Новации в системе охраны здоровья Аналитика

Статья д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена бюро Исполкома Пироговского движения врачей Комарова Ю.М.

В результате 2-х летней работы группа экспертов из 9 специалистов в рамках Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина разработала «Основные положения стратегии охраны до 2020 г. и на последующие годы». Стратегия содержит немало принципиально новых идей и положений, которые представлены в виде перспективной модели, к которой нужно стремиться. А без стратегии, без перспективной модели все предлагаемые и реализуемые пока действия происходят как бы в темной комнате. Это же относится и к принимаемым программам, нормативным и законодательным актам. В работе показано, как можно, располагая имеющимися ресурсами, на первом этапе значительно улучшить результаты, сместив акценты с медицинских учреждений и происходящих в них процессах на конечные результаты в виде улучшения здоровья граждан РФ. Это соответствует и мировым тенденциям, когда во многих странах реализуются программы улучшения здоровья, и только у нас- программы развития здравоохранения. Возможно, некоторые из предложений в стратегии являются очевидными, но на практической деятельности и ее результатах это никак не отражается. Не всегда попытки восстановить что-то полезное из нашего предыдущего опыта являются удачными. Перевод здравоохранения из социальной сферы в экономическую, совершенно необоснованное развитие рыночных отношений в этой гуманной сфере деятельности привели к разрушению системы (закрытие нерентабельных больниц, амбулаторий, роддомов и т.д.), резко снизило доступность медицинской помощи и увеличило поток жалоб населения. А поскольку заболеваемость у нас регистрируется по обращаемости, то вскоре наши селяне станут самыми здоровыми в мире. Поэтому в стратегии показана динамика в здоровье граждан и проанализированы достоверность и смысловая сущность соответствующих широко применяемых на разных уровнях показателей. К сожалению, пока нет верного понимания многих актуальных проблем: как правильно организовать систему охраны здоровья, работу по здоровому образу жизни, ПМСП, этапность медицинской помощи, ее доступность и качество, профилактические осмотры и диспансеризацию, лицензирование и аккредитацию, лекарственное обеспечение и многие другие.

Эта стратегия была презентована в РИА Новости, доложена на круглом столе в Государственной Думе, на Генсовете ФНПР и на ряде других мероприятий и нигде не вызвала возражений. К сожалению, других альтернативных документов с перспективными направлениями пока нет. В настоящее время работа над стратегией продолжается в плане уточнения приоритетов с их последующим обсуждением, в плане расширения аудитории и доведения стратегии до руководства. Несмотря на то, что с ней в Интернете ознакомились 160 тысяч человек и имеется немало позитивных отзывов, она в силу своей объемности (300 стр.) не может быть воспринятой на субъектном и федеральном уровнях. Вместе с тем потребность в такого рода документе имеется в связи с тем, что несмотря на значительные государственные усилия и небывалое ранее финансирование ситуация в сфере охране здоровья и в организации оказания медицинской помощи в виде показателей здоровья и удовлетворенности пациентов параллельно не улучшается. А это говорит только о том, что значительные средства тратятся не системно, без учета необходимых приоритетов, а, порой, и не туда, где можно ожидать значительного улучшения результирующих показателей. С учетом изложенного и возникла необходимость дать краткое представление об основных положениях этой стратегии. Главный ее посыл таков: как в условиях дефицита финансовых ресурсов, не привлекая поначалу дополнительные средства, провести реорганизацию так, чтобы значительно улучшить состояние здоровья населения и повысить удовлетворенность пациентов. Остановимся не на всех, а на наиболее значимых результатах работы, которые в Стратегии обоснованы и подробно представлены.

1.Необходимость создания системы охраны здоровья. Как известно, здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство. Охрана здоровья –– это система социального выравнивания в любом обществе, которая восстанавливает утрачиваемую социальную справедливость. В Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2012) содержится выработка перспективного курса до 2020 г. на благополучие, исходя из целевых ориентиров, обоснования благополучия и его прямой связи с основами политики «Здоровье-2020». В этом документе речь идет не о развитии учреждений и служб здравоохранения, а об улучшении здоровья через повышение благополучия и улучшение условий жизни. Как известно, состояние здоровья населения зависит от воздействия множества условий и факторов, которые условно можно разделить на внешние, связанные с окружающей средой, деятельностью системы здравоохранения и др., и внутренние, определяемые менталитетом, мотивациями, поведенческими установками и т.д. При этом многие факторы могут оказывать как позитивное, так и негативное влияние на состояние здоровья. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Она включает в себя такие проблемы, как неравенство в здоровье, бедность и здоровье, питание и здоровье, окружающая среда и здоровье, занятость и здоровье, условия труда и здоровье, условия и качество жизни и здоровье, здравоохранение и здоровье, образование и здоровье и т.д. Проблем много, но на каждом временном этапе должны выделяться свои обоснованные приоритеты, и в работе это представлено. Целью системы охраны здоровья является сохранение и улучшение здоровья населения путем сохранения и развития условий и факторов, способствующих здоровью, и предупреждения негативного влияния факторов и условий на здоровье граждан. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами», пытаясь восстановить утраченное здоровье. Охрана здоровья, за которую несет ответственность государство в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, должна быть отделена от традиционного здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную медицинскую помощь), за которую в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Целью традиционного здравоохранения является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина (или традиционное здравоохранение) оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний - в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) - в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность - в 15%, на ОПЖ - в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность - в 35%, на материнскую смертность - в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще известным демографом Б.Ц.Урланисом, здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, а в нынешних условиях- и того меньше. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов здравоохранения, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Более того, в связи с совершенно нерациональной организацией традиционного здравоохранения и, как следствие, с ростом числа недолеченных, запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний все в больших объемах требуется дорогостоящая высокотехнологичная специализированная медицинская помощь и при этом речь уже идет не о восстановлении здоровья, а о спасенных жизнях. Именно поэтому здравоохранение лишь частично влияет на снижение смертности. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Отсюда следует, что развивать и совершенствовать медицинскую помощь необходимо, имея в виду, в первую очередь, ее доступность (!), качество и результативность, а также удовлетворенность пациентов, т.е. ее организацию, но не рассчитывая при этом на параллельное улучшение здоровья населения, которое в гораздо большей степени зависит от отношения государства к системе охраны здоровья. Сведение традиционного здравоохранения только к более широкой системе охраны здоровья, как это имеет место во многих документах, мероприятиях и действиях у нас в стране, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. С учетом изложенного и если взглянуть на это с высоты достаточно отдаленной перспективы, то станет ясно, что систематическое наращивание финансирования и укрепление материальной базы здравоохранения в любой стране является социально-экономическим тупиковым направлением, ибо основные «поломы» в здоровье происходят вне традиционного здравоохранения, которое преимущественно имеет дело со следствиями этих «поломов», нередко далеко зашедшими. Отсюда вытекает необходимость постепенного усиления системы охраны здоровья, вложения средств в создание необходимых условий для ведения мотивированными и подготовленными гражданами здорового образа жизни. Совершенно очевидно, что функции системы охраны здоровья и организации медицинской помощи должны быть разведены. Ранее представлялось, что для этого нужно создать Госкомитет по охране здоровья или соответствующий Национальный совет при Президенте РФ. Теперь же проблему можно решить путем создания Большого надзора за охраной здоровья (объединение надзорных органов) над отраслевым министерством. Этот надзор будет выдвигать необходимые требования ко всей инфраструктуре по критерию здоровья и контролировать их исполнение. Одновременно он может осуществлять надзор за реализацией программ, за деятельностью организаций здравоохранения и за качеством медицинской помощи. Основой всей надзорной функции являются эпидемиологические данные о здоровье населения, для чего при Большом надзоре должен находиться Национальный институт изучения здоровья, который может быть организован путем слияния нескольких сходных НИИ.

2.Рациональная для пациентов и экономная для государства организация медицинской помощи, начиная с ПМСП и кончая паллиативной медицинской помощью, предполагает следующие действия:

-акцент на совсем иной и правильно организованной ПМСП (низового уровня системы охраны здоровья и здравоохранения), где должно быть сосредоточено 35% всех расходов, 50% всех врачей и где должны начинать и заканчивать свои проблемы в здоровье 75% пациентов;

-необходимо достроить запланированные центры высоких технологий и больше туда средств не вкладывать, не «допуская» пациентов до весьма дорогостоящих технологий за счет эффективной социальной и медицинской профилактики, раннего выявления болезней и своевременного их лечения;

-восстановить муниципальное здравоохранение, к которому относится ПМСП (социальная и медицинская профилактика, общая врачебная практика, родовспоможение в неосложненных случаях, простейшие диагностические обследования, медикаменты широкого назначения и т.д.) и СМП общего типа;

-воссоздать 4-х уровневую систему здравоохранения (муниципальный, межрайонный, субъектный, федеральный) и разработать маршруты движения пациентов;

-определить потребности населения в разных видах медицинской помощи (от ПМСП, СМП, санитарной авиации до паллиативной медицинской помощи);

-восстановить здравоохранение на селе, развивать прогрессивные консультативные формы (выездные бригады, дистанционное консультирование и т.д.);

-развивать частную медицину, не зависимую от государства, но функционирующую по единым стандартам и требованиям;

-значительно улучшить лекарственное обеспечение, при этом лекарства по рецептам врача, должны быть бесплатными или льготными.

3.Значительное повышение доступности медицинской помощи. А это означает, что медицинская помощь общего типа, оказываемая подготовленными парамедиками, средними медработниками (медсестрами, акушерками, фельдшерами), врачами общей практики и линейными бригадами СМП должна быть максимальным образом приближенной к населению, а все виды специализированной медицинской помощи могут находиться на последующих уровнях здравоохранения в зависимости от транспортной доступности и потребности населения.

4.Переосмысливание проблем медицинских кадров, включая:

-рекомендательную систему отбора к медицинским специальностям;

-изменения в додипломном образовании с акцентом на развитии клинического мышления;

-организация факультетов общих врачебных практик;

-предложения по распределению выпускников на законных основаниях;

-восстановление лучших форм последипломного образования, обучение управлению и обеспечению качества медицинской помощи;

-лицензирование врачей как субъектов права, начиная с врачей общей практики;

-научно обоснованная и достойная оплата труда с учетом сложности, напряженности и ответственности труда.

Иначе говоря, и врачей, и средних медицинских работников нужно готовить по-новому с учетом современных представлений и возможностей, а также рационального предшествующего опыта.

5.Обеспечение и управление качеством медицинской помощи, основанные на:

-клинической эпидемиологии и доказательной медицине (клинические рекомендации, медицинские стандарты, локальные клинические протоколы, которые должны быть одинаковыми для медицинских учреждений с разной формой собственности);

-международных стандартах ИСО;

-аккредитации медицинских учреждений;

-оценке, экспертизе, аудите и контроле качества;

-обучении, главным образом, на последипломном уровне и лицензировании.

6.Модель организации медицинской помощи.

Существующий бюджетно-страховой гибрид за 20-летний период проявил множество очень серьезных недостатков, равно как и модель медицинского страхования в других странах, мало понятная для большинства врачей. Эта модель достаточно сложная, запутанная, весьма дорогостоящая и требующая постоянного привлечения дополнительных средств. Анализ показывает, что ни по каким позициям система ОМС не подходит к нашей стране, где организовать управляемую конкуренцию медицинских учреждений не возможно даже в крупных городах, не говоря уже о всей стране. Сравнительный анализ по затратам и управляемым результатам стран с медицинским страхованием и с государственно-бюджетной системой показывает значительные преимущества последней. Однако это не означает, что предлагается возврат к советской системе, которая была авторитарной, не демократической, жестко централизованной, распределительной и мобилизационной с оплатой не за результаты, а за объемы (койко-дни, посещения, вызовы и т.д.). В данном случае в качестве примера приведены модели Великобритании и Испании с договорными отношениями между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями, в которых обозначаются объемы, уровень качества и ожидаемые результаты. Эта модель значительно проще, менее затратная и более понятная для врачей.

7.Финансирование здравоохранения. На первом этапе достаточно будет использовать внутренние резервы. Программа государственных гарантий может быть сохранена при условии постепенного устранения платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, поскольку бесплатные услуги легко перевести в платные. А затем нужно постепенно довести финансирование минимально до 1500 долларов на одного жителя в год.

8.Поскольку все службы и виды помощи одновременно развивать нельзя и практически невозможно по экономическим соображениям, нужно выделить обоснованные приоритеты на каждый временной промежуток (по группам населения, по территориям, по факторам и условиям здоровья, по видам и уровням медицинской помощи).

9.Полноценное развитие профессиональных медицинских организаций- партнеров и оппонентов органов управления, которые помимо известных функций должны будут осуществлять деятельность по лицензированию и ре-лицензированию деятельности врачей, по внедрению механизмов обеспечения качества медицинской помощи.

10.Участие населения в виде гражданского общества в деятельности системы здравоохранения. Это может быть реализовано путем создания наблюдательных и попечительских советов, развития добровольных санитарных дружин, создания школ здоровья и т.д.

11. В работе предложена структурно-функциональная схема организации медицинской помощи населению.

Конечно, в данной статье не раскрыты подробности по обозначенным проблемам, да и проблемы представлены не в полном виде. Поэтому заинтересованный читатель должен обратиться к основному документу и найти там ответы на некоторые вопросы. В основном документе в фокусе внимания находится человек с его желаниями быть здоровым и не болеть и пациент с его желаниями получить адекватную, своевременную и качественную медицинскую помощь.