредитации определяются объемы и тарифы финансирования по программам государственных гарантий.

Если частная организация не хочет получить аккредитацию с присвоением уровня, то она вправе работать, соблюдая лишь общие минимальны требования.

Для частника такая аккредитация может быть актуальна по трем причинам:

Для участия в реализации программы государственных гарантий.

Для сотрудничества с контрагентом, если тот желает иметь дело именно с аккредитованной клиникой определенного уровня.

Для маркетинговых и рекламных целей (с возможностью указания соответствующего статуса в рекламе).

Данная мера позволит четко отделить «управленческие» функции Минздрава от «нормотворческих». При такой системе Минздрав не будет скован в вопросах управления государственными клиниками, но будет разумно ограничен в вопросах вмешательства в частную деятельность.

Кроме того данный подход решает проблему «относительности» понятия «безопасность». Желание Минздрава иметь хорошо оснащенные медицинские центры не будет означать обязательную «смерть» для менее оснащенных центров.

 

5.6 Законодательно установить минимальный переходный период для исполнения новых требований

Это необходимо в целях реализации «2-го базового принципа» правового регулирования.

Иногда организацию может «убить» не только избыточное требование, но и слишком резкое изменение объема требований.

Для вновь открываемых медицинских организаций новые требования должны начинать действовать с момента вступления нормативно-правового акта в силу.

Но, для клиник, которые на тот момент уже осуществляют соответствующие виды деятельности, законом должен быть установлен защитный период. Причем минимальная продолжительность такого периода должна быть установлена законом.

Так, например, срок по умолчанию для любых требований должен быть не менее 1 года с даты введения их в действие, если актом Минздрава не установлен больший срок.

Если же новое требование предполагает решение вопросов с недвижимостью (перепланировка, реконструкция, увеличение площадей и т.п.), либо если затраты на исполнение новых требований превышают среднегодовую прибыль организации, то – такой срок должен быть не менее 2-х лет, если Минздравом не установлен больший срок.

Эти сроки необходимы, чтобы без лишних проблем, не останавливая деятельность, не ломая бизнес процессы, не неся убытки, не уплачивая штрафы, в плановом порядке выполнить требования регулятора. Либо также в плановом порядке без лишних потерь ликвидировать направление деятельности, сократить персонал, начать другое дело.

 

5.7 Дифференцировать санкции за нарушения стандартов оснащения

Идея в следующем: чем больше государство нарушает пределы регулирования частной деятельности, тем мягче должны быть санкции.

Т.е. если уж хочется сделать «очень строгие» законы, то надо хоть как-то обеспечить «возможность их не соблюдения», чтобы был хоть какой-то «нормативный предохранитель», чтобы эти требования не были настолько убийственными.

В этой связи можно вынести часть требований стандартов из числа лицензионных.

Сделать значительно меньше штрафы. Исключить по ним санкции в виде лишения лицензии, приостановки деятельности и т.п.

А часть требований можно сделать вообще «рекомендательными».

 

5.8 Законодательно регламентировать процедуру разработки и экспертизы подзаконных актов Минздрава России

Давайте будем реалистами. Кто разрабатывает нормативно-правовые акты Минздрава? Вероятнее всего – это специалисты в области медицины. И мне хочется верить, что это действительно хорошие эксперты в своем деле.

Но когда медики разрабатывают нормативно-правовые акты, получается тот же результат, как если бы юристы разрабатывали медицинские технологии.

Более того, если вы сегодня дадите кому-то из своих врачей задание «разработать стандарт оснащения» для его кабинета, то не исключено, что в числе первых пунктов будет именно что-то типа «чайника, микроволновки, настенного зеркала…» - т.е. что-то, что лично он считает удобным и полезным.

Чтобы Порядки оказания медицинской помощи соответствовали всем требованиям «здравого смысла» уже на этапе принятия, необходимо законодательно закрепить процедуру их разработки и экспертизы.

Так, в частности, имеет смысл предусмотреть следующее…

Во-первых, каждому новому нормативному акту Минздрава должна прилагаться пояснительная записка определенного законом формата.

Во-вторых, пояснительная записка должна по каждому вводимому требованию содержать цели, примеры ситуаций и ряд других параметров.

В-третьих, проект новых требований вместе с пояснительной запиской должен быть опубликован в официальном источнике длительное время до даты предполагаемого утверждения.

В-четвертых, должна быть предусмотрена возможность независимой экспертизы, результаты которой должны быть обязательно приняты к сведению Минздравом.

Что это даст на практике?

Во-первых, формальное несоблюдение Минздравом этих требований будет основанием для отказа регистрации акта в Минюсте.

Во-вторых, при таких требованиях, разработчик нового Порядка оказания медицинской помощи трижды подумает, прежде чем включит какой-то новый пункт.

Как говорил Жванецкий: «Писать надо как писать – когда очень надо».

Во-третьих, такой подход позволит более предметно проводить антикоррупционную экспертизу, облегчит выявление избыточных требований еще до того, как документ будет принят.

В-четвертых, наличие такой пояснительной записки к каждому требованию позволит более точно толковать в суде смысл конкретных требований применительно к конкретным ситуациям, например, при решении вопроса о малозначительности выявленного нарушения стандарта оснащения.

 

6. В какие двери стучать?

6.1 Минздрав России

Обращаться в Минздрав по поводу конкретных избыточных требований надо.

Но также надо отдавать себе отчет в том, что обращение в Минздрав – это попытка устранение последствий, а не причины.

Ведь за то время пока мы будим пытаться быть услышанными, Минздрав может издать еще десяток творений, подобных тому, что недавно свалилось на голову пластической хирургии.

 

6.2 Государственная Дума РФ

Это главное направление работы, т.к. стратегически 99% всей проблемы лежит именно на уровне федерального закона.

Взаимодействие с Государственной Думой строится через, так называемых - субъектов законодательной инициативы.

Законом остановлен ограниченный перечень таких субъектов, которым помимо депутатов относятся: президент, правительство, министерства, и ряд других структур в пределах их полномочий.

Важно изучить компетенцию всех таких субъектов и их права в части законодательной инициативы.

И хотя мы представляем сферу здравоохранения, не стоит ограничиваться только комитетом Государственной Думы по здравоохранению или Минздравом.

Дело в том, что часть наших пожеланий можно сформулировать так, что они будут относиться и к компетенции и других субъектов законодательной инициативы.

 

Можно вести работу с депутатами от каждого региона. Депутаты обязаны вести прием граждан. И если медицинские ассоциации каждая в своем регионе обратиться именно к своему депутату, то возможно это даст кокой-то импульс.

 

Можно пробовать продвигать эту тему и через представительства системных политических партий.

 

6.3 Конституционный Суд

Я не слышал про факты обращения частных медицинских организаций в Конституционный Суд.

И это большое упущение.

Конституционный Суд России – это особый орган, который стоит несколько особняком от всей судебной системы.

Сам суд находится в Санкт-Петербурге.

Его функция – проверка федеральных законов на соответствие Конституции.

Что дает решение Конституционного Суда?

Возможны две хороших ситуации.

Первая – это когда суд признает норму федерального закона не конституционной и не подлежащей применению. Это идеальный, но очень редкий случай. В результате Государственная Дума обязана отменить соответствующую норму.

Вторая – это когда суд в целом признает норму конституционной, но при условии определенного её толкования и применения. Это более распространенный случай.

Если говорить очень упрощенно, то применительно к проблеме порядков оказания медицинской помощи можно использовать Конституционный Суд, например, так:

Подвергаем сомнению конституционность нормы федерального закона, которая позволяет Минздраву издавать Порядки оказания медицинской помощи.

Конституционный Суд не удовлетворяет нашу просьбу, признает норму закона все-таки конституционной, но при условии соответствующих ограничений полномочий Минздрава, и дает соответствующее толкование на 10 страницах (чего нам как раз и надо).

В дальнейшем данная позиция Конституционного Суда буде обязательна для всех судов, а также может ускорить процесс внесения изменений в федеральный закон.

 

6.4 Верховный Суд

Можно оспаривать подзаконные нормативные акты.

При этом не обязательно дожидаться, когда этот нормативный акт будет со всей строгостью применен к тебе. Его можно оспаривать абстрактно, просто аргументируя это тем, что он нарушает те или иные права, противоречит тем или иным законам.

 

6.5 Органы антикоррупционного контроля

В России действует федеральный закон «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативно-правовых актов».

 

Статья 1 этого федерального закона дает следующее определение «коррупциогенного фактора»:

«Коррупциогенными факторами являются положения нормативных правовых актов (проектов нормативных правовых актов), устанавливающие для правоприменителя необоснованно широкие пределы усмотрения или возможность необоснованного применения исключений из общих правил, а также положения, содержащие неопределенные, трудновыполнимые и (или) обременительные требования к гражданам и организациям и тем самым создающие условия для проявления коррупции.»

Некоторые требования порядков оказания медицинской помощи являются просто наглядной иллюстрацией этого определения.

Антикоррупционной экспертизой занимается Министерство юстиции. И с этим органом, вероятно, надо искать какие-то точки соприкосновения.

Также законом предусматривается независимая антикоррупционная экспертиза. Согласно статье 5, Институты гражданского общества и граждане могут в порядке, предусмотренном нормативными правовыми актами Российской Федерации, за счет собственных средств проводить независимую антикоррупционную экспертизу нормативных правовых актов (проектов нормативных правовых актов). Порядок и условия аккредитации экспертов по проведению независимой антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов (проектов нормативных правовых актов) устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в области юстиции.

Имеет смысл разобраться, что это за «Порядок аккредитации экспертов…». И если это реально, стоит аккредитовать своих экспертов в Минюсте и действовать.

 

6.6. Федеральная антимонопольная служба (ФАС)

В России действует антимонопольное законодательство, «сердцем» которого является федеральный закон «О защите конкуренции».

Он содержит массу полезных требований, которые направлены на обеспечение свободы экономической деятельности, пресечение государственного административного давления на бизнес, обеспечение добросовестной конкуренции и т.п.

И, насколько я знаю, ФАС ведет работу в этом направлении по части здравоохранения.

Но есть проблема в том, что смысл российского антимонопольного закона можно условно свести к трем пунктам:

Пункт №1: Монополистическая деятельность – это фундаментальное абсолютное зло. Преференции, административное давление, избыточные требования – это плохо.

Пункт №2: Но если все, что написано в п.1 делается государством на основании федерального закона – это добро, проявление наивысшей мудрости, т.к. все это «для блага народа».

Пункт №3: Если кого-то что-то не устраивает – смотрите пункт №2.

Поэтому, вероятно, можно наблюдать такой парадокс: действия чиновников от здравоохранения содержат все критерии нарушения антимонопольного законодательства (т.е. «по понятиям» являются злом), но при этом формально нарушением не являются, т.к. осуществляются в рамках федерального закона.

Что в таком случае может сделать ФАС? Есть ли какой-то опыт на этот счет?

Но, тем не менее, существует целый ряд проблем, которые через ФАС можно как-то решать:

Создание избыточных барьеров в виде стандартов оснащения приводит к необоснованному снижению количества участников на рынке медицинских услуг и ограничивает конкуренцию.

Дискриминационный подход к проверкам частных и государственных клиник. Частника могут лишить лицензии, в то время как «государственникам» можно сослаться на «недостаточность финансирования».

Экономические преференции государственному сектору. Государственные клиники получаю оборудование за счет бюджетного финансирования, в то время как частникам надо заработать эти деньги на «общем» с государством рынке.

Схемы умышленного искусственное создание спроса на то или иное оборудование путем включения его в стандарты оснащения.

И т.п.

 

 

 

6.7. Прочие каналы продвижения идеи

Надо поисследовать возможности продвижения наших идей и через некоторые другие каналы, например:

Уполномоченный по правам предпринимателей.

Различные около-государственные «общественные» структуры типа «ОНФ», «расширенного правительства», различных комитетов «при Президенте» и т.п.

Не медицинские предпринимательские ассоциации: «Деловая Росси», «Опора России» и др.

 

 

7. Заключение

В заключение хочу акцентировать внимание на некоторых важных вещах.

Первое. Признать избыточность регулирования главной проблемой медицины.

А решение этой проблемы – важнейшей целью совместных усилий.

Второе. Всегда подвергать критике любой нормативный акт Минздрава лишь на предмет того: насколько обоснованно содержащиеся в нем требования являются обязательными!

Надо научиться разделять понятия «обязательное» и «хорошее».

Не все «хорошее» имеет право быть «обязательным», и не все «плохое» имеет право быть «запрещенным».

Представителям частной медицины пора прекратить оценивать «Порядки оказания медицинской помощи» с позиции их целесообразности, исполнимости, влияния на качество и сервис. Все эти элементы должны быть предметом частной инициативы собственника клиники, а также должны формироваться в результате конкуренции за пациента.

Надо осознать самих себя полноценными людьми, гражданами страны, которые наравне со всеми имеют права на жизнь, собственность, свободу экономической деятельности, свободу распоряжения своими способностями, временем и имуществом. И в этом смысле ничьи права не должны иметь никаких приоритетов перед правами людей, которые занимаются медициной.

Собственник, руководитель или врач клиники – не являются «общественными рабами». Их жизнь, свобода, собственность ничуть не менее ценны, чем жизнь, свобода и собственность пациента или кого-то еще. Права частника покупать или нет оборудование, заниматься или нет оказанием тех или иных услуг - не менее конституционны, чем права пациента на выбор медицинской организации и врача. И ограничение этих прав следует допускать только в пределах очевидных соображений безопасности оказания медицинской помощи.

Третье. Эту идею необходимо делать популярной в обществе. Её надо продвигать всеми доступными способами.

Четвертое. Надо создавать активный спрос на соответствующие юридические услуги.

Надо искать юристов, способных реализовывать обозначенные задачи.

С одной стороны есть «медики» - собственники и руководители клиник. Они страдают от произвола государства. Они мотивированы на решение задачи уменьшения этого произвола. Но у них, в большинстве своем, нет юридических знаний, времени и сил на это.

С другой стороны есть юристы. У них все наоборот. Есть знания, но нет мотивации.

Сегодня есть немало юридических фирм, которые занимаются чем угодно. Начиная от простых гражданских споров, и заканчивая полулегальными технологиями рейдерских атак или коллекторской деятельностью.

Но не так много специалистов, которые оказывают услуги по: обращению в высшие судебные инстанции; подготовке законодательных инициатив; проведению антикоррупционной экспертизы и т.п.

И уж тем более нет тех, кто сам предоставляет «готовые юридические продукты» на этот счет.

И основная причина – отсутствие платежеспособного спроса на эти услуги.

Поэтому задача ассоциаций – создать такой спрос!

Пятое. Объединять усилия ассоциаций разных регионов. Распределять задачи. Обмениваться опытом. Координировать действия.