Минздрав и другой административный орган: вместе или вместо? Аналитика

Статья д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена бюро Исполкома Пироговского движения врачей Комарова Ю.М.

Минздрав РФ и другой административный орган: вместе или вместо?

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей

Когда вначале второй половины прошлого столетия появилась Концепция факторов риска здоровья, обозначившая второй эпидемиологический переход от острых (инфекционных) болезней к хроническим дегенеративным и неспецифическим, стало ясно, что влияние традиционной медицины на состояние здоровья граждан существенно меняется и значительно ослабевает. Появились совершенно иные факторы и условия, влияющие на здоровье людей, большей частью внешние и меньшей частью связанные с поведенческими и другими популяционными особенностями. Особенно это стало очевидным после проведения «толчкового» лонгитудинального исследования в маленьком американском городке Фремингхеме, откуда пошло знаменитое выражение о том, что ишемическая болезнь сердца- это болезнь века. Обобщение и анализ результатов 16 крупных и длительных исследований, выполненных в разных странах мира, позволило нам в конце 1970-х годов определить долевое участие разных групп факторов, влияющих на здоровье, на возникновение и течение многих заболеваний. Определяющей группой при этом явились факторы образа и условий жизни. Затем эти количественные данные по результатам западных исследований попали в некоторые учебники по социальной гигиене и организации здравоохранения и даже в материалы ВОЗ. В последующем анализ различных, в том числе диссертационных, исследований, выполненных по оценке влияния разнообразных факторов и условий на состояние и динамику здоровья, показал, что роль и значение традиционного здравоохранения, имея в виду не только уровень теоретической и клинической медицины, но и, что более важно, организацию оказания медицинской помощи, постепенно уменьшается. Из проведенного анализа следует, что сама медицина (или традиционное здравоохранение) оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний - в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) - в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность - в 15%, на ОПЖ - в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность - в 35%, на материнскую смертность - в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще Б.Ц.Урланисом, здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, а в нынешних условиях- и того меньше. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов здравоохранения, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Более того, в связи с практически полностью разрушенной социальной «семашкинской» моделью здравоохранения и с совершенно нерациональной и неэффективной организацией нынешнего традиционного здравоохранения и, как следствие, с ростом числа недолеченных, запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний все в больших объемах требуется дорогостоящая высокотехнологичная специализированная медицинская помощь и при этом речь уже идет не о восстановлении здоровья, а о спасенных жизнях. Именно поэтому здравоохранение лишь частично влияет на снижение смертности. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Кстати, о качестве демографической статистики, статистики заболеваемости и смертности мы неоднократно писали.

Из изложенного следует, что развивать и совершенствовать медицинскую помощь необходимо, имея в виду, в первую очередь, ее доступность, качество и результативность, а также удовлетворенность пациентов, т.е. ее организацию здравоохранения, но при этом абсолютно не рассчитывая на параллельное улучшение здоровья населения, которое в гораздо большей степени зависит от отношения государства к системе охраны здоровья. Основная проблема нынешнего здравоохранения состоит в принципиально неверной идее, пропагандируемой Минздравом РФ о том, как должна быть организована вся медицинская помощь в стране. Не вдаваясь в подробности и не отвлекаясь от основного стержня данной статьи, скажем только, что на современном этапе доступность помощи важнее ее качества и что медицинская помощь общего типа, включая первичную медико-санитарную помощь (ПМСП)- Primary Health Care, т.е. первичную заботу о здоровье, должна быть максимально приближенной к населению и быть полностью бесплатной для граждан. ПМСП должна стать низовым, первичным уровнем как системы охраны здоровья, так и организации медицинской помощи с функциями социальной и медицинской профилактики, организации профилактических осмотров и диспансеризации, оказания медицинской помощи нуждающимся. Только врач ПМСП может по примеру существовавшей ранее в Нидерландах системы Sentinel Stations анализировать здоровье прикрепленного населения, выявлять ведущие причины нездоровья и ставить соответствующие вопросы перед местными органами власти, способствуя тем самым осуществлению социальной (первичной) профилактики болезней. Медицинская (вторичная) профилактика включает в себя организацию профилактических обследований, включая целевые скрининги, организацию диспансеризации подлежащих контингентов (выявление, индивидуальное взятие на диспансерный учет и под диспансерное наблюдение, предупреждение рецидивов, обострений и оздоровление), выявление управляемых со стороны здравоохранения факторов риска и воздействие на них, организацию при необходимости вакцинации и иммунизации, проведение санитарно-просветительной работы, создание школ здоровья и групп пациентов. Организация лечебной работы в Общей врачебной практике (ОВП) на уровне ПМСП заключается в обеспечении вызовов на дом с использованием медицинского автотранспорта, приеме пациентов, в проведении простейших лабораторных исследований, в организации зубоврачебной и акушерской помощи, медикаментозного обеспечения повседневного спроса, в направлении на консультации к специалистам, организации выезда специалистов на места и дистанционного консультирования и т.д. Для этого в состав ПМСП помимо ОВП должны входить ФАПы (рассчитанные по меньшим нормативам, чем в советское время), а в самой ОВП должны быть заняты помимо синдромального врача общей практики (ВОП) медсестры, акушерка, зубной врач, парамедики, медицинский и санитарный актив. К великому сожалению, среди чиновников от медицины нет понимания всего этого, ВОП готовят крайне плохо, из них получаются лишь плохие лечебники (должны быть совсем иные врачи, которых нужно готовить на других принципах, рекомендуемых WONCA), поскольку в вузах нет специальных для этого факультетов. Вся изложенная помощь, дополненная линейной службой СМП (специализированная СМП может быть на межрайонном/областном уровне), должна входить в состав муниципальной системы охраны здоровья. Именно на этих вопросах, а не на «тыловых» центрах ВМП необходимо сконцентрировать все основные усилия государства. Об этом достаточно подробно говорится в документе «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ до 2020 г. и последующие годы», подготовленном группой экспертов Комитета гражданских инициатив.

По такому же принципу могут быть выстроены и другие службы, например, муниципальная полиция, школьное образование, продовольственное и промтоварное обеспечение населения товарами повседневного спроса, почтовое обслуживание и т.д., а все эксквизитные, более дорогостоящие и централизованные службы могут находиться на расстоянии. Это позволит вдохнуть жизнь в муниципальный уровень, где должны создаваться все основные условия жизни людей, и прекратит центробежные усилия, разрушающие устои сельской жизни. Начальное школьное образование должно быть максимально приближено к населению с детьми, а среднее- может быть на расстоянии при наличии школьных автобусов, дорог и транспортных сообщений. В школах целесообразно ввести уроки по домоводству, психологии, логике, астрономии, музыке, по оказанию первой домедицинской помощи, значительно усилить изучение иностранных языков с изменением методик, воссоздать кружки по интересам и спортивные секции, в основном, на бесплатной основе. В последних классах должна быть профориентация хотя бы с разделением на гуманитарное и техническое направления. Рядом со средней школой должна быть начальная музыкальная школа.

С учетом изложенного и если взглянуть на все это с высоты достаточно отдаленной перспективы, то станет ясно, что систематическое наращивание финансирования и укрепление материальной базы здравоохранения в любой стране является социально-экономическим тупиковым направлением, ибо основные «поломы» в здоровье происходят вне традиционного здравоохранения (ремонтная служба), которое преимущественно имеет дело со следствиями этих «поломов», нередко далеко зашедшими. Отсюда вытекает необходимость постепенного усиления системы охраны здоровья, вложения средств в создание необходимых условий для ведения мотивированными и подготовленными гражданами здорового образа жизни. Первой среди представителей власти это поняла Маргарет Тэтчер, будучи премьер-министром Великобритании, но тогда проблемы оказания медицинской помощи и очередей на госпитализацию там превалировали. Так и сегодня, все изложенное относится к перспективе (которую следует постепенно готовить), а пока остро стоит вопрос, как развивать охрану здоровья и организацию медицинской помощи в жестко ограниченных финансовых рамках. Не случайно в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2012) содержится выработка перспективного курса до 2020 г. на благополучие, исходя из целевых ориентиров, обоснования благополучия и его прямой связи с основами политики «Здоровье-2020». В этом документе речь идет не о развитии учреждений и служб здравоохранения, а об улучшении здоровья через повышение благополучия и улучшение условий жизни, а мониторинг и анализ результатов по этому докладу будет осуществлять Отдел информации, научного анализа и инноваций ЕРБ ВОЗ. И, вообще, во многих странах мира (таких примеров немало) создаются и реализуются программы улучшения здоровья людей, и только в нашей стране- программы развития здравоохранения, что весьма далеко не одно и тоже. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно традиционного здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой, повседневной и более приближенной к населению. Целью системы охраны здоровья является сохранение и улучшение здоровья граждан страны путем развития факторов и условий, способствующих лучшему здоровью, и предупреждение (недопущение или смягчение) неблагоприятного воздействия внешних факторов на здоровье, т.е. организация социальной (первичной) профилактики болезней. К системе охраны здоровья относятся следующие проблемы: питание и здоровье, бедность и здоровье, условия жизни и здоровье, окружающая среда и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, образование и здоровье, образ жизни и здоровье и т.д. Во всех этих проблемах степень влияния государственной политики никак не меньше 85% и лишь только 15% зависит от индивидуальных особенностей и поведенческих реакций. Например, известно негативное действие на здоровье чрезмерного (свыше 5 гр. в сутки, т.е. 2 гр. натрия) потребления соли. Но если даже распропагандировать население так, чтобы люди не подсаливали себе пищу, все равно соли будет в избытке, поскольку она добавляется при производстве практически во все продукты питания (хлеб, масло, сыры, консервы и т.д.). А это означает, что потребление соли зависит от проводимой в стране политики по сертификации и контролю за продуктами питания, что достаточно давно осознали во многих странах (Финляндия, Япония и др.), благодаря чему удалось там значительно снизить смертность от болезней системы кровообращений и рака. Или, возьмем, к примеру, те проблемы, за которые совершенно необоснованно берется Минздрав РФ. Например, потребление алкоголя. Тут запретами, ограничениями и повышением цен проблему не решить. Поэтому, видимо, нужно поощрять переход на более легкие напитки -качественное, а не суррогатное пиво и вино, начать производство дешевой, но качественной водки, создать (и поощрять) моду на трезвость. А это все находится в рамках государственной политики. Тоже самое относится к табакокурению и потреблению наркотиков, где любые запреты загоняют проблемы в подполье. Значит, нужны иные, более действенные государственные меры. Очевидно, что за все эти факторы и условия Минздрав РФ отвечать не может и не должен. Кроме того, видимо, Минздрав РФ и не вполне понимает суть охраны здоровья, поскольку в подготовленном им ФЗ № 323 в названии помечена охрана здоровья, а по сути закон посвящен медицинской помощи. Целью традиционного здравоохранения, т.е. организации лечебно-профилактической помощи населению, является предупреждение возникновения болезней медицинскими средствами (рекомендации по ведению здорового образа жизни, вакцинация и иммунизация, школы здоровья), ранняя диагностика заболеваний (учет факторов риска, донозологическая диагностика, периодические и целевые профилактические осмотры и скрининги), восстановление по возможности полное или частичное утраченного здоровья и дееспособности медицинскими средствами (диспансеризация, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход).

Поскольку в стране нет ответственного органа за охрану здоровья эти функции совершенно необоснованно возлагаются на Минздрав РФ (мол, здоровье- это отраслевая, а не государственная проблема) и согласно плана его работы до 2018 г. ответственность за здоровье в стране несет заместитель министра, а не, как это имеет место в развитых странах, первое лицо государства. Естественно, заместитель отраслевого министра с такими задачами справиться не может по определению. Не его это уровень.

Таким образом становится очевидным необходимость административного разделения следующих функций: организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения нуждающимся, в том числе заболевшим (система Минздрава РФ) и, как более общей- организации системы охраны здоровья (надминздравовская структура). Понятно, что эти функции не являются однопорядковыми, поскольку организация медицинской помощи входит составной частью в систему охраны здоровья, и потому несут разную степень ответственности перед народом и страной.

В 1980-х годах мы предлагали создать Государственный комитет по охране здоровья, подчинив ему Минздрав и Национальный институт здоровья, который мог быть сформирован путем слияния нескольких близких по профилю НИИ. При этом ПМСП должна была находиться в ведении Госкомитета. В функции такого Госкомитета помимо разработки политики и координации усилий в этой сфере деятельности и государственной ответственности за здоровье населения входило бы также установление специальных требований по критерию здоровья ко всем общественным подсистемам и контроль за их исполнением. Это в значительной степени способствовало бы улучшению здоровья граждан России. В развитых странах давно пришли к выводу о том, что самой высокой ценностью является человек, его жизнь и здоровье, и это является краеугольным камнем государственной политики. Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство. Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. Достижение намеченных в указах амбициозных показателей невозможно без комплексного подхода и без установления приоритетов, без решения конкретных задач, охватывающих все факторы, которые определяют здоровье населения, без формирования соответствующих механизмов и индикаторов для контроля, а также определения персональной ответственности исполнителей за достижение поставленных целей.

В последнее время у А.В.Саверского (2014) появилась идея создания еще одного министерства, ответственного за здоровье нации. В упомянутой выше Стратегии речь шла о создании некоего общественно-координирующего органа- Национального совета по охране здоровья при Президенте РФ с включением туда не чиновников, а неравнодушных и творческих лиц. Возможен также вариант «министерство-агентство». Главное, чтобы не было «вместо», как это вынесено в заголовок статьи. В бюрократическом варианте, в качестве отписки, могут возложить все эти функции на плечи Минздрава РФ, который явно не справляется даже со своей непосредственной ответственностью. Об этом написано немало статей, в которых показана разрушительная сила чиновников от медицины.

Так или иначе, вопрос о разделении функций не закрыт и накопленные проблемы решать нужно.