Анализ законопроекта Минздравсоцразвития "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ". Ч.2

Анализ законопроекта Минздравсоцразвития "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (продолжение)

Законопроект не считает нужным соответствовать антимонопольному законодательству и в вопросах судебной экспертизы: «…Судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертиза производятся в государственных судебно-экспертных учреждениях государственными судебными экспертами на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя или прокурора в соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности» (п.1 ст.58). Судебная экспертиза осуществляется в механизме государства соответствующими органами – тогда как она выделена в соответствующую Федеральную службу, как установлена ее публичная компетенция и как она финансируется государством в этом качестве? А если нет, то, следовательно, ее деятельность представляет собой оказание услуг – хотя бы и специфического характера – и оплачивается в этом качестве государством или иным участником гражданского оборота. Последнее подтверждается тем, что «…не могут быть предоставлены за плату медицинские услуги … при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы, за исключением экспертиз, произведенных по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях» (п.7 ст.79). Следовательно, вопрос не в том, услуги ли это и какие это услуги, а в том, кто их оплачивает. Не услуги подвергаются делению по признакам платности или бесплатности, а оплата услуг по ее источникам: из частных средств или из государственной казны.

Бесплатных услуг не существует постольку, поскольку они являются объектами товарообмена – возмездных договорных отношений. Услуги могут оказываться бесплатно для получателя – тогда, когда находится плательщик в его пользу (ст.430 ГК). Лукавством является выделение категории бесплатных «на безвозмездной основе, финансируемых за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и средств бюджетов государственных внебюджетных фондов» услуг – они все уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Данью нелепости существования учреждений бюджетной сферы в здравоохранении является выделение «платных» услуг – в частной медицине платными являются все услуги, вопрос лишь в том, кто их оплачивает. Интеграция частной медицины в систему обязательного медицинского страхования демонстрирует, что частная медицина вовсе не обязательно взимает плату с граждан. Следовательно, платность медицинских услуг для граждан – это пороки организации государственного и муниципального здравоохранения, но не медицинской деятельности как таковой. Естественно, в этой связи, ожидать от законопроекта такой механизм, который устранит эти пороки.

Вместо этого законопроект их усугубляет – в специально выделенной статье 79 – Платные медицинские услуги: «…Граждане имеют право на получение медицинских и иных услуг, предоставляемых при оказании медицинской помощи, за счет личных средств, средств работодателей, а также иных физических и юридических лиц, страховых взносов на добровольное медицинское страхование» (п.1). Дифференцируются услуги, и не по своим характеристикам, а по характеристикам встречного предоставления – их оплаты в зависимости от источников.

«…В случаях оплаты медицинской услуги работодателем, а также иным физическим или юридическим лицом, страховой медицинской организацией по договору добровольного медицинского страхования, помимо волеизъявления пациента необходимо письменное согласие заказчика» (п.3). Договорная основа оказания услуг законопроектом упраздняется? Или неведомое закону «письменное согласие заказчика» является договором? Или конструкция договора в пользу третьего лица (ст.430 ГК) вместо договора плательщика с исполнителем и согласия выгодоприобретателя допускает обратное: договор с исполнителем выгодоприобретателя и согласие «заказчика»? И на каком основании плательщик становится «заказчиком», если он вместе с выгодоприобретателем представляет в договоре сторону заказчика?

«…Исполнители, выполняющие задание в рамках реализации Программы (территориальной программы) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеют право предоставлять пациентам платные медицинские услуги … в случае информированного согласия пациента (заказчика) на замену лекарственных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, расходных материалов, а также медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, отдельных медицинских технологий, входящих в стандарты медицинской помощи, на их аналоги, не включенные в указанные перечни и стандарты, с оплатой разницы стоимости между включенными в перечни и стандарты лекарственными препаратами, расходными материалами и медицинскими изделиями, отдельных медицинских технологий и используемыми, в порядке, определенном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и, с учетом его положений, органами государственной власти субъектов Российской Федерации» (п/п 5 п.6). Иными словами, риск порочности или иной недостаточности перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, расходных материалов, а также медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, отдельных медицинских технологий, входящих в стандарты медицинской помощи, перекладывается на пациента. Комиссионный подкуп, запрещаемый ст.70 законопроекта (Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности), возвращается возможностью продвигать те же объекты в порядке соплатежей пациента. Этому только способствует положение о том, что «…При оказании пациенту медицинской помощи в рамках Программы (территориальной программы) государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, не подлежат оплате за счет средств заказчика и (или) потребителя … назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов (в случаях их замены из-за непереносимости, отторжения и т.п.), не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (п/п 1 п.8) – врач получает свободу манипуляций между медицинскими показаниями (в свою пользу) и официальными соплатежами пациента в пользу медицинской организации, в которой он работает. Иными словами, мздоимство в государственном и муниципальном здравоохранении законопроектом распространяется и на частную медицину, в которой этого не было.

Такую свободу законопроект предоставляет не только врачам, но и исполнительной власти: «…Правила оказания платных медицинских услуг населению устанавливаются Правительством Российской Федерации» (п.11 ст.79).

Применительно к медицинской деятельности законопроект часто (п/п 8 п.4 ст.9 - Врачебная тайна; п/п. 27 ст.13 - Полномочия федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан; п.3 ст.32 - Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; п.1 ст.38 - Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; п.2 ст.44 - Врачебная комиссия и консилиум врачей; п.4 ст.62 - Проведение патолого-анатомических вскрытий; п.3, п/п.2 п.2 ст.74 - Обязанности медицинских организаций; п.6 ст.75 - Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; п/п 1 п.2 ст.76 - Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; ст.81 - Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности; ст.82 – п.2 ст.82 - Информационное обеспечение управления медицинской деятельностью; ст.86 - Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности; ст.87 - Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности; ст.88 - Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; п.1 ст.93 - Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи; ст.95 - Ответственность организаций, оказывающих медицинскую помощь за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан) использует понятие качества. Однако понятие качества законопроект относит то к медицинским услугам, то к медицинской помощи, то к лечебно-диагностическим мероприятиям. Между тем характеристиками качества обладает товар. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические мероприятия товаром не являются, будучи понятиями медицинскими, а не правовыми. Как товар свойством качества обладает медицинская услуга. Однако понятие качества не раскрыто ни в одной норме законопроекта – ни медицинской услуги, ни медицинской помощи, ни лечебно-диагностических мероприятий.
Качество товара – это вопрос потребительских предпочтений и договорная категория соответствия цене товара. Это не вопрос публичного администрирования. Это – вопрос плательщика, за что он готов или не готов платить, даже если плательщик – государство. Это – чисто гражданско-правовые отношения, в которых государство участвует на равных началах с иными участниками этих отношений (п.1 ст.124 ГК). Откуда у государства в лице медицинского ведомства такой интерес к вопросам публичного администрирования качества медицинской деятельности?

Почти так же часто законопроект употребляет понятие безопасности (п/п 26, 27, 38 ст.13 - Полномочия федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан; п/п 9 п.1 ст.15 - Полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; п.4 ст.62 - Проведение патолого-анатомических вскрытий; п/п3 п.1 ст.74 - Обязанности медицинских организаций; п.2 ст.80 - Управление деятельностью в сфере охраны здоровья граждан; ст.81 - Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности; ст.86 - Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности; ст.87 - Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности; ст.88 - Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; ст.93 - Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи). Однако понятие безопасности законопроект так же без единства привязки относит к медицинским услугам и медицинской помощи, что, в общем-то, правильно – свойствами риска причинения вреда здоровью обладает равно товар (медицинская услуга) и профессиональная деятельность в его составе (медицинская помощь). Но понятие безопасности того и другого никак не раскрыто законопроектом – ни по отдельности, ни в сравнении.

Между тем отсутствие формальной определенности качества и безопасности объектов медицинской деятельности не помешало законопроекту много внимания уделить категориям управления качеством и безопасностью медицинской деятельности (ст.81) и государственного (ст.86), ведомственного (ст.87) и внутреннего (ст.88) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Определение и раскрытие понятия управления (контроля за) качеством и безопасностью медицинской деятельности законопроектом также не приводится.

«…Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности является одним из элементов системы управления и обеспечивает создание условий для обеспечения единых требований к осуществлению медицинской деятельности, а также для непрерывного повышения качества и безопасности этой деятельности» (п.1 ст.81), а «…Единые требования к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (п.3 ст.81). Иными словами, управление качеством и безопасностью медицинской деятельности – это обеспечение удовлетворения единых требований федерального органа исполнительной власти субъектами медицинской деятельности. Это – не обеспечение потребностей общества, а удовлетворение требований государства в лице уполномоченного ведомства. Возникает вопрос, медицинская деятельность – для соответствия публичным требованиям или социальным нуждам?

При этом управление (контроль) относится одновременно к качеству и безопасности медицинской деятельности, хотя это категории разного порядка. Качество – как вопрос соответствия цене – медицинских услуг (а не деятельности) относится к договорным отношениям, а безопасность – к возможным внедоговорным последствиям этих отношений. И если целый блок норм посвящен симбиозу управления (контроля) качеством и безопасностью медицинской деятельности, то, например, применительно к медицинским изделиям по законопроекту оказывается достаточен мониторинг (ст.ст.89-91). Почему бы просто не распространить на здравоохранение законодательство о техническом регулировании с требованиями к медицинскому ведомству выработать соответствующие технические регламенты медицинской деятельности?

Кроме того, осуществляя управление (контроль) качества и безопасности медицинской деятельности, какую ответственность несет медицинское ведомство (и государство)? В судах по «медицинским» делам государство не появляется ни в каком качестве и ни в каком лице – органов ли управления здравоохранением, внебюджетных ли фондов, органов ли надзора. Частные медицинские организации отвечают за свои действия самостоятельно, а по делам с участием учреждений здравоохранения привлекается разве что финансовый орган. Если государство принимает на себя ответственность за соблюдение медицинской организацией требований о качестве и безопасности медицинских услуг (а иначе чем объяснить положения об управлении и контроле?), оно должно нести солидарную ответственность с медицинской организацией за возможное причинение ущерба пациенту и выступать на стороне ответчика в суде.

В этой связи глава 10 законопроекта – Ответственность в сфере охраны здоровья граждан – не выдерживает никакой критики.

«…Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины медицинской организации и ее работников» (п.1 ст.93). А если пациент споткнулся на больничной или поликлинической лестнице с последствиями в виде перелома костей – это тоже профессиональная ошибка? А если он обжегся горячим чаем и на этом основании предъявил соответствующие требования о недостатке? А если пациент получил удар током, например, в силу неисправности электрической розетки? Очевидно, следует отличать неблагоприятные последствия медицинской помощи и медицинской услуги. А если информация не была усвоена пациентом или он не подписал добровольное информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства – это тоже профессиональная ошибка?

«…Решение о признании профессиональной ошибки принимается коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровья пациентов. В состав комиссии входят на общественных началах законные представители пациента, медицинской организации, страховых компаний, а также представители органов исполнительной власти, профессиональных общественных объединений медицинских работников, общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан» (п.2 ст.93). А судебная власть в здравоохранении упраздняется? Или ограничивается конституционное право пациента на обращение за судебной защитой нарушенных прав? Или просто нужно создать видимость правового разрешения споров и некую альтернативную суду «революционную тройку»? Кроме того, правового понятия профессиональной ошибки не существует. Речь идет либо о нарушении договорных обязательств, либо о возникновении деликтных обязательств – из причинения вреда. «Профессиональная ошибка» – это результат симбиоза в законопроекте понятий качества и безопасности.

«…Ущерб, причиненный жизни и здоровью граждан в результате профессиональной ошибки при оказании медицинской помощи, подлежит возмещению за счет средств страхования, осуществляемого на основании отдельного федерального закона» (п.3 ст.93). А почему обязательно страхования? Это не вопрос источников покрытия ущерба: вред, причиненный личности … гражданина … подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п.1 ст.1064 ГК).

«…В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные медицинские и фармацевтические работники, а также лица, имеющие право на занятие целительством, обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации» (п.1 ст.96). В соответствии с законопроектом работники приобретают ответственность работодателей? Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п.1 ст.1068 ГК).
«…Медицинские организации несут ответственность за непредставление или за неполное или некачественное предоставление гражданам медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации» (ст.95). Нет, медицинские организации несут ответственность за правонарушения, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, и не только по договорным, но и по обязательствам вследствие причинения вреда. Зачем в законопроекте нужны такие юридически неграмотные положения?

Равным образом, зачем в законопроекте нужны ничего не значащие положения?
«…В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации» (п.1 ст.94). В зависимости от характера и величины вреда причинители отвечают в соответствии с применимыми положениями гражданского или уголовного законодательства.
«…Ответственность за вред здоровью граждан, причиненный несовершеннолетним или лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным, наступает в соответствии с законодательством Российской Федерации» (п.1 ст.94). Это уже установлено ст.1073-1075 ГК и ст.1076 ГК соответственно.

Что касается медицинской статистики (ст.92), то зачем медицинскому ведомству необходимо дублировать функции Росстата?

И напоследок: как нужно не уважать народ, чтобы определять граждан по совокупности как «население» (п/п 3, 6 ст.2, п.2 ст.17, п.11 ст.79 и т.д.)?

Алексей Владимирович Тихомиров в Живом Журнале