Здравоохранение через призму Госсовета РФ (часть I)

0
Выделить главное вкл выкл

статья доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Комитета гражданских инициатив Комарова Ю.М.

Как известно, 30 июля 2013 г. состоялось заседание президиума Государственного совета РФ «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Это второе заседание Госсовета, посвященное проблемам здравоохранения, первое состоялось десять лет тому назад. При этом большинство обсуждаемых проблем повторяются (платная-бесплатная медицина, финансовый дефицит, реструктуризация здравоохранения и др.), что говорит о том, что они не решены. Но вначале, перед тем как представить вынесенные на обсуждение вопросы, следует в какой-то степени показать, что происходит в сегодняшнем здравоохранении.


1.Некоторые медико-демографические показатели здоровья граждан
Несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам Россия продолжает существенно отставать от развитых стран.  По оценкам ООН, в 2010–2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти. По данным ВОЗ, по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения –– 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности  составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смертности граждан. Кстати, 70-летняя величина ОПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю ОПЖ была отброшена назад на более чем 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968–1969 гг. Казалось бы,  демографическая ситуация в стране относительно благоприятна: по старению населения Россия отстает от других стран, демографические провалы, связанные с людскими потерями во Второй мировой войной (кстати, ни в одной стране военные потери не привели к таким диспропорциям, как в СССР), постепенно сглаживаются, хотя  в последнее время опять, как и по переписи 1959 г. (тогда  в возрасте от 30 до 69 лет на 1000 женщин приходился только 641 мужчина), вырос женский перевес в структуре населения и на демографической пирамиде отразились последствия пертурбаций 1990-х годов, да и демографическая нагрузка все еще относительно не велика.  Однако, при более пристальном анализе картина меняется. С каждым поколением уменьшается число матерей, и рожают они в более позднем возрасте. Поколения не восполняются, т.к. в среднем на одну женщину приходится только 1.6 ребенка (а для простого воспроизводства должно быть 2.14), в то время как в 1913 г. этот коэффициент составлял 7.5. С 2017 г., когда в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, произойдет демографический обвал и ежегодно на протяжении 13-15 лет будет рождаться всего 700-800 тыс. детей, а суммарный коэффициент рождаемости может снизиться почти в 2 раза. Но это, похоже, никого не беспокоит и многие стараются жить сегодняшним днем. Через неполные 10 лет число женщин в активных репродуктивных возрастах (20-29 лет), на которые приходится две трети рождений, сократится почти в два раза. В недалекой перспективе страну ожидает резкое сокращение граждан в трудоспособном возрасте, что отразится абсолютно на всех сферах жизнедеятельности государства. Министр здравоохранения РФ сообщила, что министерство «прогнозирует спад рождаемости», но это настолько очевидный факт, который ясен и без министерства. Главное, что эта проблема- прерогатива не отрасли, а государства и ее нужно решать не медицинскими мерами, а социально-экономическими и по-государственному. Сейчас процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже,  у мужчин (64,3 года) – самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) –– ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и, по последним данным ООН, одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты, в том числе Нижний Новгород. По уровню смертности (данные Росстата)  нашими соседями являются Нигер, Свазиленд и Сомали, а в Кении, Эфиопии, Танзании, Конго, Уганде, Камеруне смертность даже ниже, чем в России. Между тем, по свидетельству ученых, показатели смертности могут служить универсальным мерилом удач или неудач в любых других областях человеческой деятельности. Так, в США смертность от инфекций в 1.6 раза меньше, чем в РФ, от рака- в 1.5 раза, от БСК- в 4.8 раза, от БОД- в 1.8 раза, от внешних причин- в 5 раз меньше. Еще более благоприятные показатели в Финляндии, Великобритании и других странах с государственно-бюджетной моделью здравоохранения.


Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах.  Россия вышла на первое место в Европе по абсолютному и интенсивному (на 100  000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35–37%. Только за один 2012 г. более 18 тыс. детей стали жертвами преступлений, из них погибли свыше 1500 несовершеннолетних. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики, смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем  в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в «старых» и в 1,6 раза – в «новых» странах ЕС. В последнем докладе ООН о человеческом развитии в России подтвержден рост заболеваемости и смертности в трудоспособных возрастах. Турция и Мексика тратят примерно столько же средств на медицинские программы в расчете на душу населения, но смертность там в 2 раза ниже. Умершие до 60 лет составляют 39,7% всех случаев смерти. По данным А.Г.Вишневского, С.Н.Бобылева (2009) доля избыточных смертей в возрасте до 70 лет по сравнению со странами Запада составила в России у мужчин 40%, у женщин- 16.5%. При этом известно, что увеличение расходов на охрану здоровья на 1% ВВП приводит к снижению смертности взрослых на 4%. В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие –– в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5,3 раза (от 3,7 случаев на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19,5 в Псковской области). К тому же в регионах с низкой смертностью отмечаются наиболее высокие показатели рождаемости, в то время как Центральная и Северо-Западная Россия практически вымирает. Все это требует дифференцированного подхода по регионам в проведении демографической политики при едином для страны законодательстве. Несмотря на заметное сокращение числа убийств, показатель смертности от этой причины в 9 раз выше, чем в Германии и Испании. Отмечается, как уже подчеркивалось, выраженный рост самоубийств, особенно среди детей и подростков, что свидетельствует о недостаточном внимании к их проблема и к их занятиям.  В связи со сложностями на производстве и в семье возрастает риск самоубийств у мужчин старше 30 лет.


Не перегружая статью анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в «новых» и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет). По официальным данным, доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований – в несколько раз больше.


В стране постоянно растет число больных людей –– заболеваемость по обращаемости при снижении доступности  медицинской помощи и далеко неполной регистрации  с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Видимо, необходимо начать составлять региональные регистры пациентов по основным заболеваниям, в первую очередь приводящим к преждевременной смертности. Тем не менее, в оценке состояния здоровья никак нельзя опираться на показатели заболеваемости (общей и впервые выявленной), регистрируемой по обращаемости, поскольку они свидетельствуют не столько об уровне и характере пораженности граждан, сколько о доступности медицинской помощи. Если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости, просто некому будет ее выявлять и регистрировать. Аналогичным образом заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидность) скорее свидетельствует о возможностях органов социального обеспечения, которые, исходя из своих средств, устанавливают соответствующие критерии и показания. Истинная заболеваемость, которой можно доверять, устанавливается по результатам специальных исследований (материалы трехлетней обращаемости дополняются выборочными обследованиями населения с соответствующими анкетированием и экспертизой), однако такие исследования последние 30 лет не проводились и потому как программа государственных гарантий, так и базовая программа ОМС не имеют достаточного научного обоснования. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения. Почему-то все органы государственной власти, включая губернаторов, связывают увеличение числа рождений, снижение заболеваемости и смертности со своими успехами, с приобретением нового медицинского оборудования, построенными медицинскими учреждениями. Однако, за медико-демографические проблемы здоровья службы здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, ответственность не должны нести, они отвечают лишь за медицинскую профилактику, восстановление по возможности утраченного здоровья (полное, частичное или без ухудшения) и трудоспособности по медицинским причинам. А за показатели здоровья и систему охраны здоровья как раз и отвечают органы государственной власти, которые в легкую перекладывают эту ответственность на традиционное здравоохранение. Рост рождаемости и снижение смертности обусловлены, в основном, сложившимися медико-демографическими процессами и тенденциями, а снижение заболеваемости связано со снижением доступности медицинской помощи и, соответственно, недорегистрацией заболеваний.


2.Система охраны здоровья и организация медицинской помощи.
Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство.
Отсюда ясно, что охрана здоровья  в соответствии со статьей 7 Конституции РФ- прерогатива государства и она отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (пропаганду здорового образа жизни, медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь), за которую несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Она является комплексной, межведомственной/межсекторальной и государственной и выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Как видно, целью системы охраны здоровья является создание необходимых условий для сохранения и улучшения здоровья населения и для ведения им здорового образа жизни. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, окружающая среда и здоровье, жилищные условия и здоровье и т.п. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их полную неидентичность.  В действительности утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами». Что же касается российского здравоохранения, то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Однако в плане деятельности Минздрава РФ до 2018 г. обозначено, что  ответственность за улучшение здоровья в стране, повышение ожидаемой продолжительности жизни (в соответствие с указами Президента РФ от 7 мая 2012 г №№ 598 и 606) возложена на одного из заместителей министра здравоохранение РФ. Важно отметить, что в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же, требует разных усилий с разной степенью ответственности и приводит к разным результатам. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться, хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной  организационной модели. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не совсем так, поскольку в экономической системе деньги и экономические отношения являются главным и определяющим фактором и в итоге должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению, и деньги при этом играют роль средства (очень важного), но не цели. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе, ибо перед лицом болезни или смерти все равны.


3.Состояние здравоохранения.
Все разработанные в последние годы программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов. За последние годы по данным портала «Открытый бюджет» расходы федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое и достигли 12% от расходов.  Большая часть бюджетных средств сконцентрирована в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), расходы на которую за последние годы возросли в 5 раз. Выросли инвестиции и от частного бизнеса, кроме того, каждый житель страны в среднем тратит на медицинскую помощь более 10 тысяч рублей в год. Однако это все не привело к параллельному улучшению здоровья граждан и к повышению их удовлетворенности, поскольку, по данным Росгосстраха, число неудовлетворенных доступностью, платностью и качеством медицинской помощи, а также отношением к пациентам (равнодушие, очереди, ставшие виртуальными, навязывание платных услуг и т.д.) возросло до 66%, не говоря уже о других последствиях (неравенство между медицинскими учреждениями, теневой рынок расходных материалов и т.п.). Это говорит о том, что выделенные деньги тратятся без учета обоснованных приоритетных направлений, укрепляя «глубокие тылы» здравоохранения. Вызывает обеспокоенность то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации («осовременивания») было выделено 629 млрд. руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года (2011–2012 гг.) из средств ОМС, а точнее из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые в целом было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Вся программа модернизации не ориентирована на решение вопросов лучшей организации медицинской помощи, на удовлетворенность пациентов и улучшение здоровья населения, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. Это уже стало правилом, что в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент-центрируемом здравоохранении. Следует отметить имеющуюся выраженную диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения в отдельных основных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в том числе в полной мере использовать достижения клинической медицины. Ведь в указанные клиники попадают сотни и тысячи больных, а их у нас миллионы и в большинстве случаев недуги можно предупредить или выявить их на начальных стадиях и излечить в короткие сроки, не доводя больных до сложных операций и дорогостоящих методов лечения в продвинутых клиниках.


 Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время «битвы» за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемая протестами пациентов и медработников. За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе, в малых городах и поселках. Именно по инициативе Минздрава РФ, и на это ссылаются многие региональные руководители, в регионах страны прошла «оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда». Так, число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) –– на 20%. За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе –– в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности сельских жителей, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми людьми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов. . . .

Продолжение следует ...

 

 

Комаров Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской медицинской ассоциации, член Комитета гражданских инициатив, автор более 560 опубликованных научных работ

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа