ТРАНСФОРМАЦИЯ ПУБЛИЧНЫХ ИНСТИТУТОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Статья А.В. Тихомирова, члена НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», адвоката (МОКА), д.м.н, к.ю.н. в журнале «Главный врач: хозяйство и право» №5 2009 г.

Рассматриваются пути трансформации публичных институтов в здравоохранении в контексте концепции социально-ориентированной рыночной модернизации социальной сферы.

Государство как публичное образование осуществляет два различающихся вида функций:

Как организация общества, призванная упорядочивать происходящие в нем процессы, государство выполняет свою публичную функцию, действуя в интересах страны в целом в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов различных лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Как субъект имущественных отношений государство владеет имуществом и совершает сделки по его приобретению и отчуждению. Российская Федерация, субъекты Российской Федерации: республики, края, области, города федерального значения, автономная область, автономные округа, а также городские, сельские поселения и другие муниципальные образования выступают в отношениях, регулируемых гражданским законодательством, на равных началах с иными участниками этих отношений – гражданами и юридическими лицами (п.1 ст.124 ГКРФ).

Таким образом, при осуществлении публично-правовых функций государство выступает в своем публичном (властном) качестве, а при осуществлении частноправовых функций – в качестве равного участника гражданского оборота.

При осуществлении равно публично-правовых и частноправовых функций государство действует в соответствующей части в отношении себя как организации общества, в другой – в отношении самого общества.

Государство вырабатывает и проводит социальную политику. На осуществление социальной политики выделяются необходимые средства из государственной казны, перераспределяемые в бюджетном процессе. Государство осуществляет надзор в социальной сфере.

В качестве собственника государство аккумулирует налоговые и неналоговые поступления в казне, владеет имуществом – как тем, которое может находиться только в публичной собственности, так и остальным, которое доступно для перехода к любому другому собственнику. Государство распоряжается этим имуществом – отчуждает (в порядке приватизации или через обычные гражданско-правовые сделки) и приобретает (на основе тендеров, в том числе в порядке госзаказа). Государство по своим социальным обязательствам выступает плательщиком в пользу общества.

Существующая институциональная среда в механизме государства соответствует потребностям самого государства. Институт министерств призван разрабатывать и проводить государственную политику. Институт казначейства контролирует бюджетный процесс. Институт федеральных служб осуществляет государственный надзор.

Однако применительно к потребностям общества существующая институциональная среда в механизме государства осуществляемым им функциям не соответствует. Внебюджетные фонды на протяжении всего времени своего существования демонстрируют свою неэффективность. Федеральные агентства частично ликвидируются, а остающиеся пребывают в дезориентации сосуществования с казначейством. Институт бюджетных учреждений в социальной сфере, участвуя в квази-товарообмене, в полной мере интегрирован в бюджетный процесс. В рамках отраслевых ведомств социальной сферы объединены и платежные, и товарные институты.

В настоящее время публичная институциональная среда здравоохранения представляет собой разнородный конгломерат устойчивых формальных и неформальных правил, норм, обычаев взаимосвязи, взаимодействия между людьми, организациями и государственными органами.

Средоточием всех проблем здравоохранения является отраслевое ведомство как центр объединения составляющих такого конгломерата и своей деятельностью порождающий, воспроизводящий и множащий эти проблемы. Именно на уровне отраслевого ведомства сходятся проблемы различения публичной и частной сферы, бюджетных и гражданско-правовых отношений, финансовых и товарных институтов.

Прежде отраслевое ведомство составляло только Министерство здравоохранения, со времени начала административной реформы – объединенное Министерство здравоохранения и социального развития, Федеральная служба по надзору в социальной сфере и Федеральное агентство по здравоохранению, позже добавилось Федеральное агентство по высоким медицинским технологиям, затем оба агентства были упразднены и их функции возвращены министерству.

Концепцией социально-ориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения* (*Тихомиров А.В. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук - Ростов-на-Дону, 2008; Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М., ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 234 с.), основанной на прагматическом позиционировании интересов участников общественных отношений в социальной сфере, предусмотрена, во-первых, централизация многочисленных внебюджетных фондов в качестве объектов в единый фонд в ведении специализированного государственного органа публичного финансового менеджмента; во-вторых, ликвидация института бюджетных учреждений с сохранением изъятого у них имущества в публичной собственности и созданием единой по всей стране сети объектов социального назначения для предоставления их в аренду субъектам соответствующей практической медико-социальной деятельности; в-третьих, создание механизма регулирования цен на медицинские услуги, оплачиваемые из государственной казны, за счет влияния государства на их себестоимость. Но прежде должна быть сформулирована позиция государства в отношении социальной сферы, выраженная и закрепленная в идеологии и реализуемая в социальной политике. Этим определяется перспектива организации социальной сферы и государственного надзора.

При этом условиями социально-ориентированной модернизации здравоохранения являются, во-первых, осуществление товарообмена в социальной сфере за пределами механизма государства, т.е. непосредственно в самом обществе; во-вторых, дифференциация собственности на противоположных сторонах товарообмена, при котором должна происходить ее смена; в-третьих, решение социально-политических задач исключительно экономическими мерами, а не административными предписаниями.

Тем самым социально-ориентированная модернизация здравоохранения предполагает партикуляризацию бюджетных учреждений социальной сферы в ходе ее индустриальной трансформации, создание специализированного моноакционерного (во владении государства) банка медико-социального развития в результате трансформации внебюджетных фондов с наделением граждан дебетовой картой этого банка с лимитом в персонализованных размерах и формирование механизма сетевого функционирования объектов социальной сферы в результате деятельности специально для этого создаваемых моноакционерных (во владении муниципальных образований) управляющих компаний.

В результате, во-первых, практическое звено здравоохранения станет исключительно частным, представленным коммерческими и некоммерческими организациями и частнопрактикующими предпринимателями; во-вторых, платежная структура также станет частной (акционерным банком); в-третьих, объекты социального назначения, оставаясь в публичной собственности, перейдут в управление частных организаций. Общим для всех из них интересом станет рентабельность.

Таким образом, у государства остается единственно финансовый механизм влияния на состояние социальной сферы через многообразные каналы регулирующего и экономического воздействия на частные товарные и финансовые институты. Для этого и необходима трансформация существующих публичных институтов.

Если в настоящее время здравоохранение разделено по системам по имущественной принадлежности (государственной, муниципальной и частной – ст.ст.12, 13, 14 Основ законодательства об охране здоровья граждан), а каждый субъект Российской Федерации – в рамках единой государственной собственности – имущественно автономен от федерального центра, то в каждом регионе сохраняется орган управления здравоохранением (министерство, департамент, комитет), дублирующий функции и репродуцирующий сигналы федерального ведомства. При этом в каждом из них управление здравоохранением сводится к административному контролю за деятельностью подведомственных бюджетных учреждений здравоохранения, нередко на основе неопределенной или произвольной компетенции* (*Родин О.В. Органы управления здравоохранением в имущественных отношениях: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 2004.)

Для этого в каждом регионе содержится раздутый административный аппарат органа управления здравоохранением и существующих при них бюджетных учреждений-сателлитов обеспечительного назначения.

Если в настоящее время платежные системы обязательного медицинского страхования организованы по территориальному принципу (территориальные фонды), а каждый субъект Российской Федерации – в рамках единой государственной собственности – имущественно автономен от федерального центра, то в каждом регионе во внебюджетных фондах сохраняется свой раздутый административный аппарат.

Как демонстрирует общеизвестное состояние здравоохранения, существование административного аппарата региональных органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования является системно неэффективным. Все они содержатся за счет средств государственной казны – соответственно, бюджета и внебюджетных фондов, распорядителями которых являются. В естественных интересах всех из них – тратить на свое содержание прогрессивно больше, оправдывая это возрастающими потребностями здравоохранения, состояние которого становится прогрессивно хуже.

Ликвидация института бюджетных учреждений делает ненужным существование региональных органов управления здравоохранением, поскольку остальные их функции становятся доступными аутсорсингу. Банковская трансформация обязательного медицинского страхования делает ненужным существование территориальных фондов обязательного медицинского страхования, поскольку распределительные функции централизуются федеральным ведомством, а платежные переходят к банку медико-социального развития. Ненужными становятся также муниципальные органы управления здравоохранением. Высвобождающиеся трудовые ресурсы в наиболее квалифицированной части в первом и третьем случаях при соответствующей востребованности могут пополнить штаты институтов саморегулирования практического здравоохранения либо управляющих организаций в сети объектов социального назначения, а во втором – в региональных обособленных структурах (филиалах) новообразованного банка. Оставшиеся (в основном, малоквалифицированный технический персонал), а их немало, нуждаются в профессиональной переориентации.

Тем самым публичные институты управления здравоохранением сохраняются только на федеральном уровне. Это объясняется переходом к публичному управлению посредством реализации экономическими мерами социальной политики государства с передачей платежных функций в гражданский оборот.

Публичные институты в социальной сфере своим существованием преследуют несколько целей.

Первая цель существования этих публичных институтов – осуществление в социальной сфере финансовой политики в интересах общества, граждан. Общество получает то, что государство декларировало как свои социальные обязательства (гарантии). Благодаря финансовым вложениям государства общество получает то, что вправе получить от тех, кому за это платит государство – от субъектов экономической деятельности в социальной сфере.

Вторая цель существования таких публичных институтов – осуществление в социальной сфере финансовой политики в интересах государства в качестве плательщика в пользу общества. Государство платит лишь за то, за что готово платить. И ровно столько, сколько это стоит. А для того, чтобы платежи за предоставления гражданам не оборачивались брешью в государственной казне, государство предпринимает меры по снижению себестоимости таких предоставлений, в результате уменьшая их цену. Инструментом такого влияния является компенсационно-дотационная активность государства. Она заключается, во-первых, в создании режима налоговых льгот для тех хозяйствующих субъектов, которые своей экономической деятельностью участвуют в достижении прямого социального эффекта. Во-вторых, в погашении арендной платы этим хозяйствующим субъектам за размещение на публичных объектах социального назначения. В-третьих, во всевозможных компенсациях им за предоставление низколиквидных медико-социальных услуг и/или в географически отдаленных местах и т.д.

Третья цель существования подобных публичных институтов – осуществление в социальной сфере экономической политики в интересах товаропроизводителей – субъектов медико-социальной деятельности. Если социальный результат является следствием экономической деятельности, то, понятно, следует стимулировать развитие товаропроизводителей в социальной сфере. Для них государству необходимо создать режим наибольшего благоприятствования для развития экономической деятельности в интересах общества.

Для достижения таких целей необходимо два публичных института: направляющий и распределительный.

1.            Направляющим является социально-политический институт. Определяющим его функционирование и развитие является принцип осуществления социальной политики государства экономическими мерами. Он представлен Министерством здравоохранения и социального развития РФ и складывается из двух институтов: государственной политики в социальной сфере и государственного мониторирования экономики социальной сферы.

1.1.            Институт государственной политики в социальной сфере – это единый центр принятия решений.

Федеральное министерство в рамках действующего законодательства определяет правила функционирования и развития социальной сферы и единые и общие для всех правила поведения на рынке услуг в социальной сфере. Для этого оно формирует соответствующую идеологию, излагает ее в соответствующих актах и осуществляет мерами реализации государственной политики в пределах своей ведомственной компетенции, привлеченной компетенции Правительства РФ, законодательной инициативы.

Государственная политика в социальной сфере ~ суть отражение финансового вклада государства в развитие экономического оборота в социальной сфере. Соответственно, такая политика имеет своим предметом повышение эффективности материальных вложений той отдаче от них, которые обеспечивают социальный эффект – повышение качества жизни общества. Это происходит в институтах практического здравоохранения и иной деятельности товаропроизводителей в социальной сфере. В свою очередь, состояние товарных институтов зависит от состояния финансовых институтов в социальной сфере. Следовательно, эффективность социальной политики государства напрямую зависит от состояния товарных и финансовых институтов в социальной сфере. Поэтому такая политика обращена к повышению эффективности этих институтов.

Институт государственной политики в социальной сфере призван создать модель эффективного взаимодействия различных институтов ради достижения максимальной социальной эффективности в результате экономической деятельности. Тем самым мейнстрим государственной политики в социальной сфере – создать наиболее благоприятные условия для развития экономической эффективности деятельности товаропроизводителей, результирующей социальной эффективностью.

1.2.            Институт государственного мониторирования экономики социальной сферы – это контроллинговый центр переработки информации.

Федеральное министерство в рамках действующего законодательства определяет и корректирует механизм функционирования и развития социальной сферы и степень его соответствия законным интересам участников рынка.

Показатели развитости экономического оборота в социальной сфере становятся свидетельством эффективности социальной политики государства. Диверсификация рынков в социальной сфере позволяет выявлять диспропорции в их развитии и своевременно устранять благодаря налаженному экономическому мониторингу.

Для этого институт государственного мониторирования экономики социальной сферы представлен и в субъектах Российской Федерации соответствующими представительствами федерального центра – региональными Бюро государственного мониторирования экономики социальной сферы (вместо прежних органов управления здравоохранением).

Бюро государственного мониторирования экономики социальной сферы анализирует состояние территориальных рынков и предлагает экономическое обоснование его коррекции. Федеральное министерство анализирует общее состояние рынков социальной сферы в стране и формулирует общие пути коррекции их состояния.

Роль института государственного мониторирования экономики социальной сферы является вспомогательной для деятельности института государственной политики в социальной сфере ~ его задача состоит в сборе и переработке информации для соответствующей законодательной и политической (финансовой) коррекции на федеральном, региональном и местном уровнях состояния экономики социальной сферы.

1.2.1.            Институт медико-социального учета и контроля – это центр сбора информации о демографическом состоянии страны, об общественном здоровье.

Роль института медико-социального учета и контроля является вспомогательной для деятельности института государственной политики в социальной сфере – его задача состоит в сборе информации, получаемой от частных мониторинговых организаций, о состоянии социальной среды по медико-социальным показателям.

Институт медико-социального учета и контроля призван аккумулировать всю имеющуюся информацию о состоянии социальной среды и передавать ее в институт анализа состояния социальной сферы.

1.2.2.            Институт учета и контроля экономического состояния социальной сферы – это центр сбора информации о здоровье экономики социальной сферы.

Роль института контроля экономического состояния социальной сферы является вспомогательной для деятельности института государственной политики в социальной сфере – его задача состоит в сборе информации, получаемой от частных мониторинговых организаций, о состоянии среды товаропроизводителей в социальной сфере по экономическим показателям.

Институт учета и контроля экономического состояния социальной сферы призван аккумулировать всю имеющуюся информацию о состоянии экономической среды в социальной сфере и передавать ее в институт анализа состояния социальной сферы.

1.2.3.            Институт анализа состояния социальной сферы – это центр переработки информации и подготовки оперативных, тактических и стратегических мер реагирования на изменения в социальной сфере на местном, региональном и федеральном уровне по всей стране.

Роль института анализа состояния социальной сферы является вспомогательной для деятельности института государственной политики в социальной сфере – его задача состоит в разработке проектов решений многообразных проблем, возникающих в общей, территориальной и динамической структуре социальной сферы, в порядке упреждения и преодоления негативных тенденций и состоявшихся изменений, формирования технологий благоприятных социальных изменений, прогнозирования перспектив функционирования и развития социальной сферы.

Институт анализа состояния социальной сферы призван перерабатывать всю имеющуюся информацию о состоянии социальной сферы и передавать ее в институт государственной политики в социальной сфере для принятия решения о выборе путей реагирования.

2.            Распределительным является институт публичного финансового менеджмента в социальной сфере. Определяющим его функционирование и развитие являются принципы:

- отделения функций распределения средств государственной казны в бюджетном процессе от функций осуществления платежей в гражданском обороте;

- институциональной диверсификации распределительных функций;

- непричастности административного аппарата к распределению в свою пользу.

Институт публичного финансового менеджмента в социальной сфере является расчетным по своей природе. Его задача – определить величину наполнения персонализованного медико-социального счета каждого гражданина в соответствии с данными медико-социального учета, индивидуальных льгот для граждан и компенсаций для хозяйствующих субъектов в отношениях оплаты медицинских услуг и управления объектами социальной сферы, оплаты инфраструктурной деятельности, и направить в банк медико-социального развития эти данные вместе со средствами государственной казны в необходимом для этого размере.

Институт публичного финансового менеджмента в социальной сфере представлен соответствующим подразделением Министерства здравоохранения и социального развития РФ или специально выделенным Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию и включает несколько институтов: планового посубъектного распределения, планового пообъектного распределения, планового распределения хозяйственных компенсаций, формирования хозяйственных выплат, быстрого финансового реагирования.

2.1.            Институт планового посубъектного распределения – это центр исчисления персонализованного фондодержания.

Каждый гражданин имеет свою историю болезни, которая в экономическом выражении представляет собой персональную историю фондодержания, из совокупности которых формируется единый государственный медико-социальный реестр* (* Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М., ЮрИнфоЗдрав, 2007. - С.370.).

В соответствии с единым государственным медико-социальным реестром на основе меняющейся в течение жизни каждого гражданина персональной истории фондодержания складывается прогнозируемая сумма затрат из единого медико-социального фонда на планируемый период. Медицинские прогнозы позволяют менять эту сумму, заблаговременно формируя допуски индивидуальных потребностей.

2.2.            Институт планового пообъектного распределения – это центр исчисления дотаций организациям, управляющим объектами социального назначения.

В порядке регулирования себестоимости медицинских услуг, оплачиваемых из казны, государство осуществляет выплату дотаций управляющим организациям, предоставляющим публичные объекты социального назначения в аренду субъектам практической медико-социальной деятельности. Это необходимо для того, чтобы арендная плата, являющаяся одной из наиболее значимых статей расходов, для арендаторов, следствием экономической деятельности которых является социальный результат, была максимально низкой, поскольку ее размер в значительной мере определяет цену медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств государственной казны. Тем самым рентабельность хозяйствующих субъектов не снижается, а цена производимых ими медицинских услуг остается низкой.

Управляющие объектами социального назначения организации также должны сохранять рентабельность, и чтобы предоставлять публичные объекты социального назначения в аренду субъектам практической медико-социальной деятельности по низкой арендной плате, нуждаются в соответствующих дотациях со стороны государства, в интересах которого держат арендную ставку на низком уровне.

Институт планового пообъектного распределения осуществляет исчисление таких дотаций, расчеты по которым в последующем производит банк медико-экономического развития.

2.3.            Институт планового распределения хозяйственных компенсаций ~ это центр исчисления дотаций субъектам медицинской деятельности.

В порядке регулирования себестоимости медицинских услуг, оплачиваемых из казны, государство осуществляет выплату компенсаций субъектам медико-социальной деятельности за предоставление низколиквидных медико-социальных услуг и/или в географически отдаленных местах и т.д. с тем, чтобы они сохраняли свою рентабельность.

Институт планового распределения хозяйственных компенсаций осуществляет исчисление таких компенсаций, расчеты по которым в последующем производит банк медико-экономического развития.

2.4.            Институт формирования хозяйственных выплат – это центр исчисления затрат государства на получение предоставлений от организаций инфраструктуры рынка (медико-социального и экономического мониторинга и т.д.) в социальной сфере. Институт формирования хозяйственных выплат подсчитывает натуральный и стоимостный объем необходимых для государства товаров, работ, услуг, позволяющих контролировать ситуацию в социальной сфере. Эти средства перечисляются в банк медико-социального развития, который и рассчитывается с поставщиками.

Государству нужна широкая и многообразная информация о состоянии социальной сферы – от демографических до экономических показателей по разным критериям на основании разных индикаторов. Соответственно, рынок поставщиков предлагает широкий спектр информационных продуктов – от научных и экспертно-аналитических исследований до технических замеров состояния различных сред.

Это – единственный публичный институт в социальной сфере, ориентированный на государственный заказ, т.е. на приобретение товаров, работ, услуг государством в свою пользу, а не в пользу общества. Соответственно, только в этом институте сохраняется существующий способ государственных закупок на торгах (конкурсах, тендерах), однако, подвергшийся существенным изменениям. Во-первых, торги в интересах государства проводит не публичный расчетный (как сейчас), а частный платежный (банк медико-социального развития) институт. Во-вторых, торги организуются не по аукционному (как в настоящее время – в расчете на наиболее низкую цену, хотя и называется тендером), а по конкурсному (в расчете на действительно лучшее предоставление) типу. В-третьих, рынок поставщиков не подвержен бюрократическим предпочтениям (как сейчас) и не является заранее ограниченным, а формируется автономно под воздействием конъюнктуры спроса и меняется под влиянием инновационных достижений – соответственно, техническое задание и круг контрагентов государства регулярно обновляются.

2.5.            Институт быстрого финансового реагирования – это центр формирования фондов оперативного назначения, находящихся в государственной казне и предназначенных для перевода в банк медико-экономического развития в случае возникновения необходимости мобилизации этих средств на решение внезапно возникших пробле