Здравоохранение через призму Госсовета РФ (часть II)

0
Выделить главное вкл выкл

статья доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Комитета гражданских инициатив Комарова Ю.М.

Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40–60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Так, в  деревне Медное в вымирающей Тверской области закрывают круглосуточный стационар в участковой больнице, обслуживающей 56 поселений, и пациентов переводят на лечение в Тверь.   Жители пишут письма Президенту РФ в расчете на то, что письма доходят до адресата. Аналогичная ситуация имеет место не только в Тверской области, где похожие истории происходят повсеместно (например, в Недманской участковой больнице на 20 лечебных коек и коек по сестринскому уходу на 60 поселений, в Итомлинской участковой больнице сокращены все койки при радиусе обслуживания в 40 км и т.д.), но и практически по всей стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены в том, что о чинимых безобразиях верхняя власть просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх сведения об «успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых». Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Нельзя переводить все больницы на принцип самоокупаемости. Минздрав РФ в свою очередь объясняет чинимые безобразия «перегибами на местах» (это мы уже проходили в 1930-ые годы), а местные власти ссылаются на федеральное законодательство, требующее сокращения коечного фонда. И действительно, принятые при «продавливании» Минздрава РФ федеральные законы фактически перевели систему здравоохранения из социальной сферы в область экономики, что полностью противоречит интересам граждан и мировому опыту.  И хотя вина в проводимой политике с нынешнего Минздрава РФ не снимается, объективности ради нужно заметить, что процесс распада здравоохранения начался еще в 1990-ые годы. Так, за 1990-99 гг. значительно сократилось число больниц- на 1842 (16.8%), в том числе районных и участковых больниц- на 1435, т.е. 77.9% от общего сокращения, а коечный фонд больниц сократился на 18.2%. Отсюда видно, что и тогда, и теперь резко сокращают наиболее распространенную  и приближенную к населению медицинскую помощь общего типа, что значительно снижает доступность всей медицинской помощи, вызывает противодействие населения и значительно снижает удовлетворенность пациентов. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые несмотря на значительное давление сверху, не стали закрывать сельские  больницы и сохранили таким образом доступность медицинской помощи. Так называемая «оптимизация» здравоохранения довела до того, что многие пациенты оказываются отрезанными не только от ВМП, но и от элементарной медицинской помощи, что усугубляется дефицитом врачей и среднего медперсонала. Однако основной причиной этой «оптимизации» является проводимая пока политика в сфере здравоохранения. В  процессе «оптимизации» додумались до того, что скорая помощь должна выезжать на вызовы, до которых добираться не более 20 минут, а на местах это поняли так, что можно не выезжать на вызовы, до которых нужно добираться более длительное время. В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства, где радиус участкового обслуживания не превышал 15–20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тыс. человек. Хуже было организовано здравоохранение в тех местностях, где не было введено земское самоуправление. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению. Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов. Например, в Ярославской области ликвидировали не эффективный родильный дом на селе, что заставляет беременных добираться за 120 км до места родов при часто закрытом железнодорожном переезде. Под маркой оптимизации акушерско-гинекологической службы в г. Твери намерены сократить 2 роддома из 5, а для того, чтобы снизить нагрузку на оставшиеся три, предлагается выписывать женщин уже через три дня после родов, хотя послеродовые осложнения могут появиться на 3-5 день после родов. В защиту сохранения роддомов собраны тысячи подписей жителей, депутаты протестуют и пишут письма с подробным анализом ситуации, но, похоже, чиновников от медицины это не трогает, поскольку их цель не улучшить медицинскую помощь, а сократить расходы. В Березняках закрыто родильное отделение и теперь беременных из Березняков направляют в Соликамск, Александровск и Пермь. В г. Мышкин закрывают родильное отделение, а ближайший роддом- в Ярославле за 100 км с переправой через Волгу, которая зимой и в ночное время не работает, а, как известно, наибольшая патология возникает именно ночью, поскольку женщина пытается дотерпеть до утра. Если даже в роддоме рожает не так много женщин, то куда же их девать? В этом же районе по бездорожью скорую помощь можно ждать часами при нормативе весьма далекого от реальности Минздрава РФ в 20 минут. Не дождавшись, беременную из Мышкина с кровотечением по колдобинам повезли в Углич, где ее не приняли из-за отсутствия свободного хирурга, и перенаправили в Рыбинск. В результате ребенок погиб. Кстати, в Рыбинске намерены закрыть городскую больницу, а в Борисоглебске закрыли роддом. В крупных селах Ивановской области, как и в других территориях, раньше были школа, почта, ФАП, библиотека. Теперь этого ничего нет и до ближайшей больницы нужно добираться 35-40 км по бездорожью. Во Владимирской области за последнее время закрылись 33 роддома, и теперь главной заботой беременной стало найти машину до отдаленного роддома. В результате значительно возросло число родов в пути, что чревато риском инфекций и других осложнений. Видимо, как в давние времена, женщины должны рожать в поле, перегрызая зубами пуповину. Или в ХХ1 веке нужно возрождать службу повитух. И это все происходит в центральной России, в практически вымирающих областях. Если в Москве временное закрытие акушерских коек в отдельных учреждениях на санитарно-гигиеническую обработку создает определенные сложности для беременных, но не является непреодолимым препятствием для родовспоможения, то в других местах этого допустить нельзя. Так, в 2012 г. в г. Игарка на р. Енисее (север Сибири) закрыли роддом и теперь женщин отправляют рожать за тысячи км на самолете в дорогущие перинатальные центры с возмещением личных затрат  (а это свыше 50 тыс. руб.) только после родов. Конечно же, никто не спросил у женщин, как и где им лучше рожать. Кстати сказать, специалисты не рекомендуют летать в случаях многоплодной беременности или риска преждевременных родов, начиная с 32 недель гестации, а при неосложненной одноплодной беременности- с 37 недель. Более того, британские авиакомпании, КLМ и другие не разрешают летать после 36 недель беременности, а до того срока просят предоставить разрешение врача. Так что перелеты опасны для беременных и плода в силу перепадов давления, пониженного содержания кислорода в воздухе, пониженной влажности, а длительная неподвижность повышает риск развития тромбоза глубоких вен. Вот к чему может привести стремление Минздрава переправить всех беременных в перинатальные центры. Кстати, именно перинатальными центрами, их строительством постоянно интересуется Президент РФ потому, что в них вложены немалые средства, которые не всегда, мягко говоря, использовались по назначению. Поэтому ситуацию со значимостью перинатальных центров следует рассмотреть отдельно, тем более, что до 2017 г. должны быть построены  34 новых перинатальных центров, из них для 16 уже готова проектно-сметная документация, 5 роддомов и 74 педиатрические больницы. Пока что в России построен один перинатальный центр федерального уровня, второй- достраивается, а в регионах появились 22 региональных перинатальных центра, построенных при поддержке госбюджета. По заявлению министра Минздрав РФ провел работу по оценке потребности в новых перинатальных центрах, что вызывает определенные сомнения в научной обоснованности этой потребности. Дело в том, что в развитых странах вначале занялись снижением младенческой смертности от потенциально устранимых причин в позднем неонатальном (от недели до месяца жизни новорожденного) и постнеонатальном (от месяца до года жизни) периодах таких, как пневмония и другие болезни органов дыхания, травмы, отравления и другие. Затем в фокусе внимания оказались более трудно устранимые причины смерти в указанные (те же самые) периоды жизни новорожденного, например, респираторный дистресс, возникающий ночью на фоне полного благополучия ребенка с пиком смертности на 4-м месяце жизни. И только после этого стали создавать перинатальные центры для решения проблем на уровне «мать-плод», возникающих в перинатальный период. Этот околородовой период подразделяется на 3 части: антенатальный (предродовой), интранатальный (родовой) и ранний неонатальный (до недели жизни новорожденного). По классификации ВОЗ перинатальный период начинается с 22-й недели беременности (со 154 дня), когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденного. Именно в этот период происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного и в этот период вероятность развития у плода  неврологических и соматических нарушений наиболее высокая. Как раз на интервале от 28 до 40 недель беременности происходит подготовка к родам и к внеутробной жизни. В европейских странах выживаемость детей с массой тела от 500 г. достигает 80%. Патология перинатального периода связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение внутриутробного развития плода на уровне «мать-плод» (недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, задержка и аномалии внутриутробного развития, анемии, гемолитическая болезнь,  иммунные и инфекционные факторы, токсикозы, болезни, травмы и отравления беременных, принятие алкоголя во время беременности и курение), с патологией родов (осложнения процессов родов могут привести к родовой травме, асфиксии плода и другим последствиям), а также с неблагоприятным воздействием внешней среды в первые 168 часов жизни новорожденного (внутрибольничная инфекция, гипотермия, дефицит сурфоктанта и др.). Не случайно в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделены отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, а врожденные пороки развития и некоторые специфические инфекции представлены отдельно. Самостоятельной проблемой является недоношенность и маловесность новорожденных, среди которых рождается немало инвалидов по разным причинам. Правда, в 1980-е годы группа экспертов Минздрава СССР (Алексеев Вл.А., Комаров Ю.М., Фролова О.Г., Игнатьева Р.К. и др.)  оценила последствия перехода на международные критерии младенческой смертности и живорожденности и пришла к выводу о том, что доля детей с низкой массой тела, с врожденными дефектами и недоношенных будет постепенно уменьшаться. Одновременно эта же группа готовила переход на международные критерии по материнской смертности. Перинатальная смертность доношенных детей в 15 раз меньше, чем недоношенных и в 4-5 раз меньше, чем у переношенных. Если в анамнезе женщины был выкидыш, то при очередной беременности она должна наблюдаться в ближайшем перинатальном центре. Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Вот всем этим, судя по названию, и должны заниматься перинатальные центры, т.е. состояниями, возникающими в перинатальном периоде. У нас же приказом №308 от 09.12.2004 г. Минздравсоцразвития необоснованно расширил функции перинатальных центров, оставив им прежнее название.  Правда, в этом же приказе указано, что перинатальные центры должны оказывать помощь не всем беременным, а наиболее тяжелому контингенту, а также женщинам с нарушениями репродуктивной функции (часть 2, п.1).  А куда девать остальных, если закрывают роддома? В последующих пунктах приказа обозначено,  что перинатальные центры должны организовать выездные формы и осуществлять профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.), что в действительности не выполняется. Из изложенного ясно, что родильные дома (отделения) должны быть сохранены и максимально приближены к населению (дорогостоящие перинатальные центры их не заменят), а перинатальные центры могут находиться на определенном, но доступном расстоянии. Вот такого рода особенности, исходя из потребностей и удобств пациентов, следует обязательно учитывать в перспективной модели здравоохранения. Видимо, осознав свои действия, как противоречащие интересам населения (поток жалоб был значителен), министр в срочном порядке направила письмо руководителям субъектов федерации, в котором  ликвидация всех последствий принимаемых решений о закрытии акушерских коек в муниципальных районах возлагалась на субъекты федерации, включая маршрутизацию беременных и рожениц по надуманной трехуровневой схеме учреждений родовспоможения и детства, обеспечение их транспортом, разъяснительную работу среди населения в виде памятки, куда нужно ехать беременным на роды. Этот подход принципиально неверен.  Не пациенты должны добираться до медицинской помощи, а медицинская помощь общего типа (терапия,  малая хирургия, педиатрия, гериатрия, социальная и медицинская профилактика, акушерство с гинекологией), желательно в одном лице специально подготовленного врача общей практики (ВОП), должна быть максимально приближенной к пациентам. Кроме того, должна быть приближенной зубоврачебная помощь, простейшая лабораторно-диагностическая служба и лекарственная помощь повседневного назначения. Вот как должно быть в пациентоориентированных системах здравоохранения. А специализированная медицинская помощь при наличии соответствующих коммуникаций может  быть на определенном расстоянии, но так, чтобы пациенты туда могли направляться, чтобы приезжали выездные бригады врачей, чтобы осуществлялось дистанционное консультирование. Как это все организовать- тема отдельной статьи.


4.Что рассматривалось на заседании Госсовета?
30 июля 2013 г. на заседании Госсовета РФ Президент вынужден был в который раз заявить о недопустимости замещения положенной бесплатной медицинской помощи на платную, что существенно подрывает доверие населения к власти. Приветствуя такое заявление, можно к этому добавить целесообразность полного отказа от платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что следует проводить постепенно по мере роста бюджетных расходов на здравоохранение. Буквально на следующий день после выступления Президента РФ с комментариями на радио «Эхо Москвы»  выступила М.Гайдар. Вначале она привела данные ВОЗ о том, что по ППС в России в расчете на душу населения тратится на здравоохранение 1277 долл., в том числе 62.3% (т.е.796 долл.) за счет государства и 37.7%- из частных источников, среди которых более 80%- непосредственно от пациента, остальные- из корпоративной или частной страховки. Это дало возможность утверждать, что платная медицина- это свершившийся факт и неизбежность. Тем более, что проведенный параллельно опрос радиослушателей показал, что 71.6% из них при последнем визите к врачу платили деньги. С неизбежностью полностью платной медицины согласиться никак нельзя по многим разнообразным причинам. Затем речь шла о том, что в России избыточно много коек (97 на 10  000 населения) и врачей, а в других странах- в 2 раза меньше. Действительно, это чрезмерно для других стран, но не для России, с ее масштабами, разнородностью, климатическими зонами, расстояниями, дорогами, коммуникациями и плотностью расселения, где этого всего не хватает. Далее почему-то обсуждался вопрос об оплате за койко-дни. Да, это порочный принцип (и это известно достаточно давно), при котором возникает заинтересованность в госпитализации больных с легкими случаями заболеваний, равно как порочен принцип оплаты за пролеченного больного, поскольку он делает медицинскую и фармацевтическую сеть экономически заинтересованной в росте числа больных (а не здоровых), в том числе в тяжелом состоянии. 


На материалах заседания президиума Госсовета следует остановиться более подробно. Интересно то, что специфичный вопрос о здравоохранении обсуждался только чиновниками высшего уровня без присутствия специалистов. Поэтому, многие из чиновников делали для себя открытия, например, о необходимости создания ранее существовавшей службы санитарной авиации или о расширении сети дневных стационаров. Дневные стационары хороши и экономны для легких случаев заболевания или для предупреждения обострений у хронически больных, причем для местных, а не приезжих или живущих на приличном расстоянии от дневного стационара. Как правило, там работают медсестры, умеющие ставить капельницы и проводить  противорецидивное лечение по назначению врача. Затем, уже более 20 лет без каких-либо подвижек рассматриваются вопросы о платном- бесплатном здравоохранении, о финансовом дефиците, об улучшении уровня подготовки, о частной медицине и т.д. Ну, во-первых, просто ликвидация платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях без дополнительного замещающего финансирования не выгодна ни чиновникам, ни главным врачам, ни медработникам. Даже многих пациентов приучили к тому, что если они заплатят врачу, то он их вылечит. Во-вторых, теперь не муниципалитеты, а субъекты федерации являются собственниками многих медицинских учреждений. И, конечно же,  главы этих субъектов уделяют им повышенное внимание. Теперь им же вменяется развитие частной медицины, к которой они никогда не будут относиться так же, как к сфере своей непосредственной ответственности.  Реально Президент РФ для решения поставленных задач использует не потенциал общества, а вертикаль бюрократии, которая во многих случаях работает не эффективно. Но на самом деле губернаторы должны отчитываться не столько за число построенных поликлиник или перинатальных центров, сколько за улучшение здоровья граждан на их территории и что для этого было сделано. А с позиции организации медицинской помощи- о ее доступности, результативности и удовлетворенности пациентов, а также о том, за счет чего произошли изменения.  Президент РФ подчеркнул, что система ОМС не стала страховой, страховые организации служат посредниками, не отвечающими за результаты, и поставил перед Минздравом мало реальную задачу по кардинальным изменениям в ОМС. Гораздо проще и дешевле будет от нее совсем отказаться. Наконец-то прозвучал вопрос о некоей системе отбора к врачебной профессии, о запрещении замены бесплатных услуг на платные, о чем говорилось довольно давно. Ошибочно связывать наличие платных услуг только с недостаточной информированностью населения. На заседании мягко говорилось о необходимости совершенствования организации медицинской помощи, которую нужно не совершенствовать, а кардинально менять. Многие произносимые слова были правильными, но их наполнение, содержание и исполнение может исказить смысл. Раньше ведь тоже правильные слова произносились, а здравоохранение довели до ручки. Министр здравоохранения на Госсовете с гордостью говорила об ускоренном развитии ВМП, но это путь тупиковый и вектор развития здравоохранения должен быть, в первую очередь, развернут в прямо противоположном направлении с тем, чтобы больные не нуждались бы в дорогостоящих технологиях, а адекватная медицинская помощь оказывалась им на более ранних этапах. Нет уверенности в том, что все население воспримет с восторгом положение, когда основные средства направлены на помощь, которой могут воспользоваться менее одного процента пациентов. Прозвучали и интересные предложения об использовании средств, полученных в результате контрольных мероприятий в ОМС, о том, чтобы пустить часть акцизных сборов от табака на нужды здравоохранения.  Вызывает сомнение перспективность так называемого «государственно-частного партнерства», с помощью которого надеются на приток инвестиций в государственное здравоохранение. Из выступления министра здравоохранения было видно, сколько «дров» наломали за последние годы, какие усилия требуются для привлечения врачей на село, как и чем заменить почти полностью разрушенное сельское здравоохранение и т.д. В ее выступлении все время звучало «мы», видимо, подразумевая Минздрав. Так вот, Минздрав РФ собирается разрабатывать клинические рекомендации, которые в других странах создаются в специальных исследовательских центрах, разрабатывать национальные клинические протоколы, которые должны носить не национальный, а локальный характер, адаптированный к каждому медицинскому учреждению. Благодаря программе «земский доктор», естественно, к земству никакого отношения не имеющей, на село приехали работать почти 8 тыс. специалистов. Но это капля в море. И не столько деньгами следует привлекать врачей и медсестер, а комплексом мероприятий, включающих социальный пакет, возможности для профессионального роста, соответствующее оснащение и транспорт и т.д. Минздрав РФ отрапортовал, сколько и чего сделано для села, но правильно ли будет все это организовано во взаимодействии и правильное ли будет содержание всей работы- это очень большой вопрос. Опять прозвучали успокаивающие средне-зарплатные показатели, весьма далекие от реального положения. Значительная ошибка допущена в трактовке результатов  работы медицинских учреждений: для стационаров- это клинико-статистические группы, которые на самом деле не являются результирующими, а исходными для оплаты стационарной помощи; для амбулаторий- «по законченному случаю лечения», что противоречит любой логике. Во-первых, пациент может закончить лечение в другом месте, во-вторых, иногда, когда лечение заканчивается, наступает летальный исход. В третьих, что считать «законченным случаем» и т.д. Нужны совсем иные результирующие показатели, сравниваемые со стандартами на результат. И оплата труда должна ставиться в зависимость не от качества работы, как считает Минздрав РФ, а от ее результатов. Предложение о том, чтобы профессорско –преподавательский состав клинических кафедр принимал участие в консультативно-лечебном процессе на базе клиник, а работники этих медицинских учреждений имели бы возможность участвовать в обучении, - далеко не ново, и вначале нужно было полностью разрушить это взаимодействие, а теперь ставить вопрос о его восстановлении. Точно также предлагается создать систему отбора и подготовки кадрового резерва для управления здравоохранением, которая ранее существовала, а затем была разрушена. Видимо, люди это сейчас предлагающие, не знакомы с имевшимся позитивным опытом. Нельзя было все разрушать,  позитив нужно было сохранить, а негатив- изменить. Опять у нас возникает путаница в вопросах аккредитации и лицензирования. У предлагающих переход на «эффективный контракт» медработников, видимо, нет ощущения, что контрактный работник становится субъектом права, а это требует выдачи ему разрешения на деятельность, т.е. лицензии. Есть также опасения, исходя из предшествующих историй, что те средства, которые выделяются для здравоохранения, будут потрачены не на приоритетные направления, не на реальное (не мнимое) улучшение здоровья людей, не на повышение удовлетворенности массовых пациентов. Хорошее предложение о трехстороннем договоре на обучение (субъект федерации, абитуриент и вуз), но в силу статьи 43 Конституции РФ, которой гарантируется  высшее бесплатное образование на конкурсной основе, этого пока делать нельзя. Но с введением целевой контрактной подготовки на бюджетной основе с выпускника, нежелающего ехать по назначению, можно будет вернуть дополнительные средства социальной поддержки и ежемесячные стипендии, выплаченные его будущим работодателем. Не платы за обучение, которое должно быть бесплатным, а дополнительных выплат. На заседании Госсовета прозвучало также, что «система организации медицинской помощи  нуждается в дальнейшем совершенствовании». Но, видимо, совершенствовать нечего, а требуются кардинальные преобразования на пользу гражданам и массовым пациентам.

 

 

Статья (файл, .doc,  123 Кб)

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив

 

Комаров Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской медицинской ассоциации, член Комитета гражданских инициатив, автор более 560 опубликованных научных работ

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа