Об инновациях московского здравоохранения Аналитика

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Исполкома Пироговского движения врачей

Об «инновациях» московского здравоохранения

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф.. засл.деят. науки РФ, член Исполкома Пироговского движения врачей.

По величине бюджета Москва занимает третье место в мире среди крупных городов после Шанхая и Нью-Йорка, что в расчете на душу населения (4500 долл.) в 2 раза больше, чем в Лондоне, и в 5 раз больше, чем в Париже. Однако по уровню и комфортности жизни москвичей наша столица занимает лишь 163 место в мире, что заставляет задуматься об отношении власти к простым людям, к их потребностям и заботам. В Москве, по свидетельству Ю. Калининой, повышен градус агрессивности среди всех слоев населения (водители, полицейские, хозяева распущенных собак, мрачные пассажиры, завсегдатаи Интернета и другие группы, на каждом шагу).
В последние годы в московское здравоохранение был наиболее значительным по сравнению с другими регионами приток денежных средств и в результате на программу модернизации здравоохранения были истрачены огромные деньги. Теперь в Москве непонятно, для чего, томографов больше, чем в любой европейской стране. В целом в столице компьютерных томографов, аппаратов МРТ и ангиографов закупили в 2 раза больше, чем планировалось (всего 68 тыс. современных аппаратов), на что было выделено более 50 млрд. руб. Это позволило руководству городского здравоохранения заявить, что пройти обследование в Москве будет проще, чем в Европе; оно считает московскую медицину одной из лучших в мире с оговоркой о том, что еще нужно эту аппаратуру правильно использовать, подготовить специалистов для работы на ней, краткосрочно обучить их за рубежом (в Швейцарии, Израиле, Бельгии и Германии, т.е. именно там, где функционируют частные клиники и медицинское страхование). Однако, есть основания полагать, что такая краткосрочная стажировка не принесет желаемых результатов, т.к. стажировавшийся специалист вернется в совсем другую систему, совсем в другие условия, совсем в другие взаимоотношения, в систему совсем других ценностей и приоритетов. Но дело ведь не только в оснащении. В результате «модернизации» здравоохранения проверенную временем многоуровневую систему этапной организации медицинской помощи в стране, основанную на принципах Н.И.Пирогова и доказавшей свою результативность военно-медицинской доктрины, Минздрав РФ свел всего к трем уровням и утвердил их в Правительстве РФ. Экономим «на спичках», но зато создаем целую транспортную сеть и другие сложности, что приводит к новым возможностям медицинского бизнеса и к значительному удорожанию медицинской помощи. А потом все удивляются, куда же ушли не разворованные по дороге деньги? Один российский врач, работающий на протяжении многих лет в различных госпиталях США, считает, что даже малоимущим бесплатная медицинская помощь в США оказывается выше по качеству, чем в Москве за любые деньги. Будем считать это мнение частным, с которым можно не согласиться. Между тем, во многих случаях дорогостоящая техника не используется полностью или частично (при низком коэффициенте загрузки вместо двух- трехсменной работы), т.к. не определялась действительная потребность в ней, для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. Сейчас вследствие кадровых проблем поликлиники перегружены в 1.5-2 раза. Иначе говоря, при достаточно высоком уровне оснащения московских медицинских учреждений территориальная организация медицинской помощи оставляет желать лучшего и далее это будет показано. Все это проф. А.С.Бронштейн образно назвал «томографическим кретинизмом». Он же считает, что пора перестать закупать томографы, ангиографические установки и др., а подумать о том, как приблизить медицинскую помощь к населению. К сожалению, по разным и множественным причинам не все медицинские учреждения сумели улучшить свое положение, это удалось сделать не более 25% учреждений страны, а 75% остались в первозданном состоянии. Между тем, опыт США показывает, что только закупками оборудования или привлечением немногих хороших врачей без правильно налаженной организации медицинской помощи с фактическим выполнением доказательных современных клинических рекомендаций здравоохранение улучшить нельзя. Именно поэтому в дальнейшем речь пойдет о некоторых организационных принципах построения московского здравоохранения. Ведь даже эффективный главный врач любого учреждения, будучи организатором здравоохранения, не всегда найдет нужные решения при организации территориального здравоохранения, для чего нужны иные знания и подходы. Так и хочется в качестве поучительного примера привести несколько бывших руководителей страны, ошибочно считавших, что управление страной идентично управлению крупным заводом.
1.Практически в каждом московском округе медицинских учреждений не меньше, чем в любом субъекте федерации. Так, только в Центральном округе Москвы (ЦАО) медицинская помощь оказывается 46 государственными учреждениями здравоохранения, в том числе 9 стационарами для взрослых (ГКБ №№ 6, 19, 23, 59, 61, 63, МСЧ №32, Первый московский хоспис, госпиталь для ветеранов войны №1), 3-мя известными в стране детскими клиниками- Морозовской, им.Сперанского, им.Филатова, 2-мя родильными домами, 5 женскими консультациями, 5 амбулаторными центрами для взрослых (№№ 3, 5, 46, 68, 220), 3 амбулаторными центрами для детей (№№ 32, 38, 104, городской поликлиникой №129 и городской психотерапевтической поликлиникой №223, 6 стоматологическими поликлиниками для взрослых, 3 стоматологическими поликлиниками для детей. Кроме того, на территории ЦО имеются 3 дома ребенка, 5 детских санаториев и центры восстановительного лечения №3,4,5,6,7.
Всего в Москве за год выполняется более 156 млн. посещений и 1.8 млн. случаев госпитализации, в городских больницах и поликлиниках трудятся 50 тыс. врачей и 92 тыс. средних медицинских работников. Кроме того, различного рода медицинская помощь оказывается 5500 частными медицинскими организациями. Какие же нововведения предлагаются и реализуются в Москве и как их можно оценивать?
1.Укрупнение поликлиник путем объединения 225 поликлиник в 46 амбулаторно-поликлинических центров по 5-6 поликлиник в каждом и по 200-250 тыс. жителей (видимо, в благих целях «оптимизации» бюджетных средств за счет сокращения числа главных врачей, их заместителей, работников бухгалтерии и другого административного персонала). Кроме того, создано 40 детских амбулаторно-поликлинических объединений. Официально врачей как- будто не сокращали, и действительно, прямого их сокращения не было, но людей заставляли уйти другими способами, например, переводя их на альтернативную работу в другом конце округа и т.д. И это при том, что в Москве врачей катастрофически не хватает, особенно в первичном звене и в амбулаторной службе, куда вернули врачей-пенсионеров, не выговаривающих названия современных препаратов. Значит, при этом о врачах даже и не думали. Может быть, подумали о пациентах? Но эти объединенные поликлиники не всегда находились в одном районе и пациенты стали жаловаться на снижение доступности амбулаторной помощи, большие расстояния (в другом конце округа), потерянное время (до 2-х часов) и протестовать. При этом выяснилось, что попасть на прием к специалисту или пройти обследование в укрупненной поликлинике можно только получив направление от участкового терапевта в своей поликлинике. Заместитель мэра Москвы Л.Печатников объясняет необходимость создания терапевтического фильтра тем, чтобы не создавались очереди у врачей- специалистов. Но при этом очереди никуда не исчезают, они просто формируются к участковым терапевтам. Такая же ситуация и с электронной записью на прием. В городе активно развивается информатизация здравоохранения, в первую очередь, электронная запись на прием, даже через инфоматы с отпечатками пальцев. То есть, очередей на прием в поликлиниках теперь нет, они перешли в виртуальное пространство. С 2013 г. в Москве ведена быстрая (по скорости) запись на прием к врачам, к которым разрешено такое новшество, как самозапись, придуманная еще в 1902 г. врачом из Одессы Телющенко. Все это привело к значительным затратам времени у пациентов. Пришлось ввести так называемые «медицинские маршрутки» и социальное такси между подразделениями одного амбулаторного центра для транспортировки льготных категорий пациентов, а остальных – за плату. Организованы в некоторых московских объединениях даже выездные бригады врачей в нынешние филиалы поликлиник. И все это выглядит дорогостоящим следствием «рационализации», а попросту разрушением действовавшей системы. Нельзя забывать о том, что пациент не столько нуждается в выборе врача (а эта проблема отпадет при правильной подготовке врача), сколько в получении необходимой ему медицинской помощи. Причем, чем быстрее, тем лучше, но сейчас на этом пути столько барьеров, что, например, к врачу можно в лучшем случае попасть через неделю, а сделать УЗИ- через 3-4 месяца. Ссылка на зарубежный опыт не может служить подтверждением правильности принятых решений, поскольку там- другая система и совсем иной принцип работы врача общей практики. Если во всем мире пациенты лечатся амбулаторно, то у нас они пока не готовы к этому, поскольку без очереди, бесплатно и в спокойных условиях пока можно лечиться только в условиях стационара. Да и то, у госпитализированного только на следующий день берут анализы, которые делаются затем 2-3 дня, а вот на другие исследования (эхографию, УЗИ, инструментальные исследования и т.д.) имеются значительные очереди. Значит, это все организовано не для удобства пациентов и медицинских работников (несмотря на правильные слова), а в чисто бюрократических целях, и не только в них. А ведь хорошо известно, что преобразований во вред пациентам не должно быть. Это ж надо! Сначала нарушили привычную и действовавшую амбулаторную помощь и сделали ее мало доступной для москвичей, врачей-специалистов максимально удалили от населения, а затем придумывают, как помочь людям добраться до этих укрупненных поликлиник, одновременно заставляя их сделать выбор между поликлиниками, поскольку от этого будет зависеть подушевое финансирование каждой поликлиники. Как тут не вспомнить Чичикова?
2.2.В рамках программы модернизации проведено оснащение медицинских учреждений города и многие из них отремонтированы и приведены в порядок. Значительно была укреплена «тыловая» медицина, что практически мало отразилось на удовлетворенности пациентов, поскольку наиболее приближенная к ним помощь стала менее доступной. Правда, неожиданно выяснилось, что в Москве не хватает 50 лечебно-профилактических учреждений на 27 тыс. посещений, решение о строительстве которых уже принято, для взрослых и детей. Вместо обычных традиционных поликлиник придумана мало понятная и самая дорогостоящая модель с принципиально неверным акцентом на приближенность дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), в которой нуждаются малочисленные пациенты. Только на расходные материалы для нее в 2013 г. было выделено более 1 млрд. руб. При нормальной организации медицинской помощи, о чем пойдет речь далее, в ВМП должно нуждаться не более 0.01-0.05% всех больных. Сейчас потребность в ВМП выше из-за малопродуктивной предупредительной работы всех предыдущих уровней. Вместо квалифицированных врачей в поликлиниках будет создан Центр компетенций, где будут работать компетентные специалисты, умеющие расшифровывать результаты приборных и лабораторных обследований и выдавать соответствующие заключения без присутствия пациентов. Это нарушает основной принцип медицины, когда обследования служат дополнением к гипотезе лечащего врача. Скорее всего, в Москве неверно выделены приоритеты, поскольку на самом деле основные проблемы сосредоточены не в традиционном здравоохранении, а в системе охраны здоровья, т.е. в проблемах питания, качества питьевой воды, загрязнения воздуха, доходов людей и т.д., не в клинической медицине, которая интенсивно развивается, а в эффективной организации медицинской помощи на территории, не в ВМП, а в правильно организованной ПМСП, не в качестве и высоком уровне медицинской помощи, а в ее широкой доступности даже в пределах одного города.
Теперь можно укрупненные и хорошо оснащенные медицинские учреждения передать (в концессию) в пользование частным фирмам. И такие примеры по Москве уже есть. Кроме того, нередко вся «оптимизация» сводится к тому, что отнимают приличные здания (особенно в центре) и передают их в частную собственность. Например, в Москве на Новослободской улице, фактически в центре, кому-то приглянулось здание с детьми (110 интернат на 100 детей), и его закрыли в один день под предлогом протечки труб, хотя сотрудники сами за свои деньги устранили эту протечку. А ведь дети воспринимают коллектив, в котором прожили несколько лет, как свою семью и такая их «переброска» наносит им серьезную психологическую травму. Вот такая изнанка декларируемой заботы о сиротах. Массово также стали закрываться детские ясли и детские сады. И это делают чиновники на местах вопреки благим намерениям руководства страны. На закрытии ясельных групп они хотят сэкономить по стране 144 млрд. руб., однако эта фиктивная сиюминутная экономия обернется для государства значительно большими потерями. В рамках государственно-частного партнерства государство предоставляет частному партнеру имущество в его владение или пользование и результаты интеллектуальной деятельности в государственном секторе, а частный партнер должен обеспечить полное или частичное финансирование, эксплуатацию и техническое обслуживание объекта партнерства. В итоге все сводится к измененным формам собственности. В московских больницах зачем-то планируется ввести бронирование коек для жителей столицы по типу бронирования мест в гостиницах. Кроме того, планируется резко сократить возможности для госпитализации и даже за госпитализацию предполагается штрафовать врачей поликлиник, что вызывает определенные сомнения. Хронически больных будут учить помогать себе самостоятельно с тем, чтобы они лишний раз не беспокоили медицинских работников.
3.В связи со снижающейся доступностью поликлинической помощи планируется создавать на первых этажах новостроек мини-поликлиники и от частных клиник медицинские кабинеты (по типу «доктор рядом»), для чего частному бизнесу передадут до 200 помещений (пока что в аренду за 3.2 млн. руб. сданы 2 помещения), с символической арендной платой (1 рубль за 1 кв.м. в год) и льготами для малоимущих и людей с ограниченными физическими возможностями (а для остальных, видимо, за плату), строить недолговечные модульные поликлиники в новых районах и медпункты в рамках непонятного государственно-частного партнерства, организовывать в поликлиниках уголки комфортного пребывания (?) с экзотическими птичками, рыбками, благоухающими цветами, кондиционерами и приятным музыкальным сопровождением, куда пациентов будет направлять «специалист по дружелюбию» (новая вводимая штатная единица) или дежурный администратор, создавать передвижные поликлиники на колесах (мобильные медицинские комплексы). Кстати, одной из задач дежурного администратора является необходимость гасить недовольство пациентов, которое проще было бы вообще не допустить.
Непонятно, почему по программе «доктор рядом» должен работать врач от частной клиники, а не врач общей практики от государственной поликлиники. Если даже предположить, что он будет вести прием бесплатно для пациентов, то направлять их на консультации он будет в свою частную клинику, где эту бесплатность с лихвой компенсируют. Кстати в приказе Минздрава № 237 записано, что ВОП должен иметь юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению, т.е. проще говоря –лицензию как разрешение на свою деятельность. Интересно, как московские медицинские власти разрешат эту проблему.
Вместе с тем сказывается недопонимание сущности и роли ПМСП, ибо руководство московским здравоохранение ошибочно полагает, что врач общей практики идентичен участковому терапевту с несколько более широким спектром подготовки.
4.В Москве организовано 65 центров здоровья, в том числе 47-для взрослых и 18-для детей, где можно пройти обследование по определенному перечню тестов, однако, что потом делать с результатами этого обследования, не известно. При центрах здоровья будут созданы кабинеты по отказу от курения (об алкоголе и наркотиках забыли), предусмотрены и другие «бантики» вместо нормальной (доступной и качественной) организации медицинской помощи москвичам и гостям столицы. Все это говорит о том, что не только в стране, но и в Москве нет внятной стратегии охраны здоровья, а, значит, отсутствует обоснованная перспективная модель, к которой нужно стремиться. Между тем, медицинские власти Москвы докладывают о многочисленных успехах в московском здравоохранении, наступивших с их назначением. Только москвичи с их оценкой не соглашаются и на второе место среди всех проблем качества жизни ставят медицинскую помощь. В целом полностью или частично не удовлетворены качеством своей жизни 69% москвичей, в то время как эта доля среди жителей Вены составляет всего 7%, Брюсселя-28%, Берлина-30% и т.д. И это Москва, где приоритетными направлениями развития считаются транспорт, спорт и здравоохранение, с ее возможностями и средствами, недоступными для многих других территорий страны.
В 2013 г. в Москве были открыты отделения и кабинеты медицинской профилактики на базе амбулаторных центров и территориальных поликлиник. Что говорить о практиках здравоохранения, если специалисты ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины под диспансеризацией понимают только профилактические осмотры и не знают того, что и ранее в процессе проведения периодических и целевых (скринингов, отмененных Минздравом РФ) профилактических осмотров выявлялись факторы риска, что в прошлом диспансеризация охватывала не только работающих, но и организованных детей, хронически больных и т.д. Не правомерно также говорить о заболеваемости по результатам разовых профилактических осмотров. Кроме того, введен в действие портал «Наш город» и москвичи получили возможность жаловаться по надуманным стандартным поводам на врачей поликлиник, но не на «рационализаторов» здравоохранения. К сожалению, за принципиально новое выдается организация библиотек и читальных залов в московских больницах, хотя ранее во всех медицинских учреждениях страны существовала система медицинской информации и библиотеки. И это при том, что в ряде отделений московских больниц напрочь отсутствуют ординаторские, где врачи готовят истории болезни, дискутируют между собой, обсуждают сложные случаи и т.д. И созданный Общественный совет при Департаменте здравоохранения Москвы допущенные огрехи в территориальной организации медицинской помощи исправить не сможет, равно как и организованный мини институт организации медицинской помощи для Москвы.
5. В 2013 г. в Москве начали работать хозрасчетные бригады скорой помощи, оказывающие помощь за плату, проведена рационализация работы службы скорой помощи, делается попытка восстановить неотложную медицинскую помощь. Кроме того, в Москве планируют все бригады скорой помощи оснастить зачем-то видеорегистраторами вместо навигаторов, позволяющих выбрать оптимальный маршрут движения, и вместо проведения медицинского районирования Москвы. В московской станции скорой помощи им. А.С.Пучкова сократили почти 300 санитаров, а на их место взяли работников без какой-либо подготовки. Запланировано привлечение на работу зарубежных врачей, даже не владеющих русским языком в совершенстве, и им планируют выделить 2-3 тыс. апартаментов модульного типа для временного проживания на территориях медицинских учреждений. Считается, что это одно из условий привлечения участковых врачей и медсестер, которых сейчас в поликлиниках не хватает. И без этого, в некоторых учреждениях Москвы и Подмосковья врачи- гастарбайтеры и пациенты уже объясняются «на пальцах». На основании распоряжений Минздрава РФ в Москве был издан приказ №3764 «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе». В этом приказе расписано, каких больных скорая медицинская помощь должна доставить в стационар, а каких- долечивать в поликлиниках. Такое впечатление, что раньше, до установок чиновников врачи скорой помощи не знали, кого нужно направить в стационар. Совершенно ошибочно определена роль неотложной помощи, которая должна осуществлять динамическое наблюдение пациентов врачами, хотя у неотложной помощи совсем иные задачи. Более того, ее разделили на амбулаторную и стационарную, видимо, перепутав с оказанием стационарной помощи больным по экстренным медицинским показаниям. Именно отделения неотложной помощи, по замыслу чиновников, должны контролировать состояние больных. Далее приводится совершенно неадекватный перечень состояний больных, которых по приказу не рекомендуется госпитализировать. Сюда отнесли не осложненный гипертонический криз, значит, нужно подождать, когда появятся осложнения (а осложнения могут привести к летальным исходам), хроническая сердечная недостаточность, а при острой помощь с учетом времени доезда по Москве может не понадобиться вообще, носовое кровотечение, не впервые возникшая острая задержка мочи, что нужно устранять срочно и не в домашних условиях и т.д. Понятна цель издания такого приказа- переполненные больницы (в которых, правда, планируют сократить число коек на 30%), но думать нужно не о койках, а о больных. Спустя некоторое время этот приказ был отменен Росздравнадзором, но не как наносящий значительный вред пациентам, а как противоречащий приказу Московского департамента здравоохранения. Несмотря на его отмену, мы намеренно остановили внимание на нем, поскольку в нем сконцентрировалась вся подспудная сущность московского здравоохранения. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 388н «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» все вызовы должны быть разделены на экстренные и неотложные, и решать это должен «втемную» средний медработник, принимающий вызовы. Отличия в том, что экстренные обслуживаются в первую очередь, а неотложные- когда нет экстренных. Однако в этих переплетениях не могут разобраться даже юристы, хотя в приказе написано, что к неотложным относятся внезапные острые заболевания и обострения хронических, куда можно отнести больше половины всех заболеваний и состояний. Получается, что вызовы на «острый живот» или «скачок артериального давления» откладываются на вторую очередь. Этим же приказом сокращаются составы бригад скорой помощи, вводится фельдшер-водитель, ликвидируются бригады санитарного транспорта и санитары в линейных бригадах. Кроме того, для дооснащения каждого автомобиля понадобится от 2-х до 9 млн. руб. Судя по всему этот приказ может только ухудшить результаты работы СМП. Значительно ухудшились результаты работы и существенно возросли затраты (на 36.5 млрд.руб.) при передаче СМП в подчинение субъекта федерации. Еще одно новшество вводится в московских больницах- там для борьбы с воровством и пропажей вещей будут созданы базы данных на имущество поступивших больных. Видимо, в Москве больше некуда девать деньги. И, кстати, при этом с мнением самих граждан забыли ознакомиться.
6. Если недавно доминировала идея о необходимости создания в Москве (да и в Московской области тоже) медицинских образовательных центров, в которых работали бы полностью зарубежные преподаватели (и такой университет повышения квалификации, видимо, будет создан), то теперь принято решение о создании совместно с ММУ им. И.М.Сеченова 4-х Научно-образовательных клинических центров. По-видимому, в Москве денег чрезмерно много (в регионах таких возможностей нет и потому Москва не может служить для них достойным примером, а лишь предметом зависти и недовольства), поскольку московские власти намерены, потратив почти миллиард руб., закупить 3 новых специализированных медицинских вертолета, мотивируя это тем, что Москва не может обойтись без санитарной авиации (а, значит, вся страна с ее тысячными расстояниями может?), а также, демонстрируя типичное глубоко клиническое мышление, а не мышление организаторов территориального здравоохранения, планируют вместо укрепления ПМСП и массового амбулаторного звена, дооснастить медицинские тылы, куда поступает малая часть пациентов, приобретая роботов-хирургов и организовав с середины 2013 г. работу компьютерных томографов в ночное время. Возникает вопрос, для чего это делается? Каждый хирургический робот «Да Винчи» состоит из консоли хирурга и четырех интерактивных роботизированных рук и стоит порядка 96 млн. руб., но чтобы его дистанционно задействовать нужны серьезные затраты на регулярное техническое обслуживание и на подготовку кадров, которых пока нет. Бюджетом такие расходы не были предусмотрены и в итоге роботы, которые закупили в четыре больницы, не используются, кроме 31 больницы, а деньги потрачены. Примерно такая же ситуация и с другим дорогостоящим оборудованием. Правда, с использование роботов уровень и качество хирургических операций возрастет, поскольку оперирующий хирург комфортно располагается у консоли с джойстиком в руках и пользуется видеосистемой с двумя независимыми каналами передачи изображений на 2 цветных монитора высокого разрешения и с 10-кратным увеличением операционного поля в 3Д-изображении. В одной из московских клиник для мэра провели показательную демонстрацию этой техники. Сроки окупаемости такой аппаратуры не известны, да и повсюду она не может быть установлена. Сохранившиеся немногие бюджетные стоматологические поликлиники в Москве планируют перевести в автономные, что согласно ФЗ № 83 приведет к дополнительным рискам для пациентов, врачей и главных врачей. Кроме того, столичные власти хотят, чтобы бизнес вкладывал средства в поликлиники и больницы, однако без комплекса усилий этого не достичь. В Москве по понятным причинам делается акцент на преимущественном развитии частной медицины, надеясь на то, что москвичи по своему полису ОМС будут лечиться в частных клиниках и для этого уже ведется подготовительная работа. Однако это приведет к серьезному росту затрат, поскольку частные клиники могут оказывать помощь только по полному тарифу, дополненному некоторой прибылью. Не следует забывать, что медицинский бизнес- это не что иное, как предпринимательская деятельность (как строительный бизнес, топливо-энергетический, торговый и т.д.), куда приходят люди, готовые рисковать и вкладывать свои деньги и усилия ради главной цели любого бизнеса- получения прибыли, независимо от того, какими высокими словами и благородными намерениями это камуфлируется. Здесь никто не будет работать просто так. Но в тоже время, для привлечения больных частный медицинский бизнес непрерывно совершенствуется и улучшается, хотя и заменить собой массовое государственное здравоохранение не может и не должен. Тем более, что интересы государства (в росте числа здоровых) и частных клиник (в росте числа больных) не совпадают и являются диаметрально противоположными.
7. Как же может быть организовано московское здравоохранение в недалеком будущем с учетом интересов пациентов? Целесообразно создать в каждом округе в перспективе эффективную систему охраны здоровья по повышению уровня жизни москвичей с тем, чтобы как можно меньше людей нуждалось в восстановлении здоровья и трудоспособности. Что касается традиционного здравоохранения, то в первую очередь необходимо максимально приблизить к населению (к местам компактного проживания) медицинскую помощь общего типа. Она включает в себя особым образом подготовленного по вопросам социальной профилактики и широкому спектру клинических дисциплин синдромального врача общей практики (ВОП), малую хирургию, простейшие методы диагностики, лекарственные препараты щирокого назначения, скорую помощь общего типа (линейные бригады), зубоврачебную и акушерскую помощь. ВОП должен нести ответственность за своих пациентов, где бы они не находились (на консультации, в стационаре и т.д.). У ВОП более половины рабочего времени должно уходить на профилактику болезней во взаимодействии с местными органами власти. Такая ПМСП должна быть оснащена соответствующим образом, включая дневной стационар и автотранспорт, и состоять дополнительно из медсестер, зубного врача (со средним медицинским образованием), патронажной акушерки, фельдшера, парамедиков и санитарного актива. Вызовы на дом должна обслуживать патронажная медсестра, которая в случае необходимости приглашает врача. Перенос акцентов на ПМСП позволит изменить в лучшую для пациентов сторону соотношение между амбулаторной и стационарной помощью как 80 к 20 (сейчас 30 к 70), а со временем часть лечебных коек использовать для реабилитации, медицинского ухода и паллиативной медицинской помощи. Всего в ПМСП должно быть занято почти 50% всех врачей. Для этого городские поликлиники нужно не укрупнять, отдаляя амбулаторную помощь от пациентов, а, напротив, максимально приблизить ее и разделить на 2 части: общую врачебную практику (ОВП) и Консультативно-диагностический центр (КДЦ), объединенный с центром здоровья. ОВП должна быть, главным образом, организована в виде групповой врачебной практики с малой операционной, перевязочной, дневным стационаром, а в отдаленных микрорайонах- возможно в виде индивидуальной практики. На этом уровне должно завершаться до 75-85% всех проблем пациентов. В КДЦ должны работать врачи специалисты-консультанты для ВОП, а также диагностические службы. По мере роста числа правильно подготовленных ВОП численность специалистов (хирургов, педиатров, гинекологов, узких специалистов) должна уменьшаться, тем более, что самостоятельный прием в перспективе они не должны вести. В укрупненном виде могут быть представлены специализированные бригады СМП, амбулаторные центры, оказывающие консультативно-методическую помощь ВОП как дистанционно, так и при выездах на места, в том числе в проведении массовых профилактических осмотров. К этому же окружному уровню относятся аптеки, роддома, объединенные с женскими консультациями, диагностические центры и больницы общего типа (на 4-6 отделений). Специализированные медицинские учреждения, многопрофильные клиники и перинатальные центры- это прерогатива субъекта федерации, а ВМП и университетские клиники- федерального уровня. Более того, каждый округ Москвы должен взять шефство над несколькими районами Московской области, оказывая им консультативно-методическую помощь, помощь в проведении дней здоровья и других массовых медицинских мероприятий, в оснащении, передавая заменённые средства медицинской техники и другой техники и твердого инвентаря. Такого рода организация здравоохранения возможна во всех крупных городах страны с разной степенью модификации применительно к местным условиям.