Обязательное медицинское страхование: шаг вперед или в сторону.

0
Выделить главное вкл выкл

В статье речь пойдет о новом законопроекте об обязательном медицинским страховании, который, по мнению властей, является непременным условием для дальнейшего развития здравоохранения.

Источник - VIPERSON.RU

 

В связи с этим, в самом начале необходимо договориться о некоторых общих понятиях (здравоохранение, медицинская помощь, медицинская услуга), т.к. нередко даже известные врачи, не будучи организаторами здравоохранения, не особенно различают эти понятия. Функционально система охраны здоровья (здравоохранение) в соответствии с наиболее адекватным определением в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан представляет собой совокупность взаимосвязанных мер политического, экономического, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, представление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Д.Д. Венедиктов дает следующее определение: "Здравоохранение- это сложная динамическая функциональная система, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и всего населения в целом". Из этих определений четко следует, что за здоровье нации и охрану здоровья, т.е. за здравоохранение должно нести ответственность только первое лицо государства, которое периодически должно отчитываться перед народом (в парламенте) за состояние и перспективы этих разделов ответственности. Но в тоже время все подсистемы (отрасли) социальной инфраструктуры общества по критерию здоровья должны кем-то повседневно координироваться в своих действиях. И эта роль с одновременным стратегическим планированием возлагается на профильное министерство (в данном случае Минздравсоцразвития), которое, сигнализируя о тех или иных неблагоприятных для здоровья условиях (социально-экономических, производственных, бытовых, внешнесредовых и др.), может и должно влиять на остальные подсистемы через первое лицо государства. Еще Н.И. Пирогов писал, что "главное назначение врача- научить людей быть здоровыми и (только затем) лечить тех, кого не удалось научить этому". Поэтому непосредственно в задачи отраслевого министерства должны входить помимо информационно-сигнальной и координирующей функции также вопросы обеспечения медицинских условий сохранения, укрепления и развития здоровья, работа с населением в сфере обучения здоровому образу жизни, организация оказания всех видов медицинской помощи (начиная с ПМСП и медицинской профилактики и заканчивая интегрированным медицинским уходом) с учетом их этапности, потребности граждан в них и маршрутов движения пациентов.

 

Именно исходя из всего этого создается не министерство организации медицинской помощи, а министерство здравоохранения. Как считают отдельные журналисты, нормального здравоохранения у нас не может быть не только из-за недопонимания его роли, но и потому, что им никогда не пользовались те, от кого зависят принимаемые в стране решения. Ни в одной развитой стране нет закрытой медицины только для избранных, для высших чиновников и отдельных ведомств, а у нас есть, и медицина там совсем иная, полностью бесплатная и качественная. Вот если хотя бы члены правительства, работники администрации Президента или депутаты пришли со своим полисом ОМС в поликлинику по месту жительства, как обычные граждане, то тогда может что-то изменится в системе. Но у них не только отдельная медицина, а почти всё за высоким забором, и потому повседневные заботы людей им мало понятны и могут в промежутках между выборами не очень волновать. Настоящего и полного понимания, что такое здравоохранение (система охраны здоровья), не наблюдается, т.к., к примеру, концепция развития здравоохранения включает в себя только меры медицинского характера и медицинские учреждения, что принципиально (методически и политически) неверно. Складывается впечатление, что в советское время было более правильное понимание этих различий и принимались соответствующие постановления об улучшении оказания медицинской помощи, а не по развитию здравоохранения. Вместе с тем, во многих развитых странах принимались и функционировали не концепции или стратегии развития здравоохранения (в нашем узком понимании), а программы укрепления и развития здоровья нации. И потому эти программы действительно носили не отраслевой, а общенациональный характер с участием многих министерств и ведомств. Тому примером могут служить десятилетние американские программы (Health promotion. Disease prevention. Objectives for the Nation, 1980-1990: Healthy people, 1990-2000: Healthy people, 2000-2010), программы Великобритании (до 2010), Нидерландов и других стран. Это принципиально иной и абсолютно правильный подход к улучшению здоровья, не сводящий решение всех проблем здоровья только к мероприятиям медицинского характера. Медицинская помощь являет собой относительно небольшую часть всего здравоохранения, которая в определенной степени влияет на здоровье населения (в западных странах- 10-15%, в РФ-до 40%), но сводить все здравоохранение, как это у нас принято, только к медицинской помощи (профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной) не только принципиально неверно, но и вредно, поскольку способствует переводу стрелки ответственности. Вот власть в последнее время и переводит свои государственные обязательства в разряд услуг во всей социальной сфере, включая и здравоохранение. Само понятие услуга носит как бы добровольный оттенок (ее можно принять, а можно и отказаться) и спускает проблемы на самый низкий уровень поставщика и потребителя услуг. Постепенно население приучают к мысли о том, что за услуги нужно платить, причем не единожды за одну и ту же услугу. К этому все идет, и четкая тенденция в этом направлении в деятельности властей прослеживается в нарушение целого ряда статей Конституции РФ. Также постепенно в связи с дефицитом средств в Пенсионном фонде граждан РФ готовят к повышению возраста выхода на пенсию при том, что по средней продолжительности жизни мы оказались отброшенными на 40 лет назад и только совсем немногие мужчины доживут до пенсионного возраста. Широко пропагандируется рынок социальных услуг, хотя непонятно, что в данном случае является товаром. Нужно отметить, что в развитых странах социальная поддержка граждан не относится к рыночной среде, а характеризует социальную ответственность и обязательства государства. Медицинская услуга- понятие скорее экономическое и предназначено для проведения финансовых расчетов.

 

Понятно, что как существующая модель обязательного медицинского страхования (ОМС), так и предлагаемая в новом законопроекте ни в какой степени не влияют на здоровье граждан, не имеют никакого отношения к реформе здравоохранения, а лишь отражают часть финансовых потоков (и соответствующих структур) при оказании медицинской помощи. Необходимость нового законопроекта обосновывалась тем, что собираемых средств на ОМС нехватало, взносы на неработающих граждан (а их 55%) региональные власти вносили нерегулярно и не в полном объеме, что вынуждало собранные средства за работающих граждан делить на всех. В результате система ОМС по оценкам экспертов ежегодно недополучала почти 375 млрд. руб. Вместе с тем, к числу неработающих относятся дети и пенсионеры, которые, естественно, потребляют значительно большие (в 1.5 раза) объемы медицинской помощи, чем работающие.

 

В 2009 г. взносы за работающих граждан составили 251 млрд. руб., а за неработающих- только 204 млрд. руб. Кроме того, проведенная серия экспериментов показала целесообразность объединения этих финансовых потоков и создание системы одноканального финансирования. С 1991 г., т.е. с момента принятия действующего пока закона об ОМС, застрахованный так и не стал центральным элементом системы ОМС. Имелись и другие недостатки, изложенные в пояснительной записке к новому законопроекту. Суть намеченных преобразований заключается в следующем:

 

-введение системы одноканального финансирования;

 

-увеличение с 2011 г. взноса на ОМС с 3.1% от фонда оплаты труда до 5.1%. В настоящее время взносы работодателей (3.1%) распределяются так: 1.1% поступает в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и 2.0%- в территориальные фонды ОМС (ТФОМС), теперь же взносы в ФФОМС возрастут еще на 2%;

 

-из дополнительных средств, полученных в связи с увеличением ставки тарифа страховых взносов на ОМС, будет создан новый фонд, в течение 2011-12 гг. аккумулирующий в себе 460 млрд.руб., которые планируется израсходовать не на оказание медицинской помощи застрахованным пациентам, а на выполнение специальных проектов, в т.ч. поддержание инфраструктуры медицинских учреждений (строительство, ремонт, обновление коммуникаций, приобретение оборудования)- 300 млрд. руб., на повышение уровня обеспеченности стандартов предоставления медицинских услуг по таким статьям сметы, как зарплата, медикаменты, питание, расходные материалы, диагностическое оборудование, а также на софинансирование оплаты медицинской помощи неработающим пенсионерам (по 1000 руб. в год на каждого)- 136 млрд. руб., на внедрение информационных технологий- 24 млрд.руб. Иначе говоря, поскольку сейчас из средств ОМС можно выплачивать зарплату, начисления на нее, оплачивать питание больных в стационаре, медикаменты и мягкий инвентарь, то дополнительные средства будут использованы для приведения в порядок медицинских учреждений. И на всё это средства будут взяты из фонда оплаты труда, заставляя работодателей недоплачивать зарплату своим работникам, т.е. власти перекладывают проблемы государства на самих граждан.

 

-введение единой для страны системы сбора взносов на неработающее население, причем размер этих взносов будет строго определяться для каждого региона, что сделает финансирование ОМС более стабильным;

 

-страховой полис ОМС будет единым для страны и по нему можно будет получить медицинскую помощь в объемах программы ОМС в любом месте.

 

Однако, несмотря на некоторые косметические улучшения, новая система ОМС имеет больше недостатков, чем преимуществ. Разберем все по-порядку. Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются: богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного. У нас страховой взнос платит работодатель с фонда оплаты труда. Когда эта система только вводилась в 1991 г. в стране практически зарплата была тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан располагает подавляющей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет высокие доходы при низких официальных зарплатах.

 

Как справедливо подчеркивает П.А. Воробьев, получается, что у нас бедный платит за богатого, и потому ни о какой солидарности не может быть и речи. Было бы справедливым и соответствующим духу Конституции РФ ввести прогрессивный налог на доходы, а налог на ОМС перевести из зарплатной в доходную часть, как это имеет место во многих странах. Но богатые у нас вместе с чиновниками составляют опору власти и считаются для власти священными коровами, которых доят даже в тех местах, где особо почитают. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.

 

Постулат "работающий платит за неработающего" отражает реальную картину, т.к. из налогов работающих и предприятий формируется местный бюджет, из которого осуществляются страховые взносы на неработающих граждан. И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся.

 

Для системы ОМС в РФ присущи два порочных принципа: оплата за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом. Согласно первого принципа медицинские учреждения, равно как и фармацевтическая сеть, финансово заинтересованы в увеличении числа больных и уменьшении числа здоровых, т.к. чем больше будет больных, тем больше средств получат лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и тем больше больные потребят медикаментов. Мало того, чем больше будет хронически больных, тем выгоднее, поскольку они больше времени проведут в медицинском учреждении и еще больше потребят лекарственных препаратов. Этот принцип может завести всю систему здравоохранения только в социально-медицинский тупик. Вся экономическая основа нынешнего здравоохранения будет всячески противодействовать предупреждению и раннему выявлению заболеваний, тому, чтобы люди у нас были здоровыми. В отличие от нашей страны, выбравшей в качестве стратегии развитие высокотехнологичной медицинской помощи (а за последние 15 лет затраты на нее выросли в 6.2 раза при том, что нет единого понимания этого вида помощи), в других странах, активно развивая профилактику и возможно раннее выявление заболеваний, стараются не допустить появления тяжелых и запущенных случаев заболеваний, требующих дорогостоящего и длительного лечения.. Второй принцип может привести к тому, что пациенты будут осаждать ведущие клиники без всяких медицинских показаний для этого. Кроме того, при этом будет полностью ликвидирована проверенная временем этапность оказания медицинской помощи, предложенная еще во время Крымской кампании 1854-55 г.г. Н.И. Пироговым, вошедшая в военно-медицинскую доктрину и показавшая свою высокую эффективность в годы Великой отечественной войны. Кстати этому будет также способствовать перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений на новые правовые формы, в первую очередь, в автономные и новые бюджетные некоммерческие учреждения. Дело не только в том, что новые формы медицинских учреждений выводят их из-под юрисдикции 41 статьи Конституции РФ и не в том, что при этом законодательно узаконивается значительное расширение платной помощи, а в том, что инициаторы этого закона отнеслись к здоровью, как к товару, и не поняли того, что здравоохранение- это система, в которой каждое в отдельности медицинское учреждение не может быть независимым (как театр, кинотеатр, музей) от других, т.к. не может оказать весь спектр медицинских услуг, и потому для блага пациентов должно работать только в системе. Кстати, как создатели этого закона, так и создатели законопроекта об ОМС и предполагаемых изменений в работе скорой медицинской помощи не осознают, что в основе оказания медицинской помощи находятся не медицинские учреждения любой организационно-правовой формы и даже не соответствующее министерство (это всё надстройки), а взаимоотношения на уровне "пациент-врач" и при этом напрочь позабыли о пациенте. Так, в названии действующего ныне закона хотя бы номинально присутствует упоминание о гражданах "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", однако в новом законопроекте граждане оказались лишними и он называется "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Все это означает "путь в никуда", когда вектор развития должен быть направлен в прямо противоположную сторону. Повсеместное и неконтролируемое развитие платной медицинской помощи как неформальной (в виде поборов), так и формальной приведет к тому, что люди будут всячески избегать обращения за медицинской помощью и прибегать к ней лишь в самых тяжелых и уже плохо поддающихся лечению случаях. Уже сейчас, т.е. в 2010 г. по данным компании Mar Consult свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя домашней аптечки. Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес. Видимо, власти у нас считают, что никакой разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине нет, и что к торговым точкам, что к медицинским учреждениям подходы могут быть одинаковыми. Нужно отметить, что так называемые формальные платежи (через кассу) легко превращаются в неформальные. Поэтому необходимо не виды помощи делить на бесплатные и платные (как у нас принято), а делить людей по доходам и возможностям (как в Великобритании, Нидерландах, Австрии и других странах) при одинаковых стандартах оказания медицинской помощи.

 

На самом деле ни нынешняя, ни будущая система ОМС ничего общего со страхованием не имеет в силу следующих причин:

 

-средства из ОМС направляются не на помощь застрахованным, а на поддержку медицинских учреждений, в т.ч. на их ремонт, оснащение, коммунальное обеспечение;

 

-собираемые средства являются не страховым взносом, а в чистом виде налогом, который не случайно включен в единый социальный налог;

 

-страхование-это всегда риск, но нет ни одной страховой компании, занятой в системе ОМС, которая бы разорилась;

 

-страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), а в данном случае речь идет об оплате за оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья- классический пример страхования, а ОМС- это не страхование, а представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.

 

В соответствии со статьей 31 законопроекта (п.1) базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными в п.4 видами первичной и специализированной помощи, будет реализовываться по закону, а затем целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) будет утверждаться Правительством. На этом примере еще раз открыто подтверждено, что решения Правительства у нас стоят выше законов и даже Конституции РФ. В подтверждение этого можно привести также утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27 "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", полностью противоречащие 41 статье Конституции РФ.

 

Согласно п.14 статьи 24 законопроекта страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы.

 

Из статьи 12 не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществит выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает законопроект больше декларативным, чем действенным.

 

Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам в том числе неоправданных исков, представляет собой п.5 статьи 15.

 

В одной только статье 10 имеются противоречия в п.1 и п.2, где с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. Одновременно страховой медицинской организации (статья 24) разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.

 

В пояснительной записке к законопроекту очень невнятно и как бы между прочим говорится о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законопроекте об этом нет ни слова, да к тому же, как ранее подчеркивалось, они в этом экономически не заинтересованы.

 

Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в законопроекте ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.

 

Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы будут определяться как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и останется загадкой. Исходя из установленного (непонятно каким способом и с такой точностью) федерального норматива в 4059.6 руб. на человека в год (примерно 135 долл.), в 2011 г.на его выполнение не хватит свыше 90 млрд.руб., в 2012 г.- почти 30 млрд. руб. и только в 2013 г.страховых взносов может хватить при сохранении прежнего подушевого норматива. Вместе с тем, как неоднократно отмечалось Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), возможности нашей реальной экономики даже сейчас позволяют тратить значительно больше средств на здравоохранение, а сравнения с другими странами, даже близкими к нам по ВВП на душу населения, не свидетельствуют в нашу пользу. Видимо, у властей есть гораздо более значимые задачи, чем здоровье и трудоспособность граждан.

 

Ни слова в законопроекте не сказано ни о медицинских стандартах по обеспечению качества работы, ни о медико-экономических стандартах, хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для больных медицинской помощи. И ничего другого в мире не придумано.

 

Не прослежена связь между законопроектом и принятым законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений.

В законопроекте ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи. Вместе с тем гражданское общество должно представлять интересы и права граждан и потому может действовать как заодно с властью, так и не вместе с ней, осуществляя общественный контроль за подготовкой, принятием и исполнением решений (законов, нормативных актов, указов, постановлений и др.). В системе здравоохранения гражданское общество включает в себя действующие медицинские объединения (Общероссийское объединение медицинских работников, Национальную медицинскую палату, Российскую медицинскую ассоциацию, Российское медицинское общество, Профсоюз медицинских работников, Комиссию по здравоохранению и экологии Общественной палаты, Ассоциацию медсестер, Лигу пациентов, Ассоциацию частнопрактикующих врачей и др.) и должно представлять интересы и права пациентов и медработников, осуществляя общественный контроль за административной деятельностью в этой сфере, включая систему ОМС, и мобилизуя общественные усилия на выполнение нужных и правильных (с позиции граждан) решений. Поэтому и вызывает удивление сам факт отсутствия упоминаний об общественных объединениях в этом законопроекте.

 

Некоторые пункты законопроекта могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением будут разрешаться не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. С учетом того, что законопроект поддерживает Председатель правительства РФ, он не случайно с таким значительным числом недостатков был без предварительного обсуждения весьма поспешно внесен в Государственную Думу, члены которой в лучшем случае прочитают пояснительную записку и финансово-экономическое обоснование.

 

Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические изменения, отказаться совсем от нее и перейти (что уже сделано по факту) на налоговую систему, т.е. на национальную систему здравоохранения как в Канаде, Великобритании, Скандинавских странах, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах медицинской помощи? Эти вопросы невольно возникают при размышлении о той системе ОМС, которая сложилась у нас в стране, и о ее перспективах.

 

Такие мысли уже появлялись, и не один раз. Например, Е.Ш.Гонтмахер (2010) предлагает ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях. При этом предполагается формирование долгосрочной целевой программы по укреплению инфраструктуры здравоохранения с одновременным преобразование фондов ОМС в информационные центры для ведения соответствующих регистров. Имеются и другие предложения. Видимо, настала пора подвести некоторые итоги и наметить пути дальнейшего развития с учетом приоритетов.

 

Комаров Ю.М., докт. мед.наук., проф., засл.деят. науки РФ

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа