Система охраны здоровья и ее отличие от традиционного здравоохранения

0
Выделить главное вкл выкл

мнение доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Комитета гражданских инициатив Комарова Ю.М.

 

В последнее время в подготовленных документах Минздрав РФ упоминает систему охраны здоровья, которую в общем правильно определяет, но придает ей по содержанию все, что связано с медицинской помощью. Например, ФЗ №323 называется «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а по содержанию весь закон посвящен различным аспектам оказания медицинской помощи. В соответствии со статьей 7 Конституции РФ (пункт 2) охрана здоровья отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь), а также осуществляющего пропаганду здорового образа жизни, за которые в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Между тем, система охраны здоровья отражает комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению.

Мы уже неоднократно давали определение системы охраны здоровья, начиная с Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), и потому повторяться не будем. Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство.  Целью системы охраны здоровья является создание необходимых условий для сохранения и улучшения здоровья населения и для ведения им здорового образа жизни. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их полную неидентичность. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами». Отсюда становится очевидным, что система охраны здоровья является прерогативой государства, которое и несет за нее ответственность. Что же касается российского здравоохранения, то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство.

Однако отраслевой министр определяет задачи  самого здравоохранения в виде снижения заболеваемости и смертности, на что здравоохранение оказывает минимальное влияние, вместо таких показателей как сохраненный жизненный потенциал, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, снижение смертности, но не всей, а только преждевременной ее части и предотвратимой силами здравоохранения, число вылеченных больных и, вообще, исходы лечения и результаты оказания медицинской помощи населению. Но при этом нельзя забывать о том, что вложение средств в традиционное здравоохранение в принципе означает борьбу со следствиями, поскольку причины нездоровья обусловлены дефектами в системе охраны здоровья. Если не заниматься этими причинами, то с позиции системного анализа следствие будет требовать все больше кадровых, технологических и финансовых ресурсов. А это приведет в перспективе к социальному и экономическому тупику. Кроме того, следует отметить имеющуюся выраженную диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения в отдельных основных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в том числе в полной мере использовать достижения клинической медицины. Ведь в указанные клиники попадают сотни и тысячи больных, а их у нас миллионы и в большинстве случаев недуги можно предупредить или выявить их на начальных стадиях и излечить в короткие сроки, не доводя больных до сложных операций и дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения. Однако, большая часть бюджетных средств на здравоохранение сконцентрирована в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), расходы на которую за последние годы возросли в 5 раз. В условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны. 


Надо сказать, что попытки сформировать общее видение перспектив традиционного здравоохранения или Концепцию его развития предпринимались и ранее. Так, в 1997 г. Правительство РФ утвердило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г., однако она оказалась нереализованной, поскольку охватывала все направления, и подведение итогов по ней не проводилось; в начале 2008 г. отраслевое министерство приступило к разработке нового проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», но документ так и не был утвержден. В последнее время делается попытка возобновления концептуальных основ здравоохранения. Взамен развития гражданского общества по западному образцу в стране создано так называемое «Открытое правительство», куда помимо предпринимателей вошли люди с известной гражданской позицией. По идее, это «правительство» должно было бы представлять все слои нашего общества, однако простые люди не могут там высказать свое мнение, и потому вместо открытого характера оно скорее является закрытым. Тем не менее, приказом министра здравоохранения РФ № 465 от 15.07.2013 г. созданы три совместные с Экспертным советом Открытого правительства рабочие группы по разработке концепции организации системы здравоохранения, по интеграции саморегулируемых организаций в систему здравоохранения, по развитию лекарственного обеспечения населения. В состав рабочих групп включены уважаемые специалисты, однако возлагать большие надежды на создание прорывной и перспективной концепции здравоохранения пока преждевременно хотя бы потому, что обозначенные для рассмотрения приоритетные вопросы носят тактический сиюминутный (например, ценообразование, риски в системе ОМС, правила разработки и контроля стандартов и т.д.), а не концептуально-перспективный характер и, уж тем более, к стратегии охраны здоровья в стране не имеющие отношения. В 2009–2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе, а только их усугубило. Удивительно также то, что эти законы и действующие программы (в т.ч. государственных гарантий) не базируются на строго научных данных о потребности населения в охране здоровья и медицинской помощи (такие исследования не заказывались Минздравом РФ в течение последних 30 лет) и даже в утвержденной Правительством новой стратегии развития медицинской науки не предусмотрены основополагающие исследования состояния и динамики здоровья населения, его истинной заболеваемости, физического развития и верифицированной смертности, в т.ч. от множества причин, социальной обусловленности здоровья и болезней, совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи населению. 


В докладе Комитета гражданских инициатив «2012: власть и наши общие риски» говорится о различных возможных направлениях взаимодействия власти с обществом, в том числе путем декларирования в условиях сложившихся бюджетных приоритетов очередного повышения социальных обязательств. Отсюда следует, что приоритеты финансовой политики в стране должны быть пересмотрены с участием представителей гражданского общества, что позволит реализовать слова Президента РФ о необходимости разворота системы к человеку. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над прагматическими сиюминутными интересами.
Между тем нередко в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.», утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб. В то время как в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, то в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же и требует разных усилий с разной степенью ответственности. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться,  хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной  организационной модели. Нужно заметить, что и расходы на охрану здоровья (в первую очередь), и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни не являются безвозвратными  затратами, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны. Для лучшего понимания, что такое система охраны здоровья и почему за нее должно отвечать государство, а не отрасль, приведем некоторые аспекты этой системы.
 Бедность и здоровье. Между доходами и смертностью существует сильная корреляционная связь, например, с отравлениями алкоголем –– 0,9, с убийствами –– 0,87, с суицидами –– 0,75. Официально бедным считается человек, уровень доходов которого не позволяет ему получить физиологически необходимый минимум жизненных благ, продуктов, услуг и обеспечить себе нормальное без излишеств качество жизни. Завершенное в 2013 г. крупномасштабное социологическое исследование показало доля бедных по доходам сократилась до 30%,, а доля бедных по лишениям (невозможность платить за обучение детей, за медицинскую помощь, улучшить жилищные условия, невозможность похода в театр и кино и т.д.) сократилась до 40%, причем, бедность по доходам молодеет, а по лишениям- стареет. Через три года жизни в ужасной бедности (а, по сути, в нищете) обратно возврата уже нет. Установлено, что бедность воспроизводит себя во 2-3 поколениях, именно поэтому борьбу с ней следует вести не только с позиции улучшения здоровья, но и с социальных, экономических, криминальных и других позиций. Средний возраст бедняка- 40.9 лет. Важно, что бедные не выступают за уравниловку, но 71% (и это еще мало) считает, что государство должно взять курс на сокращение чрезмерно избыточного неравенства, раскалывающего все общество. Чем ниже доход человека (или семьи), тем сильнее должна быть социальная поддержка. Это касается налогов и сборов, платежей, пособий и льгот. Пенсия должна минимально составлять 60% средней по стране зарплаты (рекомендации МОТ в 1952 г. –– 40%). По данным ВЦИОМ, 67% (из них две трети живут на селе) опрошенных не имеют каких-либо сбережений. Чем многодетней семья, тем у нее больше шансов стать бедной. А в 2012 г. родилось 11% детей в многодетных семьях. Бедность является ведущим фактором патологической рождаемости, накопления с детства бремени болезней и инвалидизации. Именно у женщин, проживающих в бедности, с первых недель беременности закладываются основы для возникновения дефектов новорожденных, последующего распространения хронических дегенеративных болезней. 


Окружающая среда и здоровье. По данным Счетной палаты (2013) питьевое и хозяйственно бытовое обеспечение в стране на 87-90% осуществляется за счет поверхностных, наиболее подверженных антропогенному воздействию, водных ресурсов. В настоящее время только 22.7% населенных пунктов страны обеспечены доброкачественной водой. Мощностей очистительных сооружений не хватает для пропуска всех стоков. И на эту воду регулярно растут цены. А от качества питьевой воды напрямую зависит здоровье населения. Это одна из важнейших проблем системы охраны здоровья в стране, за которую ответственность несет государство. Необходимо повысить качество питьевой воды и атмосферного воздуха, особенно в городской промышленной среде.


Жилищные условия и здоровье. Что говорить обо всей стране, если в Подмосковье люди (с детьми и пожилыми) проживают в бараках, полностью непригодных для жилья. Конечно, это все отражается на их здоровье и удовлетворенности жизнью. Даже во время кризиса в 2012 г. в США было построено 635 млн. кв. м. жилья (в РФ- в 10 раз меньше) при том, что цена 1 кв. м. в США в среднем составляет 87% от средней стоимости в РФ. Отсюда следует, что в строительстве нужно наводить порядок (в виде госзадания) с тем, чтобы строились не столько элитные квартиры, сколько бюджетные. Несмотря на декларируемые успехи «Газпрома» полстраны отапливается дровами. Особенно обидно тем селянам, рядом с которыми проходят газопроводы. Вообще, глубинка живет своей жизнью, где имеют место разваливающиеся церкви, разрушенные дома, пьяные на улицах. Все это не способствует улучшению здоровья нации.


Необходимо расширить возможности для получения и приобретения муниципального жилья в зависимости от доходов и числа членов семьи с тем, чтобы резко уменьшить число живущих в бараках, неприспособленных и разрушающихся зданиях. Нужны повсеместные газификация, электрофикация и обеспечение коммунальными сетями (холодное и горячее водоснабжение, отопление, канализация).


Питание и здоровье. Несмотря на то, что за последние 100 лет произошли значительные сдвиги в развитии сельского хозяйства и производительность труда выросла в 1000 раз, в 1913 г. Россия кормила полмира, а в 2013 г. нас, в основном, кормит заграница. Несмотря на то, что Россия стала обеспечивать себя зерном, с 1990 г. производство молока в стране уменьшилось в 7.7 раза, мяса и мясопродуктов- в 4.2 раза и т.д. А по говядине, производство которой  в 7.4 раза меньше, чем в Бразилии, зависимость от импорта из Бразилии составляет 78%.  Понятно, что финансировать следует не условия производства и разные структуры типа «росагролизинга», а результаты, т.е. закупать произведенную сельхозпродукцию, тем более, что наша страна субсидирует сельское хозяйство в 2 раза меньше, чем по условиям ВТО. Необходимо восстановить систему сертификации продуктов питания и более жестко контролировать их качество и набор ингредиентов. Вместо послабляющих технических условий и технических регламентов ввести обязательные стандарты на импортируемую продукцию и на производство продуктов питания внутри страны, усилить санитарно-противоэпидемический контроль, закрывать фирмы и магазины, поставляющие вредную (в т.ч. просроченную) для здоровья пищевую продукцию. Необходимо не пищевому бизнесу содействовать, а заботиться о здоровье людей. Нужно содействовать развитию агропромышленного комплекса. Целесообразно расширить сеть общественного питания по доступным ценам, включая питание для детей, максимально приблизить (в пешеходной доступности) сеть продовольственных магазинов с товарами повседневного спроса, а в отдаленных малонаселенных районах организовать выездные магазины и продуктовые лавки. Представленные АиФ результаты Интернет-опроса показывают, что люди в своем большинстве понятия не имеют, что означает «правильное питание». Отсюда следует, что крайне необходимо проведение соответствующей разъяснительной работы (в листовках, брошюрах, лекциях и беседах, средствах массовой информации и т.д.). Кроме того, проблема нередко состоит даже не в качестве, полноценности и структуре питания, а в элементарном отсутствии средств на приобретение пищевых продуктов, особенно в многодетных семьях с низким уровнем дохода. В этом случае стоит обратить внимание на опыт Индии, где готовится закон о национальной продовольственной безопасности, согласно которому правительство намерено бесплатно предоставлять ежемесячно по 5 кг зерна двум третям населения, т.е. 800 млн. чел., для чего потребуется 24 млрд. долл. в год. Правда, в России людей нуждающихся в такой поддержке во много раз меньше.
Занятия и здоровье. Здесь можно выделить два аспекта: производственную занятость и занятость по интересам. Для решения проблем производственной занятости требуется создание новых рабочих мест (особенно в моногородах) и придание населению большей мобильности (привязка не к месту жительства, а к месту работы). Занятость по интересам относится в первую очередь к детям и подросткам, способствуя их отвлечению от пагубных привычек и антисоциального поведения, а также развитию патриотизма. Для этого необходимо повсеместно (при Домах молодежи, ДЭЗах, школах им т.д.) создавать бесплатные (или за минимальную плату) разнообразные кружки и секции (музыкально-танцевальные, спортивные, модельные, книголюбов, любителей животных и др.). Эти вложения являются потенциально окупаемыми в государственном масштабе. Однако, нередко вместо этого муниципальные власти закрывают сохранившиеся, успешно и бесплатно работающие детские секции, изгоняя оттуда детей и передавая помещения коммерческим структурам.


Условия труда и здоровье. Необходимо стремиться к созданию безопасных и комфортабельных условий труда, обратив особое внимание на его охрану и технику безопасности, развивая производственную медицину.
Отдых и здоровье. Необходимо восстановить сеть домов отдыха, санаториев, профилакториев со льготными путевками, использовать их не только для отдыха, но и для восстановления здоровья и трудоспособности. Особое внимание должно быть уделено оздоровительному отдыху детей.


Образование и здоровье. Многочисленные исследования показывают, что чем выше уровень образования, тем лучше здоровье и меньше потребность в медицинской помощи.


Культура и здоровье. Здесь связь является опосредованной, поскольку культурные мероприятия способствуют переключению, снижению уровня стресса, более «культурному» поведению и отношению к своему здоровью.
Вредные привычки и здоровье. Известно, что все вредные привычки (табак, алкоголь, наркотики) в сочетании со стрессом наносят непоправимый вред здоровью и потому борьба с ними должна вестись всеми адекватными мерами (запретительными, ограничительными, заместительными, поощрительными, разъясняющими, воспитательными и т.п.).


Здравоохранение и здоровье. Здесь связь прямая, но не тесная и не полная, поскольку традиционная система здравоохранения не столько сохраняет и укрепляет здоровье, сколько ориентирована на возможное восстановление здоровья в случае его утраты в связи с болезнями, травмами и несчастными случаями.


В развитых странах  отмечается четко выраженная тенденция заботиться не о болезнях, а о здоровье (from sick care to health care), что полностью соответствует стратегии, ориентированной на приоритет охраны здоровья, Care вместо Cure, т.е. забота вместо лечения. Все это имеет отношение к государственной политике в сфере охраны здоровья, эти проблемы должны широко исследоваться и результаты этих исследований должны иметь непосредственный выход в практику. Поскольку все развивать одновременно нельзя (это не могут себе позволить даже богатые страны), то нужно обоснованно выделить 3-5 приоритетов для их первоочередного решения. Однако, к сожалению, понимание этого у региональных властей ослаблено, что подтверждают материалы Президиума Госсовета от 30 июля 2013 г. Реально Президент РФ для решения поставленных задач использует не потенциал общества, а вертикаль бюрократии, которая во многих случаях работает не эффективно. Но на самом деле губернаторы должны отчитываться не столько за число построенных поликлиник или перинатальных центров (как это имело место), сколько за улучшение здоровья граждан на их территории и что для этого было сделано. А с позиции организации медицинской помощи- о ее доступности, результативности и удовлетворенности пациентов, а также о том, за счет чего произошли изменения.


Таким образом, традиционное здравоохранение входит составной частью в систему охраны здоровья, причем здоровье граждан лишь в малой степени обусловлено задачами, решаемыми в здравоохранении. Например, Минздрав РФ и медицинские учреждения (т.е. отрасль) могут вести пропаганду здорового образа жизни,  влияя на некоторые поведенческие факторы и мотивацию, однако создание условий для этого- безусловная  ответственность государства.

Статья файл (.pdf, 68КБ)

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских иници

 

Комаров Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской медицинской ассоциации, член Комитета гражданских инициатив, автор более 560 опубликованных научных работ

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа