Олег Янушевич: "Во всем мире врач рискует своей лицензией, а у нас нет"

Сколько бы ни обсуждали и ни критиковали систему здравоохранения, краеугольным камнем прений остается кадровый вопрос.

Источник: Официальный сайт врача и общественного деятеля Фирстова Степана Владимировича

Сколько бы ни обсуждали и ни критиковали систему здравоохранения, краеугольным камнем прений остается кадровый вопрос. И это понятно: каждому потенциальному пациенту важен прежде всего врач — его квалификация, готовность и желание помочь. О проблемах отечественной медицины и особенностях подготовки специалистов рассказывает ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения РФ, член Экспертного совета Минздрава, член Координационного совета Минздрава по высокотехнологичным дорогостоящим операциям, президент Общества врачей России Олег Олегович ЯНУШЕВИЧ.

— Олег Олегович, правы ли, на ваш взгляд, те, кто называет причиной всех бед отечественного здравоохранения низкую квалификацию врачей?

— Мне кажется, качество подготовки врачей не стоит рассматривать сквозь призму мнений пациентов. Объективно оценивать этот процесс — прерогатива Федерального агентства образования, которое аккредитует учебное заведение, определяет эффективность обучения в соответствии с образовательными программами, которые в свою очередь утверждаются профессионалами учебно-методического объединения.

- Может, нынешние студенты просто стали хуже учиться?

— Да не так это! Я получал высшее образование еще при советской системе здравоохранения, которая была признана лучшей в мире. И могу точно сказать: сегодняшние ребята по своей образованности, по доступу к информации, в том числе в интернете, по знанию как таковому не уступают нам, студентам 1980-х годов. А по многим позициям и превосходят.

Проблема в другом. Современным студентам медицинских вузов не хватает практики. О недостаточном количестве клинических баз для вузов, о том, что студентов нужно активно привлекать к лечебной работе в клиниках, в частности, говорилось на прошедшем недавно в Москве Форуме Общероссийского народного фронта  «За доступную и качественную медицину», в работе которого я принимал участие и как ректор ведущего медицинского вуза страны, и как президент Общества врачей России.

— Сегодня основным элементом практической подготовки студентов стали фантомы — имитаторы человеческого тела, организма. На ваш взгляд, этого недостаточно?

— Фантомы — важная часть учебного процесса, ими нужно оснащать университетские базы. Но заменить только фантомами практическую подготовку, конечно, нельзя. Макет, имитатор не привьет навыки коммуникации. А в профессии врача это одна из важнейших составляющих.

— Что же делать?

— Прежде всего перестраивать работу клинических кафедр. Они должны быть ориентированы на интеграцию студентов в практическую работу. В 1983 году, не поступив в университет, перед службой в армии я пошел работать санитаром в университетскую клинику, в которой весь младший и средний медперсонал состоял из слушателей подготовительного отделения и студентов-вечерников. На тот момент еще не прошедший никакого обучения, я уже работал в хирургическом отделении. Постепенно меня стали ставить ассистентом на операции. И когда я стал студентом, то с практической точки зрения понимал, о чем идет речь на лекции. На втором курсе я уже сам принимал больного — конечно, под контролем преподавателя. Помню, как сложно и страшно мне, студенту, было впервые общаться с пациентом. Но это и определяет дальнейшую готовность оказывать медицинскую помощь. Много лет спустя я встретил одного своего преподавателя, благодаря которому, собственно, и выбрал специализацию в профессии. И он мне сказал:  «Когда после одной из операций у тебя на носу выступил пот, я понял — толк из тебя будет!» А для некоторых нынешних студентов подобная стрессовая ситуация не наступает. Это плохо, поэтому осуществлять практическую подготовку только на фантомах будущим врачам нельзя.

— Чем в этом может помочь вуз?

— Студенты должны не только приходить на семинарские занятия и лекции, но и участвовать в лечебном процессе. Мне многие возражают: мол, это на уровне фантастики, студенты — люди безответственные… Да ответственные они! Конечно, проще разделить студентов на группы, отправить их к преподавателям. А там один будет рассказывать им про рыбалку, другой — делиться своими школьными воспоминаниями, третий — отсыпаться после операции… Получается профанация. Задача университетского сообщества — организовать учебный процесс так, чтобы студенты могли работать санитарами, медсестрами, фельдшерами, помощниками врача-стоматолога… Это бесценный и необходимый практический опыт.

— Нынешние выпускники медицинских вузов не слишком охотно идут работать в поликлиники, и кадровый вопрос в первичном звене стоит особенно остро. Как исправить ситуацию?

— Эта проблема тоже весьма активно обсуждалась на Форуме  «За доступную и качественную медицину». «Давайте вернем распределение!» — кричали представители национальной медицинской палаты… Но в этом случае мы нарушим пять статей Конституции. В том числе о праве работать, где хочется, праве выбора места жительства… А есть ведь законный рычаг — целевая программа подготовки специалистов. Получение первого высшего образования у нас в стране по закону бесплатно. Но сегодня любое медицинское учреждение может заключить договор со студентом мединститута, чтобы по окончании вуза он пришел туда, где его ждут. И платить ему за это повышенную стипендию. А вот если после окончания вуза человек нарушит договоренность, эти деньги с него можно будет потребовать по суду.

— А что нужно сделать, чтобы работа в поликлиниках стала почетна и интересна?

— К сожалению, мы живем в таком обществе, что слово «интерес» подразумевает финансовую сторону. Первичное звено — это медицина профилактическая. Сюда относятся профосмотры, диспансеризации и первичная диагностика заболеваний. И для того, чтобы поднять престиж работы в нем, оно должно быть наполнено реальными деньгами. Кроме того, каждый врач любой специализации должен быть диагностом. Выпускники вузов могут продолжить обучение в ординатуре или аспирантуре. А что такое ординатура? Это когда я, врач выбираю для себя специализацию например кардиохирургию, и становлюсь известным кардиохирургом. Но такой путь в профессии всегда начинается с врача первичного звена. Если будет введено правило, что в бесплатную ординатуру можно поступить только после трех лет практики в первичном звене, то выпускники вузов будут вынуждены идти туда работать. А если это организовать правильно, то студенту, которого мы выпускаем, это, безусловно, пойдет только на пользу.

— Но тогда поликлиника получает, мягко говоря, неопытного врача…

— У выпускника медицинского вуза достаточно знаний, чтобы поставить диагноз ОРВИ, а в случае более сложной патологии, например пневмонии, он всегда может посоветоваться с заведующим отделением или с более опытным врачом.

— То есть у начинающего врача все-таки должен быть какой-то опыт…

— Конечно! А кого мы после шести лет обучения выпускаем? Что в дипломе написано? Врач! Если студент с первого курса погружался в медицину, работал медсестрой, делал инъекции, ассистировал на операциях, то к шестому курсу он должен как минимум знать, как измерить пульс, что значит частота ударов 120 и 140. А за три года работы в первичном звене, получая зарплату, он приобретет дополнительные навыки, научится выписывать рецепты, заполнять истории болезни, будет иметь представление о первичном состоянии больного при аппендиците, пневмонии, онкологии… После этого он получит право продолжить обучение в бесплатной ординатуре, чтобы стать узким специалистом — хирургом, ортопедом, офтальмологом…

- То есть при такой схеме выпускник медицинского вуза три года учится диагностике, а заодно и определяется в выборе специализации?

— Отработав три года, он вправе остаться в первичном звене. Может, он диагност от бога и его место как раз в поликлинике. Но если молодой специалист пойдет дальше, приобретенный опыт ему обязательно пригодится. Мало того, пройдя все этапы оказания медицинской помощи в первичном звене, он будет лучше относиться к профессии, в том числе к младшему и среднему персоналу. Только так и можно стать настоящим врачом.

— Сейчас многие молодые врачи, пришедшие работать в поликлинику, сталкиваются с недоверием к ним пациентов. Что делать?

— Ломать стереотипы. Как только мы говорим, что у наших врачей некачественная подготовка, обычный человек делает вывод: у нас плохие врачи. И это понятно. Если мне постоянно будут говорить, что у нас в булочной плохой хлеб, разве я туда пойду за покупками? Честно говоря, у меня складывается впечатление, что стереотип о том, что у нас в государственных медицинских учреждениях работают сплошь и рядом безграмотные врачи, кем-то подогревается, чтобы люди ехали лечиться за рубеж или шли за помощью в платные клиники.

— Но при этом, согласно опросам пациентов, большинство признают: они боятся не врачей, а системы, людей в большей степени сегодня не устраивает организация лечебного процесса, а не квалификация медицинских работников.

— Система никогда не бывает идеальной, в ней всегда есть какие-то недочеты. На самом деле нужно четко понимать, чем же все-таки должно заниматься Министерство здравоохранения. В его задачи входит определять финансирование отрасли, проводить мониторинг заболеваемости в стране и тем самым развивать определенные направления, разрабатывать специальные программы… Министерство должно заниматься больными с хроническими заболеваниями, которые протекают всю жизнь, их медицинским обеспечением, паллиативной медициной. А что касается врачей, то право на оказание ими медицинской помощи должна определять лицензия. Министерство здравоохранения не может мне, врачу, говорить, как лечить больного. Это не его прерогатива. В этом смысле Минздрав получает много претензий от профессиональных врачебных организаций. Но при этом, пока мы не добьемся юридической ответственности врача перед своими пациентами, многие существующие проблемы здравоохранения решить будет сложно.

- А сейчас врач лично ни за что не отвечает?

— Каждый врач несет моральную ответственность за оказание медицинской помощи. Но во всем мире врач рискует своей лицензией, а у нас нет. На сегодняшний день врач — работник учреждения, которое и выступает в нашей стране субъектом права. А это порождает юридическую безответственность врача. Приведу пример крайней ситуации: главный врач принимает решение лечить то или иное заболевание каким-то одним способом, методом. И врач, как работник, должен исполнять распоряжение своего начальства. Это в корне неправильно!

— Сегодня много споров о том, в чем принципиальная разница между оказанием медицинской помощи и предоставлением медицинских услуг…

— Этот вопрос, наверное, всегда будет оставаться предметом дискуссии в обществе, хотя законом ответ на него четко определен. Медицинская услуга — это сервисный компонент, то есть это сопутствующие удобства, повышенная комфортность при получении медицинской помощи. А стандарт оказания помощи одинаков для людей с самым разным достатком и положением.

— По статистике к стоматологам россияне обращаются чаще, чем к каким-либо другим специалистам. Но при этом услуги стоматологов — одни из самых дорогих…

— Первые бизнес-проекты в здравоохранении касались именно стоматологии, что, на мой взгляд, порочно сказалось на развитии стоматологической помощи. Как главный стоматолог страны и ректор ведущего вуза, я всегда оставался и остаюсь апологетом того, что стоматологическая помощь должна быть сохранена в системе государственных гарантий. Сегодня в ОМС есть перечень стоматологических услуг, которые каждый человек может получить бесплатно. Но у себя в вузе мы его существенно расширили.

— Каким образом?

— У нашего университета есть две основные клинические базы, в которых расположены более 500 стоматологических установок. И преподаватели вместе со студентами оказывают населению стоматологическую помощь. Пломбу в наших клиниках можно поставить практически бесплатно. Те услуги, которые не входят в ОМС, у нас предоставляются по себестоимости. Условно говоря, пациент оплачивает только расходные материалы — пломбу, зубной протез и так далее. За работу мы практически денег не берем, потому что все это делается для обучения студентов. Но это не значит, что студент будет вам пломбу ставить, для этого в наших клиниках есть врачи.

— Чем же можно помочь пациентам, которые нуждаются, скажем, в протезировании, но не в силах оплатить эти услуги, не входящие в ОМС?

— Моя глубокая убежденность: как только медицина придет к принимаемому полному тарифу, многие проблемы здравоохранения будут решены. Если зарплата врача, медсестры, всех инженерных служб, расходные материалы, содержание и эксплуатация здания будут заложены в оказание медицинской помощи пациенту, а страховая компания начнет в полном объеме возмещать этот тариф, многие проблемы исчезнут.

— Пойдут ли на это страховые компании?

— Вопрос не в них, а в системе. Минздрав должен четко определить: какое количество денег есть, исходя из этого, определить полный тариф для тех групп заболеваний, которые являются наиболее распространенными. Есть же статистика, сколько людей болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и так далее. В системе должна быть понятная экономика. Это очень непростая задача, и решать ее необходимо с учетом мнения профессионального сообщества.

— А как вы относитесь к идее отдельной стоматологической страховки?

— Те, кто работает в системе дополнительного медицинского страхования, давно поняли, что стоматологическую страховку внутри одной общей делать невыгодно. Я давно предлагаю: давайте сделаем в рамках ОМС стоматологическую страховку, это может стать моделью для формирования общей медицинской страховки, которая решила бы многие проблемы. Такая страховка может наполняться как средствами ОМС, так и перечислениями работодателя или самого пациента. Она возьмет на себя оплату всей специализированной помощи.

— Олег Олегович, какое напутствие как врач и ректор одного из ведущих медицинских вузов страны вы даете своим ученикам?

— Я часто говорю выпускникам: если вы чувствуете боль пациента как свою, вы станете хорошим врачом. Мы стараемся объяснить ребятам, что в их будущей жизни главное место должна занимать не карьера, деньги и положение в обществе, а пациент. Милосердие и отзывчивость — самые главные качества врача. В нашей профессии нужно в любое время дня и ночи быть готовым откликнуться на чужое горе, беду, проблему. Работа врача сродни служению священника. Врач должен помочь пациенту осознать тяжесть заболевания, но при этом найти слова утешения, вселить надежду. Я призываю студентов любить людей. Но не уверен, что этому можно научить… Это либо дано, либо нет. Это нравственный аспект, очень тонкая грань. В моем понимании все врачи — от бога, остальные же не врачи, а в лучшем случае менеджеры от медицины.