Концепция эффективной политики: иллюзии и реальность

«Медицинская газета» №91 от 3 декабря 2008г.
Автор: профессор Н.Мелянченко

В настоящее время в Правительстве РФ завершается работа по формированию стратегии развития нашей страны до 2020 г. Судя по всему, скоро на суд общественности будет представлена и новая концепция развития здравоохранения. Обсуждение этого документа в течение всего 2008 г. ведется и в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, и в профильном комитете Государственной Думы РФ, и в РАМН, и в других заинтересованных структурах в центре и на местах. Высказывается много разных мнений как по общим принципам организации отрасли, так и по конкретным вопросам работы страховых и медицинских учреждений. Пока трудно сказать, в какой форме и какие из этих предложений найдут свое отражение в итоговом документе. Но уже обозначились некоторые методологические проблемы, от своевременного решения которых может зависеть сам процесс формирования и обсуждения стратегии. Этому посвящена статья нашего постоянного автора - известного специалиста по общественному здоровью и здравоохранению профессора Николая МЕЛЯНЧЕНКО.
 
В последнее время многие обращают внимание на нелогичность и неэффективность сложившейся организационно-правовой конструкции российской системы охраны здоровья. Помимо положительных оценок Национального проекта «Здоровье», мы наконец-то стали открыто признавать и наличие принципиальных системных противоречий в существующих схемах управления, финансирования и страхования. А при анализе причин коррупционных проявлений упоминать не только об этических аспектах этой проблемы, но и об объективных просчетах концептуального характера, способствующих дисбалансу официальных функций и личных мотиваций работников производящих, контролирующих и обеспечивающих структур.

Первое правило реформатора

Постепенно приходит и осознание того, что сама система здравоохранения тоже вторична, и схема ее организации в правовом обществе целиком зависит от главного системообразующего фактора, коим можно считать «базовые функции государства в поддержке граждан». Именно характер этих основополагающих функций (разрешительные, контролирующие или обеспечивающие) определяет степень обобществления ресурсов системы, а значит структуру государственных обязательств перед гражданами и способ их реализации.

Поэтому прежде чем начинать обсуждение стратегии развития здравоохранения, нелишним было бы вспомнить некие общие правила реформирования, которые сложились в мировой практике в последние десятилетия. Для сопоставления с сегодняшними реалиями приведу лишь одно из них.

«В процессе реформирования необходимо придерживаться следующей последовательности принятия решений:
1) новые базовые функции государства  ->
2) тип перспективной модели здравоохранения как конечной цели реформирования ->
3) адекватная система страхования   ->
4) общая концепция развития ->
5) поэтапные планы модернизации по направлениям и их правового обеспечения».

То есть только после того, как в едином контексте новой политико-экономической структуры государства будут определены общие принципы государственной поддержки населения и тип перспективной модели здравоохранения, появится ясность в направлении реформирования отрасли и особенностях страхования. Это даст возможность приступить к разработке осмысленной концепции развития, а также формированию комплексной программы поэтапных преобразований, необходимых для достижения намеченной цели. И к подготовке их законодательного обеспечения.

Такой алгоритм принятия решений позволяет синхронизировать деятельность различных органов государственной власти в центре и на местах и избавляет общество от несогласованной нормотворческой деятельности отдельных ведомств и структур, основанной лишь на их собственном понимании целесообразности.

Какое же место и значение в озвученной мной схеме принятия решений занимает сама по себе концепция развития здравоохранения? И готовы ли мы в настоящее время к оценке прежней стратегии, а также к разработке новой?

Невольно возникают мысли о том, что никакой реальной реформы системы здравоохранения (в смысле ее адаптации к изменившимся условиям внешней среды) с приснопамятного 1991 г. в России пока еще не проводилось! Ведь главными задачами реформаторов 90-х годов, как известно, были формирование и обустройство новых источников финансирования, перераспределение финансовых потоков через систему коммерческого страхового посредничества, либерализация рынка медицинских услуг и медикаментов.

При этом сам общественный сектор здравоохранения (если понимать под этим термином схему государственного управления лечебной сетью, внутрибольничный менеджмент, применяемые технологии обслуживания населения, формы экономического стимулирования врачей и пр.) - до последнего времени фактически оставался за пределами стратегических интересов реформаторов!

Другими словами, то, что мы называли все эти годы реформой здравоохранения, на самом деле имело отношение лишь к модификации схемы распределения ресурсов. Но не к оптимизации здравоохраненческой деятельности как таковой. Более того. Всё то, что происходило у нас в последние полтора десятилетия, можно скорее охарактеризовать лишь как попытку приспособить эту самую здравоохраненческую деятельность к уникальной схеме финансового посредничества в рамках ОМС-ДМС, но вовсе не как задачу настройки системы медицинского обслуживания населения под обновленные социальные функции государства!

А теперь попытаемся ответить на вопрос, что же такое концепция развития здравоохранения в среднесрочной перспективе? И является ли разработка такой стратегии сегодня главной задачей для отрасли?

Что первично -бытие или сознание?

На мой взгляд, основная проблема, от решения которой в настоящее время зависит не только судьба отрасли, но и задача «сбережения российского народа», намного серьезнее. И связана она как раз с тем, что никакую грамотную концепцию или стратегию мы сегодня с вами разработать не сможем! Да, именно такой вывод уже давно напрашивается при осмыслении «движущих сил» реформы и тех мотиваций, под влиянием которых она осуществляется. Это не критика и не брюзжание ретрограда. Это, если хотите, клинический диагноз, к которому нужно относиться спокойно и рассудительно. И такое положение дел сохранится до тех пор, пока у нас:
- будет сохраняться провал в идеологии и методологии функционирования системы государственной помощи населению в условиях социального демократического общества;
- будет отсутствовать необходимый для этого понятийный аппарат и репрезентативная база данных;
- сохранится высокая экономическая привлекательность, назовем это так, «сложившейся схемы принятия решений и распределения выделяемых ресурсов».

Ведь если говорить откровенно, существующая схема разделения ответственности и распределения ресурсов сегодня очень многих устраивает, несмотря на серьезные системные противоречия и явную «рентоориентированную» направленность идеологии финансирования и управления. А ведь многие из нас прекрасно понимают, что на протяжении всей новейшей истории развития отрасли суть реально происходящих событий во многом не соответствовала смыслу их официального идеологического обоснования.

Если говорить проще, то главным итогом многолетних реформаторских усилий в системе управления у нас стало то, что теперь стратегические решения принимают не те, кто финансирует, финансируют не те, кто администрирует, администрируют не те, кто обеспечивает. А обеспечивают не те, кто способен контролировать ситуацию и отвечать за работу системы в целом. И чтобы разорвать этот порочный круг, начинать, как мне представляется, необходимо не с глобальных концепций (как неизбежного продукта сложившегося баланса сил и интересов), а с элементарной инвентаризации финансово-экономических цепочек и осознания нашей верховной властью того, что же на самом деле нужно от медицинской отрасли нашему обществу и государству? То есть с формирования государственной идеологии здорового общества и принципов социального партнерства в нем!

Предстоит огромная научно-методическая и кадровая работа по созданию того, что можно было бы условно назвать национальной научной школой построения и балансирования устойчивых социальных систем в демократическом рыночном государстве. Школой в том высоком научном и педагогическом смысле, какой была вооружена советская система здравоохранения. И которая, нужно признать, в условиях мобилизационной тоталитарной экономики проявила себя достаточно адекватной как в сфере первичного обслуживания населения и профилактики массовых социальных заболеваний, так и в области подготовки и селекции специалистов - организаторов здравоохранения.

Вторая сторона этой же идеологической проблемы - избавление от чрезмерного влияния коррупционного лоббизма и многоступенчатой системы финансового и административного посредничества. То есть тех наиболее весомых «достижений» новейшего периода развития отрасли, преодоление которых теперь становится уже не столько отраслевой, сколько национальной задачей.

Говорить на одном языке и иметь схожие идеалы

Так как же выстроить понятную идеологию развития и при этом постараться не потерять ее нацеленность на наиболее важные для всего общества приоритеты? И как эффективно противодействовать присущим всем незрелым демократиям соблазнам и недостаткам? Если с предпринимательскими мотивами или источниками коррупции всё более или менее понятно, то отсутствие до настоящего времени продуманной государственной идеологии относительно того, какую же модель социального партнерства мы хотели бы иметь, требует осмысления. Сегодня еще мало кто видит, какое мощное деструктивное воздействие идет с этой стороны. А ведь для осознания глубины проблемы достаточно побеседовать с любым депутатом Госдумы или чиновником высшего звена относительно того, как они лично представляют базовые функции государства в сфере охраны общественного здоровья. Или о том, какую модель здравоохранения наше государство намеревается построить в результате очередной модернизации. Эффект превзойдет самые смелые ожидания! А ведь все эти люди непрерывно работают, причем именно в области нормотворчества. И как теперь можно обойти все эти несуразные правила и законы при попытке отработать новые формы взаимодействия, совершенно непонятно.

Если внимательно посмотреть на движущие силы, которые формируют идеологию современного реформаторства (каких только лоббистов в ней сейчас не увидишь!), то придется констатировать, что интересы населения там практически никак не представлены. Понятно, что в условиях развитой демократии и гражданского общества такой консолидирующей силой заказчика должно быть само государство. Ведь в этом заключается его основная представительская функция! Но в современной России при формировании заказа на стратегию право представлять интересы государства имеет, скорее, управленческая элита, чем общественность и институты гражданского общества. Отсюда произрастают и специфический «рынок административных предпочтений», и мотивированные идеологические обоснования «нужных народу» решений.
 
В итоге в научном плане у нас практически не осталось авторитетных и независимых экспертов, голос которых был бы представлен и как-то учтен при разработке стратегических проектов. Для обеспечения концептуальных задач и противодействия коррупции сегодня нужны системные аналитики нового типа. Специалисты, ориентированные на то, чтобы обеспечивать не частные корпоративные интересы, а социальную миссию правового демократического государства!

 Общие методологические подходы

К настоящему времени в отечественной школе организации здравоохранения создалась парадоксальная ситуация, когда и корифеи прежних советских подходов, и энтузиасты новой коммерческой волны при обсуждении принципиальных моментов практически не выходят за пределы малосодержательных штампов о пользе конкуренции, балансирующей функции страхового посредничества, универсальной миссии государства в стандартизации и контроле. При этом практически не учитываются относительность и поливалентность этих понятий в специфической сфере социального обеспечения. Уверен, что если бы в наших головах сегодня не было такого количества навязанных стереотипов, отрывочных представлений, скрытых интересов и мотивированных из вне научных обоснований, -сформулировать толковую и понятную концепцию развития здравоохранения можно было бы буквально на одной странице. Особенно при наличии в нашем обществе единой и хорошо проработанной понятийной и философской среды.

Но как это сделать, когда в России уже 15 лет проповедуют некую якобы «западную» идеологию управления и страхования, которая, кроме откровенного недоумения и подозрительно внимательных взглядов в сторону собеседника, не вызывает никакой продуктивной реакции у зарубежных специалистов? «Подождите, вы хотите сказать, что у вас деньги собирает государственная налоговая инспекция, потом через особые фонды передает их частным страховщикам, которые финансируют государственные лечебные учреждения? И что эти же компании на общественной лечебной базе одновременно администрируют услуги по коммерческому страхованию? А муниципальные органы как собственники больниц не имеют отношения к этим финансовым потокам? И профессиональные ассоциации при этом ни за что не отвечают? А вы ничего не путаете? Так у вас же тогда все мотивации будут направлены на развитие теневой экономики, то есть против интересов общества! И что, такая система отношений легализована? Закреплена законом?!» - вот примерно так выглядит типичная реакция какого-нибудь возовского специалиста в Барселоне или Женеве при приватном знакомстве с особенностями реформы здравоохранения в России!

Поэтому для того, чтобы приступить к формированию грамотной и продуктивной концепции развития, нам нужно для начала хотя бы иметь общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения и добиться единообразного понимания базовых формулировок всеми заинтересованными сторонами.

Чтобы лучше пояснить эту мысль, позволю себе небольшое отступление. На секунду предположим, что задачу перспективной модели развития необходимо решать не в медицинской сфере, а, например, для какой-нибудь крупной финансово-промышленной группы. В условиях общепринятых для всего мирового сообщества алгоритмов действия и на основании привычной для нашего нового министра финансово-экономической терминологии, подобную концепцию можно было бы изложить довольно просто. Например, так:

1) в качестве приоритетных направлений деятельности в товарно-сырьевом секторе группа планирует использовать работу с фьючерсами и опционами на рынке углеводородов и цветных металлов;
2) в сфере коротких валютных операций заниматься куплей-продажей по парам «евро - доллар» и «швейцарский франк - японская йена» с выходом в перспективе на прямые обменные сделки «российский рубль - китайский юань»;
3) в области прямых инвестиций на фондовом рынке вкладывать средства в покупку активов компаний, занимающихся разработкой нано- и биотехнологий, а также осуществлять инвестиции в сектор коммерческой недвижимости и туристических услуг; отказаться от ранее существующей практики активного использования деривати-вов американской системы ипотечного кредитования;
4) на рынке паевых фондов сотрудничать с инвестиционными корпорациями с рейтингом надежности не ниже ААА, где размещать средства на среднесрочный период из расчета 30% в высокодоходные рисковые фонды азиатских рынков, 40% в консервативные фонды, специализирующиеся на операциях с государственными облигациями Швейцарии, Германии и США, и 30% - в сбалансированные фонды с приоритетом акций компаний первого эшелона, работающих в области IT-технологий и производства оборудования для развития альтернативных источников энергии.

Всего 4 пункта. И всё понятно! (Прошу финансовых аналитиков не судить строго за качество формулировок, но, думаю, смысл идеи понятен.) Совершенно прозрачная стратегия инвестирования, ясность источников получения прибыли, структуры рисков и логики работы менеджеров компании в глазах акционеров.

Понимание без взаимопонимания

Наверное, сообразуясь с этой логикой, можно было бы сформулировать и некую реальную концепцию развития здравоохранения России на предстоящий 10-летний период. Я бы, к примеру, предложил следующие направления развития, которые, как мне представляется, соответствовали бы и специфике нашего государства, и основным потребностям российского общества, и оставляли достаточную привлекательность рынка медицинских и страховых услуг в общественном и частном секторах здравоохранения для активного развития бизнеса и инвестиций.

Итак, если бы с формулировкой базовых функций государства и пониманием параметров перспективной модели здравоохранения у нас было бы всё в порядке (вспомним «первое правило реформатора»), то сегодня к обсуждению я мог бы предложить:
 
1) в области государственного регулирования сохранить ограниченные пакетом государственных гарантий обеспечивающие функции государства в общественном секторе здравоохранения, контролирующие в сфере коммерческих видов страхования и разрешительно-регулирующие в частных видах медицинской деятельности;

2) в сфере идеологии страхования признать общественное здравоохранение нерыночным сектором экономики и перейти на обеспечение государственной медицинской помощи нуждающимся гражданам на основе принципов государственного медицинского страхования;

3) организовать обязательное коммерческое медицинское страхование работодателями граждан, работающих во вредных и травмоопасных видах производства и сферы услуг (угольная промышленность, военнослужащие-контрактники, авиаперевозки, автомобильный и водный транспорт, отдельные виды профессионального спорта, работа с особо опасными инфекциями, нахождение в зонах повышенного риска заражения или воздействия электромагнитных излучений и т.п.);

4) для реализации обеспечивающих функций государства приступить к формированию и ежегодному утверждению пакета государственных гарантий на основе технологических формул;

5) перейти на систему раздельного финансирования мероприятий по развитию лечебно-оздоровительной базы и финансирование услуг на основе государственно-муниципального заказа; разделить финансовые ресурсы на бюджет развития и бюджет услуг; осуществлять текущее финансирование подрядчиков на основе финансово-технологических формул;

6) допустить к работе в общественном секторе здравоохранения и к распределению государственного заказа ЛПУ любой формы собственности; использовать для расчетов принцип пакетного ценообразования;

7) для профилактики коррупции и обеспечения качества медицинской помощи осуществлять управление и контроль деятельности государственных и муниципальных ЛПУ на условиях корпоративной ответственности; передать функции лицензирования медицинских услуг, медицинской стандартизации и оплаты труда медицинского персонала профессиональным медицинским ассоциациям;

8) для оптимизации структуры лечебной сети приступить к формированию трехуровневой системы обслуживания населения; в сфере медицинской помощи развивать структуры парагоспитального патронажного обслуживания, в сфере первичного медико-профилактического обслуживания способствовать формированию сети участковых врачебных пунктов при поликлиниках, в зонах низкой транспортной доступности - врачебно-сестринских амбулаторий; 9) для повышения социальной эффективности общественного сектора лишить граждан с доходами на каждого члена семьи выше установленного максимума права на получение государственной помощи, за исключением бесплатной медицинской помощи по жизненным показаниям;

10) для стимулирования инвестиций и развития генерирующих производств внедрить систему финансовой поддержки, льготного налогообложения, субсидирования и кредитования предприятий по производству фармацевтических и иммунобиологических препаратов, медицинской техники, расходных материалов для здравоохранения, а также стимулирования инновационной деятельности и научных исследований; передать функцию лицензирования фармакотех-нической деятельности профессиональным ассоциациям на основе корпоративной ответственности;

11) внедрить систему финансовой поддержки, льготного налогообложения, субсидирования и кредитования частной медицинской деятельности и коммерческих видов страхования;

12) для улучшения качества общественного здоровья разработать и внедрить общенациональную систему материального и морального стимулирования здорового образа жизни, которая делала бы экономически более выгодным: для работодателей - финансировать мероприятия по укреплению здоровья работников, чем нести расходы на их медицинское обслуживание; для страховых сообществ и медицинских учреждений - заниматься
профилактикой заболеваний, чем обеспечивать их лечение; для граждан - вести здоровый образ жизни.

Не берусь оценивать качество подобного стратегического плана, но, думаю, принцип понятен. Всего 12 пунктов!

Другое дело, что по большому счету то, что вытекает из этой программы, далеко не раскрывает сути предложений. Сегодня мы объективно не готовы к такому алгоритму действий. А значит, обсуждение подобных документов вряд ли может привести к осмыслению самих предложений, анализу эффектов и рассмотрению альтернативных вариантов. Думаю, появление чего-то подобного в неподготовленной идеологической среде сразу вызвало бы всплеск научных амбиций, огромное количество разночтений, споров по сути предлагаемых подходов, нестыковки общих представлений и т.п.

Мне, например, для обоснования логики указанных 12 предложений к заседанию Общественной палаты пришлось готовить пояснительные материалы объемом 300 страниц машинописного текста! Но кто же будет специально изучать такой объем дополнительной информации лишь для того, чтобы понять смысл результирующих формулировок и разобраться в этих постулатах? То есть проблема на самом деле исходит из несоответствия нашей школы подготовки кадров новым принципам взаимодействия между отраслью, обществом и государством.

И в подтверждение этого можно привести множество примеров. Ведь если американские или немецкие врачи изначально хорошо осведомлены, например, о том, что такое принципы корпоративной ответственности и почему органы государственного управления в условиях гражданского общества не способны эффективно администрировать работу медицинского персонала, - то наши специалисты никогда даже не сталкивались с таким опытом работы. И в большинстве своем не имеют ни малейшего представления о данной схеме управления и контроля. А ведь корпоративная ответственность - это главный управленческий ресурс современных систем здравоохранения!

Ситуация с идеологией в отечественном здравоохранении такова, что без колебаний ответить на вопрос, какая организационно-правовая конструкция отрасли необходима России, сегодня смогут разве что страховщики и коммунисты. Причем ответы совпадут с точностью «до наоборот». Существует также некая когорта коррупционеров и обслуживающей их бизнес-элиты, которая вряд ли имеет системный взгляд на будущее, но зато точно знает, какие изменения нельзя допускать ни при каких обстоятельствах. А вот с пониманием собственных интересов и путей их реализации в широкой медицинской среде и в обществе в целом всё обстоит значительно сложнее. Здесь накопилось такое отставание в общественном мировоззрении, что вряд ли можно ждать простых и быстрых решений.

Представим, например, что вдруг произошло невероятное. И власти России решили построить систему государственного медицинского страхования! А значит, перейти на соответствующие этой модели принципы формулирования государственных обязательств перед гражданами. Нетрудно было бы предположить, каких усилий стоило бы главному врачу среднестатистического ЛПУ осознать суть этих нововведений! Например, оценить предложение больничной кассы по новой системе государственных гарантий «...обеспечить в рамках госзаказа помощь пациентам некой декретированной группы ... при заболевании ... стадия ... по финансово-технологической формуле: Б/1/3/б/АП/СД/О/АЛ/ 10»! (формула условная)
Уровень курации:
парагоспитальный (Б)
Вид помощи:
оздоровительная (1)
Категория операции:
третья (3)
Категория обслуживания:
базовое (б)
Режим курации:
активный патронаж (АП)
Тип курации (этап):
в стационаре на дому (СД)
Квалификация куратора:
общий уровень (О)
Период:
активное лечение (АЛ послеоперационный)
Нормативный срок пребывания на этапе:
10 суток (10)

А как бы отреагировали простые врачи на новость о том, что теперь понятие «квалификационная категория» отменяется (как и доплаты к ней), а вместо этого внедряется система рейтинговых оценок, персональных допусков к курации пациентов и мониторинга качества по каждому случаю? Думаю, последствия в комментариях не нуждаются. А ведь в России был опыт работы в такой системе! И сотрудники больниц, где такая схема применялась, уже через несколько месяцев прекрасно разбирались, что такое технологическая формула, пакетное ценообразование, рейтинговое распределение допусков и прочее, и не мыслили свою работу в старой системе отношений!

Но самое главное (возвратимся к пресловутым 12 пунктам), что ни у авторов предложения, ни у их оппонентов, помимо отсутствия общего понятийного аппарата и неких общих представлений, не было бы основанной на этих критериях учета статистической базы данных (!!!), позволяющей что-то реально оценить, сопоставить, посчитать, проанализировать, сравнить разные варианты ...и в итоге выйти на понятный всем баланс декларативных обещаний и объективных возможностей для их обеспечения. (А ведь опыт работы служб в рамках эксперимента 80-х годов уже в те времена позволял это свободно делать!)

А если подобного рода балансировки понадобится проводить в масштабах всей страны? И именно исходя из этих данных, выбирать параметры обеспечивающих функций государства? Всё, - круг замкнулся! Какую же в этих условиях можно разработать концепцию? Только декларативную! В противном случае нам всем пришлось бы вначале вернуться (в плане идеологических подходов) в 1991 г. и выполнить, наконец, «первое правило реформатора».

Резюмируя, хочу подчеркнуть, что если мы действительно хотим объективно разобраться в ситуации и дать осознанный и научно обоснованный импульс к развитию здравоохранения в интересах общества и государства, нужно набраться мудрости и терпения.

Не тешить себя иллюзиями быстрых решений и не пытаться готовить скороспелые и всеобъемлющие программы стратегического развития отрасли. А начинать скрупулезно и методично определяться с идеологией развития, запускать пилотные проекты в отдельных «типичных» регионах (мегаполис, сельский район, отдаленная территория и пр.), обкатывать методики, вводить новые критерии учета и накапливать статистическую базу для последующей проработки вариантов перспективной модели здравоохранения. (Только не устраивать вот эти, любимые некоторыми чиновниками, «пилот-шоу проекты» на условиях мощного дополнительного финансирования заранее обещанного «одоб-рямс»!). И знакомить с этими материалами максимально широкий круг специалистов!

Сейчас главное - сделать всё для преодоления монополии на идеологию и лоббирования корпоративных интересов, обеспечить доступность для общества альтернативных точек зрения и создать условия для подготовки новой плеяды аналитиков - организаторов здравоохранения с «незабитыми» проблемой первичного накопления капитала мозгами.

А в качестве первого шага к такой работе неплохо было бы попытаться наладить, наконец, деловое взаимодействие Минздравсоцраз-вития России, Российской академии медицинских наук, структур, выражающих интересы медицинской общественности, а также малого бизнеса и населения. То есть построить механизмы реального социального партнерства всех заинтересованных сторон на принципах ответственного за судьбы страны гражданского общества. И сделать доступной для всех альтернативную аналитику и методические материалы.

С работой Н.Мелянченко «Общие методологические подходы к стратегии здравоохранения в 2008-2017 гг.» можно ознакомиться на сайте: www.allscience.ru