Государственная больница перестала госпитализировать пациентов по полису ОМС, на 100% исполнив план

Комментарий экспертов Национального союза

Государственная больница перестала госпитализировать пациентов по полису ОМС, на 100% исполнив план

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., генеральный директор ГК «ЦСМ» (г. Томск), президент-элект Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения

Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., председатель Правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения

09.11.2015 года на сайте «Бизнес FM»была опубликована информацию о том, что: В Нижнем Новгороде государственная городская клиническая больница № 3 перестала госпитализировать пациентов по полису ОМС, объясняя это тем, что больница исчерпала выделенное ей на 2015 год финансирование за счет средств ОМС, на 100% исполнив план – госзадание. В качестве альтернативы рассматривается возможность оплаты медицинской помощи за счет средств пациентов.

 Глава НИИ организации здравоохранения Давид Мелик-Гусейнов охарактеризовал эту ситуацию «как нарушение закона». Однако, он не пояснил какого именного закона, и кем именно он был нарушен, но призвал обращаться пациентов за защитой своих прав в Росздравнадзор – орган, контролирующий деятельность медицинских организаций, а не фонда ОМС, следовательно, с большой вероятностью, виновными в этом вопросе, как и предполагали журналисты, станут медицинские работники, а не чиновники, прекратившие оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.

Полагаясь на свой опыт работы в сфере ОМС мы можем с уверенностью сказать, что подобная ситуация не единична и встречается в каждом субъекте Российской Федерации с той или иной степенью выраженности в конце каждого года на протяжении уже многих лет. Особенность ситуации в Нижнем Новгороде заключается в принципиальности, открытости и публичности позиции сотрудников данной медицинской организации, а также то, что она стала достоянием средств массовой информации.

Сотрудники медицинской организации отстаивают свое право на вознаграждение за свой профессиональный труд, нельзя принудить их к труду без вознаграждения, а не трудится, отказаться от своих профессиональных обязанностей, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам они не могут, ни в силу профессионального долга, ни в силу закона. По закону врач обязан оказать медицинскую помощь, и за этот труд, по закону, имеет право на вознаграждение.

Нет вины медицинских работников в том, что территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации отказались оплачивать медицинскую помощь своим застрахованным по ОМС гражданам на основании того, что реальное число заболеваний (страховых событий), оказалось больше ими запланированных, и на это у фонда ОМС нет, не хватает, не запланировано денег. Почему бы бремя этого дефицита финансовых средств не возложить на бюджеты страховой медицинской организации и(или) территориального фонда ОМС, компенсируя его за счет заработных плат сотрудников этих организаций? Это было бы более справедливо.

Следует помнить о том, что федеральное законодательство в сфере ОМС «устанавливает государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика». Это означает, что любые ограничения со стороны территориального фонда ОМС, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным по ОМС гражданином в случае возникновения заболеваний, входящих в базовую программу ОМС, – не законны.

Следовательно, жаловаться гражданам на нарушение своих прав надо не в Росздравнадзор на медицинскую организацию, а в Федеральный фонд ОМС на страховую медицинскую организацию, которую выдала полис ОМС, и территориальный фонд ОМС, а если жалоба останется без внимания – обращаться в прокуратуру.

Кроме этого, у граждан, оплативших медицинскую помощь за свой счет, есть все шансы получить возмещение своих средств в судебном порядке со страховой медицинской организации (СМО). Для тех, кто решится подавать такие иски мы бы советовали увеличивать сумму иска на размер компенсаций по судебным и моральным издержкам. Такое «обогащение» исковых требований возможно поможет получить компенсацию от СМО на досудебном урегулировании.

Сложившаяся ситуация в Нижнем Новгороде характеризует большой разрыв между декларациями, которые делает Минздрав РФ и Федеральный Фонд ОМС, докладывая Правительству РФ и Президенту РФ об успешном развитии ОМС на основе страховых принципов, и реальным положением дел в регионе, где до сих пор система ОМС функционирует на сметно-бюджетной основе «финансирования выделенного госзадания». Согласитесь, но выдавать «госзадание» в системе ОМС – означает выдавать задание на реализацию страховых событий, которые обладают свойствами вероятности и случайности. Это либо абсурдно, либо не законно, либо не имеет никакого отношения к страхованию.

Многие специалисты отмечают несоответствие объема средств ОМС и объема государственных гарантий, связанных с бесплатным оказанием медицинской помощи в рамках программы ОМС. Мы разделяем это мнение, и считаем, что его можно уменьшить за счет исключение из системы ОМС затрат, идущих на обслуживание посредников – страховых медицинских организаций. Возможно сэкономленных средств и хватило бы на оплату медицинской помощи пациентам геронтологического центра городской больницы №3 в Нижнем Новгороде. И не только.