Кто должен за это платить?

На практике мы часто слышим: «оформите сами», — и многие врачи действительно идут и делают электронную подпись за свой счет, воспринимая это как очередную особенность системы, с которой просто приходится мириться.
Однако если посмотреть на ситуацию не через призму привычки, а через нормы закона, картина оказывается совсем другой.
Электронная подпись в данном случае — это не личное удобство врача и не дополнительный сервис, а инструмент, без которого он не может выполнять свою трудовую функцию.
А значит, расходы на ее получение и использование по общему правилу должен нести работодатель.

И это прямо закреплено в законе. 
➡Согласно части 12 статьи 22.2 Трудового кодекса РФ, именно работодатель обязан оплачивать получение электронной подписи работником, если она необходима для работы, а также ее дальнейшее использование . 
Казалось бы, на этом вопрос можно закрыть. 
Но на практике все оказывается немного сложнее. 
Потому что закон говорит о самой обязанности, но не объясняет, как именно работодатель должен эти расходы нести. 
И поэтому в реальности сложились две модели. 
В одной ситуации работодатель оформляет электронную подпись централизованно и оплачивает ее сам — это самый понятный и безопасный вариант. 
В другой — врач оформляет подпись самостоятельно, а затем работодатель компенсирует ему расходы.

И вот здесь начинается зона риска. 
Потому что как только деньги проходят через работника, в игру вступает налоговое законодательство, и вопрос перестает быть только трудовым. 
Возникают вполне практические нюансы: считается ли такая компенсация доходом, нужно ли удерживать НДФЛ, начисляются ли страховые взносы и как все это правильно оформить. 
С юридической точки зрения, если речь идет именно о компенсации расходов, связанных с выполнением трудовых обязанностей, такие выплаты не облагаются ни НДФЛ, ни страховыми взносами .

Но только при одном условии — если все оформлено корректно. 
Если же документы составлены формально или связь с трудовой функцией не подтверждена, компенсация легко превращается в доход со всеми вытекающими последствиями. 
И в этот момент оказывается, что вопрос электронной подписи — это не про «где получить сертификат», а про то, кто в итоге несет реальные расходы и риски. 
Потому что в одной модели платит работодатель. 
А в другой — фактически платит врач.

МФКЭКСПЕРТ - мы защищаем врачей

Иногда возникают случаи, когда по тем или иным причинам врач хочет отказаться от ведения пациента (во избежание конфликта, личные отношения и др.), но не всегда понимает, как реализовать свое право на отказ.

Как правильно оформить такой отказ? 

Право лечащего врача на отказ от ведения пациента регулируется ч. 3 ст. 70 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", согласно которой лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медорганизации (подразделения медорганизации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медорганизации (подразделения медорганизации) должно организовать замену лечащего врача.

Исходя из изложенного, отказ врача от ведения пациента возможен при соблюдении следующих условий:
- отказ от ведения пациента не угрожает его жизни и здоровью окружающих;
- отказ от ведения пациента согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медорганизации.

В случае принятия решения об отказе ведения конкретного пациента, врачу необходимо написать заявление на имя руководителя медорганизации, в котором следует указать причины отказа ведения пациента, а также описать негативные ситуации, которые возможно возникнут при ведении врачом данного пациента.

Стоит заметить, что руководитель медорганизации не обязан удовлетворять такое заявление врача, в том числе и в связи с тем, что заменить данного специалиста не представляется возможным. 

Признание своих страхов – это не повод для самобичевания, а первый шаг к исцелению.
Джон Смит

Сомневаться в своих силах, знаниях — это нормально для любого человека, даже профессионала своего дела. Совсем другое — быть профессионалом, но чувствовать себя дилетантом, недостойным, некомпетентным специалистом и постоянно бояться, что окружающие вот-вот об этом догадаются. Такое психологическое явление называют синдромом самозванца, при котором внутренний критик с легкостью обесценивает любое достижение и успех, мешает профессиональному и личностному росту человека.

Врач тоже может ощущать себя плохим специалистом. Ведь в медицине цена ошибки слишком высока, как и требования к компетентности медработников. Парадокс в том, что чем выше квалификация врача, тем острее он ощущает границы своего знания и тем сильнее сомневается в своем профессионализме. Это классический эффект Даннинга-Крюгера в действии: грамотные специалисты недооценивают свою уникальность, считая свои знания очевидными и доступными всем.

Статистики о распространенности синдрома самозванца среди российских медработников до этого момента не было. А теперь есть. Мы спросили врачей сообщества, приходилось ли вам испытывать угнетающее, демотивирующее чувство собственной некомпетентности.

В нашем опросе, проводившемся на сайте в июле, участвовало 743 человека. Возрастная структура опрошенных представлена на диаграмме ниже.

Распространенность синдрома самозванца у врачей

- 76% опрошенных врачей — 567 человек — признались, что испытывали синдром самозванца. К счастью, из них 494 респондента чувствуют себя самозванцами лишь время от времени. У 73 врачей мысли о собственной некомпетентности постоянно крутятся в голове.
- 104 респондента уверены в своем профессионализме и не считают себя некомпетентными.
- 72 врача работают, не размышляя о том, хорошие ли они специалисты.

В двух следующих вопросах мы специально оставили вариант ответа «у меня нет синдрома самозванца». Предполагалось, что его выберут врачи, которые не сомневаются в своем профессионализме. Однако, анализируя ваши ответы, мы удивились — с каждым последующим вопросом отрицали у себя синдром самозванца всё меньше специалистов. Во втором вопросе этот вариант ответа выбрали 176 респондентов, в третьем — 167, а в четвертом — всего 141 человек. Вероятно, некоторые специалисты не подозревали о наличии синдрома самозванца у себя, но при большем погружении в тему задумались.

Внешние и внутренние активаторы синдрома самозванца

- 34% врачей не видят объективных причин появления у себя синдрома самозванца и признаются, что накручивают себя сами.
- 29% опрошенных чувствуют себя плохими специалистами, когда испытывают затруднения при выборе тактики диагностики и лечения пациентов.
- 4% респондентов теряют уверенность в своем профессионализме, когда их критикуют коллеги или руководство.
- 4% врачей сомневаются в себе из-за неудач: ошибок при проведении операций, отсутствии положительной динамики у пациента на фоне лечения.
- Еще 4% опрошенных чувствуют себя самозванцами, когда получают жалобы пациентов.
- 22% не испытывают синдром самозванца.
- 3% опрошенных поделились своими триггерами:

* Рутинная работа, когда в течение определенного времени делаешь что-то однообразное, и это идет "как по накатанному", возникают мысли, достаточно ли у меня знаний или я что-то упускаю, раз все так легко.
* Иногда отсутствие возможности посоветоваться с более старшими коллегами в вопросах диагностики, лечения, результатов терапии.
* Если сделал хорошо, то, вероятно, была возможность сделать лучше (в основном касается оперативного лечения).
* Дурацкие проверки, аккредитации и т. д. Как будто сомневаются в компетенции врача.

Что помогает вам справиться с внутренним критиком?

- 27% врачей чувствуют себя увереннее, когда их благодарят пациенты.
- 27% опрошенных считают, что ничего делать не нужно, периодически сомневаться в себе — нормально.
- 13% респондентов разубеждаются в своем дилетантизме, когда получают признание коллег и руководства.
- 10% врачей справляются сами с мыслями о некомпетентности. И только 1% опрошенных обратился за помощью к психотерапевту.
- 19% уверены, что у них нет синдрома самозванца.
- 4% опрошенных поделились собственными способами борьбы с синдромом самозванца:

* Больше читаю по специальности, обсуждаю клинические случаи с коллегами.
* Длительное время консультирую на форуме, где меня очень ценят. Поскольку на этом форуме также консультируют очень квалифицированные специалисты (академики), одобрение от них сразу поднимает мою самооценку.
* Поиск причин такого чувства, их анализ, по возможности устранение, пусть не сразу, но методично: навыки, знания, умения и т.д. Очень помогают руководства, в которых отражены нужная искомая информация, а также понимание, что перфекционизм — это не норма: лучшее — враг хорошего в общем.
* Помогают когнитивные возрастные изменения, забыть о тех ситуациях, где «накосячил».

Всегда ли синдром самозванца вреден?

С синдромом самозванца связан перфекционизм – постоянное стремление к совершенству. С одной стороны, оно увеличивает тревогу и может даже привести к депрессии. В результате медицинское сообщество теряет ценных специалистов, пациенты — доступ к экспертному мнению, а сами врачи — возможности для профессионального и карьерного роста. То есть синдром самозванца становится не просто личной проблемой врача, а системным вызовом для всей отрасли.

С другой стороны, осознание того, что синдром самозванца — это не реальность, а иллюзия способствует профессиональному росту. Ведь феномен чаще всего появляется на выходе из зоны комфорта. Сам факт переживания «достаточно ли я хорош» говорит о профессиональной честности врача и может стать источником мотивации и амбиций.

Как дать отпор внутреннему критику

При синдроме самозванца человек занимается внутренней самокритикой, сравнивая себя с неким недостижимым идеалом. Кристин Нефф, профессор психологии в Университете Техаса считает самосострадание лучшим противоядием от самокритики и перфекционизма. Сопереживать себе — значит относиться к себе по-доброму, без осуждения.

Сопереживание не то же самое, что жалость к себе или оправдание плохого поведения. Это умение замечать свои достижения, выделять сильные стороны и видеть те сферы, которые нуждаются в совершенствовании.

Так, Нефф предлагает следующие способы преодоления синдрома самозванца:

1. Представьте на своем месте хорошего друга. К друзьям мы обычно относимся с большей добротой и теплотой, чем к себе. Учитесь быть себе другом – это поможет ослабить голос внутреннего критика.

2. Откажитесь от стремления получить оценку «Отлично!» и замените ее на «Достаточно хорошо». Ключ к счастью заключается в признании, что «достаточно хорошо» – это всё, что нам нужно. Прощайте себя, если что-то идет не так.

3. Сравнивайте себя с самим собой, а не с другими. Если вы сравниваете себя с другими, важно понять, для чего это сравнение нужно – и можно ли использовать его как источник мотивации.

4. Перестаньте идеализировать окружающих и замечать, что другие люди такие же, как и мы, у них есть свои слабости, желания и ограничения. Им также иногда свойственно погружаться в проблемы и не всегда действовать совершенно. В мире нет сверхлюдей или сверхспособностей – есть опыт, навыки и знания, которые мы можем развивать в пределах наших ресурсов и возможностей, если мы захотим.

5. Присваивайте себе свои победы. Попробуйте оглянуться назад и вспомнить, что у вас получалось хорошо.

6. Замечайте хорошее. Заведите привычку перед сном выписывать вещи, которые вам удались. Так вы научитесь замечать то, что сделано хорошо. Быть может, синдром самозванца не исчезнет полностью, но точно станет более управляемым – и эта маленькая практика для «самозванцев» в этом поможет.

7. Самоанализ, работа с самооценкой и самопринятие могут помочь преодолеть сомнения. Медитация, аффирмации и занятия спортом, могут помочь изменить отношение к себе и своим способностям.

Выводы

Распространенность синдрома самозванца среди врачей в России оказалась высокой. Кроме того, наш опрос показал, что многие специалисты не подозревали о наличии у себя психологического феномена или не признавали неуверенность в своем профессионализме. Однако сомневаться в своих знаниях и навыков — это нормально, даже для высококвалифицированных врачей. Понимание иллюзорной природы синдрома самозванца и применение методов самосострадания помогут бороться с внутренним критиком и не прислушиваться к его несправедливым обвинениям. Но осознание причин неуверенности в себе, ограниченности своих знаний помогут врачам улучшить свое психологическое состояние и стремиться к обучению и профессиональному росту.

Сегодня в Москве, в Суде по интеллектуальным правам, мои юристы, юристы моей компании, выиграли в суд у Продокторов.ру.

Почему знаменательный? Большинство людей не знает, но Суд по интеллектуальным правам, занимается не суровым восстановлением справедливости, карая негодяев, исправляя недостатки работы судов, находящихся ниже в иерархической цепи - этим занимается Верховный Суд. Суд по интеллектуальным права это судебный орган, специально созданный для формирования практики и правоприменения в такой узкой сфере деятельности, как интеллектуальные права. Это единственный по своей природе специализированный суд. Аналогов ему нет.

Сегодняшнее решение Суда по интеллектуальным правам повлияет на все судопроизводство в нашей стране в области здравоохранения.

А точнее в области работы площадок-отзовиков, агрегатов отзывов. А это, без сомнений, скажется положительно на всех. Так что знаменательное событие.

Теперь детали

Десять лет назад я выиграл в суде у Продокторовру. Это был прецедент. Решением суда с площадки были удалены отзывы, написанные реальными пациентами, но не имевшими под собой клинической достоврености, основанные на субъективности и эмоциях. Инициатором тяжбы тогда был я. Ответчиком была площадка Продокторовру. В суде представители Продокторовру, а владельцем площадки тогда являлась компания ООО Медрейтинг, по рассказам юриста, требовали пригласить на заседание пациентов. Мой адвокат раз за разом говорил о том, что нами не только признается, а указывается на то, что пациенты реально существующие люди и действительно получали лечение. Хамство и оскорбления стали причиной того, что мною было затеяно дело удаления отзывов. Однако субъективность фраз типа «изуродовал лицо» в комбинации с оскорблениями на фоне отсутствия осложнений послужило причиной принятия судьей решения в мою пользу. Сразу скажу, мое мнение, что всегда в случае неудовлетворенности пациента работой врача ответственность лежит на враче. И тут как раз и есть та самая «серая область» в законодательстве, о которой я упоминал выше и которая будет теперь более светлой, прозрачной. Когда причиной неудовлетворенности пациента является осложнение лечения, обсуждать вину врача нет смысла. Если при этом у врача был умысел: решил по-братски или по-дружески «все девочки довольны» провести манипуляцию дома на коленке/в гараже/на кухне и получил осложнение, то доктор не только ответственен, но и должен понести ответственность за свои действия. Это мое твердое мнение, как врача, как человека. Если осложнение случилось по той причине, что «по данным литературы смертность при данном заболевании соответствует 12 процентам», то врач ответственен. Но вопрос степени ответственности должен обсуждаться экспертно. К примеру я раз 15 делал реанимации в своей жизни, «заводил» людей и они жили. При этом при реанимационных мероприятиях, а они были на полу в коридоре, в операционной, в перевязочной, на полу в палате, на полу в буфетной-раздатке, на тротуаре, иногда без перчаток, иногда без маски и тд, выжили большинство. Но мне хорошо известно, что при желании меня можно было бы засудить за то, что юридически мною помощь оказывалась в ненадлежащих условиях, что у некоторых из пациентов, возрастных людей, при «качании» сердца были сломаны ребра - сейчас это отдельно отражено юридически, что, полагаю, может является причиной того, что многие врачи, дабы избежать преследования, просто дадут пациенту умереть, опасаясь несправедливости по отношению к себе. Но когда речь идет о неудовлетворенности по причине «не нравится запах парфюма», «не нравится цвет стен» /это доводы, которые приводил неоднократно Николай Чернышук, анестезиолог-юрист компании Медрейтинг aka Продокторовру, когда речь идет о том, что пациент, не имеющий осложнений, желающий прооперироваться да при это еще и заработать еще денег через угрозу скандала, когда через два с половиной года приезжает пациентка после огромной онкологической операции, выполненной после того, как во всех посещенных ею учреждениях ей было отказано в лечении со словами «осталось ну недели три - пять», а ее дочь, которая отсутствовала ранее, во время лечения пациентки и впервые приехала поскандалить, выясняется, что у них идут суды с сестрой по поводу наследства, а мама ожиданий не оправдывает, живет и живет, то ответственность доктора имеется также. Но лишь в том, что он выполнял свои профессиональные обязанности. В таких случаях говорю следующее. Единственное, что можно было сделать, чтобы избежать скандала это его не оперировать. Не трогать вообще.

Дальше. 10 лет назад я выиграл у Продокторвру. На этой площадке меня зарегистрировал кто-то из моих работников. И тогда, 10 лет назад, я попросил меня убрать с отзовика.

Сайт на это не пошел. Причем я разговаривал и с Федосовым и с Чернышуком - это два лидера проекта ООО Медрейтинг, мы знакомы. Ребята эти мне говорили, что-то вроде бреда поклонников Навального, мол каждый имеет право писать в интернете все что желает, «свобода слова» ляляляля. Года три назад мне написали журналисты со словами «мы не согласны, но они не слушают» приложив ролик, где Чернышук вещает по поводу «пяти худших пластических хирургов Краснодарского края». Я был одним из них. Причина - подача заявления в суд на удаление отзывов, то самое выигранное дело. Знаю, что Чернышук прочтет эту публикацию. Как и Федосов. Парни, я тогда подал в суд не на пациентов, не на вас, не на Продокторвру. Я подал в суд на хамство, предвзятость и грязь. Сережу с Колей можно вывезти из колхоза. Колхоз вывезти нельзя. Поэтому иллюстрацией будет то, что на моей странице первое, что висит на агрегатороной площадке это красный текст «он удалил отзывы». Колхоз в чистом виде. Но, кстати, это хорошо работает. Пациенты приходят и говорят о том, что эта красная надпись стала одним из доводов понимания профессионализма - только уверенный в своей правоте человек открыто идет на подобные решения, а не тихушничает «решая вопрос чтобы все загасить».

Теперь к громкому «знаменательный день». Площадка Продокторовру дно по сути - это агрегатор сплетен, а не мерило профессионализма, и общественный вред на государственном уровне: нужно быть очень глупым человеком чтобы не понимать нерепрезентативности сайта. Те пациенты, которые умерли от онкологии не могут рассказать о том, что их врач плохой врач. Они умерли. Они не могут писать. Более того. Тот врач, который гладит по руке, не говорит неприятных вещей и просит написать хороший отзыв на этом агрегаторе, со временем будет иметь растущий рейтинг. Потому, что когда пациент начнет прогрессировать он никогда не начнет писать плохие отзывы - он побоиться это сделать, чтобы не вызывать корпоративную агрессию со стороны медицинской общественности.

Три дня назад у меня был пациент. Пять лет назад в пандемию он, работник следственного комитета, обратился ко мне со своей тещей. Ей в региональном онкодиспансере выставили диагноз «лимфаденит» и отправили домой. Кстати выставил доктор, с которым лично знаком. Он пациентке удалил здоровую долю щитовидной железы, оставив долю со злокачественной опухолью еще на 11 месяцев - помню эту пациентку, потому, что она пришла ко мне на вторую операцию со словами «вы должны тогда были меня оперировать». И у него прямо сейчас рейтинг 5.0 на Продокторовру. Пусть будет здоров и живет. Это его жизнь. Так вот я прообследовал пациентку и позже мы созвонились с ее зятем, офицером. «Первое. Сразу отмечу пациентка осталась недовольна общением со мной. Второе. Ситуация серьезная. У нее 4 стадия заболевания и лечение должно быть контролируемым». В ответ услышал смех: «Почему недовольна?». Ответ «потому, что я говорил ей те вещи, которые ей не нравились. И говорил эти неприятные вещи тогда, когда другие говорили обратное. А она теща высокопоставленного силовика». Через три месяца после операции и уже после лучевой терапии, которую пациентка прошла по моей рекомендации в Питере, она пришла и снова была недовольна: «весь рот обожжен, помидоры есть не могу». Еще через год она зашла в кабинет и попыталась поцеловать мне руки со слезами градом: «Доктор, все, кто лежал со мной на облучении, в том числе та девочка 30-ти лет, с таким же диагнозом, как у меня, все умерли». Прошло 5 лет. Попросил зятя чтобы теща пришла на осмотр - мною наблюдаются пациенты пожизненно. Я не уверен, что эта пациентка написала отзыв. Более того, если она не хочет, то это тоже нормально. Банально суеверие может быть причиной.

Почему я говорю о федеральном уровне вреда?

Есть такой факт. Ответственность СМИ. Речь не о юридической или профессиональной ответственности. Речь о социальной, общественной и этической, гуманной ответственности. Желтая пресса собирает слухи. Чем больше грязи, тем выше рейтинг. Аудитория соответствующая. Но когда речь идет о медицине, истории иная. Тут речь не о хайпе должна идти.

Пару лет назад у Продокторовру появились рейтинги и звания в номинациях «Лучший специалист».

Конкурсный пример. Лучший специалист по онкологии региона. Врач 5 лет стажа. Ноль лет опыта. Мышление шаблонное. Ноль публикаций. Ноль научных работ. Ноль опыта работы в стационаре.

Лучший гематолог. Стаж три года. Емае, ведь отчаявшиеся мамы с гематологическими детишками просто от отчаяния будут обращаться. Ради попытки хоть какой-то борьбы со смертью ребенка. И тут «Гематолог номер один». Лучший гематолог должен иметь все инструменты в работе. Трансплантация костного мозга, контролируемая иммуносупрессия, доступ к любым объемам крови, мощнейшая реанимация, административный ресурс, Car-T терапия.

СМИ в плане медицины должны нести ответственность за даже один чих в информационное пространство. И если «возьмите сок чеснока, добавьте в клизму ангина пройдет сама» максимум вызовет колит у суеверного населения, то рейтинги в голос на страну это точно прямой вред. В том числе имиджевый. После разочарования в неконтролируемых «лучших» люди с большей уверенностью будут ехать за границу.

Следующее. Старшее поколение врачей уязвимо. Воспитание не позволяет просить писать отзывы, просто не позволяет просить. Гордость не позволяет быть официантом. Просто думают, что если будут сидеть тихо, то для них будет лучше. Нет, не будет. Кликуши будут громче кричать о достоинствах, возможно даже существующих. Например, поговорить по душам. Но это к профессионализму отношения не имеет. И маршрутизирует пациентов не туда и не к тому.

Теперь по поводу СМИ

Сегодняшнее судебное заседание в Москве стало итогом тяжбы затеянной компанией ООО Медрокет, преемника ООО Медрейтинг пару лет назад. Тогда еще Медрейтинг подало на мою компанию в суд за публикацию в открытом доступе моими работниками скринов с отзывами с сайта Продокторовру. Я помню как десять лет назад говорили, что я купил суд и потому выиграл. Чушь. В этот раз мы проиграли в краснодарском крае все инстанции. Это было хорошо - меня невозможно снова голословно обвинять в продажности судов края. Мне, конечно, было непонятно как компания, на словах несущая разумное доброе вечное, помогающая вроде найти нужного врача, через суд пытается заработать 250.000 рублей, запрещая ретранслировать информацию профессионального характера. Когда все инстанции в крае были пройдены и я насмотрелся на то, что судья первой инстанции по профилю деятельности никогда не занималась интеллектуальным правом, но каким-то образом была привлечена к этому, когда увидел, что исполнительный лист появился не через недели или месяцы, а на следующий день после события, я дождался следующего шага. Заседания кассационной инстанции - Суда по интеллектуальным правам. Сегодняшнего дня. Без сомнений заслуга моего решения идти туда это мой юрист. О нем позже. Но сразу скажу, что он профессионал, он аналитик. Работает с цифрами, что мне близко, так как таким образом в своей работе делаю и я.

Почему я так поступил? Мужчина должен держать свое слово. В Суде по интеллектуальным правам решение было вынесено в мою пользу на основании того старого дела 10 летней давности. Нападавшие на мою компанию представители ООО Медрокет обоснованием своих действий представляли уже не свободу слова, а «интеллектуальную собственность» опубликованных пациентами отзывов. Тут у меня был еще очередной вопрос что за бред я вижу в виде «отзывы принадлежат Медрейтинг» о текстах, написанных на площадке третьими лицами по своей воле. В изумление тогда задал вопрос юристу имею ли право выкладывать скрины Газета.ру или Порнхаба или ГАС РФ Правосудие /sud.rf/ у себя в соцсетях. "Вообще не вопрос» был ответ. Лишь бы соски с гениталиями заблюрил. Ну и момент с фактическим признанием в голос, что отзывы проходят цензурирование.

На днях буквально на vrachi.rf вышла публикация о том, что Медрокет подала в суд на Минздрав РФ. Мой юрист сказал об этом уже достаточно давно. Иски поданы на ряд медицинских ВУЗов и региональные министерства здравоохранения. Это хорошо. Это значит ребята почувствовали себя самоуверенными.

Плюс Федосов дал интервью где говорится об обороте компании в миллиард за год. Скачком за два года в четыре раза. Проследить с чем это связано не проблема. Компания поменяла профиль деятельности. Теперь это СМИ. И теперь это реклама.

Вот сейчас все встало на места. Сегодняшнее решение судей в такой высокой инстанции, основано на том, что закон о СМИ предполагает ответственность за публикации.

За слова нужно отвечать

Сюр конечно какой-то получается. СМИ - не Сми, цензурирование - честные отзывы, отзывы сами пишут - искусственный интеллект участвует в обработке, «лучшие врачи» - отсутствие на сайте многих практикующих профессоров, академиков, невозможность самостоятельно удалиться с площадки, рассказ про помощь пациентам - иски к учреждениям, которые не хотят сотрудничать и/или платить деньги.

Разумеется в основе в итоге лежат деньги. И я умею радоваться чужому успеху и восхищаться чужим умом. Но тут не тот случай.

Лично для меня проект Продокторовру принес много хорошего.

Во-первых он отсеивает тех пациентов, кто не способен к самостоятельному и критическому мышлению. Люди, не способные к анализу находят себе других, достойных врачей.

Во-вторых после публикации меня, как врача, в рейтинге худших врачей, мною был опубликован репост этой новости. Эта публикация была просмотрена более ста тысяч раз. Реклама. Так что парни достигли своего.

Ну и напоследок. Идея создать рейтинг врачей изначально была очень хорошей. Потом она ушла в сплетни и тем самым утеряла возможность быть реализованной в чистой идее.

Но может быть именно из-за несправедливости по отношению к врачам, к медицине, да даже к пациентам, создаваемой сайтами-агрегаторами, я решил организовать проект «Онкоассистент», который будучи уже выпущенным, продолжает наполняться новыми данными и происходить это будет постоянно с изменениями в медицине и в законодательстве.

Он лишен субъективности до максимума. Чистая профессиональная эффективность. С массой нюансов, которые определяют прогноз лечения злокачественных опухолей, но которые недоступны для обывателей. Там есть контроль профессионализма врачей. Но это приложение не создано исключительно для пациентов. Над приложением идет постоянная работа и одним из последующих этапов будет вариант для врачей. Это позволит обезопасить профессионалов и убрать манипуляторов, потребительских экстремистов и мошенников с аферистами. Реализация планируется следующим образом. Врачи будут сами стремиться назначать пациентам использование приложения, потому, что автоматическая отправка пациентам сообщений будет для врачей в случае несправедливых нападок на них фактором защиты. «Василий Иванович, у Вас четвертая стадия заболевания не потому что врачи плохие, а потому, что вы не выполнили рекомендации и не пришли за результатами обследования четыре месяца». Личное здоровье человека это персональная и интимная вещь, которая к тому же не возобновляется. Так что нельзя доверять эту ценность никому, кроме самих врачей. Тем более тем, кто зарабатывает на перепродажах медицинских услуг. Не имея возможности продавать саму ценность клинической работы, те, кто занимается перепродажами, навязывают ложные ценности. А это та самая история с чем-то коричневым плохо пахнущим в красивой яркой обертке. «Ферментированный шоколад» звучит красиво. И даже, возможно, переварен был именно шоколад. Но съеден он был другим. А перепродается уже дерьмом. Хотя юридически это действительно ферментированный шоколад.

Алексей Сергеевич Дикарев

Эксперты признают, что желание двигаться от уголовной системы к административной — это «цивилизованное направление мысли», но в нынешней системе это грозит только ростом коррупции и дополнительным наказанием для врача.

«Лига защитников пациентов» направила в администрацию президента обращение на имя главы государства с просьбой изменить систему наказаний для врачей. Письмо подписано главой организации Александром Саверским, с его содержанием ознакомился «МВ».

В послании указывается, что по закону к полномочиям госорганов относится защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья. Однако по факту права пациентов никто из ведомств не защищает: ни Минздрав, ни Росздравнадзор, ни Роспотребнадзор этими полномочиями не обладают, а органы прокуратуры массово пересылают заявления граждан о защите прав и просьбах провести проверки. Росздравнадзор имеет право рассматривать возможность проведения внеплановой проверки только при непосредственной угрозе причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью — «то есть в исключительных случаях». При этом никакой контроль в случае неоказания помощи или, например, когда пациента не обеспечивают лекарством, не предусмотрен, жалуется Саверский.

Он при этом отмечает, что уголовная ответственность медработников — один из самых неэффективных способов регулирования как для врачей, так и для пациентов. Первых он пугает презумпцией вины причинения вреда из-за развития осложнений, к тому же статистика Следственного комитета показывает, что только 3% дел от числа заявлений (а от числа возбужденных уголовных дел 8%) завершаются приговорами. Плохо работает и гражданская ответственность: она имущественная, а значит, для многих потерпевших не является справедливым наказанием в случае смерти близкого человека. Кроме того, немногие граждане могут защищать себя в суде, в том числе финансово, поскольку проведение судебно-медицинской экспертизы — дорогая услуга.

Одновременно с этим административная ответственность за нарушение прав пациентов отсутствует. В связи с этим Саверский просит Владимира Путина разработать новые механизмы защиты прав пациентов, в том числе «предусмотреть административную ответственность медицинских работников — от мелких штрафов до лишения права заниматься медицинской деятельностью на разные сроки в зависимости от тяжести правонарушения». Административную ответственность он просит расширить и для медучреждений — для этого сначала надо дать возможность внесения предупреждений (протестов) о нарушении прав и устранения ошибок, а если клиника не будет исправлять их, также административно ее наказывать.

Административная система наказаний в медицине может быть схожа с наказаниями за нарушения дорожного движения — водителей тоже штрафуют и лишают прав, пояснил «МВ» Саверский.

«Система может быть такой. Например, в ходе диспансеризации врач не направил пациента на УЗИ, нарушил стандарт, но негативных последствий в результате не наступило — в таком случае можно оштрафовать медработника, пусть даже на 100 рублей. Сам факт штрафа станет профилактикой будущих нарушений и серьезных проблем для врача. А вот если нарушение стандартов уже привело к серьезным последствиям, то виновного надо лишать права заниматься медициной. Кстати, это именно та мера, которую пострадавшие пациенты чаще всего ждут, — они не жаждут, чтобы врача посадили за решетку, а просят, чтобы он не мог дальше работать и вредить другим».

Он считает, что административное наказание и в правовом, и в репутационном плане несет меньше негатива для врачей, допустивших ошибки, — к ним применят серьезные санкции, но это не уголовное наказание и риск лишиться свободы.

По словам руководителя экспертно-юридической группы «Медика пруф» Артема Зуева, нынешний запрос возник во многом из-за введенного моратория на проверки клиник: с 2022 года они фактически остановлены (за некоторыми исключениями). Ранее по итогам таких мероприятий Росздравнадзор и Роспотребнадзор привлекали медучреждения к административной ответственности за нарушения. Сейчас у пациентов осталось два варианта — либо сразу писать в Следственный комитет и прокуратуру, а значит, инициировать уголовное дело, либо идти в суд и подавать гражданский иск. При этом несмотря на то, что расширение административной ответственности взамен уголовной — это «цивилизованное направление мысли», в нынешних реалиях это приведет к росту коррупции, а не защите прав пациентов, считает эксперт.

«У нас до сих пор невозможно объективно оценить качество оказания медпомощи, и не существует единой системы критериев ее оценки: организаторы здравоохранения видят нарушения в одном, главврачи — в другом, регуляторы — в третьем. К тому же, сейчас почти ни одна проверка Росздравнадзора не заканчивается без найденных нарушений», — пояснил Зуев.

Он отметил, что идея лишить врача возможности заниматься медициной сравнима с аннулированием врачебной лицензии на Западе. Но у российских врачей таких лицензий нет. «Чтобы врач нес персональную ответственность, сначала ему ее нужно дать вместе с лицензией, сделать субъектом права. То есть надо менять все законодательство», — подчеркнул Зуев. Если же ввести сейчас «административки» за врачебные ошибки, это будет просто еще одно дополнительное наказание для врача. «А врач и так на сегодня зажат в тиски со всех сторон и уже просто не понимает, как себя вести», — уверен юрист.

С ним соглашается медицинский адвокат, член правления Национальной Ассоциации медицинских организаций Ирина Клопова. По ее словам, сейчас «административка» за врачебные ошибки выглядит странно, поскольку тяжкий вред здоровью или смерть — это те последствия, которые охраняются и курируются именно Уголовным кодексом РФ, «и только грамотная оценка с помощью экспертизы и правильного следствия может дать ответ, виновен врач или нет». Эксперт пояснила «МВ», что проблема «не в безнаказанности врачей» или «не том кодексе», а в качестве расследования по ятрогенным преступлениям и обвинительному уклону всей судебной системы.

«К тому же ответственность за качество медпомощи несет клиника. Если бы у врачей была лицензия, мы бы могли обсуждать такой вид наказаний, как лишение права вести практику. Но если сейчас врач работает в клинике, где не хватает оснащения, несмотря на порядок, как его за нарушение такого порядка можно наказать? Что он может сделать? Это просто не его компетенция», — резюмировала Клопова.

Инициатива направлена в адрес премьер-министра Михаила Мишустина. "Российская газета" ознакомилась с сутью предложения.

В частности, отмечается, что, несмотря на ключевую роль медицинского работника в вопросах оказания помощи, отсутствует единый информационный ресурс, позволяющий пациенту ознакомиться с профессиональными достижениями того или иного врача и его компетенциями. "Таким образом, зачастую пациент вынужден "вслепую" записываться на прием, что мешает учреждениям здравоохранения обеспечить равную нагрузку на медицинский персонал, а также способствует росту уровня неудовлетворенности населения качеством оказываемых услуг. Национальная ассоциация управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ) предлагает создать Всероссийский государственный рейтинг работников сферы здравоохранения, который предусматривает предоставление гражданам информации о деятельности и профессиональных компетенциях медицинских работников", - отмечается в обращении к главе кабмина.

Часто неудовлетворенность пациента одним врачом переносится на всю систему здравоохранения

В качестве критериев при составлении рейтинга могут быть использованы такие элементы, как образование; наличие ученой степени; программы повышения квалификации; стаж трудовой деятельности; стаж трудовой деятельности по текущему профилю работы; число пациентов, принятых доктором; результаты оказания медицинской помощи по годам (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход); участие в научной и образовательной деятельности; узкопрофильные критерии (количество операций, процедур и т.д.). А для того, чтобы не было подтасовок и манипуляции при составлении рейтинга, его разработкой и сопровождением должен заниматься уполномоченный орган в сфере здравоохранения с учетом мнения всех заинтересованных сторон (медицинских работников, представителей бизнес- и научного сообществ, а также отраслевых объединений).

"В настоящее время крайне важно повысить доверие россиян к отечественной системе здравоохранения и всему врачебному сообществу. Очевидно, что в нашей стране врачи и медицинские работники в большинстве своем обладают высокой квалификацией, но зачастую, в силу профессионального выгорания, вызванного чрезмерной нагрузкой, кадрового голода, и других причин бывают случаи, когда уделяется недостаточное внимание пациентам. Как следствие, неудовлетворенность пациентов, и перенос негативного отношения на всю систему здравоохранения", - подчеркивает глава комитета человекоцентричности здравоохранения Национальной ассоциации управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ) Сергей Федосов.

Очевидно, что это проблема комплексная, требующая принятия целого ряда мер для ее решения, в первую очередь, повышения мотивации для врачей. И одной из таких мер могло бы стать создание Всероссийского рейтинга врачей, отмечает эксперт.

"Не секрет, что каждый медицинский работник, взаимодействующий напрямую с пациентами, внимательно относится к своей репутации, ведь именно от этого в конечном итоге зависит его заработок и авторитет внутри врачебного сообщества. Именно по этой причине мы вышли с предложением о создании данного рейтинга, который, с одной стороны, добавит мотивации медикам, с другой - даст ответы на вопросы, к кому идти на прием россиянам", - подчеркнул Федосов.

По мнению директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, рейтинг российских врачей должен состоять из многих уровней, а сама методика оценки нуждается в длительной проработке, потому что слишком много субъективных факторов. По ее словам, в мире много критериев оценки медорганизаций — например, по оснащенности. «В международных рейтингах множество позиций; можно выбрать клинику из определенной страны и узнать, например, на каком месте находится хирургическое или неврологическое отделение, выбрать, где лечиться», — отметила эксперт.

Сегодня в России существуют ФРМР и ФРМО — реестры для регистрации всех медицинских и фармацевтических организаций, а также их работников.

В этих системах должны содержаться сведения о всех медицинских и фармацевтических организациях и работниках, а также о лицах, получающих высшее и среднее специальное образование в указанных сферах. Обязанность по внесению сведений о работниках несут медицинские и фармакологические организации.

Также в России проводится периодическая аккредитация медицинских работников и фармацевтических специалистов. Специальная комиссия оценивает отчеты работников и выдает (или не выдает) допуск на работу. Аккредитацию проходят раз в пять лет. Условия проведения могут изменяться. 

Тяжелейшие испытания Народа Российского, постигшего его в 1612, 1812, 1917 и 1991 годах имеют одни и те же общие корни - отход от веры, отсутствие любви в семье, к ближнему и своему Отечеству, поклонение «западу» и «личному карману», размножение «паразитов» (5-й колонны, олигархов, связавших свои интересы с западом, казнокрадов, предателей Родины) и недостаточная твердость Государевой воли.

30-лет смутного времени, прошедшие после распада Советского Союза, не прошли бесследно, и метастазы поклонения «золотому тельцу» и жизни «только для себя» проникли во слои власти и общества.

Но, слава Богу, есть в нашем многострадальном Отечестве свои Пожарский и Минин, и снова Россия встает на праведный путь, сбрасывая с себя оковы лукавого запада. И снова каждый из нас стоит перед выбором c кем быть: с Богом или «мамоной», с русскими или западными, за «други своя» или за «личной карман»?

Наш освободительный поход только начинается, впереди нас всех ждут тяжелые испытания. С чистым сердцем, отбросив все «личное», посвятив себя служению Богу, Отечеству и своему народу, мы обязательно выстоим и победим.

Дорогие товарищи, граждане, братья и сестры, воины и служащие!

От всей души поздравляем Вас с общенародными праздниками Днем Народного Единства, Днем Казанской иконы Пресвятой Богородицы и 303-й годовщиной рождения Российской Империи!

Есть у нас неизменные ценности - любовь к Богу, к ближним и Отечеству. Сочетая веру, добросердечие, трудолюбие, знания, умения, образование и крепкую семейную жизнь, мы сможем преодолеть любые трудности, построить мирную и достойную жизнь.

Только объединившись мы сильны и созидательны. Наше дело правое, враг будет разбит, победа будет за нами!

С уважением,
Московские суворовцы

1. Какие преимущества в работе получают терапевты благодаря диспансеризации?

Считаю, что нужно подробно объяснять пациентам про все плюсы диспансеризации

При помощи диспансеризации терапевты получают ряд преимуществ при работе с пациентами. Безусловно, у нее есть ряд ограничений, о которых не стоит забывать, но плюсов гораздо больше. Во-первых, быстрый скрининг на самые распространенные заболевания. Во-вторых, определение групп здоровья для дальнейшей профилактики и лечения. В-третьих, она позволяет наладить контакт с пациентами, сообщить им сведения о течении заболевания и его последствиях. К тому же врачам не нужно задавать миллион вопросов, концентрироваться на сборе жалоб, углубляться в детали анамнеза. Это сохраняет большое количество времени, сил и внимания доктора для более важных вопросов.

Благодаря диспансеризации терапевты могут использовать целостный подход к лечению, который более эффективнее, чем работа «по обращению». Например, если у пациента есть лишний вес и повышенное артериальное давление, диспансерный прием поможет быстро верифицировать или исключить такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и метаболический синдром. В таких случаях можно сразу назначить терапию, что поможет сохранить качество жизни и отсрочить развитие осложнений.

Плюсы диспансеризации для пациента

По результатам диспансеризации пациент получает информацию о заболеваниях, риск развития которых у него есть. Ему рассказывают о первых симптомах и красных флагах — в каких случаях нужно обратиться за помощью. Благодаря этому пациент будет более ответственно относиться к своему здоровью и вовремя обращаться к врачу.

2. Диспансеризация — это дополнительная нагрузка на терапевта или его рутинная обязанность?

И да, и нет. Во многих медицинских учреждениях профилактические осмотры включают в обычный рабочий процесс врачей. В таких случаях в расписании выделяют определенные временные интервалы для диспансеризации наряду с регулярными приемами пациентов. Преимущество такого подхода — всесторонняя оценка состояния здоровья пациентов во время обычных посещений.

В других клиниках специалисты выделяют отдельные дни только на диспансерные приемы. При помощи такого подхода они сосредотачиваются исключительно на тщательном обследовании без временных ограничений. Кроме этого, в крупных медицинских центрах есть врачи, которые в основном специализируются на диспансерных осмотрах. Они не ведут регулярный прием, вместо этого занимаются исключительно профилактическими обследованиями, интерпретацией полученных результатов и оформлением рекомендаций по дальнейшему лечению или направлению к специалисту.

Перераспределение нагрузки при диспансеризации

Иногда в рамках диспансеризации врачи сотрудничают с другими медицинскими работниками: медсестрами или ассистентами. При помощи командной работы специалисты делегируют часть работы, только контролируя и анализируя результаты обследования. В итоге у врача снижается нагрузка по диспансеризации, а пациенты довольны своевременностью и качеством медосмотров.

3. Есть ли какие-то надбавки или стимулирующие выплаты за диспансеризацию, на которые врач может рассчитывать?

Каких-либо денежных компенсаций по каждому случаю завершенной диспансеризации, к сожалению, нет. Однако если в результате медосмотра диагностировали онкологическое заболевание, врачу гарантируют поощрение. Его размер приблизительно составляет 500 руб. Сейчас ходят слухи, что на стимулирующие выплаты сотрудникам медорганизаций за онконастороженность планируют выделять в три раза меньше денег. При этом средства на эти цели все-таки включили в государственный бюджет 2025 года. Значит, полностью сокращать их пока не планируют.

Готовы ли пациенты платить за диспансеризацию

Диспансеризация — это не просто профилактический медицинский осмотр, а комплекс мероприятий, который включает в себя дополнительные методы оценки состояния организма. Если ее назвать словом «check-up всего организма», люди охотнее соглашаются пройти обследования и даже готовы платить за это.

Хирург-имплантолог, Челябинск

от 600 000 руб. на руки

«Дентал Формула» ищет хирурга-имплантолога. От кандидата требуется опыт работы в коммерческих клиниках по специальности от пяти лет (без учета ординатуры), диплом о высшем медицинском образовании, действующие сертификаты по заявленным специализациям, умение консультировать и мотивировать пациентов.

Врач анестезиолог-реаниматолог, Москва

до 400 000 руб. до вычета налогов

Институт пластической хирургии и косметологии ищет врача-анестезиолога-реаниматолога. От кандидата требуется стаж работы в должности не менее шести лет, высшее профессиональное образование, действующий сертификат/аккредитация.

Врач-офтальмохирург, Новосибирск

до 400 000 руб. на руки

Сеть глазных клиник «Омикрон» ищет врача-офтальмолога. От кандидата требуется высшее медицинское образование, действующий сертификат «Офтальмология», опыт работы в практикующей деятельности, готовность к командировкам.

Врач-уролог, Санкт-Петербург

от 350 000 до 450 000 руб. до вычета налогов

​​Многопрофильный медицинский центр «Панацея» ищет врача-уролога. От кандидата требуется высшее медицинское образование, наличие действующего сертификата по урологии, опыт работы по специальности от шести лет. Наличие сертификата по УЗД будет преимуществом.

Ведущий невролог/врач первичного приема, Москва

до 350 000 руб. на руки

Медицинский центр «Ист Клиник» ищет врача-невролога. От кандидата требуется знание этиологии, патогенеза, течения заболеваний и схем их лечения в рамках специальности, умение проводить дифференциальную диагностику, понимание смежных областей — травматология-ортопедия, остеопатия, мануальная терапия, рефлексотерапия, реабилитация, ЛФК и другие методы восстановительной медицины, опыт работы в частных клиниках подобного профиля.

Заместитель главного врача, Москва

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Здравклиник» ищет заместителя главного врача. От кандидата требуются действующие сертификаты по специальностям «Травматология-ортопедия», «Неврология» или «Ревматология», опыт работы на руководящей должности в медицинском учреждении. Опыт работы в частной медицине будет преимуществом.

Врач-офтальмолог, Санкт-Петербург

от 350 000 до 450 000 руб. на руки

Многопрофильная клиника «МЦ Панацея» ищет врача-офтальмолога (детский спектр). От кандидата требуется высшее медицинское образование по специальности «Офтальмология», опыт работы с детьми и умение находить подход к маленьким пациентам, наличие сертификата специалиста и действующей медицинской лицензии, знание современных методов диагностики и лечения заболеваний глаз.

Врач офтальмолог-хирург, Самара

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Глазная клиника Бранчевского» ищет врача офтальмолога-хирурга. От кандидата требуется высшее профильное медицинское образование, действующий сертификат по специальности «Офтальмология», знание линейки мультифокальных и EDOF линз, опыт работы от трех лет.

Врач-терапевт, Москва

до 300 000 руб. на руки

«Московская клиника» ищет врача-терапевта. От кандидата требуется аналогичный опыт работы не менее шести лет и предпочтительно в коммерческих клиниках, высокий экспертный уровень знаний и практического опыта, применение в работе новейших схем лечения и непрерывное повышение профессионального уровня, действующий сертификат по терапии (дополнительный по кардиологии будет преимуществом).

Врач-хирург, Ковров

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Первый клинический медицинский центр» ищет врача-хирурга. От кандидата требуется обязательный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии, пластики грыж передней брюшной стенки лапароскопическим и открытым доступом (не менее трех лет), приветствуется любой иной хирургический опыт, приверженность доказательной медицине, высшее профильное образование, регулярное посещение курсов и семинаров, действующий сертификат/аккредитация по специальности. Опыт работы в коммерческой клинике будет преимуществом.

После очного приема у пациентов зачастую возникают вопросы, и, если врач дал свой контактный телефон, может завязаться переписка. О том, что консультировать больных по мессенджерам незаконно, многие медработники знают, но не до конца оценивают риски. В статье разобраны все варианты дистанционной работы и показано, чему обучить персонал, чтобы избежать исков.

Вариант 1. Легальный: телемедицинская консультация

В пандемию медработники активно практиковали телемедицину и теперь ошибок почти не совершают. Риски остаются для ситуаций, когда врачи ставят диагноз и назначают терапию без очного приема, например из сочувствия к маломобильным пациентам. Еще нарушают порядок, когда назначают лечение по сопутствующему заболеванию. Этого делать нельзя даже в ситуациях, когда случается обострение хронического заболевания, которое хорошо известно врачу из истории болезни пациента.

Пример ошибки при телеконсультации. К доктору обратился мужчина с ИБС. До этого провели очную консультацию, где назначили лечение. Мониторировать состояние пациента договорились дистанционно. Во время телеконсультации мужчина пожаловался на боли в эпигастрии. Врач рекомендовал фиброгастроскопию, назначил диету и препарат Омепразол. Состояние пациента резко ухудшилось. Бригада скорой по ЭКГ диагностировала инфаркт миокарда.
Врач ошибочно назначил обследование и лечение по поводу гастроэнтерологического заболевания. На самом деле было осложнение ИБС. Доктор в любом случае обязан был рекомендовать очный осмотр, а в случае тяжелого состояния — вызов врача на дом.

Как снизить риски. Необходимо знать внутренний регламент работы для телеконсультации и помнить главное правило: нельзя ставить и корректировать диагноз. Первичные дистанционные консультации запрещены (ст. 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ). Врач может менять лечение, которое назначил пациенту на очном приеме. Также на телеконсультации можно порекомендовать профилактику, собрать жалобы, анамнез или оценить эффективность диагностики.

Вариант 2. Подпольный: общение в мессенджерах

Врачи хотят позаботиться о пациентах после приема, а иногда просто не могут отказать навязчивым родственникам. В результате оставляют свои контакты в мессенджере, вступают в переписку и подставляют клинику.

Рисков для медорганизации три. Первый — из-за ухудшения состояния после текстовой консультации пациент запросто предъявит иск клинике. Взыскать ущерб с медицинской организации проще, плюс учреждение отвечает за своих работников.

Обычно граждане с ипохондрией атакуют врачей ночью в состоянии паники. Доктор поддается эмоциям, хочет «спасти» пациента и делает новые назначения, доверяя только его словам.

Пример ухудшения состоянии пациента после консультации в мессенджере. Женщине через несколько часов после диагностического выскабливания стало плохо — началось кровотечение. Она наговорила эмоциональное аудиосообщение врачу в Телеграме, плакала, просила помочь. Гинеколог посоветовала приложить лед на низ живота, выпить сосудосуживающее и полежать. На препарат у пациентки возникла аллергия, кровотечение усилилось. Женщина вызвала скорую, которая доставила ее в реанимацию. Затем гражданка подала жалобу в надзорные органы.

Второй риск — каналы связи в приложениях не защищены — передавать персданные опасно, а штрафы за ненадлежащее хранение сейчас возросли до 200 тыс. руб. (ст. 13.14 КоАП). Третий риск — разглашение врачебной тайны. В соцсетях нет возможности идентифицировать пациента и кому врач передает информацию, неизвестно. Штрафы — до 350 тыс. руб. (ст. 137 УК).

Пример разглашения врачебной тайны при переписке. Мужчина посетил уролога, а затем нашел его страницу ВКонтакте, выписал номер телефона. Через несколько дней начал задавать вопросы врачу в WhatsApp по лечению и вариантам записи на прием. При этом назвал свои Ф. И. О. и уточнил, с каким заболеванием обращался. Позже переписку прочла его жена и уточнила дополнительную информацию от лица пациента. Мужчина подал жалобу на разглашение врачебной тайны.
Ошибка врача в том, что он не мог никак проверить личность собеседника по переписке, но сообщал сведения о здоровье.

Как снизить риски. Нужно установить правила общения в соцсетях — переписку врачи должны вести по правилам телеконсультации. Пациент должен заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору.

Также можно заключить с работниками допсоглашение к трудовому договору. В нём прописать дисциплинарную и материальную ответственность за нарушения. Образец ниже. Если пациент подаст в суд, врач будет компенсировать потери, которые понесет клиника

    Дополнительное соглашение к трудовому договору

Необходимо помнить, как вести себя с пациентом, который после очного приема настаивает на переписке без заключения договора. Можно предложить универсальную формулировку для ответа: «В мессенджере невозможно идентифицировать личность пациента. Вам следует заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору. На приеме буду рад ответить на вопросы, скорректировать лечение, если это будет необходимо».

Вариант 3. Новаторский: информационно-консультационные услуги

Чтобы оказывать консультационные услуги, дополнительную лицензию получать не нужно, достаточно лицензии на меддеятельность

Информационно-консультационные услуги — вариант дистанционной работы, который клиники только начинают вводить. Так можно освободить врачей от переписок и поддержать пациентов, которым нужно внимание. Больные хотят узнать дополнительную информацию, обсудить варианты, которые не связаны напрямую с лечением. Тогда им можно предложить платное сопровождение медицинского консультанта. У такой услуги есть свои риски. Главный — превышение полномочий консультантом. Его задача — давать информацию рекомендательного характера, а не назначать или корректировать лечение.

Пример ошибки консультанта. Пациент обратился к консультанту, потому что у него появилась аллергия на назначенный во время очного визита препарат Регорафениб. Симптом — мелкоточечная сыпь красного цвета без зуда. Консультант посчитал, что у больного «крапивница» — аллергическая реакция на лекарство. Пациенту рекомендовал отменить прием препарата на несколько дней, назначил антигистаминный препарат Лоратадин. На самом деле у больного снизился уровень тромбоцитов и развилось угрожающее жизни кровотечение. Консультант должен был рекомендовать очный прием.

Как снизить риски. Нужно убедиться, что изданы необходимые документы и разъяснены сотрудникам кол-центра их полномочия. Главному врачу стоит выпустить приказ о порядке оказания услуг на сайте или в мобильном приложении клиники и разработать методические материалы для сотрудников. Образцы приказа и порядка ниже.

Приказ об утверждении правил организации информационно-консультационных услуг в медорганизации

Порядок организации и оказания информационно-консультационных услуг в медорганизации

Консультации стоит сделать платными. Пациентам можно предложить заключить договор и подписать согласие на обработку персональных данных. Стоит прописать в договоре, как будут оформлены результаты консультации. Можно разработать шаблон заключения. Образец договора ниже.

Договор об оказании информационно-консультационных услуг

Задача консультантов — персонализировать информацию, которая уже частично есть на сайте клиники, а также отвечать на вопросы. Сведения, которые можно предоставить пациентам в рамках информационно-консультационных услуг, смотрите в памятке ниже.

Необходимо знать разницу между телемедициной и информационно-консультационными услугами (таблица). В начале беседы следует предупреждать пациентов, что консультация не является медуслугой.

Таблица. Отличия телеконсультации и информационно-консультационной услуги

Даже в идеальных условиях, когда у медика достаточно знаний и навыков, в клинике есть необходимое оборудование, диагноз установлен верно, лечение соответствует клиническим рекомендациям, не всегда можно предусмотреть все нюансы. Индивидуальные особенности организма пациента, непредсказуемое течение болезни, необычное взаимодействие препаратов — все это существенно влияет на исход лечения.

В обществе наблюдается тенденция любой неблагоприятный исход лечения расценивать как преступление. Пациенты подают на медицинские организации и врачей иски в суд. Точную статистику по врачебным тяжбам Росздравнадзор и Следственный Комитет в последние годы не публикуют. Однако в результате длительных судебных разбирательств врачей лишают свободы, штрафуют.

В качестве примера можно вспомнить случай с гематологом Еленой Мисюриной, которую обвинили в том, что проведенная ею трепанобиопсия привела к смерти пациента. Врача приговорили к двум годам лишения свободы. Благодаря петиции, которую подписали более 70 тысяч человек, Елену Мисюрину отпустили под подписку о невыезде. Это неединичный случай обвинения врача в причинении вреда пациенту.

Чему нас учит история?

Врачи допускали ошибки во все времена и подвергались серьезным наказаниям. Шумеры отрубали руку неточному хирургу. В Древней Руси недобросовестного врача могли утопить или повесить.

В дореволюционной России медики также несли ответственность за огрехи в работе: «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние». С советских времен возбуждать уголовные дела на медиков стало обычной практикой. А с появлением платной медицины оправдывать профессиональные неудачи врачей становится все сложнее.

Что такое халатность и что такое врачебная ошибка?

Неправоту медика определяют двумя понятиями: врачебная ошибка и халатность. В чем между ними разница?

Халатность, согласно 1 части 293 статьи Уголовного кодекса РФ,  — это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». Если говорить о медицинской халатности, то это деяние, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека.

За допущение халатности предусмотрено наказание в виде:

- принудительных работ на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового;

- лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 

Термин «врачебная ошибка» законодательно никак не закреплен, ранее он фигурировал в Федеральном Законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако в итоговой редакции Закона от 21.11.2011 года о врачебной ошибке упоминания уже нет.

В 1928 году академик И.В. Давыдовский дал следующее определение: «врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества». Юридический словарь трактует врачебную ошибку как «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства), обусловленные добросовестным заблуждением врача».

Врачебные ошибки могут возникать по объективным и субъективным причинам. К объективным относят отсутствие оснащения кабинета врача, необходимого оборудования в клинике, четкой организации лечебного процесса в учреждении, неполные данные о фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных препаратов, индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного пациента.  

Субъективные же причины связаны с недостаточными знаниями, навыками и умениями врача, отсутствием у него достаточного опыта, а также несоблюдение правил этики и деонтологии в общении с пациентом и его родственниками.

Выделяют следующие группы врачебных ошибок:
1.Диагностическая. Врач установил неправильный диагноз, который привёл к неверному лечению и неблагоприятному исходу.
2.Лечебно-тактическая. Неадекватное лечение вследствие неправильно установленного диагноза.
3.Организационная. Отсутствие необходимого оснащения кабинета врача, нужного оборудования в лечебном учреждении, неграмотная маршрутизация пациента.
4.Деонтологическая. Несоблюдение врачом норм этики и деонтологии при взаимодействии с пациентом и его близкими.
5.Техническая. Неполная или недостоверная информация о пациенте в его медицинской карте.
6.Фармацевтическая. Погрешности в аннотации к препарату: неточности фармакокинетики, фармакодинамики лекарственного вещества, отсутствие информации о противопоказаниях к применению препарата, его побочных эффектах и взаимодействиях с другими медикаментами.
7.Неисправность лечебного и диагностического оборудования медицинского учреждения.

Где же грань между врачебной ошибкой и халатностью?

Разница между врачебной ошибкой и халатностью условна.

Пациент может пострадать как в результате халатности, так и из-за врачебной ошибки. Для него не так важно, навредили ему преднамеренно или нет. Для пациента врач не прав в любом случае.

А вот для судьбы врача важно, как квалифицируют его неправоту. Ведь если его проступок признают халатностью, он понесет уголовную ответственность. За врачебную ошибку он может отделаться штрафом от медицинской организации, в которой трудится. Разница же между халатностью и врачебной ошибкой — в наличии злого умысла. Однако в большинстве случаев трудно определить: врач заблуждался или понимал, что его действие или бездействие может быть опасным для пациента.

Кто и на основании чего обвиняет врача?

Для определения вины врача важно установить причинно-следственную связь между его действием или бездействием и причиненным вредом. А также важно понять, вина совершена умышленно или по неосторожности.

Для определения вины врача следователь устанавливает:
- правильно ли была оказана помощь, соответствует ли она клиническим рекомендациям;
- вовремя ли она оказана;
- были ли у врача уважительные причины, помешавшие оказать ему помощь, не находился ли пациент в жизнеугрожающем состоянии;
- каков ущерб здоровью пациента: ухудшение состояния, смерть в результате оказанной или не оказанной помощи;
- есть ли причинно-следственная связь между деянием врача и неблагоприятным исходом пациента;
- есть ли причины и факторы, способствовавшие совершению противоправного деяния.

Заключение

Российское законодательство несовершенно, в Уголовном кодексе, Федеральных законах не определено понятие врачебной ошибки. А врач, начиная практическую деятельность, не обладает представлениями о многих правовых аспектах взаимоотношений с пациентом. Он знает о своих обязанностях, но мало осведомлен о своих правах, возможности застраховать ответственность за нанесение вреда пациенту вследствие ошибки.

Перед врачом порой стоит непростой выбор: своя безопасность или помощь пациенту. В частности, когда дело касается назначения пациенту препарата off-label. Ведь в случае неблагоприятного исхода врач понесет ответственность. И в трудных ситуациях специалист отдаст предпочтение в пользу менее прогрессивного, устаревшего, но проверенного, указанного в клинических рекомендациях, метода лечения, чтобы уж точно избежать ошибки.

Врачебная ошибка далеко не всегда является поистине таковой. Как правило, это следствие дефицита медицинских кадров, низкой оплаты труда врачей, отсутствия у специалистов времени для обновления знаний, нехватки оборудования в лечебных учреждениях, умноженное на несовершенства законодательной базы, отсутствие правовой защиты пациентов и врачей. Комплексное решение этих проблем снизит количество врачебных ошибок, повысит удовлетворенность населения медицинской помощью.

Большинство нарушений качества оказания медицинской помощи касается оформления документации. Такие дефекты не влияют на здоровье, но позволяют пациентам предъявлять клиникам порой многомиллионные иски, в том числе при получении бесплатной помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Адекватный пациент

В спорной ситуации оказался новочебоксерец Эдуард Филиппов. По его утверждению, врачи городской больницы проигнорировали жалобы на обмороженные стопы, не провели осмотр, не поставили диагноз и не оказали никакой помощи. Только после третьего визита он был госпитализирован, но из-за развившейся гангрены хирурги вынуждены были ампутировать половину левой ступни и четыре пальца на правой. Обращаясь в суд и требуя взыскать 2 млн рублей, пациент указывал на причинение тяжкого вреда здоровью, утрату трудоспособности, а также фальсификацию медицинских записей.

Однако сами врачи в суде заявили, что поставили диагноз и выписали направление на немедленную госпитализацию еще при первом визите, тогда как пациент вел себя неадекватно и от помещения в стационар отказался. Проведенная судебно-медицинская экспертиза подтвердила только один дефект — отсутствие информированного отказа от госпитализации с подписью пациента, но эта оплошность никак не повлияла на последствия. «Доказательств неоказания медицинской помощи, повлекшего причинение вреда здоровью, истцом не представлено», — заключил суд, отклоняя требования пациента.

Отказывая в рассмотрении жалобы Эдуарда Филиппова, Конституционный суд России констатировал, что действующее законодательство «не препятствует взысканию с медицинских организаций и медицинских работников вреда, причиненного здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, если для этого имеются предусмотренные законом основания». «Поэтому оспариваемые нормы не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права заявителя в указанном им аспекте», — отмечается в определении высшей инстанции.

Бумажные ошибки

Практика рассмотрения подобных споров остается противоречивой. При отсутствии причинно-следственной связи между действительными нарушениями прав пациента и последствиями для здоровья служители Фемиды нередко отклоняют иски или взыскивают символическую компенсацию. Так же, как и Эдуард Филиппов, в фальсификации медицинской документации ростовскую Городскую больницу скорой медицинской помощи обвиняла Людмила Киселева, сын которой умер от цирроза печени. Следственные органы действительно обнаружили сразу два противоречивых результата осмотра: один был напечатан, другой записан от руки. Экспертиза подтвердила, что медицинская документация велась ненадлежащим образом, но это никак не влияло на состояние пациента. «Доказательств ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками, которое привело к летальному исходу, не установлено», — констатировал суд, отклоняя иск потерпевшей.

Многочисленные нарушения были выявлены и при лечении матери ульяновца Николая Пономарева: в условиях пандемии врачи не обеспечили ежедневный осмотр пациента, в силу возраста и наличия хронических заболеваний относящегося к группе риска, а также несвоевременно приняли решение о госпитализации и не внесли в амбулаторную карту эпидемиологический анамнез. В этом случае суд встал на сторону истца и взыскал с Центра медицинской радиологии и онкологии в пользу сына умершей компенсацию морального вреда в размере 100 тыс. рублей.

В 280 тыс. рублей служители Фемиды оценили страдания жительницы Новосибирской области Ольги Казанцевой. Вынося такое решение, суд пришел к выводу, что врачи Бердской центральной городской больницы имели возможность, не дожидаясь ухудшения самочувствия, перевести пациента в перинатальный центр.

Вредители века

Серьезную поддержку пациентам оказывают страховые компании и фонды ОМС, в том числе по жалобам граждан они проводят экспертизу качества медицинской помощи. Так, в 2023 году только федеральный фонд организовал 25,8 тыс. таких проверок, в 2,3 тыс. (9%) случаев были выявлены нарушения. Это позволило взыскать с медицинских организаций 52,2 млн рублей финансовых санкций, которые, по сути, вернулись обратно в фонд ОМС.

Большинство выявляемых экспертами проступков связано с дефектами оформления первичной документации. Согласно одному из аудиторских заключений Счетной палаты России, их доля превышала 43%. Чаще всего речь идет о противоречии записей в документах реестрам предъявляемых к оплате счетов. «Такие замечания не могут считаться придирками к почерку или чем-то подобным. Это прежде всего предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медицинской помощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями», — констатировали в пресс-службе ФОМС.

Вместе с тем поддержка страховщиков позволяет формально обосновывать иски. Например, неоднократно деньги от эскулапов требовала Полина Демяненко. Детский ортопед вовремя не выявил у ее сына заболевание, которое впоследствии помешало поступлению в военное училище. Проведенная целевая медико-социальная экспертиза подтвердила некачественное оказание помощи, а служители Фемиды оценили нравственные страдания мамы несостоявшегося курсанта в 70 тыс. рублей.

Также, посещая поликлинику, Полина Демяненко якобы зацепилась за трещину в полу и растянула ногу аккурат у кабинета хирурга. Районный суд отнесся к показаниям известной скандальностью истицы критически, тогда как областной взыскал в ее пользу 16,3 тыс. рублей утраченного заработка и 10 тыс. возмещения морального вреда. Последующие иски о компенсации расходов на санаторно-курортное лечение были отклонены.

Нет человека — нет проблемы

Даже защищающие права пациентов юристы оценивают ситуацию неоднозначно. Так, президент Лиги пациентов Александр Саверский убежден, что в отсутствие причиненного вреда нет и основания иска: «Вот только установление причинно-следственной связи вызывает много вопросов. Например, врач своевременно не выписал пациенту антибиотик. В такой ситуации эксперты, скорее всего, напишут свое классическое «смерть наступила от сепсиса», а не от действий или бездействия медиков. Это демагогия, увод из-под ответственности врачей, которые могли помочь, но не помогли. Так можно оправдать всё что угодно».

Тогда как адвокат Татьяна Иванова не считает дефекты в оформлении договора или информированного добровольного согласия, неточности при заполнении медицинской карты и другие нарушения формальными: «Они не только являются безусловным основанием для взыскания компенсации, но могут образовывать состав преступления, например служебного подлога. Заключение страховой компании о наличии дефектов при оказании врачебной помощи является доказательством и предоставляет пациенту право требовать возмещения вреда. Если медицинская организация не согласна с заключением страховщика, она вправе обжаловать его в фонде ОМС, а также ходатайствовать о назначении судебной экспертизы».

При этом, по словам директора Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александра Солонина, в здравоохранении пока еще довольно много нормативных требований, не влияющих на качество медицинской помощи. «Тогда как страховые компании заинтересованы в минимизации выплат, а их эксперты мотивированы найти любые нарушения. Причем формальные бумажные дефекты выявить гораздо легче, чем реальные нарушения в процессе оказания медицинской помощи. Хотя очевидно, что, скажем, несвоевременное оформление согласия пациента причинить вред его здоровью не может», — полагает Александр Солонин.

Это хорошая новость. Плохая новость в том, что документ требует серьезной переделки, поскольку в предложенном виде он не решает заявленную задачу, создает новую бюрократическую организацию и делает врачей зависимыми от нее. Тем не менее появилась возможность провести предметную дискуссию, отталкиваясь от текста законопроекта.

Задача

Вопрос сводится к пониманию необходимости дать врачам еще одну опцию: возможность работать на себя, оказывать медицинскую помощь не в качестве наемных сотрудников, а самостоятельно, напрямую заключая договор с пациентом. Статус индивидуального предпринимателя для этого не подходит, поскольку юридически он тождественен статусу медорганизации со всеми сложностями ее лицензирования.

В качестве решения предложено дать врачам возможность получить пожизненную лицензию и оказывать медпомощь пациентам напрямую. Наиболее близкий пример – рынок юридических услуг, на котором специализированные компании (с юристами в штате) оказывают юридические услуги, а адвокаты оказывают юридическую помощь (которая не является предпринимательской деятельностью).

Ключевое определение

Сразу скажем: с нашей точки зрения, в законопроекте неудовлетворительно дано определение деятельности индивидуально практикующего врача. Документ повторяет действующее определение для медорганизаций с добавлением слова «индивидуальный». Получается: индивидуально практикующий врач «осуществляет индивидуальную медицинскую деятельность», потом уже законопроект эту медицинскую деятельность определяет как медицинскую помощь, а договор с пациентом – как оказание медуслуг. Ничего нового.

У нас есть редкая возможность сразу и однозначно сформулировать: «Индивидуально практикующий врач оказывает пациентам медицинскую помощь. Медицинская помощь пациентам, оказываемая индивидуально практикующим врачом, не является предпринимательской деятельностью».  

Налогообложение

Еще один существенный минус законопроекта – игнорирование вопроса налогообложения. В документе вообще не рассмотрены вопросы постановки на налоговый учет, открытия счета в банке и т.д. Чтобы их решить, нужно сформулировать большое количество точечных поправок в Налоговый кодекс.

Хочу обсудить ключевой вопрос о налогообложении доходов индивидуально практикующего врача. Если оно будет аналогичным налогообложению адвокатов, учредивших адвокатский кабинет, тогда (самое основное) индивидуально практикующий врач: а) уплачивает налог на доходы физических лиц (НДФЛ); б) может получить профессиональный налоговый вычет в сумме фактических расходов, понесенных для осуществления частной практики; в) уплачивает страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхования; г) уплачивает налог на имущество. И конечно, медицинская помощь, оказываемая индивидуально практикующим врачом, должна быть освобождена от налога на добавленную стоимость.

Лишнее нагромождение

Пример с адвокатурой вовсе не означает, что нужно копировать всю структуру управления адвокатскими образованиями и способ получения статуса через экзамен, который нужно сдавать в региональной палате. У адвокатов это исторически сложившаяся цеховая структура, у врачей такого шлейфа нет.

Законопроект вводит в каждом субъекте региональную медицинскую палату, а над ними – общероссийскую. В каждой будет президент, правление, имущество, квалификационная комиссия, которая принимает экзамен, и... интриги. А еще конференция врачей, которая вначале учреждает региональную палату, а потом ежегодно собирается. Кто созывает учредительные конференции в регионах? «Территориальные органы Росздравнадзора совместно с Национальной ассоциацией управленцев сферы здравоохранения». Непонятно, для чего здесь нужен Росздравнадзор: медицинская палата предполагается негосударственной некоммерческой организацией. И интересно, какая будет реакция Национальной медицинской палаты после ознакомления с этим предложением. Жить вся эта структура будет за счет взносов врачей. Зачем все это врачу, который просто захочет работать на себя?

Не хочется тратить время на разбор правил управления всей этой конструкцией, поскольку полагаю ее ненужной. Скажу только, что для ее описания в законопроекте потребовалось 4355 слова, а для собственно описания нового статуса врача – 1824.

Порядок регистрации

Нужен простой и функциональный механизм получения статуса «индивидуально практикующего врача». Например: человек с дипломом о высшем медобразовании подает заявление о получении такого статуса в региональный минздрав (или депздрав), которые и сейчас занимаются лицензированием меддеятельности, прикладывает паспорт и диплом. Выбор лицензирующего органа – на усмотрение претендента. Если документы в порядке – вот лицензия, можешь начинать работать. Лицензирующий орган сам внесет индивидуально практикующего врача в реестр медработников и уведомит о нем налоговую службу.

Лицензия бессрочная, действует на всей территории РФ. Еще каждые пять лет нужен сертификат о переподготовке, без него оказывать медпомощь будет нельзя, но его отсутствие не прекращает действие лицензии.

Страховка

Законопроект предусматривает обязательное страхование ответственности индивидуально практикующего врача. Сумму, на которую нужно будет застраховать ответственность, определит правление Федеральной медицинской палаты. С моей точки зрения, это лишнее. Почему только для индивидуально практикующего врача вводится страховка? Подходы частных медорганизаций к такому страхованию закончились их отказом от этой затеи, поскольку страховки стоят дорого, а условием наступления страхового случая определяется ошибка медперсонала. Если вводить страхование, то для всех, и регулировать тариф по аналогии с ОСАГО решением федерального правительства.

Медперсонал без высшего образования

Еще один незамеченный законопроектом вопрос – будет ли работать врач один или сможет нанять медсестру? Если нужна будет медсестра, то какой у нее должен быть правовой статус? Тоже индивидуально практикующей? Или наемного сотрудника, как в медорганизации? Или врачу нужен будет обычный администратор. Этот вопрос нужно обсудить и прописать.

Про название

«Индивидуально практикующий врач» — нормальное рабочее название. Однако мое предложение – заменить слово «индивидуально» (оно отсылает к индивидуальному предпринимателю) на «частно», тогда получится: «врач, занимающейся частной практикой», «частнопрактикующий врач».

Еще хорошо бы прописать в законе возможность сочетания этих слов в разной последовательности, как равнозначные, для обозначения статуса врача. Это даст возможность сделать, например, такую вывеску: «врач Иван Иванович Иванов, частная практика».

Это далеко не полный анализ норм, которые должен включать законопроект, нам нужен обстоятельный разговор для обсуждения многих практических вопросов.

1. Не расстраивайтесь, рано или поздно это должно было произойти

Все случается в первый раз, вот случилась и жалоба. Следует помнить, что защиты от этого не существует в принципе. «Пациентская кара» может настигнуть медицинского работника в любое время независимо от того, плохо или хорошо он делает свою работу. От подачи жалобы нельзя защититься — но можно минимизировать ее последствия.

Глава юридической компании «Медикапруф» Артем Зуев соглашается с этим: как рассказал он «МВ», в Москве иногда на одну поликлинику приходится по 1,5—2 тыс. жалоб в год — в среднем по 5—6 на каждого врача. «При этом, по моим ощущениям и практике, обоснованной оказывается только каждая пятая жалоба. К слову, территориальная программа ОМС даже имеет такой показатель, как доля обоснованных жалоб, и допустимый порог обозначен в 30%».

2. Постарайтесь вспомнить все подробности случая оказания медицинской помощи, который стал причиной жалобы

Это важно для общего понимания картины произошедшего. А может, пациент врет? А может, вы неправы? А может, во всем начмед виноват, когда в кабинет случайно зашел?

Иван Перечей пояснил «МВ», что речь идет о том, чтобы вспомнить все, что прозвучало в ходе разговора с пациентом и не было занесено в медицинскую документацию. «Вспомните, что конкретно говорил пациент, как он себя вел. Если вдруг в разговоре он даже вскользь упомянул, что принимал какие-то препараты, которые не значатся во врачебных назначениях (посоветовала родственница), это также важно».

3. Внимательно изучите всю медицинскую документацию по данному случаю

Важно обратить внимание на соблюдение клинических рекомендаций (КР), порядков и стандартов медицинской помощи и на корректность заполнения меддокументации. Судмедэксперт дремать не будет!

По словам Артема Зуева, основная ошибка, которую делают медработники при возникновении проблем с пациентом, — они начинают полностью спешно переписывать меддокументацию. «Как правило, такие быстрые переписывания истории болезни и приема ни к чему хорошему не приводят. Мало того, что это видно (то, что она была переписана), так медработники не вносят изменения вдумчиво, со знанием клинрекомендаций, а наоборот, пишут в панике то, что вообще не надо писать».

4. Проанализируйте действия пациента с точки зрения соблюдения им своих обязанностей

Если пациент не выполнял ваши рекомендации, назначения, вовремя не являлся на прием и т.п. — он тем самым не выполнял свои обязанности по сохранению своего здоровья, что предписано ему ст.27 Закона «Об охране здоровья», и данный факт позволит признать жалобу необоснованной.

Как пояснил «МВ» Иван Печерей, еще до поступления жалобы полезно фиксировать такое поведение пациента, самое распространенное — когда повторный прием назначается врачом через месяц, а пациент приходит через полгода-год. «Фиксируйте это в медицинской документации сразу».

5. Напишите пояснение (не объяснительную!), в котором укажите, что оказывали медпомощь в соответствии с КР и стандартами и оставляете за собой право подать в суд для защиты профессиональной чести и достоинства

Звучит красиво, гордо и угрожающе. Глядишь, пациент поверит и отстанет. А объяснения в другом месте обычно дают. По жалобе же можно дать и пояснения, хотя в принципе, как это все назвать — разницы особой нет. 


Артем Зуев пояснил, что согласно закону, по каждой поступившей жалобе от пациента главврач должен созвать врачебную комиссию для ее рассмотрения, и на ней врач должен представить свою позицию и дать пояснения возникшей ситуации. В случае же дисциплинарного наказания медработника уже могут заставить писать объяснительную.

6. Проконсультируйтесь с юристом медорганизации, изложив ему клиническую составляющую спорного случая

Этот момент очень важен, потому что юристу предстоит писать ответ на жалобу, и ему очень важна ваша помощь при составлении этого ответа. А вам в свою очередь важно общее понимание ситуации и возможные юридические последствия, если жалобе будет дан ход куда-то еще, например, в суд или в Следственный комитет.

Иван Печерей подчеркнул в разговоре с «МВ», что отдельно обращаться к юристу на этом этапе врачу не имеет смысла — личный адвокат понадобится ему только при возбуждении дела, чем заканчиваются далеко не все жалобы (см. пункт 1).

7. Не пытайтесь самостоятельно контактировать с подавшим жалобу

Лишнее это. Правды все равно не добьетесь, мнение пациента не измените, только еще больше его разозлите. Лучше пообщаться с пациентом вместе с администрацией, при условии, если в таком общении будет необходимость.  

По словам Артема Зуева, в случае повторного обращения пациента к врачу, с которым уже есть конфликтная ситуация, отказаться от общения медработник не может — по закону он обязан его принять. При этом лично инициировать общение, тем более во внерабочее время, действительно не нужно. «Бежать за пациентом, уговаривать его забрать бумагу, откупаться — все это будет означать фактическое признание своей вины».

8. Как минимизировать риски жалоб и что делать, если звонит следователь

Артем Зуев выделил для «МВ» еще пять неочевидных советов, которые могут существенно снизить риски пациентских жалоб и обвинение врача в преступлении.

   1. Сразу качественно ведите историю болезни и всю медицинскую документацию — это основа, на которой могут быть выдвинуты обвинения против врача.
   2. Клиникам следует серьезно относиться к информированному добровольному согласию (ИДС). В идеале, если оно будет не в формате единого стандартного бланка, который заполняет на ресепшн пациент, а в формате подробного ИДС под каждое медицинское вмешательство или хотя бы врачебную специализацию. «Информированное добровольное согласие в будущем будет играть серьезную роль для защиты врача. Согласно закону, именно с ИДС начинается любая медицинская помощь, с юридической точки зрения это основа. Важно, чтобы в нем были прописаны все основные осложнения в рамках лечения заболевания или медвмешательства (они могут быть прямо переписаны из КР), кроме того, один экземпляр ИДС должен быть выдан пациенту. Таким образом, в суде человек уже не сможет сказать, что врач ничего ему не говорил о возможных осложнениях и рисках».
   3. Врачу не следует расслабляться, если сразу после жалобы не наступили последствия. Личный юрист может понадобиться в двух случаях — в случае проигрыша больницей гражданского иска и направление регрессного иска врачу (с требованием оплатить финансовые издержки). В случае гражданского иска и нормальных отношений с руководством больницы врач может взаимодействовать с юристом медорганизации, хотя полезно все-таки иметь контакт и своего адвоката.
    Второй случай — уголовный иск. «У нас есть такая особенность, что когда в Следственный комитет попадает заявление от пациента, уголовное дело заводится сразу, но обвинение предъявляется только после того, как придет судебно-медицинская экспертиза, назначенная следователем. Она может длиться год и больше, и к ее результату врачи уже расслабились и забыли про конфликт с пациентом. И получается, что в этот момент как гром среди ясного неба звонит следователь и предлагает врачу прибыть для ознакомления с судебно-медицинской экспертизой. Если такой звонок поступил, то с вероятностью 99% врачу будут предъявлять обвинения. А значит, идти к следователю нужно с адвокатом. Поэтому уже в момент, когда следователи изъяли документацию для проведения экспертизы, лучше на всякий случай договориться с адвокатом и иметь его телефон под рукой».
   4.  Врачам следует изучить, какие права у них есть в качестве обвиняемых и свидетелей. «Врачи вызываются на дачу показаний регулярно, при этом правовая грамотность у них остается низкой».
    5. В конце концов, надо понять, что пациент за последние 10—15 лет изменился. Он не хочет, чтобы врач от него воротил нос и в приказном тоне раздавал указания, потому что он «лучше знает». Пациент хочет равноправных договорных отношений, некий контракт в системе здравоохранения. «Врачи, к моему глубокому сожалению, до сих пор витают в облаках и считают, что это Богом данная профессия, и что пациенты не должны и понимать, о каком лечении и назначении идет речь. Такая позиция выливается в конфликты и жалобы».

Данные впервые получены в рамках развития блока по оценке комплаентности.

При этом никто из опрошенных не ответил, что часто или очень часто встречает негативное отношение со стороны пациентов, 27% врачей иногда сталкиваются с равнодушием, 26% — с настороженностью и лишь 13% — с выраженным недоверием. Высокий уровень доверия пациентов к врачу может способствовать повышению приверженности терапии, в том числе и успешной реализации пациентских программ компаний, считают исследователи.

В оценке доверия пациентов наблюдаются отличия по специальностям. Выше всего уровень доверия оценивают гинекологи, дерматологи и педиатры. Ниже среднего доверие пациентов оценили неврологи, хирурги и терапевты. Примечательно, что показатель доверия соотносится с оценкой уровня комплаентности.

При этом сомнения в компетентности врача или в его беспристрастности как причины некомплаентности называются специалистами реже всего. Только 4% респондентов отметили, что пациенты часто не следуют назначенной терапии из-за сомнений в беспристрастности, и 3% — из-за сомнений в компетентности врача. Наиболее распространенной причиной стала слишком высокая стоимость предлагаемого лечения. В наибольшей степени это характерно для назначений офтальмологов (39%), в меньшей степени — для дерматологов (23%).

Для эндокринологов и кардиологов наиболее частой причиной некомплаентности стало непонимание пациентом ожидаемых последствий для здоровья в случае несоблюдения назначений.

Наиболее вероятной причиной низкого доверия пациентов врачи преимущественно назвали изначальные сомнения в качестве работы органов здравоохранения и негативный опыт предыдущего лечения — 73% опрошенных. Сомнения в отечественной системе здравоохранения, по мнению опрошенных, наиболее труднопреодолимы.

Реже всего в качестве возможной причины низкого доверия врачи отмечают сомнения в своей компетентности (39%) и персональное негативное отношение пациента (42%). При этом анализ соответствий выявил, что данные причины наряду с сомнениями пациента в целесообразности назначения в большей степени характерны для педиатров и гинекологов. Для терапевтов, урологов, эндокринологов и гастроэнтерологов более свойственно отмечать изначальные сомнения пациента в качестве работы органов здравоохранения и в результатах анализов/исследований и интерпретаций их врачом. Такие объективные причины, как негативный опыт предыдущего лечения и отсутствие эффекта от терапии, характерны для офтальмологов, дерматологов, неврологов, хирургов, ревматологов и кардиологов, а для отоларингологов — влияние отзывов других пациентов.

Сейчас многие врачи, например, выйдя на пенсию, продолжают помогать своим пациентам, оставаясь в тени. Активные молодые врачи ведут медицинские блоги, параллельно предлагая врачебную помощь и набирая пациентов из числа подписчиков. То есть по факту частная лечебная практика в России есть. Статуса индивидуального предпринимателя у таких специалистов нет, получить лицензию невозможно, организовать частный кабинет для приема больных тоже, рассказала на "круглом столе" общественный омбудсмен по вопросам защиты прав предпринимателей, использующих специальные налоговые режимы, Марина Блудян.

В результате врачи серьезно рискуют: медицинская деятельность без лицензии подпадает под уголовную статью с наказанием в виде штрафа (до 120 тысяч рублей) и даже лишения свободы на срок до трех лет.

При этом легализация частной медицинской практики была бы выгодна и самим врачам, и их пациентам. "Какая разница между уколом, сделанным индивидуальным предпринимателем или самозанятым, при условии одинакового образования, навыков и обеспечения? Почему физическое лицо не может получить лицензию, работать "вбелую" и платить налоги?" - заявила во время дискуссии заместитель руководителя экспертно-правовой службы уполномоченного Наталья Рябова. Глава департамента налоговой политики Минфина России Данил Волков, в свою очередь, отметил, что его ведомство "концептуально не возражает" против возможности выдачи лицензий самозанятым, но только в том случае, если дадут добро профильные ведомства - прежде всего минздрав.

"Выдача лицензий самозанятым - это в какой-то степени возвращение прежних традиций. Государственная форма медицины появилась только в ХХ веке. Так что все это эволюционные процессы, которые имеют право на жизнь, - сказал "РГ" сопредседатель Всероссийского союза пациентов, доктор медицинских наук Ян Власов. - У нас врач является помощником государства в реализации права гражданина на получение медуслуг. Но оплата его труда недостаточна для нормальной жизни: более половины врачей вынуждены работать на 1,5 ставки, а каждый третий - больше чем на две ставки. Логично, что многие уходят в частную медицину. Но если уж разрешать такой вид деятельности, необходимо думать о соблюдении частнопрактикующими врачами принципов непрерывного медицинского образования и о том, как им подтверждать квалификацию".

Примерно такую же точку зрения изложил "РГ" и член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук Алексей Старченко. По его мнению, врачи, работающие в медучреждении, всегда находятся в подчиненном положении и вынуждены выполнять все распоряжения начальства.

Кого-то это устраивает, но многие, особенно когда речь идет о профессионалах высокого уровня, хотели бы получить бОльшую независимость. Самостоятельная практика (при условии, что будет принят четкий и прозрачный порядок лицензирования) даст им такую возможность.

Это действительно так, подтвердила "РГ" частнопрактикующий доктор. "Я работала в нескольких государственных медучреждениях и сменила несколько частных клиник. В поликлинике большая часть рабочего времени уходит на работу с документами, пациенты идут потоком, так что самому больному, если соблюдать график приема, не удавалось уделять столько внимания, сколько было нужно. Когда ушла из государственной медицины, эта проблема исчезла - в частных клиниках сетка приема намного просторнее. Но зато есть другие сложности. Практически во всех клиниках, где я работала, от нас требовали назначать пациентам как можно больше исследований, разумеется, за дополнительную плату - даже те, без которых можно было прекрасно обойтись. Слова "план по выручке" произносились на каждой планерке. Я не играла по правилам, и меня не увольняли только потому, что план по выручке я выполняла и без излишних назначений - просто потому, что пациенты ко мне шли и у меня всегда была полная запись. Сейчас я на пенсии. Но многие мои пациенты по-прежнему лечатся у меня - консультирую по телефону, если нужно, прихожу на дом", - рассказала "РГ" на условиях анонимности врач-терапевт, кардиолог.

Молодые врачи ведут блоги, предлагая врачебную помощь и набирая пациентов из числа подписчиков

О "своем" докторе мечтают многие пациенты. Спрос есть. Об этом косвенно говорит тот факт, что сетевые медицинские лаборатории открывают в своих офисах и кабинеты, где пациентов принимают врачи разных специальностей. Но как обеспечить контроль за работой "частников"?

"Риски в медицинской деятельности есть всегда, вне зависимости от организационной формы работы врача, - отметил главный врач "Инвитро-Москва", доктор медицинских наук Сергей Хомяков. - Врач, имеющий лицензию не на кабинет, а на себя, несет значительно большую ответственность, к нему потребители будут предъявлять повышенные требования. Это плюс, на мой взгляд".

Если врачебная частная практика станет легальной, это может создать конкуренцию коммерческим медучреждениям. Выиграет ли в результате пациент? По мнению научного руководителя сети клиник иммунореабилитации и превентивной медицины Grand Clinic Ольги Шуппо, такое решение может обернуться снижением качества медицинской помощи.

"Я категорически против решения о выдаче самозанятым лицензии на осуществление медицинской деятельности, - сказала "РГ" Ольга Шуппо. - Понятно, что государство нацелено пополнять бюджет налогами от доходов самозанятых. Но что касается медицины, то такое решение, скорее всего, обернется снижением качества предоставляемых услуг. При желании лицензии покупаются, сейчас есть все возможности для организации работы частным образом. Нельзя купить только уровень профессионализма и ответственности, который есть в частных и государственных медучреждениях, подготовки врачей, используемых препаратов, а также качество маршрутизации пациентов, контроль назначений, обработку обратной связи".

Тем не менее ни для кого не секрет, что врачи многих специальностей подрабатывают частным образом. Многие косметологи, массажисты 1-2 дня в неделю ведут прием в клинике, а в другие дни - на дому. "Некоторые для такой работы закупают даже оборудование для аппаратной косметологии. Говорить о качестве услуги, а также защите прав пациентов в таком случае не приходится", - считает Ольга Шуппо.

Если врачебная частная практика станет легальной, это может создать конкуренцию коммерческим медучреждениям

"В переходе на самозанятость и в полной свободе нуждаются врачи далеко не всех специальностей, - отметила в разговоре с "РГ" медицинский директор "МК Доктор рядом" Екатерина Кузина. - Работая в клинике, врач понимает, что его ответственность защищена. И это не считая других преимуществ работы в крупном медицинском учреждении - повышении образования, доступа к новым знаниям и технологиям, социальной защиты. Не менее актуально сейчас двигаться в сторону предоставления большей свободы врачам при предоставлении консультационных услуг в формате телемедицины. Это повысит доступность медицинских услуг, консультаций узкопрофильных врачей для отдаленных территорий - поможет решить ключевые задачи здравоохранения".

По мнению Сергея Хомякова, все будет зависеть от изменений, которые будут внесены в законодательство. "На сегодняшний день работает участковый принцип оказания медицинской помощи, в рамках которого возможны визиты врача на дом. Врач-терапевт и педиатр вполне могут сочетать работу в офисе и на дому. Врачи многих узких специальностей просто не могут оказывать помощь на дому, так как для проведения медицинских манипуляций требуются особые условия стерильности, сложная техника и прочее", - отметил эксперт.

Тем не менее база для качественной лечебной работы даже вне стен лечебного учреждения сегодня есть - большинство необходимых анализов и инструментальных исследований можно выполнить, воспользовавшись услугами сетевых медицинских лабораторий и частных диагностических центров.

При этом ключевой вопрос: как контролировать качество работы частнопрактикующего врача и его профессиональный рост?

"За рубежом врач получает разрешение на открытие частной практики после нескольких лет работы в государственной клинике. Для этого он проходит повышение квалификации, комиссию, которая определяет его готовность к частной практике", - отмечает Ян Власов.

Возможно, считает эксперт, по такому же пути стоит пойти и у нас: обеспечить непрерывное медицинское образование, развивать институт СРО (саморегулируемых организаций) в медицине, когда компетентная комиссия оценивает квалификацию врача и возможность открытия частной практики.

"Врач учится всю жизнь, это должно быть его личной ответственностью. Чем более квалифицирован врач, тем больше у него пациентов, тем больше его доход, соответственно. За рубежом уже есть хорошая практика контроля деятельности врача через ассоциации специалистов. В России пока этот институт не получил должного развития, но при изменении законодательства и лицензировании не помещения, а врача, вполне вероятен рост активности медицинских ассоциаций", - заключил Сергей Хомяков.

Закон об основах охраны здоровья граждан сохранил такую норму, как клятва врача, о которой часто любят вспоминать недовольные пациенты. Но загвоздка в том, что факт ее дачи больше не удостоверяется личной подписью в дипломе, а это означает, что клятва врача не выходит за рамки этики и подтверждает взятие на себя моральных, но не юридических обязательств. А границы этики в нашем обществе размыты. И это приводит к тому, что врач на профессиональном уровне «де-юре» становится безответственным, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Можно ли вернуть в практику ответственность врача за результаты своей работы? Об этом мы поговорили с основателем и генеральным директором стоматологической поликлиники «Семейный доктор» Павлом Суржиковым.

– Павел Александрович, как говорят эксперты, да и статистика это подтверждает, к ситуации с распространением коронавируса лучше всего оказались готовы страны, выстроившие свою систему здравоохранения по образцу советской, – Вьетнам, Куба, Северная Корея, Китай, и не отступившие от этих принципов. Один из них – чувство ответственности врача за результаты своей деятельности. Как с этим сегодня в России?

– Советская система здравоохранения имени Семашко была очень эффективна, мы победили множество инфекционных заболеваний. Но тогда и государство, и все отрасли экономики работали в режиме бескомпромиссной социалистической идеологии. Семья – а это ячейка общества – тоже строилась на основах идеологии и морали. Сознательность впи-тывалась с молоком матери, воспитыва-лась в школе. И это работало. А сейчас все поменялось. Если раньше придерживались принципа «один за всех, и все за одного», то сегодня все наоборот – «если не ты, то тебя». Люди изменились в корне. Изменился темп современной жизни, люди издерганы личными проблемами. Мы совсем не замечаем тех, кто рядом, порой даже близких. Все это сказывается и на медицинской отрасли. Врачи перегружены. Оплата труда, которая зачастую предлагается, несоизмерима с ответственностью, которую должен нести врач. И самое главное, в нашей системе нет комплексного подхода к лечению человека. Отсюда и безответственность, царящая вокруг. И будущий врач растет именно в этой среде. Поэтому мы и получаем то, что имеем. Но это на уровне этики. На профессиональном уровне ответственность лежит на том, кто является субъектом права. В мире существует два подхода к организации системы здравоохранения – когда врач является субъектом права, и когда не является. Субъектом права является тот, кто получает лицензию. В России это юридическое лицо либо индивидуальный предприниматель. В нашем здравоохранении врач не субъект права. Поэтому ответственность за его профессиональную деятельность несет работодатель. В системе, где субъектом права является врач, лицензию получает именно он, а медицинская организация проходит аккредитацию на предмет того, что в ней созданы условия для качественного оказания определенных видов медицинской помощи. И врач как субъект права не привязан к медицинскому учреж-дению – если он понимает, что в созданных ему условиях он не может выполнять свою работу качественно, то всегда может сменить клинику на другую, поскольку врач несет профессиональную ответственность, причем только за свою часть – за медицину. Остальное – функция здравоохранения. У нас, к сожалению, зоны ответственности между медициной и здравоохранением не разделены. Поэтому медицина в российской системе здравоохранения получается профессионально безответственной.

– Для большинства российских граждан медицина и здравоохранение – это синонимы. А в чем, собственно говоря, различие?

– Здравоохранение – это система, которая формирует задание, а медицина – ее часть, исполнитель. Здравоохранение – это все, что лежит за порогом кабинета врача: создание условий для работы, организация приема, оборудование, технологии и т.д. А вот когда пациент переступает этот порог, начинается медицина, то есть врачевание, и вот здесь должна быть зона профессиональной ответственности врача. Когда границы зон ответственности определены, здравоохранение стремится оснастить клинику всем необходимым, чтобы врач оказал помощь как можно лучше. А у нас не так. И это не лучшая из систем. Мы начали ее реформировать, ориентируясь на Запад, но берем оттуда лишь часть. При этом у нас нет долгосрочной программы развития здравоохранения, только различные проекты, рассчитанные на короткий период. Мы сегодня разрушаем и строим одновременно. Взять, к примеру, ту же оптимизацию. Я – за оптимизацию в здравоохранении. Действительно, нужно считать деньги, но надо уметь оптимизировать. Поэтому нам пора остановиться, определиться, чем занимается здравоохранение, а чем – медицина, все четко спланировать и начать выбираться из этой пропасти. И важным этапом на этом пути будет организация профессионального медицинского сообщества.

– С какой целью? И в каком формате оно будет работать?

– Нам необходимо создать профессиональное сообщество в виде саморегулируемой организации, которая будет нести ответственность перед пациентами за врачей, страховать их профессиональную ответственность, разрабатывать стандарты, разбирать жалобы, изучать сложные случаи, вырабатывать клинические рекомендации, предотвращать ошибки, вносить изменения, причем заниматься этим в ежедневном режиме, с оперативностью, недоступной приказам Минздрава. Когда такое сообщество появится, качественно изменится система подготовки и переподготовки медицинских работников.

Сейчас врачам навязывают то, что нам не нужно. Непрерывное медицинское об-разование, которое набирает обороты, направлено, скорее, на загрузку специально созданных учебных центров, чем на актуализацию знаний. Кроме того, российскому врачу некогда заниматься непрерывным образованием. Он работает на полторы-две ставки. Когда он будет учиться? В системе НМО врачи должны набирать баллы. Но кто-то их просто купит. На самом деле, кто и что будет преподавать, какие темы должны разбираться – все это должно исходить от врача, от нашей потребности. Врач должен учиться тому, что необходимо для лечения больных, а не тому, что требуется для получения сертификата.Раньше у нас была интернатура – первый этап подготовки после института, вхождение в профессию. Были наставники. Сейчас этого нет. В стране сломали систему профессиональной подготовки, которая давала фундаментальный набор знаний, позволяющий быстро сориентироваться, когда возникает необходимость получить знания в новом направлении. Тесты, которые врачи сдают сегодня, напоминают мне ЕГЭ. В них нет мышления, а врач должен быть думающим. Обладать именно клиническим мышлением. Это одна из профессий, где нужно думать масштабно, дифференцированно, а у нас этого уже нет. Поэтому НМО – это не прогресс в обучении, а регресс. Ответственный врач сам учится тому, что ему не хватает для работы, и при этом не нужно заставлять его учиться. Вот когда всем этим будет заниматься профессиональное медицинское сообщество, тогда у нас и появится ответственная медицина.

– Что для этого нужно сделать в первую очередь?

– Профессиональное медицинское сообщество может быть организовано только тогда, когда соответствующий заказ сформирует государство, поскольку здравоохранение у нас на 95% государственное и финансируется из бюджета и внебюджетных фондов.

– Если для этого придется ломать систему, то она будет сопротивляться, и на выходе может получиться очередной монстр.

– Все можно сделать в рамках действующей системы, ничего не ломая. Можно начать с пилотного проекта на одном направлении – в стоматологии. В Удмуртии есть Ассоциация стоматологов. Это наше профессиональное сообщество, которое очень хорошо работает с системой частного здравоохранения. В системе государственного здравоохранения мы предлагаем создать стоматологическую корпорацию – хозяйствующий орган, учредителем которой выступит правительство республики. Его задачей будет распределение госзаказа на оказание стоматологических услуг в организациях, прошедших аккредитацию на соответствие качества услуг. Корпорация будет закупать услуги, в том числе в частных клиниках, которые будут взаимодействовать с корпорацией через ассоциацию. Расчет и распределение финансирования будут осуществляться на основе предварительно проведенного анализа реальной стоматологической заболеваемости в регионе.Если мы реализуем этот подход и объединим в профессиональное сообщество государственную и частную стоматологию, то сможем извлечь очень большую пользу. Частная медицина – это огромный резерв для развития системы здравоохранения. Закупать услуги выгоднее, чем оснащать все государственные клиники дорогостоящим оборудованием для диагностики. Частник все равно купит его дешевле, а эксплуатировать будет с большей нагрузкой и, следовательно, с большей эффективностью. Кроме того, оборудование нужно обслуживать и ремонтировать, и частник здесь по определению более мобилен, потому что ему не нужно проводить конкурсы. Если создать корпорацию, то Удмуртия на примере стоматологии может стать регионом, который продемонстрирует другой, более эффективный подход к организации медицины и даст пример всей России. Мы будем лечить пациентов, оказывая весь объем необходимой помощи, вылечивать, чтобы потом можно было заниматься профилактикой. Тогда это будет эффективно. При таком подходе через год полностью пролеченных пациентов станет больше, и государственных денег на лечение, соответственно, нужно будет меньше. А если лечить «по чуть-чуть», ни о какой профилактической эффективности  для пациентов, экономической эффективности для государства говорить не имеет смысла. Сэкономленные при этом средства можно использовать для обучения кадров, осваивания новых технологий. Развитие – вот цель правильного использования денег.

– Сможет ли существующая система себя реформировать?

– Я считаю, что для этого есть возможности. Дело за принятием политического решения. Но прежде чем все это внедрить, нужно собрать за круглым столом всех, кто работает в сфере здравоохранения, врачей, которые имеют опыт работы в советской системе здравоохранения. Нужно все взвесить, изучить, просчитать, проработать на будущее и только тогда приниматься за реализацию проекта. Наша задача – создать условия, при которых на каждом этапе будет ответственность и ответственный. И каждый рубль достигнет своей цели. То есть дойдет до пациента.

Персональная ответственность врача перед законом – готовы ли мы к этому? Две точки зрения от лидеров Стоматологической Ассоциации России.

1. Персональная лицензия. Что это означает, какая ответственность возлагается на врача. Какая и кем ведется законотворческая деятельность? Как вы относитесь к инициативе введения лицензии?

А. И. Яременко: Персональная лицензия врача – это право врача оказывать медицинскую помощь пациентам в соответствии с лицензионными требованиями в соответствующем субъекте федерации или во всей стране в целом. Наличие института лицензирования врача подразумевает, в первую очередь, принципиальный пересмотр системы здравоохранения в стране. Для введения персональной лицензии врача придется отменять систему государственного управления здравоохранением. Дело в том, что абсолютное большинство медицинских организаций, участвующих в системе государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, принадлежат государству. В современной России система ОМС больше напоминает распределение средств, известных нам с Советских времен. Главная проблема персонального лицензирования состоит в том, что все медицинские организации различных систем собственности должны получать равные объемы средств и врач должен получать доход, независимо от того где он работает.

Изменится и сама медицинская организация – она будет больше напоминать бизнес-центр с офисами в аренду. Для социального государства такая схема будет крайне сложна в реализации.

Главная проблема будет состоять в ответственности врача. Поскольку врач с лицензией становится предпринимателем – он будет отвечать перед пациентами своей собственностью. Такая ситуация будет малоприменима для большинства врачей и встанет проблема обязательного страхования профессиональной ответственности перед пациентом.

Для введения института обязательного страхования профессиональной ответственности необходимо несколько серьезных моментов:

• Законодательное ограничение суммы выплат возмещения морального вреда и вреда здоровью;
• Однозначно трактуемая регуляторная база (клинические рекомендации, стандарты и т.п.) для определения качества оказания помощи;

• Преимущественное право проведения судебно-медицинской экспертизы профессиональными общественными организациями.

Появление обязательного страхования станет неотъемлемым условием оказания помощи, следовательно, компенсация затрат предпринимателя будет возложена на ТФОМС. Это значительно повысит объем государственных затрат на оказание медицинской помощи, причем без увеличения доступности и улучшения качества.

И. Ю. Фридман: Персональная лицензия врача – это институт формирования юридической ответственности исполнителя перед заказчиком. На сегодняшний день, в соответствии со всеми существующими законами по этому поводу, ответчиком перед потребителем услуги является не тот, кто персонально её производит, доктор, а юридическое лицо, в котором работает этот специалист. К этому же приравниваются и граждане, имеющие статус индивидуального предпринимателя, которые по закону об индивидуальном предпринимательстве обязаны оказывать услуги своим заказчикам лично. Это прямо прописано.

О чём же мы тогда говорим? Мы говорим о том, что на сегодняшний день ответчиками по всем административным делам и искам (и гражданским, стало быть), которые возникают у пациентов в определённых случаях, являются не доктора, оказывавшие им услуги, а юридические лица – клиники, в которых они работают. Из чего исходит эта ситуация? Она исходит из того, что лицензируется сегодня для осуществления медицинской деятельности в той или иной сфере (мы говорим сейчас в частности о стоматологии) конкретное помещение. То есть клиника, то есть здание, то есть стены, в которых производится этот вид услуги.

Вместо того чтобы лицензироваться могла бы и должна, как происходит во всём мире, деятельность самого специалиста. Дело в том, что во всём мире врач, оказывающий услугу, несёт полную ответственность за эту услугу, за её своевременность и результат. Это заставляет врача страховать свою ответственность, то есть страховать свою профессиональную деятельность, потому что таким образом он, понятное дело, минимизирует свои риски в случае возбуждения какой-то тяжбы от своих пациентов. Об этом разговор пойдёт чуть позже.

Наша страна, наверное, единственная, в которой существует лицензирование именно помещений. Возможно, ещё в каких-то постсоветских пространствах такое существует, но лицензирование юридических лиц, то есть фактически помещений, где оказывается услуга, в итоге обеспечивает дикую кривизну во взаимоотношениях на всех уровнях в этом вопросе.

В чём эта кривизна? Врач, который совершил нечто, за что потом пациент подал судебный иск, может уволиться из этого юридического лица, а юридическое лицо продолжит нести ответственность за то, что врач когда-то сделал. Это первое.

Второе. С одной стороны, текущее положение вещей для многих врачей является лазейкой для ухода от ответственности. Но с другой стороны, и для клиник есть свои специфические преимущества. Клиника, зная о совершённой ошибке, может закрыться и открыть иногда даже на том же адресе новое юридическое лицо, к которому невозможно будет подать иск, потому что того юридического лица, которое когда-то оказывало услуги (даже если это было 2 месяца назад), уже нет. То есть, нет юридического лица – некому предъявить иск.

Единственный способ, который может выровнять эту ситуацию, это как можно более скорое введение возможности для тех врачей, которые хотят этим воспользоваться, получения персональной лицензии. У персонального лицензирования очень много плюсов. Первое – это открепление врача в том что он делает и практики от какого-то конкретного юридического адреса. Все врачи тогда спокойно могут стать индивидуальными предпринимателями и уже поступать в клиники, не записываясь в штат этих клиник, как это обязательным является сейчас, а заключать с ними трудовые договора на аутсорсе. Это означает, что врач сможет прийти в любую клинику, арендовать, наконец, на законных основаниях любую медицинскую площадь, поверхность, и предоставлять там услуги своим пациентам. Подробнее об этом поговорим в другом вопросе.

Главное то, что врач, получивший персональную лицензию, будет нести персональную ответственность за предоставленную им услугу. А значит, полную административную, гражданскую и уголовную ответственность перед пациентом.

Сегодня же ответчиком по всем гражданским и административным делам является клиника. И только тогда, когда вопрос заходит об уголовной ответственности, наступает уголовная ответственность врача. Но это самые серьёзные правонарушения. На мой взгляд, это серьёзные перекосы, которые совершенно необходимо приводить в соответствии с общемировой практикой.

Мне часто говорят, что нельзя же в одночасье обрубить всё старое, заменив это новым. Я абсолютно с этим согласен. И уверен, что необходимо дать возможность старому и новому механизмам существовать параллельно не просто какое-то время, а постоянно. По моему мнению, нужно разработать поправки и изменить соответствующим образом законодательство по этому поводу. Не все врачи хотят нести персональную ответственность и не все юридические лица хотят перестать контролировать деятельность своих врачей, поэтому должно быть и то, и то.

2. Кому выгодно введение лицензии? Частным лечебным учреждениям или государственным?

А. И. Яременко: В существующей нормативно-регуляторной базе введение персональной лицензии не выгодно никому, кроме корпораций, владеющих медицинским бизнесом. Для медицинской организации – это потеря управления бизнеса, снижение доходов. Для врача – дополнительная документальная нагрузка.

И. Ю. Фридман: Я думаю, что постановка вопроса таким образом не совсем корректна, ведь прежде всего это выгодно пациентам. Дело в том, что когда рынок знает, что есть конкретный исполнитель, отвечающий за результат своего труда, когда потребитель этой услуги, пациент, знает, что ответственность поставщика услуги застрахована, для потребителей этой услуги, для пациента, это дополнительный фактор работы с таким специалистом.

Но только в том случае, если каждый пациент будет знать, что ответственность врача, который осуществляет какую-либо услугу, застрахована, что даже в самом сложном случае (я сейчас не говорю только про стоматологов), который заканчивается летальным исходом, этот пациент, семья этого пациента, получит страховку за него. И всё это естественно при условии, что будет доказана вина исполнителя. Если же отвечать по сути на этот вопрос, то я не думаю, что форма собственности имеет значение.

Частникам, безусловно, это чувствительнее, поскольку владельцы бизнеса вынимают фактически из своего кармана. Если так относиться к государственным, что это государственный карман, то это немного другая проблема: количество исков, которые поступают сегодня от пациентов к государственным учреждениям, юридическим лицам, в разы превышают того, что происходит по отношению к частным клиникам.

Поэтому с точки зрения практики выгоднее государственным, а с точки зрения здравого смысла, и того что я ожидаю, например, это будет для частных намного выгоднее.

3. В чем преимущества врача, получающего лицензию?

А. И. Яременко: Никаких преимуществ я не вижу! Во-первых, у врача появляются дополнительные имущественные риски; во-вторых, появляется риск утратить свою собственность (недвижимость, автомобиль), необходимость управления самостоятельным бизнесом. Врач начинает осознавать степень личной ответственности. Дело не только в этом. Система образования не позволяет получить необходимый объём знаний и навыков, а отсутствие регламента приводит к выигрышам в судах ушлых адвокатов.

И. Ю. Фридман: Во-первых, врач начинает осознавать степень личной ответственности. А это некий дамоклов меч. В подтверждение этого приведу одно интересное обстоятельство. Примерно два года назад мы инициировали опрос среди врачей «хотели ли бы вы индивидуальную лицензию?».

Около 70% врачей, если не больше, не хотели этого. Именно ссылаясь на «а зачем нам отвечать за это, пусть клиника и отвечает», это сродни той же самой проблеме, которая связана с полным отсутствием воспитания данной ценности у молодых специалистов ещё со студенческой скамьи. Просто-напросто культура этих взаимоотношений отсутствует, поэтому существует такое отношение «а после меня хоть трава не расти».

А разве это врач с такой-то психологией? В общем, введение персональной лицензии фактически делает из врача сразу же индивидуального предпринимателя. И он начинает вести себя как бизнес-единица, полностью отвечая за результаты своего труда и, естественно, за качество той услуги, которую он оказывает.

Это очень многим врачам тяжело, это обуза, это дополнительная обязанность применения: необходимо разбираться в законах, в бухгалтерии, в ведении дел, в документообороте, в отношении с коллегами. Я имею ввиду полноценный бизнес-процесс, многие к этому просто не готовы.

Именно поэтому я предлагаю не заменять новой системой старую, не разрушать старое до основания и вводить сразу всё по новой и только персональной лицензии, нет, какое-то время будет переходный период. Я даже думаю, что это будет не меньше десятилетия. Стоит изучить опыт других стран, в которых этот переход произошёл и является уже устоявшейся нормой.

Всё будет создано таким образом, чтобы две параллельные структуры существовали и были определены критерия и условия, разработаны и специальные страховые программы. Ведь всё это можно просто перенять у тех стран, где это существует уже десятилетиями, воспользоваться положительным опытом.

Возможности же, которые открываются при этом опыте, огромные. У государства повысится собираемость налогов, все врачи фактически и гарантированно будут платить свои 6% по упрощённой системе налогообложения. Уйдут в небытие серые зарплаты, уйдёт необходимость юридическим лицам платить за несуществующих работников единый социальный налог. То есть у учреждений больше будет оставаться денег после всех вычетов, ведь сами за себя налоги будут платить работники. Колоссальные плюсы со всех точек зрения.

4. В свете тренда на возбуждение административных и уголовных дел будет ли наличие лицензии как-то влиять на делопроизводство?

А. И. Яременко: Наличие лицензии заставит врача самостоятельно отвечать перед пациентом, адвокатом и судом. Конечно, количество уголовных дел уменьшится в разы вследствие более простой процедуры взыскания компенсаций и выплат. Однако, для врача это потребует дополнительных затрат, которые должны быть компенсированы или государством, или пациентом. Более того, введение персональной лицензии однозначно приведет к «защитной медицине», то есть к назначению огромного количества анализов и консультаций. Известный случай в США – для удаления зуба «мудрости» ценой в 250 долларов было назначено обследование и консультации на 10 000 долларов. Эти затраты полностью лягут на плечи потребителей и государства.

Таким образом, введение института персональных лицензий в настоящее время требует серьезного политического и экономического реформирования, после которого может быть запланирован пилотный проект.

 И. Ю. Фридман: Вопрос туманный, стоит отметить. С точки зрения делопроизводства абсолютно неважно кого считать виноватым – конкретного врача или юридическое лицо, клинику. Дело в том, что для пациента или истца не имеет значения, кого обяжут выплачивать причитающиеся ему по решению суда, если таковое случится. Поэтому в данном смысле на делопроизводство это влиять никак не будет.

Будет ли приводить к сокращению административных и уголовных дел? Я считаю, что реально да, конечно, будет, безусловно, будет. Как это положительно может ещё отразиться на нашей области? Страхование профессиональной ответственности параллельно этому процессу должно быть таким же обязательным, как ОСАГО в автомобиле. Ну, смешно же, что у автомобилей есть обязательное страхование, а у людей нет. Это такая кривизна, которая действительно очевидна.

 Ситуация глупая, что этого нет, это нужно исправлять как можно быстрее, вводя обязательное страхование врачебной ответственности. Это должны быть высоко развитые страховые продукты, которые привлекательны для участников рынка, как для пациентов, так и для врачей и, естественно, для юридических лиц.

За границей ни один врач не устроится на работу, если у него нет профессиональной страховки, ни один. Его просто никуда не возьмут. Это настолько очевидный факт, что первое, что делает врач, получающий лицензию – тут же оформляет профессиональную страховку.

Всё, начиная с этого времени, он полностью защищён. Если что-то происходит, все взаимоотношения у истца с ответчиком проходят через страховую компанию. Более того, в подавляющем большинстве случаев, сам врач, сам исполнитель, вообще может не знать, что на него какая-то тяжба, потому что всё берёт на себя страховая компания.

Вот с точки зрения делопроизводства я думаю, что да, будет влиять. При этом для большей части решения спорных вопросов понадобятся изменения в определённых вопросах, которые должны быть отданы на откуп профессиональным сообществам, третейским судам, экспертизам профессиональным, для совершенствования того, что есть и что происходит сегодня.

Арест яркий, публичный, устрашающий, с наручниками!!!

Где связь? Какой ход мыслей у следователей СК? Как эти, если можно так сказать, мысли “добралась” до поликлиники!!! 

Следователи объяснили: последние время 3-х летний ребёнок не показывался в поликлинике, заведующую это никак не насторожило, а значит именно это является халатностью, которая и привела к смерти ребёнка. Следователи СК посчитали, это преступлением настолько явным и антисоциальным, что было принято решение о публичном аресте врача “на видеокамеру” с надеванием наручников и зачитыванием обвинения.

Но, позвольте, а почему не арестовывают за халатность работников МЧС – они же не сломали дверь, когда маленькая девочка плакала и звала на помощь, почему не арестовывают безответственного участкового полицейского, на участке которого в течение трех дней мучительно умирал ребёнок, почему не бездушных работников ЖКХ, которые не обеспечили подачу воды в квартиру, что привело к обезвоживанию и смерти безвинного дитя, почему не безграмотного директора школы, в которой училась мать девочки, закрывшей ребёнка, ей не привили элементарных знаний правил ОБЖ, почему сразу не Министра здравоохранения, из-за её ареста точно бы протестно не уволились сотни врачей, как в данном случае…

Все эти люди, могли бы вписаться в продемонстрированную “логику” следователей… Но почему именно зав поликлиникой?

Медицина – это криминальная среда. Всё. Точка. Это мнение закрепилось в сознании граждан.

Случилась беда – ищи преступников среди врачей. В любой смерти человека, попавшего в больницу виноват врач – этот постулат уже не обсуждается, по сути, идёт обсуждение в какой форме его закрепить в законе. По существу для всех проблем и неудач в медицине виновный установлен – это врач.

И вот на примере этого случая мы наблюдаем следующий этап искусственной “криминализации” медицины — врач виновен в любой смерти человека, даже если он не контактировал с пациентом. Цель проста: закрепить вину врачей, которых уже принято считать “криминальным сообществом”, за всеми социально-резонансными событиями. Далее показушная реакция в угоду общественному мнению и, как следствие, повышения рейтинга власти.

Для следователей СК этот постулат становится аксиомой, не требует доказательств. Доказать нужно только степень вины врача и определение круга виновных лиц из числа врачей. 

Что за бред? – скажет любой, кто прочёл эти строки. Мне бы тоже так хотелось думать, но давайте смотреть фактам в глаза…

… спустя некоторое время заведующую поликлиникой отпустили и даже сняли обвинения. Почему? Исключительно потому, что это вызвало массовое увольнение среди рядовых врачей, сотни написали заявления об уходе, возник коллапс в системе оказания первичной медпомощи, смертельно опасная угроза отказа в медпомощи нависла над сотнями тысяч граждан… Два высокопоставленных лица лично договорились о разрешении данного случая… 

… Именно угроза массовых социальных волнений, затрагивающая интересы сотен тысяч граждан подвигло следственный комитет отказаться от своего решения.

Признано ли решение об аресте врача-руководителя противозаконным по сути? Судя по тому, что люди, принявших это решение никак не наказаны – нет, следственный комитет, вероятно, не посчитал его противоправным. Неудачно проведённой операцией – да, а противозаконной, скорее всего, нет.

Повторится подобное? Конечно да.

Мы стоим на пороге, когда врачей будут обвинять в событиях с ними напрямую не связанных. Нет практически ни одного события в жизни общества куда нельзя было бы притянуть “действия, бездействия врача”.

Например, вся аварии на производстве и транспорте – виновен врач выдавший справку о медицинском допуске, любая смерть ребёнка – виновен врач, должен был наблюдать, несчастный случай, самоубийства… всё врач… 

Будут ли сажать врачей всех поголовно?

Ну конечно нет, иначе кто будет работать. Все “на крючке”. Сажать будут неугодных, например, недовольных качеством закупленных шовных материалов, или возмущенных отказом в оплате оказанной медпомощи по ОМС… 

Поэтому, чтобы вокруг тебя не происходило, врач, просто молчи и работай… Закрой глаза, заткни уши, молчи и работай. Будь доволен тем, что ты на свободе.

Тезисы к тв-программе «Врач: права и ответственность»

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, управляющий Центров косметологии Реднор

Пациент может реализовать свое право на здоровье только с помощью врача

Можно обойтись без Минздрава, например, в США данное ведомство не имеет даже 1% полномочий нашего ведомства. Не имеет значения организационно-правовая форма: ЛПУ или ООО. Без врача обойтись никак невозможно. Сегодня врачей сделали «крайними», в том числе усилиями средств массовой информации. Врачи уходят из профессии.

У врачей отсутствует экономическая мотивация для повышения своего профессионализма. Гражданско-правовую ответственность несет юридическое лицо, которое покрывает врача.

У врача нет профессиональной автономии, он нанятый работник. Минздрав навязывает врачу стандарты лечения, поэтому именно Минздрав должен нести ответственность за результаты.

Пациенту не нужна уголовная ответственность врача. Пациенту необходима материальная компенсация, которую врач не может обеспечить из своей зарплаты. Необходимо персональное страхование врача по принципу ОСАГО, когда водители перечислены в полисе. Для этого врач должен стать субъектом гражданских, а не трудовых отношений.

Врачебную ошибку часто путают с халатностью или небрежностью

В настоящее время определение врачебной ошибки на законодательном уровне не закреплено. Согласно определения, данного профессором И.В. Давыдковским в 1941 году, врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов: халатности, небрежности, профессионального невежества.

В проекте Федерального закона № 323-ФЗ имелось определение врачебной ошибки как допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников.

Основанием привлечения к уголовной ответственности является наличие в действиях лица состава преступления, представляющим собой совокупность признаков преступления (деяния): общественно опасное, виновное, наказуемое, противоправное.

Состав преступления, совершенного по неосторожности - это деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. К таким преступлениям часто относят следующие правонарушения:

- часть 2 ст. 109 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности);

- часть 2 ст. 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей);

Поскольку врачебная ошибка – это невиновный дефект медицинской помощи, следовательно, состава преступления быть не может, т.к. нет вины, даже в виде халатности или неосторожности.

Вред, причиненный жизни, здоровью гражданина (пациента) при наличии недостатков оказанной услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем (медицинской организацией), независимо от его вины и от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях, или нет (статья 1095 Гражданского кодекса РФ).

Причины совершения преступлений медицинскими работниками

Причины, по которым совершаются преступления медицинскими работниками:

- небрежное ведение медицинской документации;

- равнодушное отношение к пациентам;

- профессиональная некомпетентность медицинских работников;

- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия.

По мнению медицинских работников, все перечисленные причины находятся в плоскости социально-экономических и организационно-управленческих факторов.

В государственном секторе здравоохранения в современных условиях фиксируется существенное увеличение нагрузки на медицинских работников, которая нередко превышает установленные нормативы в два три раза.

Страхование врачебной ошибки

Практика заключения договоров страхования ответственности показывает, что страховые компании страхуют данную профессиональную ответственность именно по принципу страхования врачебной ошибки, то есть не любой вред, а, как уже было указано выше, именно безвиновный.

Практика показывает, что случаи привлечения медицинской организации к ответственности за безвиновное причинение вреда редки, так как почти всегда в действиях медицинского персонала медицинской организации, застраховавшей свою ответственность, можно найти элементы халатности, небрежности и профессионального невежества.

Пример. «Нет времени сходить в туалет». В каких условиях работает скорая помощь

Заработная плата медицинского персонала города Воронежа близка к средней по региону, однако при ее расчете применяется некорректный подход: указанные показатели достигаются за счет того, что большинство сотрудников трудятся на 1,25-1,5 ставки и вынуждены значительно перерабатывать

Из-за вредности условий труда дополнительные часы по закону должны оплачиваться отдельно, а считать зарплату нужно от ставки: сейчас это пятнадцать, в лучшем случае 20 тысяч рублей в месяц. Фельдшер Карасева рассказала, что на них активно давила администрация подстанции скорой помощи: «Моего коллегу под угрозой увольнения пытались заставить выезжать в неукомплектованной бригаде»

Выезды на вызовы в одиночку пока никто отменять не собирается. Главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России Сергей Багненко, посетивший Воронеж, отмечает, что в некоторых случаях вполне достаточно одного фельдшера, хотя формально работники правы. "Выход из ситуации — оформление для воронежских подстанций дополнительной лицензии на неотложную помощь. Тогда на срочные вызовы будет выезжать полностью укомплектованная бригада, а на неотложные — бригада в составе одного специалиста", — предлагает он.

"Так, по сути, будут узаконены выезды в неукомплектованной бригаде на менее тяжелые случаи. Но зачастую определить, насколько опасна ситуация для здоровья пациента, можно только на месте, после осмотра", — считает Елена Карасева.

Часами переписываем карты

"Если я напишу в карте, что пациент пьян, страховая не заплатит — он ведь не нуждался в медицинской помощи. Вот только чтобы это понять, я должен выехать, осмотреть его и убедиться, что мы не нужны. Кроме того, часами приходится переписывать карты, иначе страховая оштрафует, ей выгодно найти нарушения", — объясняет нижегородский фельдшер.