Формирование предпринимательских и профессиональных объединений в здравоохранении, часть 1

Статья Сергея Лазарева и Сергея Мисюлина, в журнале Главный врач: хозяйство и право

С.В. Лазарев, член правления некоммерческого партнерства "Содействие объединению частных медицинских центров и клиник", к.м.н.

С.С. Мисюлин, председатель правления некоммерческого партнерства "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения", к.м.н.

 

 

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

 

 

Нет на свете государства свободнее нашего, которое, наслаждаясь либеральными политическими учреждениями, повинуется вместе с тем малейшему указанию власти.

Козьма Прутков

 

О кризисе и проблемах российского здравоохранения говорят сегодня много и на всех уровнях. Из трёх систем здравоохранения России, определённых Конституцией РФ, реформы со стороны государства затрагивают только государственную и муниципальную системы и в минимальной мере касаются частной медицины.

 

Малая эффективность проводимых реформ обусловлена не только сохранением рудимента социалистической системы здравоохранения в рыночных условиях, но и нежеланием государства проводить структурные изменения существующей системы, используя мировой опыт статуса врача как субъекта права и развития институтов гражданского общества с перераспределением ответственности врачей и хозяйствующих субъектов перед пациентом.

 

В последние годы словосочетание «гражданское общество» часто употребляют президент России Дмитрий Медведев и премьер-министр Владимир Путин. Более того, не первый год уже действует Совет при президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и правам человека (недавно Медведев подкорректировал его название, и теперь совет, если верить названию, не только содействует развитию, но и призван развивать соответствующие институты). Однако подавляющая часть россиян не знает, что живет в гражданском обществе, да и не понимает, что это такое (1).

Конституция Российской Федерации провозглашает вектором социальных изменений становление нашего государства как правового и социального (2).

 

Становление правового государства при этом неразрывно связано со становлением гражданского общества, которое проявляется через общественные объединения и организации граждан, ограждённые от вмешательства государства на законодательном уровне.

 

Основными чертами гражданского общества являются: неполитический характер, альтернативность политической системе без противопоставления себя этой системе.

 

В гражданском обществе действует известный в мировой практике либерально-демократический принцип «не запрещенное дозволено». Он касается прежде всего физических и юридических лиц как субъектов рыночной, хозяйственной, гражданско-правовой деятельности и ни в коем случае не распространяется на государственные властные структуры, должностных лиц, которые обязаны придерживаться другого правила: «Можно только то, что прямо разрешено законом» (3).

 

Фундаментом гражданского общества является:

1. Частная собственность;

2. Общность интересов;

3. Всеобщее равенство граждан;

4. Защищенность человека от случайностей (4).

Функции гражданского общества выполняются его структурными элементами – общественными объединениями, союзами и некоммерческими партнёрствами предпринимателей, ассоциациями потребителей и др.). Структуры гражданского общества при этом создаются по преимуществу снизу, а не конструируются сверху по приказу государства.

В 2010 году общее число негосударственных некоммерческих организаций в России, по данным Росстата, составляет более 360 тыс. Из них реально действующих примерно 38%, т. е. 136 тыс. (5).

 

Государство может способствовать развитию социальной деятельности гражданского общества, создавая благоприятные условия для функционирования его структур, поощряя их и фактически превращая в свою социальную инфраструктуру. В конечном счете, это приводит к становлению гражданской социальной политики в качестве базовой (6).

 

Примером тому является развитие кабинетов врачей общей практики в отдельных регионах, создаваемые частными медицинскими организациями и работающими в системе ОМС. Государство прикрепляет к этим структурам пациентов близлежащих домов и организует взаимодействие данных кабинетов с государственными поликлиниками.

 

Характерной особенностью современного этапа развития государства является передача ряда функций в части формулирования «правил игры» на рынке самим агентам отраслевого рынка, участникам бизнес процесса. В качестве критерия целесообразности выполнения этих функций тем или иным субъектом может служить соотношение расходов на их осуществление государством или гражданским институтом (7). Отмена лицензирования и соответственно лицензионного контроля с передачей функций саморегулируемым организациям позволяет государству сократить расходы на содержание административного аппарата.

 

Гражданское общество и правовое государство должны взять на себя функцию обеспечения прав человека и гражданина, разделив ее следующим образом: государство обеспечивает права гражданина (т.е. политические права), а гражданское общество – права человека (т.е. личные и социальные права) (8).

 

При этом неорганизованное гражданское общество – оборотная сторона все организующего государства. Причем зависимость гражданского общества от государства критическая, как и зависимость государства от гражданского общества (9). Необходимость организации гражданского общества в саморегулируемые и самоуправляемые объединения является насущной потребностью сегодняшнего дня.

 

Объединения по предпринимательскому типу в сфере здравоохранения.

 

Отечественные предприниматели, осуществляющие свою деятельность в сфере здравоохранения, сегодня находятся в самом начале пути к объединению.

 

Зачем предпринимателям нужно объединяться?

 

 

Во-первых, для защиты законных прав и интересов медицинского бизнеса.

 

Во-вторых, для представления позиции бизнеса и отстаивания своих интересов в органах власти.

 

В-третьих, для отстаивания бизнес интересов и воздействия на государственную политику при принятие законодательных и нормативно-правовых документов.

 

Согласно исследованию, проведенному в июне 2010 года Левада-Центром, 71% респондентов признали, что не чувствуют себя защищенными от возможного произвола со стороны государственных структур (чиновников, милиции, ГИБДД, налоговиков, судов и т.д.), а 61% опрошенных высказали уверенность, что не смогут отстоять в России свои права, если они будут нарушены (1).

 

Сложившаяся в России практика предпринимателей решать проблемы своего бизнеса в одиночку при помощи разного рода «крыш» уходит в прошлое. Со временем эффективность данного метода значительно снизилась и этот факт подтолкнул предпринимателей к созданию объединений для защиты общих интересов.

 

Однако для этого предпринимателям надо решить главную задачу — сделать важный шаг на пути собственной эволюции и от стадии пресмыкания перед властью перейти к стадии гражданского прямохождения. Это гораздо сложнее, чем наладить собственный бизнес. Но и гораздо перспективнее, в том числе и для своего дела (10).

 

Это непонимание проявляется и в политике государства по созданию общественных Советов разного уровня при министерствах и ведомствах. Предприниматели оказываются в них на роли приглашённых, в то время как работа этих Советов должна строиться на паритетных началах, на партнёрских отношениях.

 

Совет при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека разработал Концепцию проекта Федерального закона «Об общественном (гражданском) контроле в Российской Федерации». Предлагается сформировать органы независимого общественного контроля за деятельностью органов государственной власти и органов местного самоуправления. В итоге получается, власть контролирует общество, общество контролирует власть, а кто же тогда работает? Вместо того, чтобы устранять тотальный контроль, как основу коррупции в государстве, мы расширяем сферу его действия, вовлекая в эту деятельность и общество.

 

В современной России, к сожалению, не разрешено одно из базовых противоречий между российским обществом и государством. Суть его заключается в следующем: существующая потребность в организации повседневной жизни, которая должна регулироваться недвусмысленными, понятными гражданам нормами, находится в противоречии с односторонней зависимостью от органов исполнительной власти, которые пользуются властными полномочиями для произвольного толкования норм права.

 

Не столько владение информацией о правовых нормах, сколько монополия на их истолкование позволяет властям по своему усмотрению ориентировать поведение людей (11).

 

Расплывчатость существующих норм служит основным источником коррупции чиновников. Примером тому служит неисполнение требований закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» в части переоформления и продления лицензии. Только через семь лет действия этого закона предпринимателям судебным порядком удалось доказать, что органы власти исполняют свои обязанности не по закону.

 

 

И если чиновники позволяют себе произвольно трактовать нормы закона в свою пользу не имея даже юридического образования, то предпринимателям приходится отстаивать свою правоту при толковании норм закона только судебным порядком, привлекая к этой работе юристов, экспертов и затрачивая немалые средства.

 

При объединении в сообщество шанс быть услышанным властью и законодателями многократно возрастает, ибо сложившаяся практика диалога с властью только через суд, не способствует развитию медицинского бизнеса.

 

Другим не менее важным моментом является вопрос применимости требований приказов Минздравсоцразвития к деятельности частных медицинских организаций. Большинство приказов этого ведомства регламентируют деятельность государственных лечебно-профилактических учреждений, однако контролирующие органы позволяют себе самостоятельно трактовать требования приказов в отношении частной организации. Поэтому и заставляют индивидуального предпринимателя создавать множество комиссий, и работать по участковому принципу.

 

Предприниматель может в одиночку доказать в суде невозможность исполнения отдельного приказа Минздравсоцразвития частной организацией, но только объединившись в сообщество, предприниматели могут поставить вопрос перед министерством о системном пересмотре нормативно-правовой базы этого ведомства в части соответствия её требованиям законодательства и применимости к частной медицине.

 

Законодательство в предпринимательской сфере постоянно и интенсивно меняется. Предприниматель самостоятельно не в состоянии отследить этот процесс. При этом в здравоохранении существует своя специфика. Экспертов по данным вопросам найти достаточно сложно и объединённым в одной структуре предпринимателям проще платить одному такому специалисту, чем самостоятельно ходить по адвокатам, когда проблемы уже наступили. Не все предприниматели это понимают, потому что прозрение, как правило, наступает после возникновения проблем с органами надзора или пациентами, которые вполне можно было бы предотвратить, обладай предприниматель в нужный момент необходимой информацией.

 

Объединение предпринимателей позволяет с одной стороны минимизировать расходы на решение каких-то проблем, а с другой, проявить некое профессиональное единение, для решения общих проблем по продвижению не только бизнеса, но и отрасли в целом.

 

При создании предпринимательских объединений в сфере здравоохранения на сегодняшнем этапе существуют определённые проблемы.

 

Во-первых, формирование объединений невозможно без активных динамично мыслящих граждан. Именно предприниматели представляют основу для формирования гражданского общества, так как именно они являются гражданами, а не подданными государства.

 

Разница между подданным и гражданином принципиальная. Подданный получает пропитание и свои крохи человеческих прав из рук государства и вечно должен быть благодарен ему за само право жить. Гражданин кормит себя сам и по особому соглашению передает государству необходимую долю своих естественных, неотчуждаемо принадлежащих ему прав (12).

 

Однако, сам менталитет значительной части представителей российского бизнеса зачастую не вполне гражданский.

 

Многие предприниматели не понимают, что такое «общее дело» и чем оно отличается от обычного коммерческого предприятия. Прежде всего, они ленивы и неактивны, когда вопросы касаются общего дела: им кажется, что «кто-то», а не они сами, должен решать их вопросы. Они морально не готовы оказывать поддержку друг другу перед лицом внешних угроз. Их пугает любая публичность, не санкционированная властью. Они высокомерны: им кажется «диким» признать равенство своих прав с правами других членов сообщества. Они узкокорыстны и ждут немедленной «прибыли» от вложения в общественное начинание (которое не может быть прибыльным по определению). Они просто «физически» ненавидят сдавать взносы (10).

 

Удивительно то, что многие предприниматели готовы платить взятки чиновникам, оплачивать работу адвокатов и экспертов, но когда речь заходит о взносах за членство в объединении, которое их будет защищать, теряют энтузиазм. Почему-то им кажется, что эта работа должна проводиться бесплатно, хотя, являясь предпринимателями по духу, прекрасно понимают, что за любую работу нужно платить. В объединение они, как правило, приходят только тогда, когда требуется помощь.

 

 

В то же время, отличительной особенностью добровольных предпринимательских объединений является то, что они существуют за счёт организаций, платящих членские взносы. Основными статьями расходов являются заработная плата и оплата командировок сотрудников, оплата занимаемых площадей (арендная плата, телефон, коммунальные услуги), содержание интернет-сайта, издание бюллетеней. Еще одной статьей расходов может быть оплата услуг профессионалов (юристов, социологов, налоговых и прочих консультантов). Кроме этого средства необходимы на проведение всевозможных собраний (как собственных членов, так и для более широкой общественности, «круглые столы», пресс-конференции и проч.).

 

Несмотря на некоммерческую направленность своей деятельности, предпринимательские объединения могут неплохо зарабатывать и иметь дополнительные источники доходов. Это публикации материалов (отчеты об исследованиях рынка, последних тенденциях отрасли, опросах потребителей и т. п.), проведение конференций, семинаров, лекций, оказание консалтинговых услуг (консультации по вопросам законодательства, помощь в решении правовых вопросов, представление интересов предпринимателей в суде). Консалтинговые услуги оказывают предпринимателям вне зависимости от того, является ли он членом объединения, или нет. Правда, для участников объединения предусмотрены скидки, а некоторые услуги вообще могут оказываться бесплатно. Заработанные средства тратят на текущие нужды и на собственное развитие.

 

Кроме того, предпринимательское объединение должно позиционировать себя и своих членов на рынке. Для этого необходимы средства на проведение совместных рекламных и PR-мероприятий. Израсходованные из общего бюджета средства при этом себя окупают. Следовательно, общий бюджет должен быть достаточным, так как низкие финансовые требования к участникам вряд ли будут способствовать эффективной работе объединения.

 

Во-вторых, очень часто возникает проблема, когда учредители предпринимательского объединения, председатель или отдельные члены правления нередко считают созданное объединение исключительно своей собственностью. В итоге они стремятся удовлетворять свои собственные интересы, а не интересы всего сообщества. Это становится серьёзным барьером на пути развития предпринимательского объединения.

 

Отсутствие ротации лидеров, номинальный характер правлений подчас приводят к тому, что организации не выходят за рамки узкой группы потребителей своих услуг, не имеют возможности развивать новые направления деятельности, привлекать волонтеров. Такие объединения способны функционировать долгое время, часто за счет репутации лидера или накопленной репутации, которая может быть устойчиво высокой. Однако, в конечном итоге, такие объединения перестают поспевать за динамикой изменений в обществе, теряют приверженцев внутри объединения, не осваивают те предпосылки развития, которые даёт заинтересованное, ответственное участие в работе организации членов правления (13).

 

Поэтому одна из главных целей управления созданной структуры сделать так, чтобы собственниками предпринимательского объединения были все его члены, а не горстка избранных, стремящихся сосредоточить в свою руках всю власть.

 

Существуют общие этапы работы и стандартные рекомендации Центра международного частного предпринимательства (CIPE), следуя которым любое бизнес-объединение может усовершенствовать систему управления и, что еще важнее, осознать важность следующих мер, ведущих к устойчивому процветанию:

• выработать цель, которая объединит предпринимателей;

• по мере необходимости обновлять устав;

• разрабатывать ясные и конкретные ежегодные планы и стратегический пятилетний план;

• определить должностные обязанности членов правления, председателя и штатных сотрудников, чтобы избежать дублирования;

• зафиксировать основные принципы и ценности объединения в кодексе управления;

• учредить в правлении необходимые комиссии; определить максимальное количество комиссий, в которые может входить член правления; обеспечить поддержку работы комиссий со стороны штатных сотрудников;

• создавать стимулы для активного участия членов правления в его работе;

• систематически обновлять состав правления;

• оценивать качество работы членов правления;

• разработать кодекс профессиональной этики (включая проблемы конфликта интересов) для членов правления и штатных сотрудников;

• утвердить четкие правила выдвижения кандидатов в члены правления и ограничить сроки полномочий правления;

• добиться введения в действие правил и стандартов управления;

• сосредоточить внимание правления на долгосрочных стратегических вопросах, а не на повседневной деятельности объединения (14).

 

Эффективность объединения во многом зависит от того, насколько четко в ее уставе прописаны цели и задачи, для достижения которых предпринимательское объединение было создано. Слишком широкий круг обязанностей и размытые формулировки целей говорят о бесполезности объединения. По крайней мере, авторы американского справочника «Принципы руководства ассоциациями», давая рекомендации по созданию эффективного объединения, приносящего пользу ее членам, настоятельно рекомендуют ставить перед ней небольшое число вполне конкретных задач. В противном случае организация рискует не справиться ни с одной из них. Как утверждают авторы справочника, объединение должно иметь план работы на ближайшие три-пять лет (15).

 

Предпринимательское сообщество, эффективно отстаивающее интересы своих членов, должно обладать следующими характеристиками;

• ясно формулировать интересы членов как единый голос, в таком случае власть воспринимает объединение как организацию, а не как собрание предпринимателей;

• регулярно встречаться не только с представителями исполнительной, но и законодательной власти для обсуждения интересующих их вопросов, представляя аналитические и исследовательские материалы по вопросам рынка;

• налаживать постоянные каналы связи и близкие рабочие отношения с работниками правительственных учреждений, используя эти каналы для защиты интересов членов ассоциаций;

• заниматься как профилактической, так и активной защитой интересов своих членов.

• взаимодействуя с органами исполнительной власти направлять деятельность на предотвращение частых изменений юридической и правовой базы, которые пугают инвесторов и препятствуют предпринимательству (16).

 

Создание профессионального врачебного сообщества в России.

 

Формирование профессионального врачебного сообщества в стране должно стать ступенью структурного реформирования здравоохранения в России и последующего установления статусного положения врача как субъекта права. О неотвратимости этих изменений свидетельствует как мировой опыт развития медицины, так и опыт врачебных сообществ дореволюционной России. Ничто так не вредит реформам в здравоохранении, как сохранение в капиталистическом обществе статуса советского врача.

 

Появились активные деятели (иногда даже чересчур), развернувшие кипучую деятельность по созданию национального профессионального врачебного сообщества.

 

При этом парадоксальность ситуации состоит в том, что отдельные активисты ратуют за создание врачебной саморегулируемой организации при сохранении и даже полном восстановлении социалистического здравоохранения в условиях рыночной экономики, не понимая в каком обществе живут.

 

Особенностью создания профессионального врачебного сообщества является то, что прежде чем объединять врачей, их нужно разъединить, иными словами расставить в группы по интересам.

 

Условно эти группы можно обозначить следующим образом:

1. врачи управленцы (работники органов управления здравоохранением);

2. врачи образовательных и научно-исследовательских учреждений;

3. врачи администраторы (руководящий и административный персонал медицинских организаций);

4. врачи функциональной диагностики;

5. лечащие врачи.