Наболело - надоело

Cтатья Комарова Ю.М., д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Бюро исполкома Пироговского движения врачей, члена Комитета гражданских инициатив

Наболело - надоело

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив

Сейчас все абсолютно разбираются в здравоохранении. Как совсем недавно в футболе. Тогда каждый знал, что на игру выставили не тот состав, что структура игры должна быть другой, что все нападающие- мазилы. А уж о каждом в отдельности футболисте могли рассказывать целые истории. И это любительство процветало, невзирая на то, что были тренеры-специалисты, которых специально готовили, что в команде должна быть не только игровая, но и психологическая сыгранность, что заранее тщательно изучался соперник, что на моделях проигрывались варианты игры в защите и нападении и т.д. Все сегодня только и толкуют о том, что дилетантизм сейчас далеко вышел за пределы игровых видов и охватил практически все аспекты нашей жизни. Какую сферу деятельности или специальность ни возьми, везде прослеживается непрофессионализм, который особенно губителен в системе управления страной и в том, что касается непосредственно каждого человека. Далеко ходить не будем, возьмем для примера Москву, где постоянно мэр открывает новые транспортные развязки. Но вот, что показательно: при росте доходов за первое полугодие 2015 г. на 14% снизились расходы на образование (на 11%), здравоохранение (на 7%), на строительство муниципального жилья. Одновременно поощряется буквально бандитская эвакуация автомашин, которая, очевидно, кое-кому экономически выгодна. Нет в Москве (видимо, не только) представления о том, в чем нуждаются граждане и как это все правильно организовать для них. И как Вы думаете, после всего этого москвичи без административного нажима переизбрали бы такого мэра? Тем более, что здравоохранение Москвы он отдал на откуп медицинским коммерсантам, которые навязывают создание крупных медицинских объединений (центров) по американскому типу, совершенно негодного к нашим условиям.

Видимо, дошел черед и до всего здравоохранения. Кто им только не занимается: биологи, геологи, химики, чиновники, фармацевты, экономисты, финансисты, хорошие клиницисты, которые должны лечить больных, экспериментаторы и т.д. Список можно продолжить. Почему-то неврологических больных офтальмолог лечить не будет, а со стороны кажется, что любой врач может быть организатором здравоохранения и должен разбираться в общественном здоровье. Но даже главный врач не может стать хорошим руководителем территориального здравоохранения, поскольку тут требуются совсем иные специальные знания и навыки, а «здравый смысл» при этом- плохой помощник. Наша специальность, как и любая другая дисциплина, имеет свою методологию, свои принципы и основы, свои методы решения проблем общественного (не индивидуального) здоровья и организации медицинской помощи гражданам. Об этом мы также многократно писали. Кто с этим не знаком, кто не учился в «школе» по нашей уникальной специальности, кто не овладел ее научной составляющей, кто "плавает" в терминах и понятиях, от того может быть только вред, а в лучшем случае, бесполезность. И все они, полные дилетанты в системе охраны здоровья и в организации медицинской помощи, орут до хрипоты, мелькают в средствах массовой информации, доказывают свою правоту, выявленные только ими закономерности. Причем делают это настолько агрессивно, напористо и безапелляционно, что нередко специалисты всему этому не могут противостоять. В общем, любители стали лучше профессионалов разбираться и в здравоохранении тоже. Сразу скажем, что порядка в стране не будет, пока пироги будет печь сапожник, а сапоги чинить -пирожник. Вопрос в том, как сделать так, чтобы каждый занимался своим делом, чтобы специалисты по червям не «лезли» во взаимоотношения «пациент-врач», чтобы клиницисты лучше лечили, чтобы фармацевты занимались бы своим делом и т.д. Но все они насоздавали карликовые частные институты и центры, благо это теперь легко делается, и выступают от их имени. А как звучит, директор института или  президент центра! Хотя на самом деле такой институт занимается только «купи-продай». Нередко система «пациент-врач» рассматривается ими с упрощенных позиций теории массового обслуживания (они даже не подозревают об этом), где пациенты представляют собой поток заявок, а врачи- приборы обслуживания, обеспечивающие пропускную способность. Так можно оптимизировать (по критерию результата) вспомогательные службы, но взаимоотношения врача и пациента гораздо более сложные и формализации поддаются с трудом. Видимо, пора уже подтверждать все изложенное выше. Самый последний пример: юрист ФБК Любовь Соболь недавно обвинила власти Москвы в фальсификации статистики заболеваемости москвичей. Считая, что в Москве коммерсанты от медицины создали абсолютно неверную систему здравоохранения (без каких-либо обоснований и научной основы), и об этом мы многократно писали, обвинения в искажении заболеваемости совершенно неправомерны, поскольку юрист не понимает, как формируются данные о заболеваемости. А заболеваемость регистрируется по обращаемости, т.е. если больной обратился в медицинское учреждение, то выявленное у него и подтвержденное заболевание регистрируется. В связи с резким снижением доступности медицинской помощи обращаемость снижается. Так, если в районе не будет, скажем, окулиста, то и не будет глазной заболеваемости- некому ее регистрировать. Скоро наши селяне станут самыми здоровыми людьми в мире.

В Москве произошедшее укрупнение медицинских учреждений значительно снизило доступность, пациенты меньше стали обращаться за медицинской помощью (соответственно изменилась регистрируемая заболеваемость) и больше стали заниматься самолечением. Такое даже примитивное объяснение знают только специалисты. Вообще-то нужно понимать, как формируется каждый показатель, какие глубинные процессы он отражает и как. Многие пользуются таким показателем, как ОПЖ (или СПЖ), но не знают, как он рассчитывается, от чего зависит, что в итоге означает и какие есть производные от него. Иногда в качестве «весомых» аргументов приводятся данные о зависимости ОПЖ (СПЖ) от расходов на здравоохранение. Как известно, между двумя рядами цифр с сопоставимыми интервалами всегда можно найти корреляционную зависимость. Но, надо понимать, что в основе ОПЖ находится потенциальная вероятностная смертность, которая только в одной своей части (предотвратимой) зависит от здравоохранения, а это составляет не более 40% всей смертности.  Нельзя также сравнивать долевые от ВВП расходы на здравоохранения по странам из-за различий в ВВП, что мы наблюдаем сплошь и рядом. Сравнивать можно только расходы на здравоохранение в расчете на 1 человека в год в сопоставимых ценах. Таким же образом можно прослеживать и динамику расходов не только в абсолютных, но и относительных значениях. Многие не понимают разницы между смертностью и летальностью, что не вся смертность зависит от здравоохранения, а только, как отмечалось, ее предотвратимая часть. Именно они окончательно запутали всех, начиная с органов власти, не понимая различий между  периодическими профосмотрами и диспансеризацией.  Именно они  ориентировали власти на повышение рождаемости, придумав материнский капитал, хотя депопуляция у нас на 65% зависела от высокой смертности, а рождаемость- это более сложный процесс, от которого только деньгами не откупишься. Тем более, что полностью здоровых новорожденных становится все меньше и меньше (сейчас всего от 15 до 30%), и потому, если механически стимулировать рост рождаемости, то вырастет нагрузка на здравоохранение и социальное обеспечение.  Именно чиновники создали путаницу в трех соснах: аккредитации, сертификации, лицензировании. На самом деле все просто: аккредитация- это проверка условия работы и должна относиться к медицинским учреждениям, сертификат- документ подтверждающий квалификацию, а лицензия-это разрешение на деятельность, которую осуществляют не медицинские учреждения, а врачи. Пора уже продумать вопрос о наемном труде, переведя в первую очередь врачей общей практики из объекта права в субъект. Практически во всех документах содержатся жаргонные словечки и термины, поразительное незнание азбучных истин, поскольку авторы этих документов  пропустили этап школы, имеется в виду научная школа. С этим, т.е. за чистоту основополагающих понятий я стараюсь бороться более 30 лет, начиная с советских времен. Так, тогда многие специалисты долгие годы занимались нормативами потребностей населения в различных видах медицинской помощи и выпускали соответствующие отчеты, публиковали свои результаты в виде статей и монографий.  Казалось бы, дело важное и нужное, устраняющее стихию и позволяющее в некотором смысле планировать медицинскую помощь по отдельным регионам и по отдельным отраслям народного хозяйства.  Пришлось опубликовать по этому поводу едкую статью, разъясняющую, что потребности населения нормироваться не могут, они объективны и существуют  реально. А нормироваться должны возможности по удовлетворению этих потребностей, т.е. необходимые для этого ресурсы. Норматив в этом случае представляет собой кран для слива того или иного ресурса, что фактически определяло отношение государства к проблемам здравоохранения. Статья вызвала волну негативизма, особенно, со стороны тех, кто занимался нормированием и планированием, в частности, со стороны проф. Пустового И.В. Вот и сейчас довольно часто не только в докладах, но и в официальных документах проскальзывает термин «экстренный больной», что подчеркивает не просто безграмотность, но и уводит в сторону от решения проблем. Экстренность относится не к больному, а к той помощи, которая ему должна быть оказана, поэтому правильно будет говорить: медицинская помощь больным по экстренным медицинским показаниям. При этом было определено, каким группам больных и с какими заболеваниями должна быть такая помощь оказана: при остром аппендиците, ущемленной грыже, внематочной беременности и т.д., всего при восьми заболеваниях или состояниях с угрозой для жизни. А затем, в связи с экстремальностью были установлены временные критерии от момента начала заболевания до сроков доставки больного в стационар (до 6 часов, 6-12 часов, 12-24 и после 24 часов). При этом наиболее благоприятные результаты достигались при возможно ранних сроках оказания адекватной, в том числе хирургической помощи, что и служило мерилом для оценки своевременности оказания такой помощи. В качестве результирующих показателей использовались снижение летальности, в том числе послеоперационной и частоты осложнений, в том числе послеоперационных. Нередко безграмотность, особенно в последние 25 лет, выпирает из всех щелей, включая законодательные основы. Так, в ФЗ №323 выделена первичная специализированная медицинская помощь, чего а природе быть не может. Есть там и другие несуразицы, достойные для их представления в старый журнал «Крокодил» или в Михалковский «Фитиль». Если бы авторы этого закона были бы знакомы с азами нашей специальности (социальная гигиена и организация здравоохранения), то подобных ляпов было бы меньше. Медицинская помощь, как известно, подразделяется на помощь общего типа и специализированную, амбулаторную и стационарную. В медицинскую помощь общего типа входят  ПМСП,  ФАПы, ФП, линейные бригады СМП, т.е. те виды помощи, которые должны относиться к теперь уже полностью разрушенному муниципальному уровню. Амбулаторная помощь может быть специализированной (в виде консультативно-диагностических центров), сюда же относятся специализированные бригады СМП и стационарная помощь, начиная от стационаров на 4-5 отделений и кончая крупными специализированными центрами высоких технологий. Так принято во всем мире. Кроме того, во всем мире принято всю профилактику подразделять на первичную (социальную) с целью сохранения и развития условий, способствующих здоровью и предупреждения негативного влияния внешних факторов на здоровье, вторичную (медико-социальную), направленную на предупреждение заболеваний медицинскими средствами, на мотивацию к ЗОЖ, на возможно раннее выявление заболеваний, и третичную (медицинскую), с помощью которой не допускается переход от легкой стадии болезни в более тяжелую, предупреждаются обострения и переход в более тяжелое заболевание. К сожалению, такого понимания у нас в стране нет. Точно также нет понимания и того, что основой здравоохранения являются не специализированные укрупненные медицинские центры, а  ПМСП, на уровне которой должны разрешаться до 85% все проблем пациентов и от которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения. Нет также понимания того, как ее  можно и нужно правильно организовать (это первичная забота о здоровье- низовой уровень системы охраны здоровья), как правильно готовить врачей для нее, ведь это должны быть не обычные нозологические врачи, а синдромальные, отвечающие за пациента, где бы тот не находился, и т.д. Нет понимания и того, что вкладывая огромные средства в «тыловое» здравоохранение (центры высоких технологий, перинатальные центры и т.д.), мы не улучшаем здравоохранение, поскольку при нормальной организации всей работы туда должны поступать не более 0,1% всех пациентов. Так, только в 2014 г. на строительство перинатальных центров затрачено 50 млрд. руб. Во всем мире стараются «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы на более ранних стадиях, что лучше и для пациентов, и для бюджета. Закупленная дорогостоящая техника используется плохо и число исследований на КТ, которых в Москве больше, чем во всей Германии (зачем столько?), в 3 раза меньше, чем в Европе. Нет понимания того, что в условиях резко выраженного неравенства наших граждан в доходах и возможностях, здравоохранение может явиться практически единственной системой, способствующей социальному выравниванию, поскольку перед лицом болезни и смерти все абсолютно равны. Буквально на всех уровнях нет понимания того, что присущая системе ОМС конкуренция медицинских учреждений в нашей стране абсолютно не возможна, и что государственно-бюджетная система во всем мире демонстрирует лучшие результаты (по затратам и управляемым показателям) по сравнению со странами с ОМС. А у нас до сих пор никак не могут выбрать перспективную модель здравоохранения, хотя группой квалифицированных экспертов Комитета гражданских инициатив такая модель была разработана и с ней в Интернете ознакомились почти 200 тысяч человек, которые ее одобрили.

Особенно интересно наблюдать за совершенно дилетантскими поползновениями Минздрава РФ, осуществляющего «оптимизацию и модернизацию». И об этом у нас написаны множество статей. А ведь выделенные немалые средства можно было использовать с толком и по уму. В результате никто не умеет определять и обосновывать приоритеты, не могут определиться с перспективной моделью здравоохранения, удобной для пациентов и медицинских работников. У них в глазах вместо полезной работы коммерческая выгода. Жалко подневольного нынешнего  министра здравоохранения, которая старается держаться достойно, хотя и сидит явно «не в своих санях». Между тем, приоритеты в здравоохранении должны вытекать из приоритетов в здоровье, которые формируются, исходя из тех потерь, которые несет общество в здоровье. Для этого можно использовать средний возраст умерших от разных причин и число умерших, умноженное на число лет недожития до ОПЖ. Вызывает удивление позиция многих экономистов, проталкивающих полностью не подходящую к нашим условиям рисковую рыночную модель ОМС и платные медицинские услуги при том, что до 70% нашего населения являются неплатежеспособными.  Между тем, известные зарубежные специалисты (R. Saltman, J. Figueros, M.Vienonen и другие) считают внедрение рыночных отношений в здравоохранение делом аморальным. Но медицинскую помощь нужно рассматривать, главным образом, с позиции целесообразности, а не только учитывая ее экономическую эффективность. И в советское время карликовые родильные дома (отделения) и маломощные сельские участковые больницы и амбулатории были экономически неэффективными, но тогда понимали, что без них нельзя обойтись при наших расстояниях, дорогах и транспортных сообщениях, причем последние в те годы еще существовали: скрипучие разболтанные муниципальные автобусы по разболтанным муниципальным дорогам.  В 1970 г сельскими участковыми больницами оказывалось 15% амбулаторной и 48% стационарной помощи от всех объемов помощи сельскому населению. Доврачебная помощь оказывалась 181 тыс. фельдшеров и акушерок и к ним посещений было в 2.6 раза больше, чем к врачам сельских амбулаторий и больниц. Сейчас эта вся система разрушена и взамен ничего не предложено.   Сегодня нет понимания того, как поэтапно должны быть организованы все виды медицинской помощи (лабораторная службы, лекарственное обеспечение, профилактика, лечение, реабилитация и т.д.), каковы должны быть маршруты движения больных, начиная от ПМСП и кончая хосписами, что в основе планирования и оказания медицинской помощи находится объективная потребность населения в ней и что обязательно нужно учитывать степень удовлетворения этой потребности, что контролем качества заниматься бесполезно без его обеспечения, что деньги играют в здравоохранении важную, но не целевую роль. Нет правильного представления о том, как и какие нужно готовить кадры, отсутствует понимание необходимости использования позитивного отечественного и зарубежного опыта, доказательной медицины и стандартов ИСО.

По-прежнему совершенно тупо ведется речь о программах развития здравоохранения вместо программ улучшения здоровья, как это осуществляется во многих странах мира. Ведь при этом меняются акценты, цели, задачи, необходимые ресурсы, степень ответственности. Естественно, программы улучшения здоровья должны курироваться на самом высоком уровне, поскольку они носят межведомственный характер и требуют создания специального Национального совета по охране здоровья. Обо всем этом уже много написано- переписано, в том числе в наших работах (сайт viperson.ru). Вот и сейчас Минздрав РФ подготовил новый вариант программы «Развитие здравоохранения», а не улучшения здоровья, который представлен в Правительство РФ на утверждение. Ответственными за разработку этой программы явились  заместитель министра здравоохранения РФ Хорова Н.А., окончившая в 35 лет Самарский экономический институт по специальности «финансы и кредит», и Чугаев Д.В., специалист по влиянию оптической изомерии на фармакокинетику препаратов атенолола. Возникает вопрос, что такие специалисты могут понимать в здравоохранении в целом? Ну и в самой программе, отдельных ее подпрограммах и перечне индикаторов ошибок столько, что впору написать о них еще столько же страниц. Авторы даже не удосужились узнать судьбу предыдущей действовавшей программы на 1998-2005 гг., которая также охватывала все аспекты здравоохранения без выделения приоритетов и потому априори была мертворожденной.  В результате наступили на те же грабли, только в 1998 г. они были более правильными и более грамотными. В этой же программе перепутаны интенсивные и экстенсивные показатели. Все показатели не имеют количественных значений, критериев и стандартов, что не позволяет оценить степень их достижения. Многие индикаторы, оказывается, имеют отношение к человеку, а не летучим мышам. Сразу видно, кем «испечена» эта программа. В целом и в частностях такой программе место в урне, а не на столе Правительства РФ. Очень часто у нас сравниваются самые разнообразные показатели в расчете на населения по отдельным территориям, странам и в динамике, не понимая того, что сопоставимые данные и достоверные выводы могут лишь получены в результате стандартизации показателей. Методы стандартизации, т.е. элиминирования возрастно-половой структуры, бываю прямыми, обратными и косвенными. К сожалению, медицинские чиновники ими не владеют и полученные ими результаты вызывают большие сомнения.

Нет у властей понимания роли медсестер в современном здравоохранении, которая постоянно принижается и сводится лишь к помощи врачу. Между тем, во всем мире на них держится вся медицинская помощь (а врач- это небожитель, приехал, проконсультировал, прооперировал и уехал). Часто медсестры играют существенную роль в управлении больницами, в попечительских советах, они могут заведовать отделениями, А их роль в ПМСП и в подготовке приема у врача весьма весома. В Англии, к примеру, закон о медсестрах, как о самостоятельном институте действует уже больше 100 лет.

Как забота о пациентах преподносится  рекомендованное Минздравом РФ время, затраченное на прием у разных специалистов. В советский период на прием одного терапевтического больного отводилось 12 минут, т.е. 5 больных в час, а для всех остальных больных отводилось 10 минут, и хватало. И это имело достаточное научное обоснование. При этом исходили из потребностей населения в различных видах медицинской помощи (которые не изучались свыше 30 последних лет) и, соответственно, из  количества пациентов на амбулаторном приеме. Нормы этого времени теперь значительно возросли и составляют у участковых терапевтов и участковых педиатров-15 минут, а у ВОП- до 18 минут, что выше, чем в других странах. Казалось бы, это хорошо, можно выслушать пациента, его осмотреть, заполнить документацию. Но у  всего этого есть неприятная изнанка. Дело в том, что в связи с ликвидацией многих медицинских учреждений и укрупнением других медицинская помощь для многих пациентов становится недоступной (люди перестают обращаться и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя домашней аптечки) возросла не только смертность, но и поликлинические учреждения становятся недогруженными, что позволяет увеличить затраты времени на амбулаторных больных. При этом вначале казалось, что очереди из поликлиник перешли в виртуальное пространство, но потом оказалось, что не в этом дело. Нужно заметить, что в прежние, не очень далекие времена практически все принимаемые решения в здравоохранении готовились на научной основе, чего не наблюдается в последние годы. И это при наличии ряда крупных институтов и квалифицированных экспертов. Важную проблему качества медицинской помощи Минздрав РФ попытался увести в сторону качества деятельности. А различия состоят в том, что качество медицинской помощи относится к пациентам, а качество деятельности- к медицинским учреждениям и медицинским кадрам, что далеко не одно и тоже. При этом акцент делается на оценке качества конечного результата (с помощью специальных стандартов), который аккумулирует в себе качество ресурсов, качество технологий, качество деятельности и качество организации. И только, если результат не соответствует стандарту, то тогда нужно разбираться во всей технологической цепочке по А.Донабедиану. Чрезвычайно слабо, а можно сказать никак,  органы и учреждения здравоохранением взаимодействуют с населением, что не могло быть реализовано в советское время. Или еще один пример некомпетентности. Недавно Минэкономразвития РФ рассмотрело вопросы развития здравоохранения в стране, поскольку, видимо, посчитало что там лучше других знают, что нужно пациентам, как правильно организовать медицинскую помощь и какую модель для этого выбрать. И смех, и грех. Почему-то многие считают, что без увеличения объемов финансирования в здравоохранении ничего нельзя сделать. Это, на наш взгляд, является серьезной тактической ошибкой.   Есть еще множество других проблем, которые чиновники от медицины искажает до неузнаваемости или значительно приукрашивают в меру своей угодливости и компетенции. Поскольку сейчас дилетантизма в здравоохранении просто избыток, то, видимо, пора на эту тему написать очередную книгу. Поэтому, возвращаясь к названию этой работы, можно сказать, что наболело видеть, читать и выслушивать бредовые и дилетантские рассуждения, надоело постоянно их разоблачать, хотя отпор давать просто необходимо. ОНФ выявил и озвучил многие проблемы здравоохранения и обозначил его болевые точки, с чем дилетанты ранее не соглашались и с пеной у рта доказывали верность курса Минздрава РФ, однако рецептов выхода из кризиса без специалистов нельзя предложить. Кстати сказать, весь активный потенциал ОНФ, проявленный в первый день, во второй день сдулся и был умело сведен к частным случаям.

В результате получилось, как в застойные времена: система хороша, но есть отдельные недостатки, которые нужно устранять. В действительности, все не так, и в этих отдельных частностях прослеживаются системные дефекты, ошибки и просчеты, в которых не хотелось бы признаваться. Поэтому, опираясь на материалы ОНФ и собственные данные, варианты выхода из кризиса будут обсуждаться на предстоящих мероприятиях: круглом столе Комитета гражданских инициатив, Общероссийском гражданском форуме и Чрезвычайном Пироговском съезде врачей. Все это произойдет до конца 2015 г. и соответствующие предложения будут направлены в администрацию Президента  РФ и правительство. Хочется надеяться, что голос гражданского общества и врачебного сообщества будет услышан, что позволит значительно снизить градус напряженности в нашем обществе