О здравоохранении в Послании Президента РФ Федеральному собранию Аналитика

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей

О здравоохранении в Послании Президента РФ Федеральному собранию

С Посланием Президента РФ наиболее активно знакомились москвичи- почти 49% взрослого населения столицы. По мнению экспертов, возросший интерес к Президентскому посланию свидетельствует о росте политизации людей, о накопленных проблемах и неблагополучии в стране, о желании увидеть ближайшие и отдаленные перспективы по решению широкого спектра проблем. Конечно же, в одном послании невозможно осветить все проблемные ситуации и вопросы. Так, в Послании ничего не говорится о просто вопиющем расслоении общества по доходам и возможностям (и, соответственно, как эти различия сгладить), о социальной ответственности крупного бизнеса, о необходимости преодоления несоответствия между интересами гражданского общества и государства, ничего не сказано о том, каковы перспективы развития у страны в целом и какое общество мы строим. С другой стороны, в Послании уделено значительное внимание развитию местного самоуправления и созданию на местах сильной и финансово состоятельной власти. В связи с этим реформа муниципального уровня, в т.ч. создание муниципальной полиции, муниципального судопроизводства, мировых судей, восстановление муниципального здравоохранения и т.д., представляется перспективной и она должна способствовать демократическим преобразованиям в стране. Президент РФ подчеркнул, что районный уровень «фактически выхолощен», хотя именно там создаются многие условия жизни граждан. Президент РФ напомнил, что именно благодаря созданию земств, местного самоуправления (земской реформе в 2014 г. исполнится  150 лет) России удалось в конце Х1Х- начале ХХ столетия совершить грандиозный рывок в своем развитии и доля экономики страны в 2013 г. составила 5.3% в мировой экономике (сейчас- 3.6%), причем, за последний год (2013) производство большинства видов продукции уменьшилось. Не в нашей компетенции разбирать все наиболее интересные аспекты этого Послания, а потому хотелось бы высказать свое мнение по отношению к чисто профессиональным вопросам. При внимательном рассмотрении  Послания Президента РФ нельзя не стать оппонентом тем, кто готовил материалы в сфере здоровья и здравоохранения. В какой-то мере это будет критический анализ данных, предоставляемых органам высшей власти. Здесь можно выделить несколько аспектов: медико-демографические проблемы, профилактика и диспансеризация, перевод системы ОМС на страховые принципы,  высокотехнологичная медицинская помощь, платность и бесплатность медицинской помощи, независимая оценка качества, заработная плата, профессиональные сообщества, милосердие и волонтерское движение. Эти вопросы настолько важны, что на них следует остановиться более подробно.

1. Медико-демографические проблемы. Здесь Президент РФ отметил, что в РФ впервые с 1991 г. наблюдается естественный прирост населения и почти в половине субъектов федерации рождаемость превысила смертность. Далее было сказано о катастрофическом провале рождаемости в 1990-ые годы и о благоприятных показателях 1980-х годов, когда  семьи с детьми имели возможность получить жилье. Этим самым Президент показал волнообразный характер демографических процессов и зависимость рождаемости от условий жизни. Действительно, выбитые поколения в годы ВОВ мы будем в соответствии с теорией затухающих кривых ощущать еще долго. Нынешний рост числа рождений (1.8-1.9 млн. детей в год) практически никак не связан с «материнским капиталом», которым большей частью пользуются маргинальные семьи, поскольку этот рост начался до его введения. Средний возраст вступления в брак сейчас около 26 лет, а средний возраст рождения ребенка- около 27 лет. Отсюда ясно, что в настоящее время  в детородном возрасте находится многочисленное поколение родившихся в 1980-ые годы (2.3 млн. ежегодно), которое возникло из послевоенной компенсаторной волны рождаемости в начале 1950-х годов (свыше 3-х млн. родившихся). А теперь представим, что произойдет, начиная с 2017 г., когда в детородный возраст перейдут поколения родившихся в 1990-ые годы (1.3 млн. в год): ежегодное число рождений составит всего 700-800 тыс. в год. И такой провал продлится не менее 10 лет. Призыв рожать по 3-е детей так и останется призывом, если не будет подкреплен адекватными стимулирующими действиями.  А смертность снижается (заодно и пенсионная нагрузка) из-за незначительности доли пожилых, которые родились непосредственно перед войной или во время войны и выжили. Известно, что наибольшая смертность приходится именно на пожилой возраст (84% у женщин и 56% у мужчин) и вот, когда в пожилой возраст перейдет поколение родившихся в начале 1950-х годов, то практически одновременно со снижением рождаемости произойдет значительный рост смертности. Однако, для предупреждения этой демографической катастрофы ничего не делается, хотя мировой опыт (Франция, Скандинавские страны и др.) был бы весьма полезен в этом отношении, о чем мы и другие специалисты неоднократно писали. Соответственно сейчас выросла ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), рассчитываемая исходя из таблиц смертности. Снижается смертность от болезней системы кровообращения и некоторых других болезней, но, как справедливо подчеркнул Президент РФ, мы еще далеки от желаемых показателей, которые не столько зависят от традиционного здравоохранения, сколько от системы охраны здоровья (питание и здоровье, труд и здоровье, условия жизни и здоровье, бедность и здоровье, питьевая вода и здоровье, окружающая среда и здоровье, условия для здорового образа жизни  и т.д.), за что несет ответственность государство. К сожалению, в Послании не нашли отражения многие стратегические вопросы улучшения здоровья граждан.

2.Профилактика и диспансеризация. В Послании получилось, что вся профилактика с ее многочисленными формами сохранения здоровья и предупреждения болезней сведена к диспансеризации. При этом, что становится традиционным для готовивших материал работников Минздрава, опять перепутаны вопросы диспансеризации и профосмотров. Именно профилактические осмотры, начавшиеся с 1960-х годов,  являясь массовыми, проводятся с определенной периодичностью, на что выделены соответствующие и немалые средства. К сожалению, Минздравом РФ практически отменены целевые осмотры (скрининги) на рак, диабет и другие болезни, от выявления которых на ранних стадиях зависит эффективность (т.е. соотношение результатов и затрат) их последующего лечения.  Президент РФ поручил проводить диспансеризацию, т.е.  профосмотры, начиная с 2015 г., детей до 18 лет ежегодно, а взрослых- раз в 3 года. Диспансеризация же всегда индивидуальна, начинается со взятия на диспансерный учет выявленных пациентов с патологией или определенных контингентов, предусматривает систематическое за ними диспансерное наблюдение и оздоровление. Мы уже неоднократно писали об этих азбучных истинах, о которых можно прочитать в любом учебнике. Негоже так дезинформировать Президента РФ хотя бы перед лицом понимающих проблематику специалистов. Более полно эти вопросы освещены в нашей недавней работе «В защиту диспансеризации». Между тем, хорошо известно, что профилактические программы в 9 раз дешевле лечебных, дают неплохие результаты и потому их применение целесообразно расширить.

3.Перевод системы ОМС на страховые принципы. Сегодня, как верно подчеркнул Президент РФ, функция ОМС, по сути, сводится к «прокачке денег» через внебюджетные фонды и страховые компании. Однако, задачи, поставленные Президентом РФ перед реорганизацией ОМС (ответственность человека за свое здоровье, стимулирование здорового образа жизни, заинтересованность участников процесса в качественной помощи, возможность для пациента выбора), являясь абсолютно верными и отражающими  интересы государства в росте числа здоровых лиц, на самом деле мало реальны даже в условиях преобразованной системы медицинского страхования. Это достаточно непростой и болезненный вопрос, и потому на нем следует остановиться особо. Не вдаваясь глубоко в мировую историю обязательного медицинского страхования, сразу скажем, что оно служит средством социальной защиты граждан в условиях частного здравоохранения (коммерческого и некоммерческого). Получается, что полноценная конкуренция за пациентов, за медицинские услуги и прибыль возможна лишь в условиях частной медицины. А это означает, что теоретически дальнейшее развитие ОМС (в плане его совершенствования или реорганизации) ведет непосредственно к частному здравоохранению. И мы это всё видим на  примере нынешней пошаговой практики в стране, которая пока скрывается за "красивыми» словами. Это: коммерциализация, платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях, рыночная терминология, бездеятельные страховщики, сложность денежных потоков, рост затрат, заинтересованность в росте числа больных, а не здоровых, подключение частных клиник к системе ОМС, государственно-частное партнерство, аутсорсинг, концессии, тендерные закупки, ФЗ 86, 326, 94 и др. Ко всему этому подавляющая часть населения страны (до 70%) практически не готова, не готовы и другие условия, например, повсеместные возможности выбора для пациента и др. В системе ОМС все участники процесса (фонды, страховые организации, медицинские учреждения, фармацевтическая сеть) экономически заинтересованы в росте числа больных (даже в тяжелом состоянии), а не здоровых, поскольку, чем больше будет больных, тем больше потребуется денег. Отсюда следует полная незаинтересованность в профилактике и становится понятной причина непрерывного роста стоимости медицинской помощи. Тоже самое, по свидетельству JAMA (2013), происходит и в США, где больницам невыгодно лечить быстро и качественно, поскольку хорошая работа приносит больницам меньше денег. Далее, оплата в системе ОМС у нас предусмотрена за оказанные медицинские услуги, а результаты лечения никого не интересуют, т.е. выгодно лечить, но не столь важно вылечить. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи (т.е. не все деньги доходят до пациентов): маржа и расходы на ведение дел страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, уходит как минимум 20% средств ОМС. Конкуренция и возможность выбора присущи, в основном, частному здравоохранению, а в наших условиях (кроме крупных городов) при жутчайшем дефиците медработников, при наших расстояниях, дорогах, транспортных сообщениях и особенностях расселения организовать все это повсеместно не предоставляется возможным. Кроме того, согласно ФЗ №326, страховые медицинские организации не ориентированы на улучшение качества медицинской помощи, напротив, они  экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских учреждений. Можно привести множество аргументов в пользу целесообразности полного отказа от системы ОМС, но только добавим, что даже на своей родине, в Германии, система медицинского страхования практически себя исчерпала. Там выросла ОПЖ, выросло число пожилых людей, потребляющих наибольшие объемы медицинской помощи, соответственно выросли затраты, а объемы страховых взносов практически не изменились. Вариант с увеличением размера страховых взносов не прошел из-за противодействия работников, работодателей и профсоюзов. Вариант с уменьшением доходов врачей также не прошел и на двух съездах Немецкой врачебной палаты (на которых мне довелось присутствовать) врачи выступили против этого. Не прошел вариант и с введением минимальных стандартов для пожилых, которые заявили, что это нарушение прав человека. Все это привело к хроническому финансовому дефициту системы в Германии. В результате внедрения системы ОМС в России на фоне постоянного роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Возникает порочный круг: из-за низкой заселенности территории и снижения экономической эффективности ряда существующих медицинских учреждений сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, а, в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, коренное население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье.  Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует (преимущественно в  глубоко "тыловую" медицину), либо используются не полностью, что не ведет к росту удовлетворенности пациентов и к улучшению здоровья граждан. Несмотря на весомые вложения в модернизацию здравоохранения, удовлетворенность пациентов не растет, люди протестуют против проводимой "оптимизации", медицинские работники в основном недовольны и либо бастуют, либо покидают профессию, а власти недоумевают, почему это происходит. А происходит это, как нам представляется, в силу неверной политики, проводимой отраслевым министерством при отсутствии какой-либо концепции, стратегии или перспективной модели.  Кстати, в развитых странах разрабатываются и реализуются программы улучшения здоровья, а в нашей стране они ориентированы на развитие здравоохранения, что далеко не одно и тоже и требует разных усилий. Не стоит забывать, что за здоровье граждан и систему охраны здоровья отвечает государство, а за традиционное здравоохранение с его медицинской профилактикой, «ремонтно-восстановительными» работами, направленными на частичное или возможно полное восстановление здоровья и трудоспособности по медицинским причинам несет ответственность отрасль. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы.  В последнее время делается немало бесполезных попыток как-то улучшить систему ОМС. Допустив к этой системе частные клиники, чиновники рассчитывали на возможность сокращения расходов на содержание государственных и муниципальных медицинских учреждений. Однако экономической выгоды при этом не будет, напротив, это приведет к еще большему росту затрат, ибо частные клиники будут настаивать на полном высоком тарифе с добавлением некоторой прибыли. Отсюда ясно, что так называемое «государственно- частное партнерство» хотя и расширяет диапазон медицинских услуг, но не снижает затраты бюджета. Если частные клиники не увидят гарантированной прибыли безразлично из каких источников она будет формироваться (государственные средства или из кармана пациентов), то они не будут в этом участвовать. И их можно понять и оправдать, т.к. в ущерб себе они работать не станут. Однако, здравоохранение, в основном,- это не рыночная сфера деятельности, когда основной целью становится получение прибыли. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны. Аналогичной системой является образование в его наиболее широкой и массовой форме, особенно для одаренных детей из разных сословий. К здравоохранению и образованию следует подходить с позиции качества и, особенно, доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции их непосредственной экономической целесообразности. Так, медицинская помощь может быть экономически эффективной, но не доступной или доступной, но не эффективной. Конечно, хорошо, когда эти характеристики сочетаются, но если нет, то доступность должна быть определяющей. Нужно заметить, что основные страховые принципы (богатый платит за бедного, здоровый- за больного, работающий- за неработающего, а также оплата за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом) не только противоречат долгосрочным интересам государства, но и требуют значительных изменений в законодательстве и в других внешних по отношению к ОМС системах, например, в полном пересмотре налоговой политики, включая индивидуальный подоходный налог. Отсюда следует, чтобы обязательно выполнить задачи, поставленные Президентом РФ, гораздо проще вообще отказаться от гибридной бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и перейти к государственно-бюджетной модели, как в Австралии, Канаде, Великобритании, Испании, Скандинавских странах и др., с отдельными рыночными включениями в виде договорных отношений между органами здравоохранениями и медицинскими учреждениями, по типу госзадания. Тем более, что Президент РФ неоднократно говорил, что у нас ценности и условия совсем иные, чем на Западе, и можно предположить что это может иметь отношение к заимствованной модели медицинского страхования. Государственно-бюджетная модель менее затратна и приводит к лучшим результатам, о чем свидетельствует сравнительный анализ стран с медицинским страхованием и бюджетным финансированием. Она является более адекватной к российским условиям и будет способствовать большей удовлетворенности пациентов.
Это вовсе не означает возврат к жестко централизованной мобилизационной прежней модели. Переход к новой системе произойдет проще, чем при возникновении ОМС: страховые медицинские организации займутся слабо развитым добровольным медицинским страхованием (ДМС), а фонды перейдут в органы здравоохранения в виде департаментов финансирования. Медицинские учреждения становятся заинтересованными в росте числа здоровых, поскольку при этом уменьшаются их затраты. И, вообще, 20 лет- это достаточный срок, чтобы система либо заработала, либо проявила себя негативно (затраты растут,  связанные с ОМС результаты параллельно не улучшаются, удовлетворенность пациентов падает). Интересно, почему министр В. Скворцова взяла еще 2 года на налаживание системы медицинского страхования в стране? Существуют всего 6 вариантов финансирования здравоохранения: сметное финансирование; оплата за койко-день или посещение; гонорар за услугу; глобальный бюджет; оплата за пролеченный случай по КСГ (DRG); подушевое финансирование. Но все они имеют свои преимущества и крупные недостатки, идеальных способов оплаты просто нет. Так, первые 2 метода использовались в советское время, когда здравоохранение финансировалось без учета результатов труда, и они приводили к наращиванию мощностей и к экстенсивному развитию здравоохранения. Гонорарный метод, как правило, приводит к погоне за объемами, к припискам и завышенному числу ненужных медицинских услуг, повышая тем самым стоимость медицинской помощи. Этот метод не может быть применен там, где пациенты часто и подолгу контактируют с медицинскими учреждениями. Глобальный бюджет- это заранее, в т.ч. договорным путем, определенная сумма, которая выплачивается медицинскому учреждению, но при этом не учитывается реальное ее расходование и получаемые результаты. Подушевое финансирование даже с поправочными возрастно-половыми коэффициентами делает медицинские учреждения не заинтересованными в затратах на больных, ибо тогда больше средств останется на их собственные нужды. Кроме того, при подушевом финансировании отсутствует заинтересованность медицинских учреждений в улучшении своей деятельности и ее результатов. В последнее время придумана другая нелепица- оплата по законченному случаю. Но законченным случаем может быть и летальный исход, и лечение может закончиться у другого специалиста или в другом учреждении. Как тогда оценивать, когда это случай заканчивается, где и у кого? По каким критериям?  Отсюда возникают рекомендации: для скорой и неотложной помощи, травмопунктов, т.е. там, где оказывается разовая (а не длительная) медицинская помощь, подойдет гонорарный принцип, для амбулаторно-поликлинической службы- подушевой норматив, система КСГ или DRG наиболее подходит для финансирования сходных групп пациентов в стационарах. Все это, однако, должно быть в сочетании с договорными отношениями (государственным заданием) по объему, качеству и результатам. Только тогда здравоохранение будет заинтересовано в росте числа здоровых, а не больных. Однако это пока в документах Минздрава РФ не просматривается.

4.Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Это наиболее дорогой вид помощи и в 2012 г. стоимость каждого случая лечения на этом уровне достигала 160 тыс. руб. Принцип такой: чем больше пропущенных, запущенных и тяжелых случаев заболеваний, тем выше потребность в ВМП. Именно поэтому в развитых странах стараются средствами профилактики, раннего выявления и своевременного лечения не «допустить» пациентов до дорогостоящего лечения. У нас же вектор развития направлен в противоположном направлении и, судя по значительному месту, отведенному ВМП в Послании, акцент делается на преимущественном развитии федеральной сети центров высоких медицинских технологий. В  своем расширенном интервью (МК. 24.12.2013) министр В.Скворцова заявила, что при поддержке руководства страны к 2017 г. наступит почти полное удовлетворение потребностей населения (которых не изучали свыше 30 лет) в ВМП. Однако, по нашему мнению, этого никогда не произойдет из-за того, что причины и условия возникновения тяжелых заболеваний никуда не исчезают. Кстати, в этом же интервью министр  хвалит себя кругозор и профессионализм и там же встречаются до боли знакомые слова, например о «зачистке» в здравоохранении. Приближенность ВМП к населению экономически не оправдана и приведет только к значительному росту затрат, поскольку при рациональной организации эшелонированной медицинской помощи на уровень ВМП может поступать не более  0.01-0.05% всех больных. Именно поэтому приоритет следует отдать ПМСП, в пределах которой должны разрешаться до 85% всех проблем пациентов и от правильного функционирования которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения. По данным американского Центра по контролю и профилактике болезней (СДС) 75% расходов на здравоохранение в стране, а это свыше 2 трлн. долл., приходится на хронические болезни, которые могут быть предотвращены. В результате огромные бюджеты в течение последнего десятилетия там перенаправляются на предупреждение, раннее выявление и эффективное лечение этих заболеваний. Мы же продолжаем вкладывать немалые средства в ВМП, что стратегически ничем не обосновано и принципиально неверно. Преимущественное развитие ВМП- результат чисто клинического подхода и мышления, исповедуемого Минздравом РФ и ведущего к значительному росту затрат на здравоохранение (укрепление «тыловой» медицины при оголенной «линии фронта» здравоохранения), чего никак бы не допустил системно мыслящий организатор территориального здравоохранения. Кстати, вначале нужно правильно организовать всю медицинскую помощь гражданам, а потом уж думать о прорывных медико-биологических технологиях, включая геномные, генно-инженерные и перспективные клинические технологии. И так сейчас в нашем здравоохранении присутствует резко выраженный разрыв между достаточно высоким уровнем развития медицины и продолжающимся разрушением территориального здравоохранения. Что нужно делать в этих условиях при дефиците финансовых возможностей государства- хорошо известно отдельным специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения и это вошло в Основные положения Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы, разработанные группой экспертов в рамках Комитета гражданских инициатив.

5.Платность и бесплатность медицинской помощи. С этой проблемой любой пациент сталкивается регулярно. Хочешь получить помощь бесплатно по программе государственных гарантий, жди месяцами в очереди, в т.ч. когда врач или соответствующая аппаратура освободятся, а хочешь получить помощь или пройти обследование быстрее- плати. Мы и другие специалисты уже неоднократно писали о том, что в государственных и муниципальных медицинских учреждениях не должно быть платных услуг, поскольку до 70% наших граждан не платежеспособны, бесплатные услуги легко переводятся в платные, платные услуги оказываются на мощностях, приобретенных за бюджетные деньги (средства налогоплательщиков), платность значительно снижает доступность медицинской помощи, ведет к росту числа тяжелых и хронически протекающих случаев заболеваний, способствует коммерциализации здравоохранения и недобросовестности медицинских работников, усиливает недовольство населения, противоречит рекомендациям ВОЗ и Конституции РФ. Получается, что государство, сэкономив на финансировании медицинских учреждений, несет несоизмеримо большие потери, о чем имеется немало публикаций.

6.Независимая оценка качества. В Послании речь идет о необходимости увязки финансирования с результатами работы посредством независимой оценки качества, и это относилось ко всем социальным учреждениям. Все это исключительно важно, и потому необходимо остановиться на вопросах качества медицинской помощи. Если экспертиза (оценка, аудит) качества проводится на основе субъективного подхода, пусть даже с применением метода экспертных оценок, то ее результаты могут вызывать сомнения и быть оспоренными. А потому объективная оценка качества во всем мире проводится по результатам деятельности путем сравнения их со специальными стандартами. Если при этом есть несовпадения, то тогда проводится согласно известной триады А.Донабедиана более сложная оценка примененных технологий (Health Technology Assessment) и используемых ресурсов. В развитых странах пошли дальше, они занимаются больше обеспечением качества и управления им, что позволяет не просто констатировать фактический уровень качества, но и определять необходимые действия, улучшающие качество. Разработанные и утвержденные Минздравом так называемые «медицинские стандарты» не способствуют технологическому прогрессу, по ним лечить нельзя и они могут быть использованы только для некоторых экономических расчетов. Это говорит о недостаточном понимании непростых проблем качества, клинической эпидемиологии, доказательной медицины и международных стандартов ИСО.

7.Заработная плата. Мы не станем здесь приводить реальные данные по зарплате различных категорий медработников, занятых в разных медицинских учреждениях и разных регионах страны, которые существенно отличаются от официальных. Все расчеты показывают, что ответственный труд врача должен минимально оцениваться в 2000 долл. в месяц с дифференциацией по объемам, специальностям и результатам. В регионах согласно указаниям Президента РФ повысили зарплату врачам, уменьшив при этом значительные надбавки за модернизацию и за стаж работы и в результате доходы врачей снизились. Как тут не вспомнить одну из крылатых фраз В.С. Черномырдина о том, что «учителя и врачи хотят есть практически каждый день».  В Послании сказано, что повышение зарплаты должно привести к росту престижности врачебной профессии, хотя престижность в большей степени зависит от отношения в стране к врачам, от их положения в обществе и самосознания врачей.  Сейчас престижность врача колеблется на самых нижних отметках (на уровне плинтуса), и потому отношение к этой исключительно важной и уникальной специальности нужно кардинально менять. Как можно рассчитывать уровень зарплаты и какой она должна быть изложено в нашей работе «К вопросу о приемлемой оплате труда врачей в РФ» и этим активно занимается профсоюз медицинских работников.

8.Профессиональные сообщества. Их можно рассматривать как часть гражданского общества в стране и весомую половину в государственно-общественном управлении здравоохранением. Нельзя забывать о том, что гражданское общество формируется снизу, исходя из инициативы граждан, а не путем административного навязывания сверху. Тем не менее, именно по замыслу чиновников в РФ создано несколько зависимых от них профессиональных медицинских объединений, которые при поддержке чиновников на местах расширяют свое представительство в регионах. Задуманное объединение нескольких крупных и множества мелких профессиональных сообществ в одно весомое, к сожалению, не произошло из-за амбициозности их лидеров. Однако такая организация, представляющая интересы врачей, должна быть, а интересы пациентов в определенной степени защищены благодаря закону о защите прав потребителей и общественным пациентским организациям.

8.Милосердие и волонтерское движение. Президент РФ не случайно в Послании коснулся этой важной проблемы, особенно актуальной в связи с дефицитом профессиональных медицинских работников (врачей, медсестер, фельдшеров и акушерок). К волонтерскому движению можно отнести не только активистов (ранее это были активисты Красного Креста), санитарные дружины, специально подготовленные люди, способные оказать первую домедицинскую помощь, но и парамедики, для подготовки которых необходимо повсеместно создать школы общественного здравоохранения. С этой целью можно использовать позитивный опыт работы Schools of Public Health в Гетеборге, Казахстане и в других местах. Милосердие всегда ценилось на Руси, особенно после принятия христианства, при монастырях и в общинах сестер милосердия, и проявлялось по отношению к немощным, сирым, больным, убогим и умирающим. Сейчас оно особенно актуально для помощи в уходе за больными на дому, в организации хосписов для больных в терминальном состоянии. Медицинский уход - комплексная система поддержки пациентов, их семей, групп населения и общества в целом, включающая в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. И здесь без добровольных помощников не обойтись. Паллиативная помощь на дому, в домах сестринского ухода, в диспансерах и хосписах предназначена, в основном, для тяжелых больных в терминальном состоянии.  Сразу же нужно сказать, что в связи с крайне недостаточной социальной профилактикой и поздним выявлением злокачественных новообразований потребность в хосписных койках в России будет только возрастать. Пока что этих коек в стране явно не хватает, имеется и выраженный дефицит медицинского персонала, поскольку не все могут быть согласны ухаживать и облегчать участь умирающим больным, да и лекарств не хватает, а с анальгетиками постоянно возникают проблемы. В результате только 18% онкобольных получают морфин в последние месяцы жизни, а остальные умирают в страданиях,  муках, стонах и слезах. Вместе с ними "умирает" от бессилия и их семья.  В такой помощи нуждаются многие умирающие больные, в том числе страдающие деменцией и болезнью Альцгеймера (по имеющимся данным, слабоумие  наблюдается почти у 2 млн. пожилых людей в России), постинсультные, постинфарктные и другие больные, однако, в первую очередь, страдающие от злокачественных новообразований. Такие больные способны чувствовать, слышать, реагировать и понимать до самого конца.  Только 10% умирающих больных могут быть обеспечены паллиативной помощью, хосписных коек у нас в 8 раз меньше, чем это рекомендует ВОЗ, медсестринские нормативы Минздрава в 4 раза меньше (при крайне низкой оплате труда) рекомендуемых Европейской ассоциацией паллиативной помощи. А как быть с умирающими детьми, для которых не предусмотрены хосписные койки? Следует иметь в виду, что милосердие всегда добровольно и бескорыстно и потому нуждается в благотворительности. И сегодня в стране немало энтузиастов, которые организуют приюты для животных, ухаживают за пожилыми и больными и т.д., о чем свидетельствуют результаты недавно завершенного соответствующего конкурса Комитета гражданских инициатив.
             

Таким образом, изложенное говорит о том, что Минздрав РФ сконцентрировал свои усилия на регулировании медицинской деятельности, на механизмах организации административных проверок, на создании бюрократических препон для медицинской деятельности вместо решения стратегических вопросов перспективного развития здравоохранения и территориального взаимодействия всех его служб с учетом интересов пациентов. Оказался искаженным принцип предназначения здравоохранения для пациентов, а не наоборот, как сейчас имеет место, «пациент- для здравоохранения». Заодно чрезвычайно слабое внимание уделяется подготовке, повышению квалификации и оплате труда медицинских работников, поскольку акцент сделан на работе медицинских учреждений. Пациенты уже не очень-то доверяют заверениям властей, а врачи «устали от бесконечного вранья чиновников», о чем имеется немало публикаций и ссылок в Интернете. Все это вместе взятое и вызвало вопросы к разделу, связанному со здоровьем и здравоохранением в декабрьском 2013 г. Послании Президента РФ Федеральному собранию.