Еще раз о платности и бесплатности в здравоохранении ч.2

Статья д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ Ю.М.Комарова, опубликованной в журнале Главный врач: хозяйство и право №10/2012

Продолжение статьи. Начало

По результатам исследования было выделено пять моделей неформальных платежей:

1. Плата по тарифу, когда пациент платит за помощь по сложившимся и принятым теневым ценам, которые хорошо известны всем, от администрации области до пациента. Обычно уже в приемном отделении пациенту сообщают, за что и сколько он должен заплатить. Кстати говоря, такая оплата выгодна и врачу (поскольку он получает не 20-30% как от официального тарифа, а гораздо больше), и пациенту, который вместо полной стоимости по официальным расценкам оплачивает врачу непосредственно только половину ее или чуть больше. Например, сделать УЗИ в поликлинике стоит 400 руб. Если оплата произведена через кассу, врач за это получит 80 руб. Поэтому, когда пациент к нему приходит, он назначает непосредственную оплату (из рук в руки) в 200 руб., что выгодно и пациенту, и врачу, а в каждый кабинет видеокамеру не поставить. В результате даже в частных стоматологических клиниках официально в кассу направляют только каждого третьего, а то и пятого пациента или же назначают ему последующие визиты в другом месте. Вот так легко формальные платежи можно превратить в неформальные. Именно поэтому, в том числе платных услуг не должно быть вообще, это не выход из сложившегося положения с дефицитом финансирования.
2. Плата по возможности, когда врач определяет размер теневой оплаты в зависимости от благосостояния и финансового положения пациента или его родственников. Это врачи считают справедливым, так как в какой-то мере "компенсируют" затраты своего труда на бесплатное лечение пенсионеров, студентов, медиков и др.
3. Поборы, сюда же относится и прямое вымогательство денег у пациентов за те услуги, которые им должны быть предоставлены бесплатно. К поборам относятся также предложения больным собрать деньги на лампочки, шторы и др., внести пожертвования в благотворительный фонд, простое мошенничество и т.д.
4. Плата по просьбе, когда размер оплаты до начала лечения не оговаривается. После лечения пациенту намекают, "что надо бы отблагодарить", даже если медицинская помощь была оказана на платной основе.
5. Плата как благодарность по инициативе пациента, ранее в натуральном (подарки) виде, а в последнее время в деньгах. В натуральной форме она сохранилась в сельской местности.
Проведенное исследование, и об этом уже говорилось, показало, что неформальные платежи существуют и тогда, когда пациенты оплачивают медицинскую помощь легально, через кассу. Поэтому легализация платежей населения или введение системы соплатежей не являются гарантией исчезновения в последующем неформальных платежей. Те врачи, которые привыкли к неформальным платежам, будут всячески за них бороться; они готовы даже платить из них НДФЛ (13%). Неформальных платежей больше там, где выше доходы населения, и поэтому с ростом экономики будут возрастать и эти платежи. Все врачи, берущие деньги с пациентов, утешают себя тем, что государство им значительно не доплачивает (и это так!) и ставит в унизительное положение с недостойным существованием при высочайшей степени ответственности. Отсюда следует вывод о том, что даже если сделать врачу достойную оплату, то все равно неформальные платежи (если не будут запрещены или ограничены) останутся, ведь, как известно, с ростом доходов растут и потребности, и, ножницы, между ними не устраняются.

Однако следует отметить, что не все врачи одинаковы. Есть врачи-бессребреники, которые не берут деньги от пациентов в силу своего воспитания и менталитета, но их всего 3-5%. Среди них изредка встречаются и альтруисты, которые из своей небольшой зарплаты даже покупают медикаменты для неимущих больных в стационарах. Они являются выраженными противниками платежей населения. Врачи-реалисты (на их долю приходится треть врачей) отдают себе отчет в том, что такова реальность и кто-то вместо государства должен оплачивать оказанные медицинские услуги. Сюда же частично отнесены сожалеющие врачи, которые хотели бы что-то получить, но им никто не платит. Как правило, они работают в терапевтических или детских отделениях и не особо отличаются рыночным поведением. Врачи-предприниматели (коммерсанты), типичные рыночники, с большой охотой принимающие неформальные платежи населения, составляют больше половины всех врачей. Среди них - и такие молодые врачи, которые сразу не гоняются за высокими доходами, стараясь вначале пройти специализацию, усовершенствование и т.д., т.е. стать хорошим специалистом. Кстати, именно молодые врачи при поощрении властей превращают медицину в бизнес, они даже готовы пойти на приватизацию медицинских учреждений. И, наконец, врачи-"небожители", которые составляют 10% и которые шагу не сделают без денег, так как обладают уникальными технологиями.

Возникает вопрос, а как к этой ситуации относятся руководители учреждений здравоохранения, которые хорошо информированы о существующих нелегальных платежах. Во-первых, у руководителей нет легитимных средств, с помощью которых можно было бы воспрепятствовать неформальным платежам. Жалобы пациентов по этому поводу встречаются лишь в 5-10% случаев. Во-вторых, они предпочитают политику невмешательства, опасаясь, что при контроле могут потерять квалифицированных врачей. Они полагают, что риск вмешательства в этот процесс значительно выше, чем если все оставить, как есть. В-третьих, многие из них убеждены, что государство весьма плохо относится к врачам и поэтому нет ничего страшного в получении ими денег от пациентов. Фактически со стороны главных врачей существует запрет только на прямое и грубое вымогательство.
В коллективе эти вопросы не принято обсуждать (хотя в малых группах это возможно), и коллектив в контроле и распределении поступающих платежей не участвует.
Существует несколько способов распределения неформальных платежей. Один из них представляет собой "общий котел", из которого заведующий отделением распределяет деньги по фиксированной доле. Например, оперирующему хирургу - 50%, себе - 10%, медсестрам - 10%, остальным - 30%. При этом как-то поддерживается средний и младший медперсонал. Другой способ - когда хирург получает все деньги и ими делится с другими с учетом их участия в процессе лечения.
Таковой, как мы полагаем, представляется картина в среднем по стране, хотя, несомненно, в таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, ситуация намного более выраженная и скрытое финансирование медицинской помощи преобладает. Почти во всех учреждениях федерального подчинения за некоторым исключением наряду с легальными платежами пациентов по прейскуранту, подписанному руководителями клиник, практикуются также неформальные платежи, достигающие порой неимоверных размеров. Таким образом, процесс коммерциализации здравоохранения (в том числе теневой рынок) нарастает при практически полном (в том числе правовом) поощрении со стороны соответствующих государственных и медицинских структур, качество помощи при этом не улучшается, и все это в конце концов негативно влияет на население, вызывая с его стороны крайнее возмущение безысходностью ситуации, и на медицинских работников, которые постепенно отходят от гуманистических принципов медицины.

В Российской газете к довольно нейтральному комментарию Т.Батеневой по поводу проекта постановления приложены мнения нескольких заинтересованных руководителей, мимо которых пройти нельзя. Так, директор Института мозга человека РАН из Санкт-Петербурга понимает, что Конституция гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь. Но бюджета, выделяемого его институту, на это не хватает, особенно на так называемые высокие медицинские технологии, что вынуждает институт либо "свернуть" эту помощь и сокращать специалистов, либо брать деньги с больных. Но, позвольте, почему из-за того, что институт не может решить финансовые вопросы с финансирующим органом, который неизвестно на что тратит средства и недопонимает важности и значимости работы института, должны расплачиваться неплатежеспособные больные люди? Или другой пример. Главный врач поликлиники N 78 г. Москвы отмечает, что ранее поликлиника не оказывала платные услуги. Но теперь, в связи с модернизацией московского здравоохранения и получением нового современного оборудования будут введены платные медицинские услуги. Интересная получается ситуация: новое оборудование приобретено за счет средств налогоплательщиков и теперь с них же будут брать деньги за обследование и лечение. Возникает вопрос, кому и зачем нужна такая модернизация, и в этом ли ее основной смысл?
Все это еще раз свидетельствует о том, что в фокусе внимания властей находятся медицинские учреждения, а не пациент с его проблемами и возможностями. Отсюда непонятно, кто у нас для кого: пациент для здравоохранения или здравоохранение для пациента. Аналогичные вопросы можно отнести к любой сфере деятельности у нас в стране. И до тех пор, пока все внимание и все усилия не будут ориентированы на человека, мы будем находиться в условиях намеренно затянутого переходного периода.

ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Тому есть множество политических, экономических, правовых, социальных и гуманистических причин, среди которых можно выделить следующие:
1. Как подчеркивает А.В.Саверский (2012), это страх перед болезнью и ее последствиями, полная зависимость пациента от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Люди порой готовы все отдать, даже остаться без жилья, чтобы помочь близкому человеку или тяжелобольному ребенку, которые лечатся за счет личных средств или, если возможно, благотворителей. Получается, что государство не заинтересовано в здоровье людей?
2. Отсутствие знаний у пациентов, какое лечение им нужно. Отсюда видно, что ему можно навязать все что угодно: дополнительные и избыточные дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства - и это становится повседневной практикой не только в коммерческих клиниках. Это тоже мнение А.В.Саверского (2012), с которым мы полностью солидарны. Видимо, государство намеренно превращает медицину в коммерческий бизнес.
3. Совершенно не сложно заменить бесплатную медицинскую помощь на платную, причем это можно делать на разных уровнях. На уровне медицинских работников и медицинских учреждений - заявляя, что по программе гарантий большая очередь и чтобы в ней продвинуться, нужно платить; назначая множественные обследования, консультации и лечение, как бы не входящие в программу госгарантий. На вышестоящих уровнях - стимулируя расширение сферы и объема платных медицинских услуг, сокращая программу государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи в завуалированном виде. Все правильно: зачем оказывать помощь бесплатно, когда ее же можно оказать за плату с выгодой для себя.
4. Как известно, 70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним классом и гранью выживания. Именно они (небогатые и пожилые) получают медицинскую помощь в наших поликлиниках и больницах, поскольку обеспеченные граждане предпочитают лечиться или в платных клиниках (где работают такие же врачи, как и в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, с теми же знаниями, с теми же ошибками и почти с тем же отношением к пациентам), или за рубежом.
5. Платность никак не отражается на качестве медицинской помощи, поскольку ее оказывают такие же врачи и с таким же образованием.
6. Когда медицинская помощь хотя бы частично становится платной, то она оказывается и менее доступной, что приводит к следующим последствиям:
- значительным очередям в медицинские учреждения, особенно в амбулаторно-поликлинические;
- утяжелению и хронизации патологии, поскольку люди начинают заниматься самолечением, что позже приводит к значительным затратам на оказание им запоздалой медицинской помощи и, соответственно, негативно отражается на государственных интересах и позитивно - на финансировании медицинских учреждений.
Как уже отмечалось, именно развитие платных медицинских услуг в совокупности с оплатой за пролеченного больного делает медицинские учреждения и фармацевтику напрямую заинтересованными не в росте числа здоровых, а в увеличении числа больных (чем их больше, тем больше средств будет получено по линии ОМС и платных услуг). Еще лучше, если вырастет число тяжело больных с длительным течением болезней. Отсюда следует, что вектор развития нужно развернуть в прямо противоположном направлении. Кроме того, поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, то снижение доступности (если не будет, к примеру, окулиста, то и некому будет выявлять глазные болезни) приведет к значительному уменьшению выявленной заболеваемости, что даст новые основания для победных реляций на фоне разрушающегося здравоохранения. Нельзя допустить, чтобы между врачом и пациентом существовали денежные отношения и чтобы врач рассматривал пациентов в качестве источника своих доходов. На этом медицина заканчивается и начинается коммерческий бизнес.
7. Внедрение платных услуг в наших условиях противоречит международному опыту, рекомендациям ВОЗ и с точки зрения здравого смысла - Конституции РФ. Фактически платность и недоступность медицинской помощи наряду с ростом цен на продовольствие и услуги ЖКХ являются главными причинами нарастающего недовольства населения. Трудно сказать, сколько может сдерживаться бурлящий "котел недовольства", может быть просто не стоит доводить его до точки кипения, тем более что в стране деньги есть, и немалые, но они расходуются не на пользу большинства граждан.

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

Необходимо, не затягивая надолго, отказаться от платных медицинских услуг вообще, а в дальнейшем полностью отказаться от рыночной терминологии и ОМС, перейдя на бюджетное финансирование, дополненное развитой системой ДМС.

В связи с увеличением налога от фонда оплаты труда на ОМС на 2% в 2011-2012 гг. в здравоохранение должны были быть направлены дополнительно 460 млрд. руб. в рамках программы модернизации на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - 74% всех средств, на внедрение современных информационных систем - 5% и на внедрение стандартов медицинской помощи - 21%, в разрезе отдельных территорий страны. За полтора года ФФОМС выполнил свои обязательства всего на 34% от запланированного объема, субъекты Федерации - на 37%, территориальные фонды - на 45%. По данным Комитета Государственной Думы по охране здоровья и Счетной палаты, из 88 включенных в программу недостроенных объектов завершено лишь 30, капитальный ремонт закончен в 23% запланированных объектах, оборудование закуплено на 40% от запланированных объемов. В связи с недостаточным внедрением медицинских стандартов доплаты к заработной плате врачей составили только 24,8% от запланированных, а медицинским сестрам - 17,4% от предусмотренных плановых показателей. Наибольший провал программы модернизации отмечается по внедрению современных информационных систем, средства на которое освоены лишь на 9,7%. Это свидетельствует о том, что даже выделенные средства используются крайне плохо. Возможно, это обусловлено недостатками и скороспелостью самой программы модернизации, несвоевременным выделением средств, недостаточностью нормативной базы, нерасторопностью субъектов Федерации. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о неполном, нерациональном и нередко неэффективном (с точки зрения соотношения между затратами и результатами) расходовании финансовых ресурсов в здравоохранении, что можно поставить в вину отраслевому министерству.

Однако, несмотря на это, расходы на здравоохранение непрерывно возрастают, хотя и в недостаточных объемах. Так, подушевой норматив программы госгарантий на 2012 г. установлен в 7633 руб. в год, в том числе 4102,9 руб. приходится на базовую программу ОМС и 3530,5 руб. (46%) - на бюджетное финансирование. Запланирован рост расходов до 2015 г. на программы госгарантий на 65% в текущих ценах до 2400 млрд. руб.: 1406 млрд. руб. - средства ОМС, включая скорую медицинскую помощь, высокие технологии, содержание медицинских учреждений, 602,6 млрд. руб. - бюджеты субъектов РФ на помощь по социально значимым заболеваниям и 390,9 млрд. руб. - федеральный бюджет на инновационную медицинскую помощь. Однако, по данным Г.Э.Улумбековой (2012), в реальных ценах по отношению к 2010 г. этот рост составит только 25%. К тому же такой прогноз является нереалистичным, поскольку основной рост предусмотрен за счет значительного повышения взносов на неработающее население (это бюджеты регионов, которые в своем подавляющем большинстве не исполняют установленные нормативы). На 2010-2015 гг. запланирован рост заработной платы врачей в текущих ценах на 120%, а в реальных - только на 68%, что также вызывает большие сомнения у специалистов. Между тем, по имеющимся расчетам, финансирование здравоохранения необходимо минимально увеличить в 2 раза за счет введения прогрессивного налога на доходы при усилении фискальной функции государства и за счет отказа от значительного расходования средств на показные мероприятия, результатами которых смогут воспользоваться единицы. Пора обратить внимание на условия жизни и здоровье большинства граждан!

Чтобы ликвидировать коррупцию на уровне "пациент - врач" и отказаться от платных медицинских услуг, необходимо повысить заработную плату врачам, минимально доведя ее до размеров оплаты у депутатов, исходя из степени ответственности перед государством и обществом. Медицинские сестры должны получать 65-70% от зарплаты врачей. При этом нужно не просто повышать оплату труда, но и сделать ее зависимой от объемов, сложности, напряженности, результатов и качества работы.
Таким образом, исходя из потребностей и пожеланий подавляющего большинства граждан РФ и исторической логики развития здравоохранения, необходимо сделать так, чтобы система охраны здоровья содействовала предупреждению болезней, сохранению и улучшению здоровья населения, а медицинская помощь была доступной (в требуемых объемах) и приближенной, своевременной, квалифицированной и качественной, непосредственно бесплатной для граждан. Все это должно найти свое отражение в формируемой Стратегии охраны здоровья в Российской Федерации.

Д-р мед. наук, проф.,
засл. деят. науки РФ,
член Бюро исполкома
Пироговского движения врачей
Ю.М.КОМАРОВ