Предложение Национального союза по солидарному страховому возмещению

0
Выделить главное вкл выкл

Солидарное страховое возмещение на примере реализации процедуры ЭКО. Предложения и замечания просим направлять по адресу: privatmed@mail.ru

В условиях сложной, кризисной ситуации, падающих цен на нефть, росте курса доллара и евро, в целях повышения экономической, технологической эффективности:
 
1. отказаться от бюджетного принципа финансирования ЛПУ за счет средств ОМС;
2. сформировать и перейти в ОМС на систему солидарного страхового возмещения по факту реализации страхового события;
3. реализовать экспериментальную модель солидарного страхового возмещения на примере оплаты медицинской помощи при реализации процедуры ЭКО.   

Пример см. ниже.

Порядок солидарного страхового возмещения при затратах связанных с оказанием медицинской помощи по заболеваниям, входящего в программу государственных гарантий, в части ОМС.
на примере страхового возмещения ЭКО.


1. Застрахованная по ОМС женщина за счет своих средств оплачивает проведение процедуры ЭКО.
Проходит процедуру ЭКО. Получает результат.  

2. Обращается в Страховую компанию: предъявляет документы подтверждающие факт проведения процедуры и результатов ЭКО и  факт оплаты (факт личных расходов, связанных с ЭКО).   

3. Страховая компания за счет средств ОМС возмещает Застрахованному расходы, связанные с оказанием медицинской помощи по данному страховому событию (заболеванию).

Вопросы и сомнения, которые могут возникнуть при реализации порядка солидарного страхового возмещения процедуры ЭКО.

В каком объеме происходит страховое возмещение?

1. Сумма страхового возмещения устанавливается Страховщиком (ФФОМС), это фиксированная сумма в рублевом эквиваленте, она фиксируется в программе государственных гарантий.

2. Размер возмещения может индексироваться с различной периодичностью, в большую или меньшую сторону, в том числе и в зависимости от финансовых возможностей страховщика.


Где, в какой медицинской организации  можно получить процедуру ЭКО, чтобы, в последствие, получить солидарное страховое возмещение.
В любой медицинской организации имеющей лицензию на данный вид медицинской помощи. Застрахованный выбирает самостоятельно.
Специального какого – либо  направления не требуется.
Требуется направление (рекомендация) лечащего врача.

Если стоимость ЭКО (объем личных расходов) оказалась выше установленного размера солидарного страхового возмещения?
Максимальный размер солидарного страхового возмещения равный для всех застрахованных. Стоимость выше суммы установленного программой госгарантий солидарного страхового возмещения, не возмещается.

Застрахованный, вправе выбрать любую медицинскую организацию, но у медицинских организаций стоимость процедуры ЭКО может различаться.

Государство, ФФОМС не регулирует цены на процедуру ЭКО?

Нет, цены на процедуры ЭКО реализуемые медицинскими организациями различных форм собственности не регулируются. Государство регулирует размер солидарного страхового возмещения процедуры ЭКО застрахованным.            

Если стоимость ЭКО (объем личных расходов) оказалась меньше установленного размера солидарного страхового возмещения?
Если меньше. Возмещению подлежит только сумма расходов.  

Кто будет формировать очередь на получении этого вида медицинской помощи?
Очередь на оказание медицинской помощи не требуется, но может сформироваться очередь на страховое возмещение расходов уже проведенной процедуры ЭКО. Очередь на страховое возмещение формирует страховая компания

Кто будет осуществлять отбор застрахованных на ЭКО?
Специального отбора на процедуру ЭКО – не требуется.
Отбор пациентов и направление на ЭКО осуществляет лечащий врач.
Выбор медицинской организации для получения медицинской помощи (ЭКО) осуществляет застрахованный.     
Отбор застрахованных, получивших ЭКО, на получение страхового возмещения за счет средств ОМС производит страховая компания.   

Как будет регулироваться поток нуждающихся в получении этой помощи?

Регулирование потока потребления данной услуги будет регулироваться перечнем заболеваний, при которых производится солидарное страховое возмещение процедуры ЭКО. Перечень этих заболеваний (диагнозов), следует закрепить в программе государственных гарантий, вместе с суммой страхового возмещения и результативными условиями страхового возмещения.

Результативные условия – критерии результатов процедуры ЭКО, при наличии которых производится страховое возмещение. От уровня результативности – зависит объем страхового возмещения, изменения критериев результативности - это тоже  функция регулирования потока.

Возможно, уменьшится поток пациентов на ЭКО по причине «недоступности по деньгам»
Входящий поток уменьшится на число лиц, характеризующихся халатным потреблением, поэтому целесообразнее говорить не о уменьшении потока (если такое произойдет), а о селекции потока.  

Халатное потребление – это потребление медицинской помощи, при котором потребитель не готов за свой счет солидарно нести бремя расходов. Бесплатность, отсутствие солидарности в расходах, порождает халатное потребление.

Такой потребитель характеризуется халатным безответственным отношением к полученным, получаемым результатам оказанной ему медицинской помощи.  Это формирует низкий уровень требовательности к производителю услуги. Эффективность производителя в среде халатных потребителей снижается. Среда халатных потребителей формирует среду халатных производителей.

В результате страдают ответственные потребители, готовые нести бремя солидарных расходов, и в силу этого формирующие ответственный подход к получаемым результатам медицинской помощи. Их требования к производителям услуг гораздо выше, но их столкновение со средой халатных  производителей  формируют конфликтные ситуации.    

Селекция входящего потока на ЭКО, в пользу ответственных потребителей, увеличит процент результативности ЭКО.
   
В любом случае изменение входящего потока на ЭКО может регулироваться перечнем заболеваний и критериев результативности при которых производится страховое возмещение ЭКО, а также суммой страхового возмещения. Это солидарное страховое возмещение, а потому в зависимости от финансового состояния страховщика, оно может полностью или лишь частично покрывать расходы, связанные с ЭКО.


Возможно, увеличится поток пациентов на ЭКО и денег ФФОМС не хватит. 
Страховое возмещение может регулироваться очередностью его получения. Отсрочка страхового возмещения гораздо лучше отсрочки в сроках оказания медицинской помощи.  

В любом случае изменение входящего потока на ЭКО может регулироваться перечнем заболеваний и критериев результативности при которых производится страховое возмещение ЭКО, а также суммой страхового возмещения. Это солидарное страховое возмещение, а потому в зависимости от финансового состояния страховщика, оно может полностью или лишь частично покрывать расходы, связанные с ЭКО.   

Когда и кому будет отказано в солидарном страховом возмещении?
Не застрахован по ОМС
Заболевание (диагноз), при котором проводилась ЭКО не входит в установленный перечень страховых событий.
Результаты ЭКО не соответствуют установленным критериям результативности.
Процедура ЭКО проведена медицинской организацией, не имеющей лицензию.
Нет документов подтверждающих факт проведения процедуры и результатов ЭКО.
Нет документов подтверждающих факт оплаты ЭКО (факт расходов застрахованного лица)
Не возмещаются не медицинские расходы, связанные с процедурой ЭКО (транспортные, услуги дополнительного сервиса и т.п.)  
Все это должна будет проанализировать страховая компания.

Какие позитивные последствия следует ожидать.

Усилится конкуренция

1. Появится свобода выбора застрахованными врача и медицинской организации реализующей ЭКО

2. Регулирование объема страхового возмещения, а не стоимости ЭКО, позволит выйти на это рынок большему числу медицинских организаций. Медицинским организациям, где ЭКО будет больше страхового возмещения, потребуется дополнительная система авторитетного убеждения пациента. Это стимулирует рост качества и эффективности.

3. Исчезнет очередь на процедуру ЭКО.

Увеличится ответственность производителей (медицинских организаций) за результат ЭКО.
1. Солидарная оплата – формирует среду ответственных потребителей, которые стимулируют требования к качеству процесса и результату.

2. Результативные критерии страхового возмещения – стимул иметь определенные результаты ЭКО.

3. Существенно сократятся злоупотребления - нелегальная (неучтенная) оплата и нелегальное (неучтенное) проведение процедуры ЭКО т.к. для страхового возмещения потребуется официальное подтверждение расходов.

Какие негативные последствия следует ожидать, чего следует опасаться
1. Для пациентов из среды ответственных потребителей  не ожидается никаких негативных последствий.

2. Для пациентов из среды халатных потребителей сократится объем потребления, но это будет сокращение халатного потребления.

3. В силу расширения возможности и свободы выбора застрахованным медицинских организаций реализующих ЭКО, возможно сократится поток пациентов в ЛПУ которым ранее «объемы» устанавливали декларативным путем (наделяли объемами), что повлечет снижение финансирования этих ЛПУ за счет средств ОМС.

4. Увеличится нагрузка на страховые медицинские организации, им придется больше работать.

5. Существенно ослабнет степень влияния  членов согласительной комиссии по распределению объемов и тарифов в системе ОМС на руководителей медицинских организаций реализующих ЭКО. Объем благодарности «хорошим людям» за «правильное распределение объемов в системе ОМС» сократится. Но не критично, так как ЭКО не имеет существенного веса в финансовом объеме системы ОМС, поэтому «хорошие люди» тоже не пострадают.

 

Рабцун Евгений Анатольевич - кандидат медицинских наук, Президент СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, ведущий эксперт по вопросам реализации системы ОМС в частном здравоохранении

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа