Риски ведения медицинского бизнеса в современных условиях государственного регулирования на примере деятельности сети ЛОР клиник гг. Москва и Красноярск

Выступление директора ООО «ЛОР клиника номер 1», заместителя председателя Правления Национальной Ассоциации медицинских организаций Голоновой Юлии Юрьевны на III-ем Форуме частных медицинских организаций ЦФО

 

Нигде в мире здравоохранение не обходится без сочетания контроля со стороны государства и действия рыночных механизмов. И основной вопрос не в том, какой из этих  двух элементов более необходим, а в том где и в какой мере требуется применение каждого из них для обеспечения эффективной работы всей системы.

Рынок медицинских услуг сегодня, один из немногих секторов российской экономики, показывающих стабильный рост даже в неблагоприятных макроэкономических условиях. В последние два года сообщения о планируемых инвестициях миллиардеров в медицину поступают одно за другим, а владельцы частных клиник с удовлетворением отмечают, что в стране растет только агропром и медицина.

Секторы Российского рынка медицинских услуг:
Государственный сектор (70%)
Коммерческий сектор (23%)
Теневой сектор (7%)

При общем объеме рынка в абсолютном выражении в 2017 г. 2,24 трлн. рублей.

На  сегодняшний день прогноз среднегодового темпа роста сектора коммерческой медицины составит 9% в ближайшие 5 лет. При этом сохраняется  тенденция увеличения доли коммерческого сектора с 20% в 2012 г.  до 26% к  2022году; снижение доли государственного сектора с 73% до 67% и сохранении доли теневого сектора на прежнем уровне (7%).

Причины, влияющие на перераспределение долей рынка:

Переход пациентов в коммерческий сектор ввиду низкого уровня качества оказания медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях;

Сокращение количества государственных медицинских организаций и медперсонала;

Расширение перечня платных услуг в государственных медицинских учреждениях, что ведет к сокращению доступности бесплатной медицинской помощи;

Бюджетно-налоговая политика государства, стимулирующая развитие платной медицины через освобождение медицинских организаций от уплаты налога на прибыль и НДС;

Отсутствие существенного роста реальных доходов населения, что является фактором поддержки теневого сектора рынка медицинских услуг.

Вышеперечисленные рыночные механизмы вдохновляют нас на новые проекты в сфере бизнеса медицинских услуг.

Но, как метко выразился Руслан Алиханов (Президент инвестиционной компании «Арго»): «Если читать журнал Forbes и передвигаться в рамках Садового кольца, может возникнуть ложное ощущение присутствия в состоятельном обществе. На самом деле примерно у половины граждан РФ медианный доход ниже 15 тыс. рублей в месяц и только треть россиян обладает бюджетом развития – ресурсом, который может быть инвестирован в образование, здравоохранение и покупку жилья.  Притом, что до кризиса мы подходили к самому рубежу развитых экономик: ВВП $15600 на душу населения в 2013 году против $8900 в 2016-м»

И надо учитывать способность статистики искажать истинную картину. Да, рост объемов рынка налицо, но надо отметить, что 70 млрд. рублей  из 400 млрд. приходится на топ 20 крупнейших частных клиник, а при росте объема рынка медицинских услуг на 8%, прирост количества частных клиник  по самым скромным подсчетам составляет порядка 15-16% за год.

Потенциал рынка медицинских услуг в значительной степени «обкрадывается» теневым оборотом денежных средств в государственных медицинских организациях. Снижение доходов населения ведет к росту теневого сектора. Пациенты экономя на обращении в частную клинику, чтобы получить более качественную услугу по ОМС, доплачивают врачам государственных клиник. В 2016 году доля теневой медицины составила 25% в общей структуре рынка платных медицинских услуг.К

Кроме того, за ту часть рынка, которая представлена денежными средствами ДМС новым игрокам  конкурировать практически невозможно, во-первых насыщение на рынке добровольного медицинского страхования уже  произошло, а во-вторых большая часть их объемов уходит в дочерние структуры самих страховых компаний. Прогнозируется сохранение  тенденции снижения доли ДМС в общей структуре платной медицинской помощи с 28% в 2012 г.  до 18% к 2022 году.

Учитывая все вышеперечисленное сложившиеся условия рынка медицинских услуг весьма неоднозначны и оставаясь растущим и привлекательным, рынок  держит нас в постоянном напряжении борьбы со всевозможными рисками.

Но как мы упоминали ранее, предпринимательство вообще и здравоохранение в частности не обходится без контроля со стороны государства. Безусловно, ни одна организация не может обойтись без контроля, но и его перебор ей вредит, значительно повышая финансовые и временные издержки, как правило усугубляемые недополученной прибылью.

Трудности возникают уже на этапе получения санэпидзаключения и лицензии на медицинскую деятельность:

1. Неоднозначная, а часто и противоречивая трактовка норм СанПин;

2. Устаревшие и избыточные  требования СанПин к площадям рабочих и вспомогательных помещений;

3. Отсутствие порядков оснащения на некоторые виды деятельности;

4. Завышенные требования на часть видов деятельности, для которых порядок оснащения прописан;

5. Необоснованно «затянутые» сроки рассмотрения и выдачи разрешающих документов.

К сожалению, чтобы сделать ремонт, оснастить клинику  оборудованием и получить лицензию, мы вынуждены «пойти туда - не знаю куда и принести то, - не знаю что!». А происходит это потому, что неоднозначна трактовка норм в СанПинах и уже на стадии получения санэпидзаключения, по нашему опыту лучше найти контакт в региональном или районном Роспотребнадзоре, конкретно в том, который придет проверять и «свериться» с их видением норм и стандартов в преломлении вашего помещения и ваших видов деятельности. Даже в разных районах одного города вы получите разные рекомендации, а что уж говорить о разных городах. При этом даже не работает способ «сделать по максимуму», можете нарваться на несоответствие, поэтому лучше спросить. Например выделив отдельную стерилизационную (хотя и имеем возможность заявить стерилизацию на рабочем месте в манипуляционном кабинете), в одном районе нас обязали сделать окно для выдачи стерильного материала в стене прилегающей к коридору, в другом же районе попросили такое же окно демонтировать, восстановив целостность стены, не разрешив даже просто держать его закрытым.

То же касается и процесса лицензирования, где особенно сложно выполнить требования к видам деятельности на которых не существует порядков оснащения, я уже не говорю о необоснованно завышенных требованиях, а иногда и абсолютно абсурдных, к тем видам, на которые порядки есть. Поэтому лучше заранее понять позицию  тех, кто придет к вам. Например, в трех клиниках мы смогли получить лицензию на аллергологию-иммунологию, организовав изолированную вытяжку над лабораторным столом. Но в четвертой нам отказали, потребовав только вытяжной шкаф, размещение которого, учитывая его массу, нам не было разрешено управляющей компанией арендодателя.

И таких нюансов много, иногда даже в оформлении документов. Но самое главное даже не это. Можно и приспособиться, приготовить все как просят, получить лицензию. Но при последующих плановых проверках например Роспотребнадзора, надо понимать кто придет, не поменялся ли госслужащий  или не поменялись ли у него взгляды и не накажут ли вас за то самое окно которое при выдаче санэпидзаключения попросили ликвидировать. А лицензионные требования вообще придет проверять Росздравнадзор, а не департамент здравоохранения или региональное Министерство здравоохранения и у них может быть свое видение на соблюдение  требований. 

После получения лицензии с целью осуществления государственного контроля  к вам могут наведываться различные организации, причем некоторые из которых имеют самое отдаленное к нам отношение
Органы государственного надзора (контроля) можно разделить на две категории:

- Те, которые проверяют в рамках контроля охраны здоровья Росздравнадзор и органы исполнительной власти субъектов РФ (например, Департамент здравоохранения г. Москвы, Министерство здравоохранения регионов), Роспотребнадзор в рамках проведения санитарно-эпидемиологического надзора, иные органы надзора, уполномоченные осуществлять контроль в рамках ст. 85 з-на «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Например, в рамках контроля за обращением лекарственных средств проводит проверки Россельхознадзор, а также Министерство промышленности и торговли РФ.

- Прочие, которые проводят проверки в разных областях предпринимательской деятельности, включая сферу здравоохранения: Роспотребнадзор в части проведения контроля, не вошедшего в первую категорию (например, проверки по вопросам защиты прав потребителей), Роструд и гоПосетите раздел для участников СРО  С уважениемСРО Национальная Ассоциация медицинских организаций(495) 234-04-54сударственные инспекции трудаПосетите раздел для участников СРО  С уважениемСРО Национальная Ассоциация медицинских организаций(495) 234-04-54 в субъектах РФ, Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА), ОВД, Прокуратура, Росприроднадзор, Роскомнадзор, Федеральная служба по техническому и экспортному контролю, ФСБ, налоговые инспекции, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральная антимонопольная служба, Пенсионный фонд РФ, Федеральный фонд ОМС, Страховые компании ДМС, Федеральный государственный пожарный надзор и пр.

Не подлежит сомнению, что очень  сложно выполнять все нюансы законодательства и частично его отсутствия, содержать в порядке всю нормативно-правовую документацию клиники для малого и микробизнеса, имеющего значительные ограничения бюджета и сокращенный до минимума численный состав управляющего персонала.

А самое главное, еще Салтыков-Щедрин отмечал, что российская власть «держит свой народ в состоянии постоянного изумления», отсутствие четкой правовой базы ведения бизнеса и постоянное изменение «правил игры» приводит к тому, что пустующее место законов к сожалению заполняют «понятия». И хотя как говорится «Строгость законов смягчается необязательностью их исполнения», все те же пресловутые «понятия» могут привести к печальным последствиям, именно поэтому некоторые предприниматели (и не только в медицинском бизнесе) в ситуации правовой неопределенности  предпочитают  успеть  «встать и уйти, чем остаться и сесть». А если не брать крайности, то мы все время под угрозой умопомрачительных штрафов, а также административной и, к сожалению, уголовной ответственности  на пустом месте.

Пугает то, что год от года проблемы только нарастают как снежный ком. Если произойдет окончательный переход к аккредитации и непрерывному медицинскому образованию, значительно усугубится кадровый голод, многие специалисты просто уйдут из медицины, а обучать оставшихся станет значительно дороже и дольше, а для части работодателей это может стать просто нерентабельным.

Благодаря фантастическим усилиям  регионов, выполняющих майский указ Владимира Владимировича Путина по повышению зарплат медицинских работников, мы вынуждены в ряде случаев терять специалистов, поверивших в стабильность этой истории. Остается только удивляться несоответствия низких тарифов ОМС и «бездонности» скрытых резервов нашей страны, ну и конечно иметь твердое убеждение, что надолго не хватит.

Сегодня мы живем в условиях непрерывного роста себестоимости оказываемых нами услуг, жесточайшего кадрового голода и отсутствия профессиональной ответственности врачей за результаты своей деятельности, в окружении навязчивого внимания многочисленных органов государственного контроля, путающихся в противоречивой и неоднозначной нормативно-правовой законодательной базе нашей страны, сдерживая натиск окрепшего и высоко поднявшего голову потребительского экстремизма.

К сожалению, именно мы – предприниматели, сегодня во всей этой истории   в зоне самых высоких рисков. Наши врачи легко найдут работу у конкурентов, пациенты уйдут в другие клиники, органы государственного контроля будут обивать другие пороги. Сегодня это отлично понимают все, особенно государство, беспрестанно твердящее о всемерной поддержке среднего и малого бизнеса.

По нашу сторону баррикад никого кроме нас самих, уставших от одиночной борьбы, от ответственности «за всех и вся», от «ветрености» и переменчивости законодательства, требовательности врачей и пациентов, изматывающей, абсолютно неравной конкуренции, растущих аппетитов поставщиков и рекламных агентств, бесконечных «итогов», «расчетов» и «планирования», отсутствия элементарной возможности уйти в отпуск или просто провести пару выходных дней без мобильного телефона и ноутбука.

Удивительно  как нам, предпринимателям в частной медицине удается привлечь инвестиции, открыть медицинский бизнес, добиться его рентабельности и оградить от возможных угроз и опасностей? Наверное выразить это можно только емким, не имеющим аналога ни в одном из европейских языков словом «подвиг», что включает в себя  недюжинную силу духа, отчаянную смелость и почти сверхчеловеческие способности, умение выживать, приспосабливаться и в конечном итоге – побеждать!