Реформирование здравоохранения в регионах России

Шишкин С.В., директор научных программ АНО «Независимый институт социальной политики»
Леонтьевские чтения: Актуальные экономические проблемы Росии

Шишкин С.В.,
директор научных программ АНО «Независимый институт социальной политики»

Введение

Необходимость проведения реформ в системе здравоохранения неоднократно декларировалась на протяжении последнего десятилетия в программных документах высших органов власти [6,7,8,9]. Это обусловлено острыми проблемами этой сферы общества: показатели здоровья населения ухудшаются, государственное финансирование замещается частным при формальном сохранении прежних гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, сложившаяся система финансирования обеспечивает плохую защиту населения от рисков несения расходов в случаях заболеваний, высоки масштабы неравенства в доступности медицинской помощи для разных социальных и территориальных групп населения, эффективность существующей системы оказания медицинской помощи низка и у ее участников недостаточно стимулов к ее росту [4,13]. Решение этих проблем невозможно без глубоких институциональных преобразований. Среди направлений необходимых реформ можно выделить четыре главные составляющие [8,9]:

конкретизация государственных гарантий;
модернизация медицинского страхования;
реструктуризация системы оказания медицинской помощи;
реформа оплаты труда.

Масштабной реализации реформ в обозначенных направлениях пока так и не было начато, но политика государства в сфере здравоохранения в последние три года активизировалась. Здесь происходят институциональные изменения, причем как в результате действий федерального центра, так и по инициативе субъектов Федерации. В период с 2002 г. по 2005 г. почти в половине регионов имели место отдельные нововведения в организации финансирования и управлении здравоохранением, осуществленные по собственной инициативе[1]. Наибольшей инновационной активностью отличаются такие регионы, как Белгородская, Иркутская, Кемеровская, Московская, Новосибирская, Пермская области, Приморский край, Республика Карелия, Самарская, Тульская, Тюменская области.

Целью данной статьи является анализ содержания проводимых в отрасли преобразований в региональном измерении и соотнесение его с содержанием декларированных задач реформирования здравоохранения. Вышеуказанные направления необходимых реформ будут служить в качестве своеобразной системы координат для рассмотрения происходящих изменений.

Трансформация государственных гарантий оказания медицинской помощи

В качестве способа решения проблемы разрыва между унаследованными от эпохи социализма чрезвычайно широкими гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и реальными условиями ее получения была разработана стратегия конкретизации государственных гарантий [11]. Она предусматривает, что гражданам будет гарантировано предоставление за счет налоговых источников четко определенного пакета лечебно-диагностических услуг и лекарственных средств в пределах медицинских стандартов по каждому заболеванию. В послании Президента РФ Федеральному Собранию в мае 2004 года в числе задач модернизации здравоохранения, первой была названа задача разработки и утверждения детальных стандартов медицинских услуг, которые должны предоставляться при каждом заболевании [9].

К концу 2004 Минздравсоцразвития РФ года был подготовлен законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи», который воплощал предложенную стратегию. Существует методология разработки клинических протоколов, соответствующих требованиям, включенным в законопроект, и на основе этой методологии уже подготовлен целый ряд таких протоколов, утвержденных Минздравсоцразвития. Правда, имеющиеся протоколы не включают экономическую составляющую, их стоимость не рассчитывалась.

Между тем практика разработки стандартов медицинской помощи при заболеваниях получила достаточно заметное распространение на региональном уровне. По состоянию на конец 2004 г. в 49 субъектах РФ были утверждены региональные стандарты по заболеваниям. В 32 субъектах РФ, по данным на конец 2005 г. (в 27 – в 2004 году), имеется опыт разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. В 7 субъектах РФ используются развитые системы клинико-статистических групп заболеваний (выделяется не менее 270 групп заболеваний), включающие стандарты оказания медицинской помощи: это Брянская область, Республика Коми, Воронежская область, Калужская область, Приморский край, Республика Татарстан, Самарская область. В 16 субъектах РФ созданы развитые системы медико-экономических стандартов (более 500 разработанных стандартов): в Алтайском крае, Белгородской области, Кабардино-Балкарской Республике, Калининградской области, Кемеровской области, Красноярском крае, Курганской области, Курской области, г. Москве, Новосибирской области, Республике Башкортостан, Свердловской области, Таймырском автономном округе, Удмуртской Республике, Ханты-Мансийском автономном округе, Чукотском автономном округе. Наиболее развитая в стране система МЭС разработана в Краснодарском крае: 2826 моделей комплексных медицинских услуг – для взрослых и 1316 – для детей, а также 7809 моделей простых медицинских услуг. По оценкам авторов этой работы, на основе разработанной ими методологии можно за два года сформировать стандарты для каждого региона.

Характеристики состава утвержденных в регионах стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях представлены на рисунке 1. Существующие региональные стандарты проще, чем те, разработка которых предусматривалась законопроектом, но имеющийся опыт свидетельствует, что задача детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов медицинских услуг является решаемой. Тем не менее подготовленный законопроект о государственных гарантиях медицинской помощи был отложен правительством в сторону. Основные препятствия реализации предложенной стратегии связаны не с методологическими и техническими трудностями, а лежат в экономической и политической плоскостях.

Рисунок 1.
Характеристики, включенные в состав региональных стандартов по заболеваниям
Источник: База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации, данные из 49 субъектов РФ по состоянию на конец 2004 г.

Стандарты должны определять стоимость оказания предусматриваемых ими медицинских услуг и лекарственного обеспечения. Ориентировочные расчеты необходимых затрат показывают, что без крупных дополнительных финансовых затрат практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью клинико-экономических стандартов внедрить в практику менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20% [4].

Серьезным препятствием для реализации предложенной стратегии является также то обстоятельство, что она не дает быстрых результатов. Разработка и внедрение стандартов требуют нескольких лет, и потому, чтобы получить ощутимые результаты, связанные с улучшением качества и доступности медицинской помощи, до завершения электорального цикла, начать работу по конкретизации гарантий надо было в самом начале электорального цикла. Но в 2004 году правительство отдало приоритет не реформированию здравоохранения, а монетизации льгот. Время для начала реформ было упущено, а процесс реформирования системы льгот лишь напугал власть возможностью непредсказуемых последствий в случае серьезных изменений сложившихся, пусть и неэффективных, институтов в социальной сфере. Возобладала установка на поиск и реализацию таких решений, которые могли бы продемонстрировать реальную или виртуальную результативность социальной политики власти и одновременно не были бы сопряжены с рисками возникновения социальных напряжений, то есть практически не имели бы заметных социальных издержек. Рассматриваемая стратегия этим требованиям не отвечала, и поэтому к ее реализации так и не приступили.

Вместе с тем в рамках кампании по монетизации льгот были фактически реализованы некоторые меры по изменению гарантий и механизмов лекарственного обеспечения целевых категорий населения («льготников»). Ранее обеспечение льготников лекарствами производилось субъектами РФ за счет субсидий из федерального бюджета и собственных бюджетов и организовывалось каждым регионом самостоятельно. С 2005 года льготники были разделены на две категории: федеральные и региональные. Федеральным льготникам (инвалиды и участники войны и приравненные к ним категории, инвалиды и дети инвалиды, лица, подвергшиеся воздействию радиации и др.) лекарства предоставляются бесплатно (ранее часть из низ получала медикаменты с 50% скидкой к розничной цене). Перечень таких лекарственных средств был существенно расширен. Механизм организации и финансирования лекарственного обеспечения федеральных льготников был разработан федеральным центром и полностью им контролируется.

С 2006 года правительство реализует приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, который предусматривает комплекс мер по повышению ресурсной обеспеченности системы здравоохранения. Этот проект воплощает стратегию вбрасывания финансовых средств для селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании медицинской помощи для ослабления их остроты. В качестве приоритетов выделены развитие первичной медицинской помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. Проект предусматривает бесплатное предоставление ряду целевых категорий населения дополнительных медицинских услуг: это обследование новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром (расширение неонатального скрининга), а также проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами. Фактически это означает расширение гарантий для перечисленных категорий населения гарантий, причем это расширение формулируется в терминах оказания конкретных видов медицинских услуг.

Национальный проект фокусируется на росте объемов предложения медицинской помощи, на расшивке ресурсных ограничений по реализации гарантий в отношении отдельных компонент медицинского обслуживания. Но данная стратегия сохраняет ситуацию разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением в других зонах и в очень малой степени адресуется институтам, обеспечивающим реализацию гарантий.

В последние пять лет растет государственное финансирование здравоохранения растет. Правда, рост расходов на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ отставал от темпа роста общих бюджетных расходов (рисунок 2). Но в 2004-2005 годах обозначилось увеличение доли затрат на здравоохранение в общих расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ (рисунок 3).

Рисунок 2.
Динамика роста расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и региональных расходов на здравоохранение

Рисунок 3.
Удельный вес расходов на здравоохранение в расходах консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации

Несмотря на проведенные в последние годы изменения в межбюджетных отношениях и внедрение новых инструментов выравнивания бюджетной обеспеченности субъектов РФ, сохраняется сильное неравенство в размерах государственного финансирования здравоохранения в расчете на одного жителя в разных регионах страны (рисунок 4). Так, в Чукотском, Таймырском, Ненецком, Ханты-Мансийском автономном округах эти величины (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) в 2005 году в 4-5 раз превышали уровень расходов в Республиках Северного Кавказа. В целом распределение субъектов РФ по значению этого показателя очень неравномерно: лишь примерно в четвертой части регионов он выше среднего уровня.

Рисунок 4.
Размеры государственного финансирования территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ в 2005 году, руб. на чел.

Источник: База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации, данные из 87 субъектов РФ.

Несмотря на увеличение государственного финансирования здравоохранения, органы управления здравоохранением всех уровней продолжают проводить начатую в 90-е годы политику санкционирования деятельности подведомственных медицинских учреждений по предоставлению платных услуг населению. В 2005 году в 70 регионах имелись нормативные документы (нормативные акты субъектов РФ, приказы регионального органа управления здравоохранением), регулирующие условия предоставления платных услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Формально эти документы призваны упорядочить условия оказания платных медицинских услуг и не допустить, чтобы платные услуги предоставлялись в ущерб возможностям получения бесплатной медицинской помощи. В качестве мер, направленных на предотвращение возможных злоупотреблений, устанавливаются требования разделения потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по времени оказания услуг и по месту их предоставления, то есть требования организации платного приема медицинским учреждением в другом помещении и в другое время. Однако требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по времени оказания медицинских услуг нормативно закреплено лишь в 56 регионах. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по месту оказания медицинских услуг встречается еще реже – только в 29 регионах. Причем только в 27 регионах закреплены оба этих требования. Реально же эти документы, принятые в подавляющем большинстве регионов, не столько ограничивают, сколько легализируют платное оказание медицинской помощи.

Лишь в 10 субъектах РФ региональные органы управления здравоохранением определяют тарифы на платные услуги государственных медицинских учреждений. В 56 регионах тарифы устанавливаются самими учреждениями по согласованию с региональным органом власти. В 13 регионах государственные медицинские учреждения полностью самостоятельно определяют цены на свои платные услуги. Органы местного самоуправления. Они определяют тарифы на платные услуги муниципальных учреждений здравоохранения в 11 регионах, в 60 регионах тарифы устанавливаются учреждениями по согласованию с региональным органом власти и/или органами местного самоуправления, и в 4 регионах муниципальные медицинские учреждения полностью самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.

Эти данные свидетельствуют, что в политике органов власти по отношению к практикам платного медицинского обслуживания доминирует установка на санкционирование инициативного развития медицинскими учреждениями деятельности по предоставлению медицинской помощи за плату.

Анализ данных обследования НОБУС[2], проведенного в 2003 г., о расходах домохозяйств на оплату медицинской помощи, осуществляемую через кассу медицинских учреждений (официально), и непосредственно в руки медицинским работникам (неофициально) привел к интересным результатам. Если разделить регионы, в которых проводилось исследование, на три группы в соответствии с уровнем подушевого ВРП, и сравнить соотношение официальных и неофициальных расходов домохозяйств на оплату лечения в стационарах (в среднем по стране объемы официальных и неофициальных расходов здесь сопоставимы), то обнаруживается интересная тенденция: чем выше уровень экономического развития группы регионов, тем выше в совокупных расходах доля официальных платежей за медицинские услуги (рисунок 5). Другими словами, в более богатых регионах более высокая доля платежей при госпитализации идет по-белому, в кассу больниц, а в более бедных регионах бóльшая часть платежей проходит мимо кассы медицинских учреждений – на оплату лечения в руки медицинским работникам и на самостоятельное приобретение лекарств для лечения в больницах. Таким образом, в регионах, где население имеет больше доходов и возможностей получать медицинскую помощь на платной основе, там эти платежи в большей мере осуществляются легально, через кассу медицинских учреждений.

Рисунок 5.
Соотношение сумм официальных и неофициальных платежей за лечение в стационарах в регионах РФ, 2003, %

Источник: [3]

Приведенные данные позволяют говорить о том, что в регионах идет процесс стихийной легализации платной медицины, и идет он быстрее в более богатых регионах. Эта тенденция характеризует перспективу развития этого процесса по мере продолжения экономического роста и увеличения доходов населения.

Модернизация медицинского страхования

Вместо декларированной радикальной модернизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС) федеральным центром проводится политика частичных изменений в механизмах формирования, объединения и использования финансовых средств ОМС. Их общая направленность – в сторону усиления централизации и унификации. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть социального налога, увеличена с 2005 года с 0,2% от фонда оплаты труда до 0,8%, а с 2006 г. – до 1,1%. Доля социального налога, направляемого в территориальные фонды ОМС, уменьшена с 3,4% от фонда оплаты труда до 2,0%. Соответственно усилилась зависимость регионов от субсидий из Федерального фонда ОМС.

Согласно новому федеральному законодательству о разграничении полномочий, с 2005 года осуществление взносов на ОМС неработающего населения централизовано на региональном уровне (ранее эти взносы в части регионов платились из региональных и местных бюджетов).

Федеральные органы предпринимали также усилия, направленные на унификацию механизмов финансирования медицинских учреждений в системе ОМС. Они были инициированы Пенсионным фондом, который с 2003 года по 2005 год в экспериментальном порядке осуществлял софинансирование оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам в при условии использования регионами-бенефициариями единых методов финансирования медицинских учреждений. Число регионов, принявших участие в эксперименте, выросло с 13 в 2003 году до 36 в 2005. С 2006 года софинансирование оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам и детям осуществляется федеральным фондом ОМС за счет средств федерального бюджета.

Начиная с 2000 года федеральные органы власти стали усиливать давление на субъекты РФ, понуждая их увеличивать размеры средств, перечисляемых из бюджетов в территориальные фонды ОМС в качестве взносов на страхование неработающего населения. Низкие размеры этих взносов были серьезной проблемой для системы ОМС. В результате доля финансовых средств, аккумулируемых в системе ОМС, по отношению к общим государственным расходам на здравоохранение стала расти (см. рисунок 6).

В 2005 году несколько уменьшились различия между регионами в организационной структуре системы ОМС за счет силового устранения федеральным центром административных барьеров для деятельности страховых медицинских организаций и экспансии в регионы преимущественно московских страховых компаний. Если в 2004 году в 21 регионе функции страховщиков выполняли лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы, то в 2005 году в 13 из этих регионов начали действовать страховые медицинские организации, причем в пять регионов вошла компания «МАКС-М», в три – «РОСНО-МС», в два региона – Газпроммедстрах и еще в два – «Спасские ворота». В итоге теперь в 47 регионах (в 2004 году – в 44) функции страховщиков выполняют исключительно страховые медицинские организации, в 32 субъектах РФ (в 2004 году - в 24) в этой роли действуют страховые медицинские организации и филиалы территориального фонда ОМС, и лишь в 8 регионах - только сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Рисунок 6.
Изменение роли ОМС в государственном финансировании здравоохранения

Источник: расчеты по данным Росстата и Федерального казначейства.

Наряду с очевидными изменениями в сторону большей унификации территориальных моделей ОМС, различия между ними весьма велики. Финансирование медицинских организаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам: применяются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи и 5 методов оплаты стационарной помощи. Правда, сократилось количество регионов, в которых одновременно применялись разные методы для финансирование разных видов ЛПУ, то есть применение методов оплаты медицинской помощи в рамках территориальных систем ОМС стало более однородным.

Рисунок 7.
Распространенность методов оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 и 2005 гг.*

* В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты
Источник: База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации, данные из 89 субъектов РФ.

Помимо преобразований в механизмах финансирования здравоохранения, вызванных политикой федерального центра, значительная часть регионов самостоятельно осуществляли разнообразные нововведения в организации ОМС и методах финансового планирования в здравоохранении. Среди них можно выделить[3]:

развитие форм взаимодействия территориальных фондов ОМС с работодателями - страхователями работающего населения, прежде всего форм контроля за оплатой страховых взносов;
внедрение механизмов компенсации расходов системы ОМС на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий (взыскание регрессных исков);
отбор страховщиков на конкурсной основе для участия в ОМС неработающего населения;
совершенствование методов расчета дифференцированных подушевых нормативов распределения средств ОМС между страховщиками;
развитие методов расчета тарифов на оплату медицинских услуг в системе ОМС;
внедрение и развитие автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств и др.

Масштабы, новизна, значимость этих изменений очень разные. В основном – это частичные изменения в отдельных компонентах сложившихся региональных моделей ОМС. Но в отдельных случаях внедряются принципиально новые для нашей страны институты. Так, например, в Пермской области впервые в России был создан правовой и организационный механизм реализации права выбора страховых медицинских организаций гражданами, относящимися к неработающему населению.

Особое внимание органов управления здравоохранением привлекло широко рекламируемое внедрение в 2005 году в Тюменской области системы одноканального финансирования отрасли из средств ОМС. Доля средств, аккумулируемых в системе ОМС, в финансировании территориальной программы государственных гарантий увеличилась здесь за год вдвое: с 38% в 2004 г. до 77% в 2005 г. Из средств ОМС финансируются теперь не только стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения, но и станции скорой помощи. Но следует отметить, что в строгом смысле полного перехода к одноканальной системе финансирования медицинских учреждений не произошло: затраты учреждений на коммунальные услуги не возмещаются из средств ОМС, да и вышеуказанные 77% существенно ниже, чем доля финансовых средств, аккумулировавшихся в системе ОМС Самарской области до 2005 года – 94%.

Производимые изменения направлены не только на развитие институтов, обеспечивающих более последовательную реализацию принципов финансирования здравоохранения, предусмотренных действующим законодательством о медицинском страховании. Есть и нововведения, имеющие противоположную направленность. Так, редуцирование роли страховщиков в системе ОМС было произведено в Ленинградской области. Страховые медицинские организации были лишены возможности выполнять установленную законодательством об ОМС функцию оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным медицинскими учреждениями. Эту оплату стал производить непосредственно сам территориальный фонд ОМС. Страховым медицинским организациям оставили функцию проведения вневедомственной экспертизы помощи, оказанной застрахованным. Подобная инновация, разумеется, противоречит действующему федеральному законодательству об ОМС, но она является закономерной реакцией на оттяжку решения федеральными органами власти давно назревшей проблемы неэффективности отведенной страховщикам роли пассивных посредников-кассиров между ТФОМС и ЛПУ.

В этой связи следует также отметить проведенную в ряде регионов централизацию закупок и поставок медикаментов в ЛПУ.

Несмотря на общую тенденцию к усилению роли ОМС в государственном финансировании здравоохранения, здесь все еще сохраняются очень большие различия между регионами. Так, показатель доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий варьирует от 22% (Ханты-Мансийский автономный округ) до 77% (Тюменская область) (см. рисунок 8).

Рисунок 8.
Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ в 2005 году, %

Источник: База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации, данные из 80 субъектов РФ.

Этот показатель отнюдь не является формальным. Его сравнение с показателями ожидаемой продолжительность жизни в субъектах РФ показывает наличие небольшой, но статистически значимой положительной корреляции между ними[4] (рисунок 9). Разумеется, нельзя делать выводы о существовании прямой причинно-следственной связи между этими параметрами, но наличие такой корреляции служит косвенным свидетельством в пользу необходимости развития системы медицинского страхования и замещения ею менее эффективной системы бюджетного финансирования.

Рисунок 9.
Взаимосвязь между уровнем развитости системы ОМС и ожидаемой продолжительностью жизни в субъектах РФ, 2003 г.

Источник: [14, с. 77]; данные из 63 субъектов РФ.

Реструктуризация системы оказания медицинской помощи

Провозглашенные задачи реформирования здравоохранения включают приоритетное развитие амбулаторно-поликлинической помощи по сравнению со стационарной, сокращение числа госпитализаций и перемещение части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап, реорганизация первичной медицинской помощи на основе внедрения института врача общей практики, преобразование сети больничных учреждений и др.

Рисунок 10.
Число работающих врачей общей практики в России в 1999-2004 гг.
Источники: Минздрав РФ (2000), [5]; [2, 200]; Резолюция Второго Всероссийского съезда врачей общей практики (семейных врачей). Чебоксары. 30.09.2004.

Численность работающих врачей общей практики увеличивается довольно высокими темпами (рис. 10). Однако они недостаточны для обеспечения существенных изменений в организации первичной медицинской помощи [12]. По состоянию на 1.01.2005 г. общее число работающих врачей общей практики достигло 3,9 тыс. человек, в то время как численность участковых терапевтов составила 27,8 тыс., участковых педиатров – 22,2 тыс. [5]. За период с 1995 года по 2005 год по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» прошли подготовку в клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации около 7 тыс. врачей. Но около 3 тыс. оказались не востребованы и продолжают работать в режиме участкового врача.

Реформирование первичной медицинской помощи характеризуется большими диспропорциями в региональном разрезе. В небольшой части субъектов РФ (республики Карелия, Татарстан, Саха (Якутия), Чувашия; Хабаровский край, Белгородская, Воронежская, Калужская, Ленинградская, Московская, Омская, Самарская, Свердловская, Тверская, Тульская области, г. Санкт-Петербург) этим активно занимаются и реализуют целевые программы развития общей врачебной (семейной) практики, предусматривающие комплекс мер по подготовке врачей общей практики и укреплению материально-технической базы первичной медицинской помощи. В то же время в 60% субъектов РФ врачей общей практики - единицы, или их вообще нет. Обеспеченность врачами общей практики составляет всего 0,28 на 10 тыс. населения, в то время как численность участковых терапевтов – 1,9 на 10 тыс. населения. Для сравнения – в европейских странах число врачей общей практики на 10 тыс. жителей в 2002 году достигло в среднем 8 (от 2 в Польше до 21 в Бельгии) [15, с.30].

При недостаточно интенсивных изменениях в организации первичной помощи наблюдается дальнейшее наращивание числа госпитализаций, сохранение объемов скорой медицинской и специализированной амбулаторной помощи (рисунок 11). Таким образом, структурные диспропорции, устранению которых призвана служить реформа первичного звена, не уменьшаются.

Рисунок 11.
Объемы скорой и стационарной медицинской помощи в 1990-2004 гг.
Источники: Здравоохранение в России: Стат.сб./Госкомстат России. - М.,2001; Здравоохранение в России. 2005: Стат.сб./Росстат. - М.,2006.

Изменения в организации медицинской помощи были предусмотрены новым законодательством о разграничении полномочий между уровнями власти. Выполнение его норм требовало проведения к началу 2006 года преобразований в сети учреждений здравоохранения и в финансовом обеспечении различных видов медицинской помощи.

В ряде регионов имелись как государственные, так и муниципальные кожно-венерологические, туберкулезные, наркологические диспансеры и другие специализированные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Финансовое обеспечение их деятельности отнесено теперь к компетенции субъектов РФ. Для того, чтобы эти учреждения можно было финансировать из бюджета субъекта РФ, муниципальные диспансеры и специализированные ЛПУ должны были быть переданы в собственность субъектов РФ. Но эти требования законодательства были выполнены далеко не везде. Передача специализированных ЛПУ и структурных подразделений многопрофильных ЛПУ из муниципальной собственности в собственность субъекта Российской Федерации в 2005 году была осуществлена менее чем в половине субъектов РФ (рисунок 12).

Рисунок 12.
Распределение субъектов РФ по количеству специализированных ЛПУ, переданных в 2005 году из муниципальной собственности в собственность субъекта РФ
Источник: База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации; данные из 82 субъектов РФ.

В ряде субъектов РФ существовали станции скорой помощи, находящиеся в государственной собственности. Новое законодательство возлагает на муниципальные образования ответственность за организацию оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной). Поэтому организации скорой помощи, были переданы с регионального уровня на местный уровень.

Оказание первичной медико-санитарной помощи отнесено к компетенции органов местного самоуправления. Но в новом законодательстве нет однозначного указания на то, в чьей собственности должно оставаться имущество многопрофильных муниципальных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь (городские, районные, участковые больницы, диагностические центры, поликлиники и др.). Из норм, устанавливающих разделение компетенции, вытекает, что такое имущество должно быть передано в собственность субъектов РФ. Имущество существующих муниципальных амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, используемое для оказания первичной медицинской помощи, должно остаться в муниципальной собственности.

Следует отметить, что такая реструктуризация сети медицинских учреждений, предусматривающая централизацию на уровне субъектов РФ функций организации оказания специализированной медицинской помощи, имеет целый ряд потенциальных преимуществ с клинической и экономической точек зрения. Создаются более благоприятные условия для проведения единой политики оказания соответствующих видов медицинской помощи, оптимизации использования в масштабах регионов ресурсного потенциала учреждений здравоохранения (коечного фонда, медицинского оборудования, кадров), повышения эффективности инвестиционной политики в здравоохранении. Централизация дает возможность создать систему планирования потоков пациентов в масштабах региона, сформировать систему межрайонных медицинских центров, провести реструктуризацию существующих медицинских учреждений по профилям их деятельности для обеспечения более высокого качества медицинской помощи населению.

Вместе с тем имеется ряд факторов, затрудняющих проведение такой реструктуризации. Она требует повышения доли бюджетных средств, аккумулируемых на региональном уровне для того, чтобы осуществлять финансирование передаваемых муниципальных учреждений здравоохранения. Решение этой задачи во многих регионах столкнется со значительными политическими трудностями. Кроме того передача большей части имущества муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов РФ может вызвать сопротивление органов местного самоуправления, в особенности в тех городских округах, в которых были инвестированы значительные средства из муниципальных бюджетов в строительство, реконструкцию, материальное оснащение больниц, диагностических центров, поликлиник. Централизация предъявляет также высокие требования к способности региональных органов власти осуществлять в современных условиях эффективное управление всей сетью стационарных медицинских учреждений региона и значительной частью его амбулаторно-поликлинических учреждений.

В итоге федеральные и региональные органы отраслевого управления не проявили активности в осуществлении централизации на региональном уровне функций организации специализированной медицинской помощи. Более того, Минздравсоцразвития РФ (2005) принял нормативный документ - порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи, в котором в завуалированной форме дана новая, более широкая интерпретация содержания понятия первичная медико-санитарная помощь, которая позволяет муниципальным образованиям сохранить существующие многопрофильные городские, районные и участковые больницы в качестве муниципальных учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в новом ее понимании.

Изменения в формах оплаты труда

Самой заметной акцией федеральной власти в отношении системы оплаты труда медицинских работников стало предусмотренные национальным проектом дополнительные денежные выплаты с 2006 года врачам общей практики, участковым терапевтам и педиатрам на 10 тысяч рублей в месяц и работающим с ними медицинским сестрам - на 5 тысяч рублей. Были также установлены выплаты персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и служб cкорой медицинской помощи.

Национальный проект в первоначальном его замысле предусматривал не простое увеличение заработной платы медицинских работников, занятых в первичном звене, а внедрение системы материального стимулирования, увязывающей размеры оплаты с результатами их работы. Декларировалось, что хотя бы 30% этих выплат будут напрямую связаны с результирующими показателями их работы. Но этого не произошло, так как подготовить необходимую нормативную документацию не успели: национальный проект был анонсирован в сентябре 2004 г., а выплаты должны были производиться с января. Да и сама задача разработки единой методики стимулирования врачей в зависимости от результатов их работы оказалась трудно решаемой при существующем многообразии условий оказания перви