Лаборатория выполнила исследований больше, чем распределила Комиссия по разработке территориальной программы

Страховые компании отказались оплачивать превышение. Суды постановили взыскать со страховщиков задолженность

ria-ami.ru

Более 16,6 млн рублей отсудил у трех медицинских страховых компаний частный Центр лабораторной диагностики (ЦЛД) города Новосибирска.

В 2012-2013 годах ЦЛД оказывал услуги по территориальной программе ОМС более чем 20 поликлиникам и стационарам Новосибирской области. Собственная транспортно-логистическая служба центра забирала из медучреждений пробирки с анализами и доставляла их в лаборатории. Директор центра Константин Суровикин рассказывал СМИ, что выполнение госзадания позволяет обеспечить пациентам с полисами ОМС доступность диагностики, сократить очереди и минимизировать сроки получения результатов анализов.

Однако из-за ограниченного госзадания ЦЛД не мог выполнять нужного поликлиникам объема исследований. Обращения по этому поводу в ТФ ОМС результата не дали. И тогда центр превысил объемы – выполнив исследований больше, чем распределила Комиссия по разработке территориальной программы.

Медицинские страховые компании отказались оплачивать диагностические услуги «сверх плана» в полном объеме. Компания «Ингосстрах-М» до 4 квартала 2013 года рассчиталась за внеплановые исследования частично, а затем и вовсе отказалась принимать к оплате счета. Сотрудникам ЦЛД пришлось отправлять их по почте, задолженность составила около 1,5 млн рублей. Страховая компания «РОСНО-МС» за два года задолжала лаборантам 8,4 млн рублей, а страховая медорганизация «СИМАЗ-МЕД» – 6,8 миллиона.

Каждой из них ЦЛД вчинил иск в Арбитражный суд Новосибирской области, в доказательство своей правоты предъявив акты сверки оказанных услуг (к качеству которых не оказалось претензий) и подготовленные на их основании счета.

Истец пояснил, что превышение объемов связано с увеличением числа обратившихся за помощью по ОМС – о чем руководство центра неоднократно информировало и ТФ ОМС, и минздрав Новосибирской области с просьбой увеличить объем госзадания. Сделано этого не было, хотя, согласно статье 38 ФЗ-326 «Об ОМС в РФ», в случае превышения объемов из-за увеличения числа застрахованных ТФ ОМС вправе принять решение о предоставлении страховщикам недостающих средств для оплаты.

В суде медицинские страховые компании (отказавшиеся признать исковые требования) поддержал привлеченный в качестве третьего лица ТФ ОМС. Его представители заявили, что объем медпомощи для ЦЛД определялся исходя из потребностей медорганизаций, у которых отсутствует возможность диагностики, а не из потребностей застрахованных по ОМС пациентов, «как ошибочно полагает истец».

Однако во всех трех случаях Арбитражный суд оказался на стороне лаборантов, сделав вывод, что «территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, и истец не вправе был отказать обратившимся гражданам». Судьи Людмила Малимонова, Светлана Шевченко и Юлия Голубева постановили взыскать со страховщиков задолженность в пользу истца (решение еще не вступило в законную силу).

«То, что частный ЦЛД принял пациентов с полисами ОМС – вполне законно, - считает управляющий Центром медицинского права Алексей Панов. – Это ведь не приписки несуществующих пациентов, как бывает в бюджетных больницах. Однако сказать, что так же смогут получить оплату и другие превысившие объем госзадания частники, нельзя: у нас не прецедентное право, как в Великобритании. И все же попавшим в похожую ситуацию клиникам не стоит бояться защищать свои интересы (арбитражные суды просматривают практику и могут принять эти три решения во внимание).

Наталия Гергерт