Еще раз о платности и бесплатности в здравоохранении ч.1
0Статья д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ Ю.М.Комарова, опубликованной в журнале Главный врач: хозяйство и право №10/2012
ИСТОКИ ПОЯВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
В советский период вся медицинская помощь, которая финансировалась недостаточно, по остаточному принципу, была тем не менее "бесплатной". В кавычки это слово берем не случайно, так как за медицинскую помощь должен кто-то платить (бюджет, формируемый из налогов, другие поступления), и она может быть бесплатной для пациентов в том смысле, что им не приходится дополнительно платить из своего бюджета. Исключения составляли некоторые хозрасчетные медицинские учреждения, в которых подрабатывали те же самые врачи из государственных поликлиник и больниц.
Когда в начале 1990-х гг. в связи с распадом СССР и всего народного хозяйства бюджет "рухнул", то возникла идея введения ОМС, которое должно было бы из фонда оплаты труда (т.е. недоплаченной заработной платы) восполнить дефицит бюджета на здравоохранение. Но получилось совершенно по-другому: на величину прибавки по ОМС сократили бюджетные поступления, что послужило началом хронического недофинансирования здравоохранения. В связи с зарождением и развитием рыночных отношений в экономике страны ситуация в здравоохранении резко изменилась. Рыночная терминология стала проникать и в социальную сферу, что является недопустимым, поскольку вся социальная сфера должна находиться под протекцией государства, тогда как рынок должен иметь отношение к экономике (рыночная экономика), в которой основным движущим мотивом является получение прибыли, а механизмами являются соотношение "спрос - предложение", конкуренция, торг, выбор, цена, стоимость денег во времени и другие рыночные атрибуты. Именно тогда появились первые признаки внедрения рыночных отношений в здравоохранении. Правда, было непонятно, что можно считать товаром - здоровье или медицинскую помощь, но "рыночники" придумали неконституционный термин - "медицинская услуга", которая как бы продается и покупается.
В одной из наших публикаций была показана несостоятельность этого термина, приемлемого (хотя и с большой натяжкой) для экономических расчетов. Тем не менее медицинскую помощь переименовали в медицинские услуги, врача превратили в производителя медицинских услуг, страховые организации - в покупателя медицинских услуг, а пациента - в потребителя медицинских услуг. Услуги и деньги из средства превратились в осязаемые цели: чем больше услуг - тем больше денег. Получается, что увеличение числа больных, а еще лучше - тяжелых больных (им нужно оказывать больше услуг и гораздо длительнее во времени) становится экономически выгодным для медицинской и фармацевтической сети. Это относится к принципу оплаты за пролеченного больного. Не меньший вред может принести другой принцип - деньги следуют за пациентом, который в том числе окончательно губит проверенную временем этапность оказания медицинской помощи.
Государство не намеревалось в те и последующие годы увеличивать бюджет, и поэтому было решено минимизировать расходы на пациентов и зафиксировать их в виде программы государственных гарантий. Ничего подобного во всем мире не было и нет. За выделяемые деньги были как бы рассчитаны возможные объемы предоставленной минимально допустимой медицинской помощи по принципу "сколько денег, столько и песен". Для этого начали разрабатывать стандарты, носящие скорее экономический характер, но с помощью которых лечить было нельзя, поскольку лечили не больного, как это должно быть, а болезнь. Однако уже вскоре стало ясно, что эта программа никуда не годится, поскольку оставляет многие виды медицинской помощи и многие лекарственные препараты за своими пределами, да и финансовое ее покрытие оставляло желать лучшего и составляло не более 65-75%.
Возникает вопрос, что же гарантирует на самом деле государство? А гарантирует оно то, что за выделенные деньги медицинская помощь гражданам может быть оказана бесплатно, но не всегда в необходимом и полном объеме. Установленные при этом нормативы не имеют никакого научного обоснования. Если ранее изучалась нуждаемость населения в различных видах медицинской помощи (по материалам трехлетней заболеваемости по обращаемости с проведением соответствующей экспертизы, дополненной специальными выборочными обследованиями и осмотрами), что служило основанием для определения дифференцированных по специальностям, профилям коек и территориям нормативов, то сейчас они выводятся из фактически сложившихся (т.е. значительно заниженных) объемов с небольшим приростом на перспективу, по сути являясь "среднепотолочными" и не отражая потребности граждан.
Наметилась и другая выраженная тенденция - "сбрасывание" ответственности за здравоохранение с государственных "плеч": организационной - на уровень субъектов Федерации, финансовой - на работодателей и самих пациентов, что подтверждается динамикой расходов на здравоохранение из разных источников финансирования. И хотя в Конституции РФ четко записано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджета, формируемого налогоплательщиками, медицинского страхования из фонда заработной платы и других источников, были созданы все предпосылки для развития платной медицинской помощи, вначале робкие, а затем и очевидные. Теперь, как справедливо отмечает Лига защиты пациентов, статью 41 Конституции РФ следует читать так: "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно... за счет средств самих пациентов".
Вначале было издано постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27, фактически отменившее конституционные права граждан и разрешившее оказывать платные услуги в весьма ограниченном виде. Конституционный суд, естественно, подтвердил правомочность этого постановления. Затем был "продавлен" Федеральный закон от 08.05.2010 г. N 83-ФЗ, преобразовавший государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в автономные, новые бюджетные и казенные, что выводило их в определенной степени из-под юрисдикции Конституции РФ и фактически узаконивало коммерческую деятельность в здравоохранении и платность медицинской помощи. Далее эта же возможность была прописана в Федеральном законе от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в Федеральном законе от 23.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где в ст. 84 п. 1 было обозначено, что платить деньги - это право самого пациента, а не его обязанность. И вот в развитие этой статьи появился упомянутый в самом начале проект постановления Правительства, в который были внесены некоторые изменения и в котором были заменены фамилии его руководителей.
Таким образом сложился значительный разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и государственными гарантиями по ее бесплатному для граждан оказанию, между государственными гарантиями и их финансовым покрытием, что вместо существенного увеличения государственных расходов на недофинансированное здравоохранение позволило правительству ввести узаконенные платные медицинские услуги. По неполным данным С.Шишкина (2012), среди трудоспособного населения доля плативших за амбулаторное лечение достигает 20%, а за стационарное лечение - 40%. Поэтому некоторые полагают, что проект постановления Правительства лишь упорядочивает агрессивно развивающуюся коммерциализацию в здравоохранении и сложившуюся (по решению правительства) практику взимания денег с пациентов, говоря иначе, упорядочивает то, чего не должно быть вообще.
СМЫСЛ ПРОЕКТА ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
Согласно этому документу, к платным медицинским услугам относятся медицинские услуги, предоставляемые не только за счет личных средств граждан, средств юридических лиц, но и на основании договоров добровольного медицинского страхования, что некорректно, так как бремя оплаты при этом другое. Если пациент должен сразу и полностью оплатить предоставляемую платную услугу, то ДМС - хотя и частная, но одновременно и солидарная система (по типу существовавших ранее касс взаимопомощи), которая предполагает как бы оплату в рассрочку. Это система общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это в данный момент необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая.
Модель ДМС практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, путем прямых выплат производителю медицинских услуг или в их разных комбинациях. В чистом виде такая модель сейчас уже практически нигде в мире не встречается, и весьма часто она сочетает в себе некоторые элементы общественного финансирования. Частное добровольное страхование в большинстве стран Европейского союза не играет определяющей роли в финансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государственных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85,0% при совместных платежах во Франции и 75,0% активного населения в Люксембурге до 0,5% в Швеции.
ДМС может быть замещающим - оказывающим помощь вместо узаконенной системы ОМС, дополняющим - предоставляющим полностью или частично услуги, исключенные в какой-то степени из государственной схемы, и добавочным - расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской помощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субсидироваться государством с использованием налоговых скидок, т.е. вычета из общей суммы обязательных для застрахованного налогов, или даже с полным освобождением от налогов (Австрия, Португалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бедные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Германия, Голландия) ограничена практика освобождения частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые люди должны или могут приобретать частное страхование вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страховщики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть не только добровольным, но и обязательным, как, например, в Швейцарии, или для приобретения медикаментов, как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения - богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой.
ВОЗ не рекомендует широко практиковать платные медицинские услуги (только в случае более комфортного их получения), а использовать бюджетное финансирование здравоохранения, дополненное ДМС, что расширяет возможности пациентов, поскольку можно застраховать себя от какого-то случая, на право получения какой-либо помощи или на особые условия ее получения.
Далее, в проекте постановления обозначено, что основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление пациента, который в любой момент может от них отказаться и получить бесплатную медицинскую помощь, но при условии, если она включена в государственные гарантии. При этом нигде не обозначено, что платная услуга может навязываться пациенту, который, конечно, может отказаться, но тогда и помощь получит соответствующую и далеко не в первую очередь. Роль исполнителя состоит в том, что он определяет, есть ли у него возможность оказать запрашиваемую пациентом платную услугу.
К заслугам этого документа его составители относят якобы четкое разделение платных услуг от бесплатных, что на самом деле ничем не обосновано, поскольку, как будет показано далее, бесплатные услуги легко и просто трансформируются в платные. Право оказывать платные услуги получают медицинские учреждения, реализующие государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи, к тому же в полном объеме установленного стандарта. Иначе говоря, те, кто должен оказывать медицинскую помощь бесплатно, могут оказывать ее за плату. При этом такая функция должна быть прописана в учредительном документе медицинской организации.
Получается, что разрешение на оказание платных услуг диктуется не Конституцией РФ и даже не вступившими с ней (с позиции здравого смысла) в противоречие федеральными законами, а усмотрением учредителя государственной и муниципальной медицинской организации. Платная помощь будет оказана пациенту, самостоятельно обратившемуся за ее получением, без направления лечащего врача или уполномоченного федерального органа исполнительной власти (кстати, последний согласно ст. 53 п. 3 Федерального закона N 323-ФЗ утверждает сроки беременности и признаки живорождения), кроме случаев оказания скорой медицинской помощи и нигде не обозначенных (а значит, по-разному понимаемых) случаев оказания медицинской помощи по неотложным или экстренным показаниям. Кстати, ранее к случаям по экстренным медицинским показаниям относились острый аппендицит, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый холецистит, прободная язва и др., требующие неотложного медицинского вмешательства и которые пациент сам у себя распознать не может. Получается, что человек, которому стало плохо и который самостоятельно добрался до больницы, в случае неподтверждения у него неотложного состояния может получить медицинскую помощь только на платной основе.
К платным услугам относится и предоставление лекарственных препаратов по рецепту врача, но не входящих в перечень ЖНВЛП, что противоречит мировой практике. Так, в странах Евросоюза все нуждающиеся получают лекарства либо на бесплатной основе, либо с частичной оплатой, что позволяет предупредить обострения заболеваний с последующим оказанием дорогостоящей медицинской помощи.
Платная медицинская помощь должна оказываться по соглашению сторон на основании заключенного в трех экземплярах договора. В проекте постановления прописано, что должно входить в этот договор, а также порядок заключения такого договора. Стоимость услуг определяют соглашением сторон (п. 25), но не выходя за пределы порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом (при этом нигде не обозначенных), и условий. Качество платной медицинской помощи должно соответствовать условиям договора (непонятно, по каким критериям), а при отсутствии и неполноте условий договора - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида (а где они?). Нанесенный пациенту вред подлежит возмещению. Сплошь и рядом в проекте постановления содержатся отсылки к "законодательству Российской Федерации" (без конкретизации), с которым пациент может быть и не знаком, а потому беспомощен.
Бюрократический договор включает в себя столько позиций, что на их ознакомление и осмысление требуется немало времени. В то же время действующие с советских времен нормы нагрузки (на терапевта 5 больных в час, на хирурга, окулиста, отоларинголога, невропатолога - 6 больных в час) пока еще никто не отменил.
В договоре есть такие положения (п. 17 и 18), которые позволяют умному пациенту и получить платную помощь, и затем отсудить свои затраты полностью и с компенсацией. Наряду с этим имеется множество лазеек, позволяющих навязывать пациенту выгодные для медицинского учреждения и медицинских работников платные услуги. Это, наряду с принципом оплаты за пролеченного больного, делает здравоохранение и фармацевтику напрямую заинтересованными в увеличении числа не здоровых (как в других странах), а больных (еще лучше - тяжело и длительно болеющих), с помощью которых можно будет больше получить средств за лечение (по ОМС и платным услугам) и за приобретаемые ими лекарства. Может быть, именно поэтому все разрабатываемые у нас программы направлены на развитие здравоохранения, в то время как для развитых стран характерны программы улучшения здоровья, т.е. в фокусе внимания оказывается не человек и его здоровье, а медицинская служба или медицинское учреждение.
Здесь уместно будет привести результаты проведенного 5-6 лет тому назад исследования Независимым институтом социальной политики, выполнявшим заказной проект "Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении". Оказалось, что существуют несколько видов оплаты платных медицинских услуг. Один из них - это оплата лекарств и материалов при лечении в медицинских учреждениях. Дефицит финансирования государством здравоохранения приводил к недостатку средств в учреждениях на приобретение лекарств и материалов. В одних случаях они приобретались пациентами или их родственниками легально (в аптеках, магазинах), но, по сути, они оплачивали то, что государство обязано предоставить бесплатно.
Возможны также ситуации, когда пациенты платят посреднику или прямо лечащим врачам, предлагающим свои услуги в приобретении лекарств, что нередко приводит к неформальным платежам, когда могут продать лекарство, имеющееся в отделении. Это связано с тем, что с лекарствами в больницах, особенно с современными, имелись проблемы, лекарств не хватало, а врачи были заинтересованы назначить дорогостоящий препарат и направляли пациента в ту аптеку, с которой у врача был негласный договор. Была выявлена четко выраженная зависимость между размерами государственного финансирования и долей пациентов, покупающих лекарства за свои средства.
Другой применяемый вариант - это платные медицинские услуги, легально предоставляемые на платной основе. В сельской местности этот вид платных услуг был еще не развит вообще. В городах он в гораздо большей степени встречался в больничных учреждениях, но в зависимости от профиля отделения. Например, в отделениях хирургического профиля - до 80%, а терапевтического - 3-10%. Вместе с тем в целом объем этих средств ранее был невелик, а медицинские работники были не совсем заинтересованы в их развитии, так как получаемая ими доля доходов от платных услуг составляла всего 20-30%. Поэтому и врачи, и медицинские сестры полагали, что эта доля должна составлять 50-60% (как это было в условиях нового хозяйственного механизма), а также что к платным услугам вообще нельзя переходить при современном состоянии больниц и поликлиник, их оборудовании и при существующей нагрузке врачей, чтобы не вызывать недовольство населения, которое не знает, за что платит.
Платные медицинские услуги могут также оказываться (и это сплошь и рядом имеет место) путем неформальных нигде не фиксируемых платежей. Эта оплата несколько в меньшей степени была распространена в амбулаторных условиях (за выписку листков нетрудоспособности и различных справок, за обследование вне очереди и т.д.), а в стационарах она имела место практически повсюду - за операции, обследования, консультации, уход и др.
В большей степени неформальная оплата имела место в городских больницах, и прежде всего в крупных многопрофильных ЛПУ и больницах скорой помощи. Среди отделений в этом отношении выделялись хирургические, нейрохирургические, сосудистой хирургии, гинекологические, ортопедические, урологические, венерологические, проктологические, стоматологические. Меньший уровень концентрации этих платежей был отмечен в экстренной хирургии, в терапевтических отделениях, за исключением некоторых направлений кардиологии, в лабораториях и др., т.е. там, где либо пациент находится в бессознательном состоянии, либо заболевание является хроническим, длительно протекающим. Хирурги, владеющие уникальными технологиями, получали неформальные доходы, в десятки раз превышающие их заработную плату, некоторые заведующие отделениями городских больниц - в 3-4 раза больше, а отдельные рядовые врачи хирургических, гинекологических отделений - в 2-3 раза больше зарплаты.
Продолжение статьи следует . . .
Обсуждение
В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки