Кому верить или кто кого обманывает?

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей

 Кому верить или кто кого обманывает?

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей

14 апреля 2015 г. состоялись 2 знаковых и противоречащих друг другу события в здравоохранении: публикация доклада министра здравоохранения Президенту РФ об итогах работы отрасли в преддверии годовой Коллегии министерства(и такая идеальная картина, не совпадающая с действительностью представлена министром не впервые) и публикация в Российской газете результатов проверки Счетной палатой (СП) деятельности по «оптимизации» здравоохранения. Проводилась эта проверка под руководством аудитора СП А. В.Филипенко, бывшего губернатора Ханты-Мансийского автономного округа, который за 14 лет оставил округ в процветающем виде. Недавно мне довелось побывать там, и местные жители до сих пор вспоминают бывшего губернатора с глубоким почтением и благодарностью. Если доклад министра, как обычно, представлен в радужных и цвето-раскрашенных тонах, то материалы СП содержат серьезную обеспокоенность в связи с тем, что намеченные цели «оптимизации» не были достигнуты, а ожидаемого роста доступности и качества медицинской помощи не произошло. Об этом также говорил и Председатель комитета ГД по охране здоровья профессор С.В.Калашников. Разберем все по порядку.

В докладе министр напрямую связывает показатели материнской, детской и младенческой смертности с деятельностью медицинских учреждений и их трехуровневой структурой, а также с введением в строй перинатальных центров, что неправомерно и не соответствует действительности. Таких прямых связей просто не существует, и мы неоднократно писали о том, насколько показатели здоровья зависят от здравоохранения. Сразу же необходимо определиться и с понятием «здравоохранение», которое довольно часто трактуют неверно, понимая под этим в узком смысле медицинскую помощь. Между тем, здравоохранение для удобства превратили в одно сложное слово вместо охраны здоровья , за которую должно нести ответственность первые лица страны и в осуществлении которой вторая структура- организация медицинской помощи (отраслевая ответственность) входит составной, но далеко не определяющей частью. Сведение всего здравоохранения только к медицинской помощи, как это имеет место в ряде законов, во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. Фактически тем самым перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина, о которой шла речь в докладе министра, оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний- в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи)- в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность- в 15%, на СПЖ- в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность- в 35%, на материнскую смертность- в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще известным демографом Б.Ц.Урланисом, здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, а в нынешних условиях- и того меньше. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов отраслевой медицины и ее организации, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль, куда пациенты поступают уже с «поломами» на «ремонтно-восстановительные работы». Отсюда целью системы охраны здоровья является улучшение здоровья граждан, а отраслевая цель состоит в проведении медицинской профилактики, в полном или частичном восстановлении (по возможности) утраченного здоровья и трудоспособности (по медицинским показаниям). Известно, что Центральные и Северо-Западные территории страны практически «вымирают», поскольку там смертность значительно превышает рождаемость. Теперь необходимо вкратце (поскольку это все описано в нашей статье «О закрытии родильных коек и строительстве перинатальных центров») сказать о перинатальных центрах, которые предназначены для решения проблем, возникающих в перинатальный период. Этот околородовой период подразделяется на 3 части: антенатальный (предродовой), интранатальный (непосредственно родовой) и ранний неонатальный (до недели жизни новорожденного). По классификации ВОЗ перинатальный период начинается с 22 недель беременности (со 154 дня), когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденных. Именно в этот период происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного и в этот период вероятность развития у плода неврологических и соматических нарушений наиболее высокая. Как раз на интервале от 28 до 40 недель беременности происходит подготовка к родам и к внеутробной жизни. Патология перинатального периода связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение внутриутробного развития плода на уровне "мать-плод" (недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, задержка и аномалии внутриутробного развития, гемолитическая болезнь, иммунные и инфекционные факторы, токсикозы, болезни, травмы и отравления беременных, принятие алкоголя во время беременности и курение), с патологией родов (осложнения процессов родов могут привести к родовой травме, асфиксии плода и другим последствиям), а также с неблагоприятным воздействием внешней среды в первые 168 часов жизни новорожденного (внутрибольничная инфекция, гипотермия, дефицит сурфоктанта и др.). Не случайно в МКБ-10 выделены отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, а врожденные пороки развития и некоторые специфические инфекции представлены отдельно. Поэтому в перинатальные центры должны поступать беременные, в анамнезе которых были выкидыши, или с угрозой нарушений в перинатальном периоде. Эти центры- не панацея и ни в коей мере не смогут (да и не должны) заменить собой родильные койки, предназначенные для нормальных родов или для родов с некоторой обозначенной патологией.

Кроме того министр представила Президенту РФ отдельные результаты «формирования здорового образа жизни, скринингов здоровья и диспансеризации». Ну, во первых, формировать образ жизни отрасль никак не может, в лучшем случае она может мотивировать людей, ведя медико-пропагандистскую работу. Это хорошо прослеживается на примере питания, качество которого определяется не отраслью. Возьмем к примеру, потребление поваренной соли. Минздрав РФ рекомендует потреблять не более 8 г. соли в сутки (ВОЗ - до 5 гр.), есть больше овощей, фруктов, рыбы и ограничить потребление жиров и маргарина. Непонятно, откуда у Минздрава РФ взялась такая уверенность, что люди начнут выполнять эти рекомендации, если, например, соль уже содержится у нас во многих готовых продуктах питания (в хлебе, колбасе, масле, консервах и т.д.). Выполнение такого рода рекомендаций не всегда зависят от индивида (и даже во многом не зависят) и определяются государственной политикой в стране. Может быть поэтому Минздрав РФ предлагает внести изменения в технические регламенты Таможенного союза по ограничению потребления соли и ее содержанию в различной продукции. Объединенная группа ученых Кембриджского университета (Великобритания) и Гарвардской медицинской школы (США) показала, что в 181 стране мира потребление соли составляет 10 г. в день (в т.ч. 4 г. натрия), а это превышает норму ВОЗ в 2 раза (5 г. соли и 2 г. натрия). Как известно, повышенное потребление соли, в том числе в обилии морепродуктов, ведет к росту рака желудка и сердечно- сосудистых заболеваний. Позитивные результаты дал достаточно длительно реализуемый в Финляндии проект «Северная Карелия», направленный на снижение заболеваемости и смертности от сердечно- сосудистых заболеваний. Так, снижение потребления соли на треть в Финляндии привело в 2010 г. к снижению смертности от инфарктов и инсультов на 80%. В Финляндии благодаря государственной политике (!) теперь не продаются пользовавшиеся ранее спросом всякие соления, в продуктах питания исчезли гомогенные компоненты, многие консерванты и другие вещества группы Е, которые в изобилии присутствуют в нашей пище. В Японии в результате снижения на протяжении 10 лет среднесуточного потребления соли на 2.2 г. значительно снизилась частота гипертензии и уменьшилась величина смертности от сосудистых поражений мозга.

Поэтому необходимо восстановить систему сертификации продуктов питания и более жестко контролировать их качество и набор требуемых (по бывшим ГОСТам) компонентов и ингредиентов. Вместо послабляющих технических условий и технических регламентов ввести обязательные стандарты на импортируемую продукцию и на производство продуктов питания внутри страны, усилить санитарно-противоэпидемический контроль, штрафовать и закрывать фирмы и магазины, поставляющие вредную (в т.ч. просроченную) для здоровья пищевую продукцию. Нужно сделать так, чтобы за качество продуктов питания несли ответственность не только производители, но и, как во многих странах, продавцы. Необходимо не пищевому бизнесу содействовать, а заботиться о здоровье людей. Одновременно нужно содействовать развитию агропромышленного комплекса. Целесообразно расширить сеть общественного питания по доступным ценам, включая питание для детей, максимально приблизить (в пешеходной доступности) сеть продовольственных магазинов с товарами повседневного спроса, а в отдаленных малонаселенных районах организовать выездные магазины и продуктовые лавки. Представленные АиФ результаты Интернет-опроса показывают, что люди в своем большинстве понятия не имеют, что означает "правильное питание". Отсюда следует, что крайне необходимо проведение соответствующей разъяснительной работы (в листовках, брошюрах, лекциях и беседах, средствах массовой информации и т.д.). Кроме того, проблема нередко состоит даже не в качестве, полноценности и структуре питания, а в элементарном отсутствии средств на приобретение пищевых продуктов, особенно в многодетных семьях с низким уровнем дохода. Понимания того, что такое диспансеризация, в Минздраве нет, она перепутана с периодическими профилактическими осмотрами (на них выделяются средства), количеству и результатам которых сейчас доверять нельзя. Целевые осмотры (скрининги) исключены из всех документов и не реализуются. Ошибочную трактовку термина и существа диспансеризации Минздрав привнес во властные структуры страны, и там теперь это повторяют. Периодические профилактические осмотры всегда массовые, а диспансеризация, как система слежения (взятие на диспансерный учет) и оздоровления, всегда индивидуальна.

Далее речь шла о занятиях спортом. На самом деле акцент нужно делать на развитии массовой физкультуры, создавать соответствующие и доступные для всех слоев населения площадки, секции, кружки и т.д., к организации которых отрасль здравоохранения имеет весьма отдаленное отношение и может только ограничиться рекомендациями. А вот массовое физкультурное движение может стать благодатной почвой для появления талантливых спортсменов.

Кроме того, в докладе министра прозвучали успехи в выявлении, в том числе раннем, онкологических заболеваний. Это не совсем так, и доказательства тому содержатся в наших статьях, где речь идет о далеко не раннем выявлении даже визуальных форм рака и о не соответствующих уровню далеко не лучших стран по показателям 5- и 10-летней выживаемости, что находится в компетенции отраслевых служб. Кстати сказать, в последнее время Минздрав РФ заполонил свой сайт приказами о стандартах на различные злокачественные новообразования для Первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), что свидетельствует о полном непонимании работниками Минздрава РФ сущности ПМСП.

Предложения по коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний также несостоятельны, поскольку в наибольшей степени они зависят от государственной, а не отраслевой политики и лишь частично от самих мотивированных пациентов.

Затем в докладе речь шла о повышенном внимании отрасли к сельскому здравоохранению (которое полностью разрушено) и к созданию новых ФАПов, сеть которых вначале была сильно сокращена. Вместе с тем, по данным СП процесс ликвидации медицинских учреждений (а только за 2014 г.закрыто почти 34 тысячи коек), в том числе ФАПов идет полным ходом и продолжится в последующие годы. Все это привело к практически полному разрушению муниципального здравоохранения, которое в срочном порядке необходимо восстанавливать как наиболее приближенное и доступное гражданам. Ликвидация муниципального здравоохранения и передача его функций на уровень субъекта федерации не только резко снизила доступность, увеличило радиус обслуживания, уменьшило число посещений и вызовов, но и привело, несмотря на проведенные сокращения и объединения, к росту стоимости медицинской помощи. Так при этом подходе СМП стала дороже на 36.5 млрд. руб. в год. Принцип организации медицинской помощи должен быть таким: помощь общего типа ПМСП с ее всеми службами, включая линейные бригады СМП, необходимо максимально приблизить к компактно проживающим жителям, а специализированная помощь может быть в некотором отдалении. Вся «оптимизация» деятельности в здравоохранении свелась, главным образом, к ликвидации многих медицинских учреждений и больничных коек, в результате чего 17.5 тысяч населенных мест оказались без медицинской помощи (фельдшерской или врачебной), а значительные расстояния, состояние дорог и сложившаяся транспортная сеть резко снижает доступность всех видов медицинской помощи. Одновременно СП регистрирует тревожный факт: в 61 регионе страны выросли внутрибольничная летальность, а в 49 регионах это произошло даже на фоне снижения уровня госпитализации, и летальность на дому. Общая смертность за 2014 г. выросла до 13.1%о. На наш взгляд, это только цветочки, и последствия произведенных деструктивных, непродуманных преобразований в здравоохранении будут еще более негативными. И это на фоне того, что СП зафиксировала значительный рост платных услуг и замещения ими так называемых «бесплатных услуг» по программам государственных и территориальных гарантий, о чем заблаговременно предупреждали специалисты и аналитики. Однако все эти деструктивные процессы относятся не только к здравоохранению, поскольку по данным СП только за один 2014 г. были закрыты 2080 учреждений культуры. Особенно не повезло муниципальным библиотекам, которых в процессе «оптимизации» осталось всего менее 19% от потребностей.

Следующим из доложенных Президенту РФ вопросов была ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) и формирующая ее смертность. В этой части медицинской демографии лукавства немало и совершенно очевидно, что в Минздраве РФ нет понимания особенностей расчета ОПЖ, как вероятностного показателя, исходя из таблиц дожития (или таблиц смертности), что такое элиминационные резервы, потенциальная демография, индексы DALY и QALY и т.д. Все это опубликовано и все равно периодически обсуждается.

Большие ожидания, и совершенно напрасно, связываются с центрами высоких медицинских технологий (ВМП) и их включением в систему ОМС. Для иллюстрации этого министр намеренно привела данные по ожиданию времени, а не по результатам в виде восстановленного здоровья. Между тем во всем мире вектор развития здравоохранения направлен в противоположную сторону и там стараются «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы на более ранних этапах. Все это имеет отношение также к созданным в Москве укрупненным медицинским монстрам, которые не только не приемлют пациенты и врачи, но и должны стать объектом внимания ФАС как медицинские монополисты. В ГД так называемую коммерческую реформу здравоохранения Москвы, направленную против людей, назвали «геноцидом», а проводивший ее вице-мэр даже и не думал обсудить все это с жителями города, т.е. налогоплательщиками.

Что касается финансирования отрасли, то министр заверила Президента РФ, что финансовый объем превышает достаточный уровень, в том числе по лекарственному обеспечению. Однако, СП выявила несбалансированность и, в ряде случаев, дефицит финансового обеспечения. Об этом же говорилось и при обсуждении бюджета в ГД. Кроме того, потребность населения в различных видах медицинской помощи не установлена, определяется Минздравом по «средне- потолочному методу», а это обусловлено тем, что уже более 30 лет Минздрав не заказывает подобные исследования.

В заключение министр заметила, что Минздравом ведутся активно проверки на местах, хотя по большому счету нужно проверять сам Минздрав и его ошибочную (чтобы не сказать больше) политику в отсутствии утвержденной перспективной модели. Вот этим и занялись федеральные контролирующие органы: вначале Федеральная антимонопольная служба (ФАС) проверила деятельность Росздравнадзора с ошеломляющими результатами, а теперь Счетная палата. Правда, положение дел в здравоохранении не являлось и не является большим секретом для профессионалов, которые внимательно отслеживают за всеми действиями и их результатами, оценивая их с позиции: хорошо это все или плохо для пациентов, хорошо или плохо для врачей.

В необъективности результатов работы обвинил Счетную палату профессор Л.М.Рошаль, который по понятным причинам, совершенно неуклюже и без должного профессионализма в сфере общественного здоровья и здравоохранения (он выдающийся клиницист и педиатр) попытался оправдать организационные огрехи Минздрава РФ. Это было изложено в грубой, неэтичной и обидной форме (очередная злоба, тявканье как из подворотни и т.д.), что полностью противоречит канонам медицинской этики и авторитету профессиональной медицинской организации. Думаю, что аудиторы СП этого не заслужили. Не хочется повторять его неубедительные аргументы и пояснения против приведенных фактов СП, тем более, что его слова противоречат более ранним его же высказываниям. Можно считать его попытку обелить (или защитить) министра в глазах Президента РФ не убедительной, особенно при переводе стрелок на другие проблемы- кадровые и клинические. А вот куда смотрит Национальная медицинская палата и ее Президент, призванные защищать профессиональные интересы медработников, 90 тысяч которых (в том числе 19 тыс. клинических врачей) были уволены в 2014 г.? При этом их оставшееся количество достаточно далеко от потребностей населения в них, особенно с учетом высокого уровня преждевременной и возможно предотвратимой смертности.

Таким образом, вопрос, вынесенный в заголовок, остается без обоснованного ответа, хотя я лично склоняюсь к тому, что данные СП, как и ФАС, более объективны. Отсюда возникает новый вопрос: а что же делать, где и в какой шкатулке спрятаны те предложения, которые можно и нужно обсуждать? Сейчас ситуация не только в здравоохранении такова, что в условиях внешних и внутренних вызовов и проблем старые методы и подходы уже не продуктивны и нужны новые взгляды и новые решения накопленных проблем, достаточно быстрые и эффективные, на пользу стране и людям. Все это будет совпадать с мечтой Президента РФ о будущем России, которой он поделился в процессе ответов на вопросы в прямом телеэфире. Тем более, что он неоднократно говорил о необходимости новых идей, которые будут рассмотрены в обязательном порядке. В этом смысле можно в определенной мере использовать Стратегию охраны здоровья, разработанную группой экспертов-профессионалов в рамках Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина. С ней можно познакомиться на сайте КГИ komitetgi.ru. А в целом с ней уже ознакомились в Интернете более 160 тысяч человек, и она возражений не встретила. Теперь задача состоит в том, чтобы облечь эту стратегию в форму государственной программы, а при Президенте РФ создать Национальный совет по охране здоровья.