Кто должен за это платить?

На практике мы часто слышим: «оформите сами», — и многие врачи действительно идут и делают электронную подпись за свой счет, воспринимая это как очередную особенность системы, с которой просто приходится мириться.
Однако если посмотреть на ситуацию не через призму привычки, а через нормы закона, картина оказывается совсем другой.
Электронная подпись в данном случае — это не личное удобство врача и не дополнительный сервис, а инструмент, без которого он не может выполнять свою трудовую функцию.
А значит, расходы на ее получение и использование по общему правилу должен нести работодатель.

И это прямо закреплено в законе. 
➡Согласно части 12 статьи 22.2 Трудового кодекса РФ, именно работодатель обязан оплачивать получение электронной подписи работником, если она необходима для работы, а также ее дальнейшее использование . 
Казалось бы, на этом вопрос можно закрыть. 
Но на практике все оказывается немного сложнее. 
Потому что закон говорит о самой обязанности, но не объясняет, как именно работодатель должен эти расходы нести. 
И поэтому в реальности сложились две модели. 
В одной ситуации работодатель оформляет электронную подпись централизованно и оплачивает ее сам — это самый понятный и безопасный вариант. 
В другой — врач оформляет подпись самостоятельно, а затем работодатель компенсирует ему расходы.

И вот здесь начинается зона риска. 
Потому что как только деньги проходят через работника, в игру вступает налоговое законодательство, и вопрос перестает быть только трудовым. 
Возникают вполне практические нюансы: считается ли такая компенсация доходом, нужно ли удерживать НДФЛ, начисляются ли страховые взносы и как все это правильно оформить. 
С юридической точки зрения, если речь идет именно о компенсации расходов, связанных с выполнением трудовых обязанностей, такие выплаты не облагаются ни НДФЛ, ни страховыми взносами .

Но только при одном условии — если все оформлено корректно. 
Если же документы составлены формально или связь с трудовой функцией не подтверждена, компенсация легко превращается в доход со всеми вытекающими последствиями. 
И в этот момент оказывается, что вопрос электронной подписи — это не про «где получить сертификат», а про то, кто в итоге несет реальные расходы и риски. 
Потому что в одной модели платит работодатель. 
А в другой — фактически платит врач.

МФКЭКСПЕРТ - мы защищаем врачей

Вместо предисловия
Много лет российские врачи работали по правилам, которые создавались без их участия. Обсуждать профессиональные проблемы было негде: разговоры в ординаторских так и оставались разговорами.

Но в конце 80-х появилось желание — и возможность — создать собственную площадку. Профессиональное объединение, которое могло бы не только защищать врачей, но и влиять на организацию здравоохранения.

Так началась история Врачебной Ассоциации Тамбовской области (ВАТО) — одной из первых в России.

Мой профессиональный путь

- врач высшей категории по педиатрии;
- сертификаты по общей травматологии и рентгенологии;
- окончил Саратовский мединститут, ординатура — Казанский мединститут;
- 2 года — педиатр в Южном Йемене;
- 3 года — врач на строительстве БАМа;
- 13 лет — заведующий приёмным отделением Тамбовской областной детской больницы;
- стажировка в клинической детской больнице Германии (2000 г.);
- работа педиатром в частной клинике Подмосковья (2008–2009 гг.).

Отправная точка — Рязань, 1989 год
В октябре 1989 года меня вызвал зав. облздравом Алексей Иванович Буркин и сообщил, что в Рязани состоится Всероссийская врачебная конференция. Цель — создание Ассоциации врачей России.

От Тамбовской области было решено отправить меня и начальника медслужбы областной больницы.

Примечательно, что инициаторами конференции были не москвичи, а врачи Новочеркасска. Вице-президентом АВР избрали В.Н. Уранова, доцента Московского стоматологического института.

В августе 1991 года Устав АВР был официально зарегистрирован Министерством юстиции РФ.

1991 год — рождение ВАТО
Учредительная конференция в Тамбове состоялась в конце 1991 года. Нас было всего 16 человек — но это был первый шаг.

К 1996 году:
- 148 членов,
- 22 лечебных учреждения,
- 35 врачебных специальностей.
Президент ВАТО — Берёзкин Ю.Д.
Вице-президент — Блохин А.В.
Совет ВАТО — ведущие врачи областных учреждений.

На II съезде АВР (1995 г.) президент ВАТО был избран в состав Совета Ассоциации врачей России.

Почему ВАТО развивалась столь активно

Причин было несколько:
1. Чёткий Устав и юридическая база

Документ был создан на основе московского варианта, отредактирован юристами.
2. Финансовая опора — кооператив «Айболит»

Медицинский кооператив обеспечивал средства для деятельности ассоциации.
3. Высокая корпоративная сплочённость врачей

От районов до города — мы работали как единое профессиональное сообщество.

Как появился кооператив «Айболит»

В 1986 году после планёрки в облздраве главврач Буркин А.И. предложил создать медицинский кооператив — шаг для того времени революционный.

Надежд на успех было немного: в СССР частная медицина воспринималась настороженно. Но мы нашли решение.

Мы заключали договоры с предприятиями области и проводили платные профилактические осмотры детей сотрудников. Врачебная бригада включала 7–8 специалистов:

- педиатр,
- кардиолог,
- ЛОР,
- хирург,
- окулист,
- травматолог-ортопед,
- гастроэнтеролог-гематолог,
- нефролог.

Заказчик обеспечивал транспорт. Мы работали по выходным или после основной работы.
Через два года появилась вторая врачебная команда — из областной взрослой больницы.
Профессиональные связи между врачами региона стали максимально тесными.

Удостоверение члена ВАТО
Чтобы обозначить принадлежность к ассоциации, мы заказали в типографии 100 удостоверений с фотографиями, гербовой печатью и красной обложкой с золотым тиснением.

Этот документ производил впечатление даже на сотрудников милиции и ГАИ.

Но главное — он подтверждал статус: ты — врач.

Общественная активность
Несколько членов ВАТО избирались депутатами местных органов власти.
В 1996 году, по официальной просьбе АВР, мы поддержали кандидатуру С. Говорухина в Госдуму — и он был избран.
В 1993 году президент ВАТО вошёл в состав Городской Думы Тамбова.

Собственная пресса
С февраля 1996 года мы выпускали:
- газету «Доктор ВАТО» (6 номеров, тираж 450 экз.),
- газету для населения «В вашей семье — Доктор ВАТО» (тираж 320 экз.).

Соглашение с ФОМС
В мае 1997 года был подготовлен проект соглашения о сотрудничестве между:
- Управлением здравоохранения области,
- Тамбовским отделением ФОМС,
- ВАТО.

Документ стал шагом к реальному участию врачей в региональном здравоохранении.

Кризис конца 90-х
Политическая и экономическая нестабильность свела на нет многие наши достижения.
Зарплаты задерживали по 2–3 месяца, лекарства отсутствовали, больницы выживали.
Врачи занимались главным — сохранением себя и пациентов.

Сегодня
Ситуация изменилась. Государство стало устойчивее.
Появляются условия для модернизации системы здравоохранения.
Уверен: в ближайшие годы значимость работы отечественных врачей будет только расти.
Но это — тема отдельного разговора.

Иногда возникают случаи, когда по тем или иным причинам врач хочет отказаться от ведения пациента (во избежание конфликта, личные отношения и др.), но не всегда понимает, как реализовать свое право на отказ.

Как правильно оформить такой отказ? 

Право лечащего врача на отказ от ведения пациента регулируется ч. 3 ст. 70 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", согласно которой лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медорганизации (подразделения медорганизации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медорганизации (подразделения медорганизации) должно организовать замену лечащего врача.

Исходя из изложенного, отказ врача от ведения пациента возможен при соблюдении следующих условий:
- отказ от ведения пациента не угрожает его жизни и здоровью окружающих;
- отказ от ведения пациента согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медорганизации.

В случае принятия решения об отказе ведения конкретного пациента, врачу необходимо написать заявление на имя руководителя медорганизации, в котором следует указать причины отказа ведения пациента, а также описать негативные ситуации, которые возможно возникнут при ведении врачом данного пациента.

Стоит заметить, что руководитель медорганизации не обязан удовлетворять такое заявление врача, в том числе и в связи с тем, что заменить данного специалиста не представляется возможным. 

За прошедшее время много воды утекло. В 2024 году ушел из жизни доктор Леонид Михайлов,  благодаря которому Москва была выбрана в качестве места проведения Генеральной Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации в 2015 году

Михайлов Леонид Александрович, к.м.н., Генеральный Секретарь Российского медицинского общества, г.Москва

О значимости данного события, встрече Всемирного врачебного парламента, а также о том, кто может внести свой вклад в дело формирования нормативных документов, регулирующих профессиональную деятельность врачей, корреспондент портала VladMedicina.ru побеседовал с председателем оргкомитета Ассамблеи, к.м.н. Сергеем Мисюлиным.

Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., председатель оргкомитета Ассамблеи ВМА в Москве, исполнительный директор НАМО, член Экспертного совета по развитию конкуренции в здравоохранении Федеральной антимонопольной службы, г. Москва

- Сергей Сергеевич, по какому принципу формировался персональный состав оргкомитета?

- В состав оргкомитета вошли специалисты в области врачебного самоуправления, врачи, которые не только понимают, что какое либо развитие здравоохранения в нашей стране, как и его конкурентоспособность, без реализации принципов ВМА во врачебной деятельности невозможно, но и знают, как это возможно осуществить на практике. Оргкомитет сформировался сам собой, как только стало известно, что РМО выиграло конкурс на право проведения Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве. Это не только единомышленники, но и люди, которые умеют слушать и уважать мнение своих коллег. Поэтому и атмосфера в оргкомитете простая и очень доброжелательная, каждый его член хорошо понимает важность своей миссии и своей ответственности перед врачебным сообществом и страной.

Многие члены ВМА с большим восхищением отзывались об Олимпийских играх в Сочи, уровень проведения которых превзошел все ожидания. Генеральная Ассамблея в России может пройти только один раз, и многие в ВМА сравнивают ее с Олимпиадой. Поэтому наша задача - чтобы у всех участников Генеральной Ассамблеи, а это, прежде всего, руководители крупнейших в мире врачебных организаций более чем из 100 стран мира, оставалось самое хорошее впечатление от пребывания в нашей стране.

- Каковы основные вопросы, которые предстоит решить оргкомитету?

- Прежде всего, хотел бы обратить внимание на постановочную часть: не мы проводим Генеральную Ассамблею, а ВМА проводит Генеральную Ассамблею в России – мы лишь гостеприимные хозяева. В целях обеспечения независимости принятия решений, ВМА самостоятельно осуществляет финансирование основных затрат как то: аренда помещений, номеров для проживания, аренда аудио-видеооборудования, синхронного перевода на рабочие языки ВМА (английский, французский, испанский), кофе-брейки и т.д.. Оргкомитет же должен подготовить условия для наблюдателей из числа российских врачей, чтобы они смогли познакомиться с тем, как работает Всемирный врачебный парламент.

Ещё на этапе подготовки заявки от России, Михаил Израилевич Перельман, к большому сожалению, ушедший из жизни, уже обращался за поддержкой в Минздрав и получил ответ от Вероники Игоревны Скворцовой. В нем сказано, что министерство «не имеет возражений относительно внесения на рассмотрение Совета ВМА предложения о проведении Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве в 2015 году… и отмечает актуальность вопросов, планируемых для рассмотрения на данной Генеральной Ассамблее ВМА. Действительно, для решения проблем ориентирования профессиональной деятельности врачей на реализацию прав человека на жизнь и охрану здоровья необходима консолидация усилий специалистов всех стран мира».

Вероника Скворцова - человек очень известный и авторитетный в среде международной врачебной общественности, и для нас очень важно, что в ее лице была поддержана идея проведения Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве.

В современных политических условиях для нашей страны крайне необходимо сформировать конкурентоспособную систему здравоохранения, а это возможно сделать только во взаимодействии с ВМА и на принципах ВМА. Не секрет, что каждый третий пациент в Германии - из России, и Германия теперь совсем не против, чтобы немецкие специалисты работали в частных структурах уже и в нашей стране. А сколько пациентов из России едут на лечение в Израиль, Францию, США и т.д.!

Уверен, что государство заинтересовано в том, чтобы по своей квалификации врачи России были в одном рейтинге с врачами экономически развитых стран, да и тема Генеральной Ассамблеи ВМА - «Медицинское образование» - особенно востребована в России. То, что наша страна может быть конкурентоспособной, как нельзя лучше показывают успехи отечественной стоматологии. Многие пациенты из других стран сегодня предпочитают получать стоматологическую помощь именно в российских клиниках, поскольку эта помощь и качественная, и менее дорогая. Значит, можем, когда захотим.

- Может ли что-то помешать проведению Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве?

- Надо признать, что такие силы есть. Как известно, у нас есть две системы здравоохранения - государственная и частная. Государственную систему здравоохранения можно «прогнуть», используя административный ресурс.

Сегодня жизненно важно создать условия для саморазвития врачебного сообщества. И членство в ВМА, работа с ВМА является необходимой составляющей по созданию этих условий, если хотите «кровным интересом» и для частной, и для государственной систем здравоохранения. Спросите любого владельца частной клиники, от самой крупной до самой маленькой, какая у него главная проблема, и он вам скажет - квалификация врачей, та же проблема и у государственных медицинских организаций, особенно первичной медпомощи. Вот почему тема научной сессии Генеральной Ассамблеи ВМА - «Медицинское образование» в высшей степени актуальна, и нет сомнений в том, что представители и частной, и государственной систем здравоохранения сделают все, чтобы эта Ассамблея ВМА прошла на самом высоком уровне.

Проведение Генеральной Ассамблеи в 2015 году, как и не менее важный процесс подготовки к ней, также имеет большое значение в разъяснении мировому сообществу политики Российской Федерации на Украине. Это архиважно для имиджа нашей страны и для поддержания мира во всем мире. И не случайно одним из проектов документов, представляемых Россией на Генеральную Ассамблею ВМА в Москве, будет проект Московской декларации «О приоритете жизни и здоровья, человека при разрешении территориальных споров и международных конфликтов». Врачи России и врачи мира в лице ВМА должны выступить в защиту жизни и здоровья человека в условиях политических конфликтов.

- На чем будет сосредоточена основная деятельность оргкомитета?

- Помимо технической работы по организации мероприятия главное внимание будет уделено подготовке проектов протоколов, резолюций и деклараций по тем или иным проблемам в медицине и здравоохранении. Под каждую тему будут созданы рабочие группы с участием специалистов из разных стран. Что касается научной сессии Ассамблеи, то мы хотим предложить ВМА её разделить на 6 частей:

1. Медицинское образование в вузах.
2. Медицинское образование после вуза.
3. Медицинское образование при участии фармпроизводителей, производителей медицинской техники, оборудования и дезинфицирующих средств.
4. Медицинское образование населения.
5. Корпоративное управление и регулирование профессиональной деятельности врачей, как предмет в структуре медицинского образования.
6. Культура и этика формирования личности врача.

- Насколько общеполитическая обстановка в мире благоприятствует проведению Генеральной Ассамблеи в России?

- Никто не спорит, что при попутном ветре двигаться легче и проще. Однако, по нашему мнению, именно в сложившейся обстановке врачи России должны стать для руководства нашей страны важной точкой опоры, и, несмотря на «встречный ветер», последовательно проводить политику Российской Федерации на международной арене, разъясняя ее суть, а также миролюбивый и гуманистический характер. Кстати, со стороны ВМА, несмотря на перемены в политической погоде, мы встречаем последовательно открытые и заинтересованные отношения в проведении Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве. И мы высоко ценим такие отношения к нашей стране и ее врачам.

- Будет ли Оргкомитет рекомендовать представителя на пост президента ВМА на Генеральной Ассамблее ВМА в Москве?

- Вполне возможно. Более того, один из очень авторитетных и известных врачей уже рекомендован к выдвижению на этот пост Министерством обороны России. Конечно, возможно будут заявлены и другие кандидаты, однако времени до Генеральной Ассамблеи остается не так много, и желающим принять участие в конкурсе или предложить на конкурс кого-либо из своих коллег следует поторопиться.

- Могут ли врачи из регионов принимать участие в подготовке Генеральной Ассамблеи ВМА?

- Все желающие принять активное участие как в самой Генеральной Ассамблее ВМА, так и в мероприятиях по ее подготовке, могут обращаться в Оргкомитет. Двери открыты для всех, за исключением тех, кто тайно или явно препятствовал проведению Генеральной Ассамблеи ВМА в России или своими действиями причинил вред авторитету нашей страны в этой международной организации. В настоящее время идет активное формирование Координационного Совета из числа врачей, работающих в регионах РФ. В него войдут наиболее активные доктора, готовые продвигать идеи ВМА в России.

Также идет формирование российской делегации на 65-ю Генеральную Ассамблею ВМА, которая пройдет с 4 по 12 октября 2014г. в Дюрбане (Южная Африка) и будет посвящена 60-летию Хельсинской Декларации ВМА. Оргкомитет получил для членов делегации льготные цены на перелет и проживание в гостинице.

Мы рады, что наши представители в этом году примут участие в Национальных съездах врачей США и Великобритании, а также продолжаем формировать делегацию на ежегодный съезд канадских врачей, который пройдет в середине августа этого года. Однако, пожалуй, главное, к чему мы хотели привлечь внимание врачей из регионов, так это подготовка документов, протоколов, резолюций, деклараций для Генеральной Ассамблеи ВМА в Москве. Поэтому мы ждем как идей в виде предложений, так и непосредственного участия в их реализации.

Работа предстоит очень живая и интересная, а, главное, полезная, как для врачей, так и для страны. И каждый, кто обладает хорошими знаниями в своей области, может внести свой вклад в создание нормативных документов, регулирующих профессиональную деятельность врачей, как в нашей стране, так и на международном уровне. Мы открыты для всех и готовы поддержать любую полезную инициативу.

СПРАВКА

Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) - World Medical Association (WMA) — Всемирный врачебный парламент, международная организация, представляющая врачей мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран.

Основана 17 сентября 1947 года на Первой Генеральной Ассамблее ВМА в Париже, в которой приняли участие национальные медицинские организации (НМО) из 27 стран. Организация была создана для того, чтобы обеспечить гарантии независимости врачей и высокие стандарты их этической деятельности, что было особенно важно после Второй Мировой войны. За всю историю ВМА всегда оставалась независимой международной медицинской организацией, устанавливающей международные нормы в деятельности врачей.

Финансирование осуществляется за счет ежегодных взносов ее членов — национальных медицинских организаций почти из 80 стран мира.

ВМА ежегодно проводит Генеральные Ассамблеи, на которых НМО могут свободно выразить свое мнение по актуальным проблемам медицины, придти к консенсусу по вопросам высоких стандартов медицинской этики и профессиональной компетенции, чтобы пропагандировать профессиональную свободу врачей всего мира.

Такое уникальное партнерство способствует высококлассному гуманному подходу к пациентам, улучшая качество жизни людей во всем мире.

Сайт ВМА - www.wma.net

Признание своих страхов – это не повод для самобичевания, а первый шаг к исцелению.
Джон Смит

Сомневаться в своих силах, знаниях — это нормально для любого человека, даже профессионала своего дела. Совсем другое — быть профессионалом, но чувствовать себя дилетантом, недостойным, некомпетентным специалистом и постоянно бояться, что окружающие вот-вот об этом догадаются. Такое психологическое явление называют синдромом самозванца, при котором внутренний критик с легкостью обесценивает любое достижение и успех, мешает профессиональному и личностному росту человека.

Врач тоже может ощущать себя плохим специалистом. Ведь в медицине цена ошибки слишком высока, как и требования к компетентности медработников. Парадокс в том, что чем выше квалификация врача, тем острее он ощущает границы своего знания и тем сильнее сомневается в своем профессионализме. Это классический эффект Даннинга-Крюгера в действии: грамотные специалисты недооценивают свою уникальность, считая свои знания очевидными и доступными всем.

Статистики о распространенности синдрома самозванца среди российских медработников до этого момента не было. А теперь есть. Мы спросили врачей сообщества, приходилось ли вам испытывать угнетающее, демотивирующее чувство собственной некомпетентности.

В нашем опросе, проводившемся на сайте в июле, участвовало 743 человека. Возрастная структура опрошенных представлена на диаграмме ниже.

Распространенность синдрома самозванца у врачей

- 76% опрошенных врачей — 567 человек — признались, что испытывали синдром самозванца. К счастью, из них 494 респондента чувствуют себя самозванцами лишь время от времени. У 73 врачей мысли о собственной некомпетентности постоянно крутятся в голове.
- 104 респондента уверены в своем профессионализме и не считают себя некомпетентными.
- 72 врача работают, не размышляя о том, хорошие ли они специалисты.

В двух следующих вопросах мы специально оставили вариант ответа «у меня нет синдрома самозванца». Предполагалось, что его выберут врачи, которые не сомневаются в своем профессионализме. Однако, анализируя ваши ответы, мы удивились — с каждым последующим вопросом отрицали у себя синдром самозванца всё меньше специалистов. Во втором вопросе этот вариант ответа выбрали 176 респондентов, в третьем — 167, а в четвертом — всего 141 человек. Вероятно, некоторые специалисты не подозревали о наличии синдрома самозванца у себя, но при большем погружении в тему задумались.

Внешние и внутренние активаторы синдрома самозванца

- 34% врачей не видят объективных причин появления у себя синдрома самозванца и признаются, что накручивают себя сами.
- 29% опрошенных чувствуют себя плохими специалистами, когда испытывают затруднения при выборе тактики диагностики и лечения пациентов.
- 4% респондентов теряют уверенность в своем профессионализме, когда их критикуют коллеги или руководство.
- 4% врачей сомневаются в себе из-за неудач: ошибок при проведении операций, отсутствии положительной динамики у пациента на фоне лечения.
- Еще 4% опрошенных чувствуют себя самозванцами, когда получают жалобы пациентов.
- 22% не испытывают синдром самозванца.
- 3% опрошенных поделились своими триггерами:

* Рутинная работа, когда в течение определенного времени делаешь что-то однообразное, и это идет "как по накатанному", возникают мысли, достаточно ли у меня знаний или я что-то упускаю, раз все так легко.
* Иногда отсутствие возможности посоветоваться с более старшими коллегами в вопросах диагностики, лечения, результатов терапии.
* Если сделал хорошо, то, вероятно, была возможность сделать лучше (в основном касается оперативного лечения).
* Дурацкие проверки, аккредитации и т. д. Как будто сомневаются в компетенции врача.

Что помогает вам справиться с внутренним критиком?

- 27% врачей чувствуют себя увереннее, когда их благодарят пациенты.
- 27% опрошенных считают, что ничего делать не нужно, периодически сомневаться в себе — нормально.
- 13% респондентов разубеждаются в своем дилетантизме, когда получают признание коллег и руководства.
- 10% врачей справляются сами с мыслями о некомпетентности. И только 1% опрошенных обратился за помощью к психотерапевту.
- 19% уверены, что у них нет синдрома самозванца.
- 4% опрошенных поделились собственными способами борьбы с синдромом самозванца:

* Больше читаю по специальности, обсуждаю клинические случаи с коллегами.
* Длительное время консультирую на форуме, где меня очень ценят. Поскольку на этом форуме также консультируют очень квалифицированные специалисты (академики), одобрение от них сразу поднимает мою самооценку.
* Поиск причин такого чувства, их анализ, по возможности устранение, пусть не сразу, но методично: навыки, знания, умения и т.д. Очень помогают руководства, в которых отражены нужная искомая информация, а также понимание, что перфекционизм — это не норма: лучшее — враг хорошего в общем.
* Помогают когнитивные возрастные изменения, забыть о тех ситуациях, где «накосячил».

Всегда ли синдром самозванца вреден?

С синдромом самозванца связан перфекционизм – постоянное стремление к совершенству. С одной стороны, оно увеличивает тревогу и может даже привести к депрессии. В результате медицинское сообщество теряет ценных специалистов, пациенты — доступ к экспертному мнению, а сами врачи — возможности для профессионального и карьерного роста. То есть синдром самозванца становится не просто личной проблемой врача, а системным вызовом для всей отрасли.

С другой стороны, осознание того, что синдром самозванца — это не реальность, а иллюзия способствует профессиональному росту. Ведь феномен чаще всего появляется на выходе из зоны комфорта. Сам факт переживания «достаточно ли я хорош» говорит о профессиональной честности врача и может стать источником мотивации и амбиций.

Как дать отпор внутреннему критику

При синдроме самозванца человек занимается внутренней самокритикой, сравнивая себя с неким недостижимым идеалом. Кристин Нефф, профессор психологии в Университете Техаса считает самосострадание лучшим противоядием от самокритики и перфекционизма. Сопереживать себе — значит относиться к себе по-доброму, без осуждения.

Сопереживание не то же самое, что жалость к себе или оправдание плохого поведения. Это умение замечать свои достижения, выделять сильные стороны и видеть те сферы, которые нуждаются в совершенствовании.

Так, Нефф предлагает следующие способы преодоления синдрома самозванца:

1. Представьте на своем месте хорошего друга. К друзьям мы обычно относимся с большей добротой и теплотой, чем к себе. Учитесь быть себе другом – это поможет ослабить голос внутреннего критика.

2. Откажитесь от стремления получить оценку «Отлично!» и замените ее на «Достаточно хорошо». Ключ к счастью заключается в признании, что «достаточно хорошо» – это всё, что нам нужно. Прощайте себя, если что-то идет не так.

3. Сравнивайте себя с самим собой, а не с другими. Если вы сравниваете себя с другими, важно понять, для чего это сравнение нужно – и можно ли использовать его как источник мотивации.

4. Перестаньте идеализировать окружающих и замечать, что другие люди такие же, как и мы, у них есть свои слабости, желания и ограничения. Им также иногда свойственно погружаться в проблемы и не всегда действовать совершенно. В мире нет сверхлюдей или сверхспособностей – есть опыт, навыки и знания, которые мы можем развивать в пределах наших ресурсов и возможностей, если мы захотим.

5. Присваивайте себе свои победы. Попробуйте оглянуться назад и вспомнить, что у вас получалось хорошо.

6. Замечайте хорошее. Заведите привычку перед сном выписывать вещи, которые вам удались. Так вы научитесь замечать то, что сделано хорошо. Быть может, синдром самозванца не исчезнет полностью, но точно станет более управляемым – и эта маленькая практика для «самозванцев» в этом поможет.

7. Самоанализ, работа с самооценкой и самопринятие могут помочь преодолеть сомнения. Медитация, аффирмации и занятия спортом, могут помочь изменить отношение к себе и своим способностям.

Выводы

Распространенность синдрома самозванца среди врачей в России оказалась высокой. Кроме того, наш опрос показал, что многие специалисты не подозревали о наличии у себя психологического феномена или не признавали неуверенность в своем профессионализме. Однако сомневаться в своих знаниях и навыков — это нормально, даже для высококвалифицированных врачей. Понимание иллюзорной природы синдрома самозванца и применение методов самосострадания помогут бороться с внутренним критиком и не прислушиваться к его несправедливым обвинениям. Но осознание причин неуверенности в себе, ограниченности своих знаний помогут врачам улучшить свое психологическое состояние и стремиться к обучению и профессиональному росту.

Сегодня в Москве, в Суде по интеллектуальным правам, мои юристы, юристы моей компании, выиграли в суд у Продокторов.ру.

Почему знаменательный? Большинство людей не знает, но Суд по интеллектуальным правам, занимается не суровым восстановлением справедливости, карая негодяев, исправляя недостатки работы судов, находящихся ниже в иерархической цепи - этим занимается Верховный Суд. Суд по интеллектуальным права это судебный орган, специально созданный для формирования практики и правоприменения в такой узкой сфере деятельности, как интеллектуальные права. Это единственный по своей природе специализированный суд. Аналогов ему нет.

Сегодняшнее решение Суда по интеллектуальным правам повлияет на все судопроизводство в нашей стране в области здравоохранения.

А точнее в области работы площадок-отзовиков, агрегатов отзывов. А это, без сомнений, скажется положительно на всех. Так что знаменательное событие.

Теперь детали

Десять лет назад я выиграл в суде у Продокторовру. Это был прецедент. Решением суда с площадки были удалены отзывы, написанные реальными пациентами, но не имевшими под собой клинической достоврености, основанные на субъективности и эмоциях. Инициатором тяжбы тогда был я. Ответчиком была площадка Продокторовру. В суде представители Продокторовру, а владельцем площадки тогда являлась компания ООО Медрейтинг, по рассказам юриста, требовали пригласить на заседание пациентов. Мой адвокат раз за разом говорил о том, что нами не только признается, а указывается на то, что пациенты реально существующие люди и действительно получали лечение. Хамство и оскорбления стали причиной того, что мною было затеяно дело удаления отзывов. Однако субъективность фраз типа «изуродовал лицо» в комбинации с оскорблениями на фоне отсутствия осложнений послужило причиной принятия судьей решения в мою пользу. Сразу скажу, мое мнение, что всегда в случае неудовлетворенности пациента работой врача ответственность лежит на враче. И тут как раз и есть та самая «серая область» в законодательстве, о которой я упоминал выше и которая будет теперь более светлой, прозрачной. Когда причиной неудовлетворенности пациента является осложнение лечения, обсуждать вину врача нет смысла. Если при этом у врача был умысел: решил по-братски или по-дружески «все девочки довольны» провести манипуляцию дома на коленке/в гараже/на кухне и получил осложнение, то доктор не только ответственен, но и должен понести ответственность за свои действия. Это мое твердое мнение, как врача, как человека. Если осложнение случилось по той причине, что «по данным литературы смертность при данном заболевании соответствует 12 процентам», то врач ответственен. Но вопрос степени ответственности должен обсуждаться экспертно. К примеру я раз 15 делал реанимации в своей жизни, «заводил» людей и они жили. При этом при реанимационных мероприятиях, а они были на полу в коридоре, в операционной, в перевязочной, на полу в палате, на полу в буфетной-раздатке, на тротуаре, иногда без перчаток, иногда без маски и тд, выжили большинство. Но мне хорошо известно, что при желании меня можно было бы засудить за то, что юридически мною помощь оказывалась в ненадлежащих условиях, что у некоторых из пациентов, возрастных людей, при «качании» сердца были сломаны ребра - сейчас это отдельно отражено юридически, что, полагаю, может является причиной того, что многие врачи, дабы избежать преследования, просто дадут пациенту умереть, опасаясь несправедливости по отношению к себе. Но когда речь идет о неудовлетворенности по причине «не нравится запах парфюма», «не нравится цвет стен» /это доводы, которые приводил неоднократно Николай Чернышук, анестезиолог-юрист компании Медрейтинг aka Продокторовру, когда речь идет о том, что пациент, не имеющий осложнений, желающий прооперироваться да при это еще и заработать еще денег через угрозу скандала, когда через два с половиной года приезжает пациентка после огромной онкологической операции, выполненной после того, как во всех посещенных ею учреждениях ей было отказано в лечении со словами «осталось ну недели три - пять», а ее дочь, которая отсутствовала ранее, во время лечения пациентки и впервые приехала поскандалить, выясняется, что у них идут суды с сестрой по поводу наследства, а мама ожиданий не оправдывает, живет и живет, то ответственность доктора имеется также. Но лишь в том, что он выполнял свои профессиональные обязанности. В таких случаях говорю следующее. Единственное, что можно было сделать, чтобы избежать скандала это его не оперировать. Не трогать вообще.

Дальше. 10 лет назад я выиграл у Продокторвру. На этой площадке меня зарегистрировал кто-то из моих работников. И тогда, 10 лет назад, я попросил меня убрать с отзовика.

Сайт на это не пошел. Причем я разговаривал и с Федосовым и с Чернышуком - это два лидера проекта ООО Медрейтинг, мы знакомы. Ребята эти мне говорили, что-то вроде бреда поклонников Навального, мол каждый имеет право писать в интернете все что желает, «свобода слова» ляляляля. Года три назад мне написали журналисты со словами «мы не согласны, но они не слушают» приложив ролик, где Чернышук вещает по поводу «пяти худших пластических хирургов Краснодарского края». Я был одним из них. Причина - подача заявления в суд на удаление отзывов, то самое выигранное дело. Знаю, что Чернышук прочтет эту публикацию. Как и Федосов. Парни, я тогда подал в суд не на пациентов, не на вас, не на Продокторвру. Я подал в суд на хамство, предвзятость и грязь. Сережу с Колей можно вывезти из колхоза. Колхоз вывезти нельзя. Поэтому иллюстрацией будет то, что на моей странице первое, что висит на агрегатороной площадке это красный текст «он удалил отзывы». Колхоз в чистом виде. Но, кстати, это хорошо работает. Пациенты приходят и говорят о том, что эта красная надпись стала одним из доводов понимания профессионализма - только уверенный в своей правоте человек открыто идет на подобные решения, а не тихушничает «решая вопрос чтобы все загасить».

Теперь к громкому «знаменательный день». Площадка Продокторовру дно по сути - это агрегатор сплетен, а не мерило профессионализма, и общественный вред на государственном уровне: нужно быть очень глупым человеком чтобы не понимать нерепрезентативности сайта. Те пациенты, которые умерли от онкологии не могут рассказать о том, что их врач плохой врач. Они умерли. Они не могут писать. Более того. Тот врач, который гладит по руке, не говорит неприятных вещей и просит написать хороший отзыв на этом агрегаторе, со временем будет иметь растущий рейтинг. Потому, что когда пациент начнет прогрессировать он никогда не начнет писать плохие отзывы - он побоиться это сделать, чтобы не вызывать корпоративную агрессию со стороны медицинской общественности.

Три дня назад у меня был пациент. Пять лет назад в пандемию он, работник следственного комитета, обратился ко мне со своей тещей. Ей в региональном онкодиспансере выставили диагноз «лимфаденит» и отправили домой. Кстати выставил доктор, с которым лично знаком. Он пациентке удалил здоровую долю щитовидной железы, оставив долю со злокачественной опухолью еще на 11 месяцев - помню эту пациентку, потому, что она пришла ко мне на вторую операцию со словами «вы должны тогда были меня оперировать». И у него прямо сейчас рейтинг 5.0 на Продокторовру. Пусть будет здоров и живет. Это его жизнь. Так вот я прообследовал пациентку и позже мы созвонились с ее зятем, офицером. «Первое. Сразу отмечу пациентка осталась недовольна общением со мной. Второе. Ситуация серьезная. У нее 4 стадия заболевания и лечение должно быть контролируемым». В ответ услышал смех: «Почему недовольна?». Ответ «потому, что я говорил ей те вещи, которые ей не нравились. И говорил эти неприятные вещи тогда, когда другие говорили обратное. А она теща высокопоставленного силовика». Через три месяца после операции и уже после лучевой терапии, которую пациентка прошла по моей рекомендации в Питере, она пришла и снова была недовольна: «весь рот обожжен, помидоры есть не могу». Еще через год она зашла в кабинет и попыталась поцеловать мне руки со слезами градом: «Доктор, все, кто лежал со мной на облучении, в том числе та девочка 30-ти лет, с таким же диагнозом, как у меня, все умерли». Прошло 5 лет. Попросил зятя чтобы теща пришла на осмотр - мною наблюдаются пациенты пожизненно. Я не уверен, что эта пациентка написала отзыв. Более того, если она не хочет, то это тоже нормально. Банально суеверие может быть причиной.

Почему я говорю о федеральном уровне вреда?

Есть такой факт. Ответственность СМИ. Речь не о юридической или профессиональной ответственности. Речь о социальной, общественной и этической, гуманной ответственности. Желтая пресса собирает слухи. Чем больше грязи, тем выше рейтинг. Аудитория соответствующая. Но когда речь идет о медицине, истории иная. Тут речь не о хайпе должна идти.

Пару лет назад у Продокторовру появились рейтинги и звания в номинациях «Лучший специалист».

Конкурсный пример. Лучший специалист по онкологии региона. Врач 5 лет стажа. Ноль лет опыта. Мышление шаблонное. Ноль публикаций. Ноль научных работ. Ноль опыта работы в стационаре.

Лучший гематолог. Стаж три года. Емае, ведь отчаявшиеся мамы с гематологическими детишками просто от отчаяния будут обращаться. Ради попытки хоть какой-то борьбы со смертью ребенка. И тут «Гематолог номер один». Лучший гематолог должен иметь все инструменты в работе. Трансплантация костного мозга, контролируемая иммуносупрессия, доступ к любым объемам крови, мощнейшая реанимация, административный ресурс, Car-T терапия.

СМИ в плане медицины должны нести ответственность за даже один чих в информационное пространство. И если «возьмите сок чеснока, добавьте в клизму ангина пройдет сама» максимум вызовет колит у суеверного населения, то рейтинги в голос на страну это точно прямой вред. В том числе имиджевый. После разочарования в неконтролируемых «лучших» люди с большей уверенностью будут ехать за границу.

Следующее. Старшее поколение врачей уязвимо. Воспитание не позволяет просить писать отзывы, просто не позволяет просить. Гордость не позволяет быть официантом. Просто думают, что если будут сидеть тихо, то для них будет лучше. Нет, не будет. Кликуши будут громче кричать о достоинствах, возможно даже существующих. Например, поговорить по душам. Но это к профессионализму отношения не имеет. И маршрутизирует пациентов не туда и не к тому.

Теперь по поводу СМИ

Сегодняшнее судебное заседание в Москве стало итогом тяжбы затеянной компанией ООО Медрокет, преемника ООО Медрейтинг пару лет назад. Тогда еще Медрейтинг подало на мою компанию в суд за публикацию в открытом доступе моими работниками скринов с отзывами с сайта Продокторовру. Я помню как десять лет назад говорили, что я купил суд и потому выиграл. Чушь. В этот раз мы проиграли в краснодарском крае все инстанции. Это было хорошо - меня невозможно снова голословно обвинять в продажности судов края. Мне, конечно, было непонятно как компания, на словах несущая разумное доброе вечное, помогающая вроде найти нужного врача, через суд пытается заработать 250.000 рублей, запрещая ретранслировать информацию профессионального характера. Когда все инстанции в крае были пройдены и я насмотрелся на то, что судья первой инстанции по профилю деятельности никогда не занималась интеллектуальным правом, но каким-то образом была привлечена к этому, когда увидел, что исполнительный лист появился не через недели или месяцы, а на следующий день после события, я дождался следующего шага. Заседания кассационной инстанции - Суда по интеллектуальным правам. Сегодняшнего дня. Без сомнений заслуга моего решения идти туда это мой юрист. О нем позже. Но сразу скажу, что он профессионал, он аналитик. Работает с цифрами, что мне близко, так как таким образом в своей работе делаю и я.

Почему я так поступил? Мужчина должен держать свое слово. В Суде по интеллектуальным правам решение было вынесено в мою пользу на основании того старого дела 10 летней давности. Нападавшие на мою компанию представители ООО Медрокет обоснованием своих действий представляли уже не свободу слова, а «интеллектуальную собственность» опубликованных пациентами отзывов. Тут у меня был еще очередной вопрос что за бред я вижу в виде «отзывы принадлежат Медрейтинг» о текстах, написанных на площадке третьими лицами по своей воле. В изумление тогда задал вопрос юристу имею ли право выкладывать скрины Газета.ру или Порнхаба или ГАС РФ Правосудие /sud.rf/ у себя в соцсетях. "Вообще не вопрос» был ответ. Лишь бы соски с гениталиями заблюрил. Ну и момент с фактическим признанием в голос, что отзывы проходят цензурирование.

На днях буквально на vrachi.rf вышла публикация о том, что Медрокет подала в суд на Минздрав РФ. Мой юрист сказал об этом уже достаточно давно. Иски поданы на ряд медицинских ВУЗов и региональные министерства здравоохранения. Это хорошо. Это значит ребята почувствовали себя самоуверенными.

Плюс Федосов дал интервью где говорится об обороте компании в миллиард за год. Скачком за два года в четыре раза. Проследить с чем это связано не проблема. Компания поменяла профиль деятельности. Теперь это СМИ. И теперь это реклама.

Вот сейчас все встало на места. Сегодняшнее решение судей в такой высокой инстанции, основано на том, что закон о СМИ предполагает ответственность за публикации.

За слова нужно отвечать

Сюр конечно какой-то получается. СМИ - не Сми, цензурирование - честные отзывы, отзывы сами пишут - искусственный интеллект участвует в обработке, «лучшие врачи» - отсутствие на сайте многих практикующих профессоров, академиков, невозможность самостоятельно удалиться с площадки, рассказ про помощь пациентам - иски к учреждениям, которые не хотят сотрудничать и/или платить деньги.

Разумеется в основе в итоге лежат деньги. И я умею радоваться чужому успеху и восхищаться чужим умом. Но тут не тот случай.

Лично для меня проект Продокторовру принес много хорошего.

Во-первых он отсеивает тех пациентов, кто не способен к самостоятельному и критическому мышлению. Люди, не способные к анализу находят себе других, достойных врачей.

Во-вторых после публикации меня, как врача, в рейтинге худших врачей, мною был опубликован репост этой новости. Эта публикация была просмотрена более ста тысяч раз. Реклама. Так что парни достигли своего.

Ну и напоследок. Идея создать рейтинг врачей изначально была очень хорошей. Потом она ушла в сплетни и тем самым утеряла возможность быть реализованной в чистой идее.

Но может быть именно из-за несправедливости по отношению к врачам, к медицине, да даже к пациентам, создаваемой сайтами-агрегаторами, я решил организовать проект «Онкоассистент», который будучи уже выпущенным, продолжает наполняться новыми данными и происходить это будет постоянно с изменениями в медицине и в законодательстве.

Он лишен субъективности до максимума. Чистая профессиональная эффективность. С массой нюансов, которые определяют прогноз лечения злокачественных опухолей, но которые недоступны для обывателей. Там есть контроль профессионализма врачей. Но это приложение не создано исключительно для пациентов. Над приложением идет постоянная работа и одним из последующих этапов будет вариант для врачей. Это позволит обезопасить профессионалов и убрать манипуляторов, потребительских экстремистов и мошенников с аферистами. Реализация планируется следующим образом. Врачи будут сами стремиться назначать пациентам использование приложения, потому, что автоматическая отправка пациентам сообщений будет для врачей в случае несправедливых нападок на них фактором защиты. «Василий Иванович, у Вас четвертая стадия заболевания не потому что врачи плохие, а потому, что вы не выполнили рекомендации и не пришли за результатами обследования четыре месяца». Личное здоровье человека это персональная и интимная вещь, которая к тому же не возобновляется. Так что нельзя доверять эту ценность никому, кроме самих врачей. Тем более тем, кто зарабатывает на перепродажах медицинских услуг. Не имея возможности продавать саму ценность клинической работы, те, кто занимается перепродажами, навязывают ложные ценности. А это та самая история с чем-то коричневым плохо пахнущим в красивой яркой обертке. «Ферментированный шоколад» звучит красиво. И даже, возможно, переварен был именно шоколад. Но съеден он был другим. А перепродается уже дерьмом. Хотя юридически это действительно ферментированный шоколад.

Алексей Сергеевич Дикарев

Национальная медицинская палата (НМП) планирует предложить регулятору вернуться к теме обязательного членства медработников в региональных профессиональных некоммерческих организациях (НКО). В частности, внести поправку в ст.69 Федерального закона № 323-ФЗ, в соответствии с которой право на ведение медицинской деятельности на территории России будут иметь специалисты с медобразованием, пройденной аккредитацией и застраховавшие свою профессиональную ответственность через такие НКО. Инициативы были представлены в материалах к заседанию Совета НМП и рассматривались 26 февраля, передает корреспондент «МВ».

Страхование профессиональной ответственности медработников через региональные НКО позволит создать экономические стимулы для членства в них, уменьшить страховую премию для каждого застрахованного и одновременно увеличить сумму страхового покрытия, так как средства в таких организациях формируются из членских взносов, отмечается в материалах. Такой подход позволит сохранить принцип добровольности членства, одновременно создавая практические преимущества для медработников, которые входят в НКО.

Сейчас финансовая нагрузка от страхования профессиональных рисков обычно ложится на самих медиков или на медицинские организации, в основном это частные центры. При этом при ощутимой страховой премии на одного застрахованного страховое покрытие случая все равно достаточно невелико. Привлечение в качестве страхователей профобъединений позволит улучшить условия страхования и увеличить размеры выплат, отмечают авторы новелл.

В пример подобных практик корпоративной ответственности руководитель юридической службы НМП Лилия Айдарова привела две НКО — Федеральную нотариальную палату и Адвокатскую палату России. Обе организации действуют на принципах самоуправления, и членство в них обязательно для любого гражданина, получающего статус нотариуса или адвоката. Аналогичные требования нужно распространить и на медработников, считает она.

О необходимости поэтапного введения саморегулирования профессиональной деятельности Нацмедпалата начала заявлять сразу после своего образования — в 2010 году. Президент НМП Леонид Рошаль ссылался на опыт Германии и других экономически развитых европейских стран, где системы здравоохранения работают по аналогичным принципам. Но, несмотря на постоянное обсуждение темы, за это время никаких изменений в этом направлении нет. Как и ранее, все стандарты и нормативно-правовые акты инициирует Минздрав, а за контроль качества медицинской помощи отвечает другой федеральный орган — Росздравнадзор.

Саморегулируемые организации — некоммерческие объединения субъектов предпринимательской деятельности в какой-то отрасли, например производителей определенной группы товаров или услуг. Такая организация устанавливает требования к членству, разрабатывает стандарты оказания услуг в своей области, обеспечивает и контролирует их исполнение. В случае нарушений она вправе применять меры дисциплинарного воздействия, предусмотренные соответствующим федеральным законодательством и внутренними документами. Для разрешения споров создаются третейские суды. В том числе они рассматривают жалобы потребителей услуг или товаров, в случае медицинской СРО — пациентов.

В последний раз тема введения страхования профессиональной ответственности медработников обсуждалась в Госдуме в прошлом году. В течение месяца Минздрав должен был на межведомственном уровне проработать вопрос, кого страховать — только врачей или и медсестер тоже, и за чей счет. Также необходимо собрать статистику по всем претензиям в РФ по некачественному оказанию помощи. Пока нет однозначного понимания, будет ли такая страховка рассматриваться как обязательная, сообщил тогда «МВ» один из принимавших участие в обсуждении юристов в сфере медицинского права.
 

Эксперты признают, что желание двигаться от уголовной системы к административной — это «цивилизованное направление мысли», но в нынешней системе это грозит только ростом коррупции и дополнительным наказанием для врача.

«Лига защитников пациентов» направила в администрацию президента обращение на имя главы государства с просьбой изменить систему наказаний для врачей. Письмо подписано главой организации Александром Саверским, с его содержанием ознакомился «МВ».

В послании указывается, что по закону к полномочиям госорганов относится защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья. Однако по факту права пациентов никто из ведомств не защищает: ни Минздрав, ни Росздравнадзор, ни Роспотребнадзор этими полномочиями не обладают, а органы прокуратуры массово пересылают заявления граждан о защите прав и просьбах провести проверки. Росздравнадзор имеет право рассматривать возможность проведения внеплановой проверки только при непосредственной угрозе причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью — «то есть в исключительных случаях». При этом никакой контроль в случае неоказания помощи или, например, когда пациента не обеспечивают лекарством, не предусмотрен, жалуется Саверский.

Он при этом отмечает, что уголовная ответственность медработников — один из самых неэффективных способов регулирования как для врачей, так и для пациентов. Первых он пугает презумпцией вины причинения вреда из-за развития осложнений, к тому же статистика Следственного комитета показывает, что только 3% дел от числа заявлений (а от числа возбужденных уголовных дел 8%) завершаются приговорами. Плохо работает и гражданская ответственность: она имущественная, а значит, для многих потерпевших не является справедливым наказанием в случае смерти близкого человека. Кроме того, немногие граждане могут защищать себя в суде, в том числе финансово, поскольку проведение судебно-медицинской экспертизы — дорогая услуга.

Одновременно с этим административная ответственность за нарушение прав пациентов отсутствует. В связи с этим Саверский просит Владимира Путина разработать новые механизмы защиты прав пациентов, в том числе «предусмотреть административную ответственность медицинских работников — от мелких штрафов до лишения права заниматься медицинской деятельностью на разные сроки в зависимости от тяжести правонарушения». Административную ответственность он просит расширить и для медучреждений — для этого сначала надо дать возможность внесения предупреждений (протестов) о нарушении прав и устранения ошибок, а если клиника не будет исправлять их, также административно ее наказывать.

Административная система наказаний в медицине может быть схожа с наказаниями за нарушения дорожного движения — водителей тоже штрафуют и лишают прав, пояснил «МВ» Саверский.

«Система может быть такой. Например, в ходе диспансеризации врач не направил пациента на УЗИ, нарушил стандарт, но негативных последствий в результате не наступило — в таком случае можно оштрафовать медработника, пусть даже на 100 рублей. Сам факт штрафа станет профилактикой будущих нарушений и серьезных проблем для врача. А вот если нарушение стандартов уже привело к серьезным последствиям, то виновного надо лишать права заниматься медициной. Кстати, это именно та мера, которую пострадавшие пациенты чаще всего ждут, — они не жаждут, чтобы врача посадили за решетку, а просят, чтобы он не мог дальше работать и вредить другим».

Он считает, что административное наказание и в правовом, и в репутационном плане несет меньше негатива для врачей, допустивших ошибки, — к ним применят серьезные санкции, но это не уголовное наказание и риск лишиться свободы.

По словам руководителя экспертно-юридической группы «Медика пруф» Артема Зуева, нынешний запрос возник во многом из-за введенного моратория на проверки клиник: с 2022 года они фактически остановлены (за некоторыми исключениями). Ранее по итогам таких мероприятий Росздравнадзор и Роспотребнадзор привлекали медучреждения к административной ответственности за нарушения. Сейчас у пациентов осталось два варианта — либо сразу писать в Следственный комитет и прокуратуру, а значит, инициировать уголовное дело, либо идти в суд и подавать гражданский иск. При этом несмотря на то, что расширение административной ответственности взамен уголовной — это «цивилизованное направление мысли», в нынешних реалиях это приведет к росту коррупции, а не защите прав пациентов, считает эксперт.

«У нас до сих пор невозможно объективно оценить качество оказания медпомощи, и не существует единой системы критериев ее оценки: организаторы здравоохранения видят нарушения в одном, главврачи — в другом, регуляторы — в третьем. К тому же, сейчас почти ни одна проверка Росздравнадзора не заканчивается без найденных нарушений», — пояснил Зуев.

Он отметил, что идея лишить врача возможности заниматься медициной сравнима с аннулированием врачебной лицензии на Западе. Но у российских врачей таких лицензий нет. «Чтобы врач нес персональную ответственность, сначала ему ее нужно дать вместе с лицензией, сделать субъектом права. То есть надо менять все законодательство», — подчеркнул Зуев. Если же ввести сейчас «административки» за врачебные ошибки, это будет просто еще одно дополнительное наказание для врача. «А врач и так на сегодня зажат в тиски со всех сторон и уже просто не понимает, как себя вести», — уверен юрист.

С ним соглашается медицинский адвокат, член правления Национальной Ассоциации медицинских организаций Ирина Клопова. По ее словам, сейчас «административка» за врачебные ошибки выглядит странно, поскольку тяжкий вред здоровью или смерть — это те последствия, которые охраняются и курируются именно Уголовным кодексом РФ, «и только грамотная оценка с помощью экспертизы и правильного следствия может дать ответ, виновен врач или нет». Эксперт пояснила «МВ», что проблема «не в безнаказанности врачей» или «не том кодексе», а в качестве расследования по ятрогенным преступлениям и обвинительному уклону всей судебной системы.

«К тому же ответственность за качество медпомощи несет клиника. Если бы у врачей была лицензия, мы бы могли обсуждать такой вид наказаний, как лишение права вести практику. Но если сейчас врач работает в клинике, где не хватает оснащения, несмотря на порядок, как его за нарушение такого порядка можно наказать? Что он может сделать? Это просто не его компетенция», — резюмировала Клопова.

Инициатива направлена в адрес премьер-министра Михаила Мишустина. "Российская газета" ознакомилась с сутью предложения.

В частности, отмечается, что, несмотря на ключевую роль медицинского работника в вопросах оказания помощи, отсутствует единый информационный ресурс, позволяющий пациенту ознакомиться с профессиональными достижениями того или иного врача и его компетенциями. "Таким образом, зачастую пациент вынужден "вслепую" записываться на прием, что мешает учреждениям здравоохранения обеспечить равную нагрузку на медицинский персонал, а также способствует росту уровня неудовлетворенности населения качеством оказываемых услуг. Национальная ассоциация управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ) предлагает создать Всероссийский государственный рейтинг работников сферы здравоохранения, который предусматривает предоставление гражданам информации о деятельности и профессиональных компетенциях медицинских работников", - отмечается в обращении к главе кабмина.

Часто неудовлетворенность пациента одним врачом переносится на всю систему здравоохранения

В качестве критериев при составлении рейтинга могут быть использованы такие элементы, как образование; наличие ученой степени; программы повышения квалификации; стаж трудовой деятельности; стаж трудовой деятельности по текущему профилю работы; число пациентов, принятых доктором; результаты оказания медицинской помощи по годам (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход); участие в научной и образовательной деятельности; узкопрофильные критерии (количество операций, процедур и т.д.). А для того, чтобы не было подтасовок и манипуляции при составлении рейтинга, его разработкой и сопровождением должен заниматься уполномоченный орган в сфере здравоохранения с учетом мнения всех заинтересованных сторон (медицинских работников, представителей бизнес- и научного сообществ, а также отраслевых объединений).

"В настоящее время крайне важно повысить доверие россиян к отечественной системе здравоохранения и всему врачебному сообществу. Очевидно, что в нашей стране врачи и медицинские работники в большинстве своем обладают высокой квалификацией, но зачастую, в силу профессионального выгорания, вызванного чрезмерной нагрузкой, кадрового голода, и других причин бывают случаи, когда уделяется недостаточное внимание пациентам. Как следствие, неудовлетворенность пациентов, и перенос негативного отношения на всю систему здравоохранения", - подчеркивает глава комитета человекоцентричности здравоохранения Национальной ассоциации управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ) Сергей Федосов.

Очевидно, что это проблема комплексная, требующая принятия целого ряда мер для ее решения, в первую очередь, повышения мотивации для врачей. И одной из таких мер могло бы стать создание Всероссийского рейтинга врачей, отмечает эксперт.

"Не секрет, что каждый медицинский работник, взаимодействующий напрямую с пациентами, внимательно относится к своей репутации, ведь именно от этого в конечном итоге зависит его заработок и авторитет внутри врачебного сообщества. Именно по этой причине мы вышли с предложением о создании данного рейтинга, который, с одной стороны, добавит мотивации медикам, с другой - даст ответы на вопросы, к кому идти на прием россиянам", - подчеркнул Федосов.

По мнению директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, рейтинг российских врачей должен состоять из многих уровней, а сама методика оценки нуждается в длительной проработке, потому что слишком много субъективных факторов. По ее словам, в мире много критериев оценки медорганизаций — например, по оснащенности. «В международных рейтингах множество позиций; можно выбрать клинику из определенной страны и узнать, например, на каком месте находится хирургическое или неврологическое отделение, выбрать, где лечиться», — отметила эксперт.

Сегодня в России существуют ФРМР и ФРМО — реестры для регистрации всех медицинских и фармацевтических организаций, а также их работников.

В этих системах должны содержаться сведения о всех медицинских и фармацевтических организациях и работниках, а также о лицах, получающих высшее и среднее специальное образование в указанных сферах. Обязанность по внесению сведений о работниках несут медицинские и фармакологические организации.

Также в России проводится периодическая аккредитация медицинских работников и фармацевтических специалистов. Специальная комиссия оценивает отчеты работников и выдает (или не выдает) допуск на работу. Аккредитацию проходят раз в пять лет. Условия проведения могут изменяться. 

Тяжелейшие испытания Народа Российского, постигшего его в 1612, 1812, 1917 и 1991 годах имеют одни и те же общие корни - отход от веры, отсутствие любви в семье, к ближнему и своему Отечеству, поклонение «западу» и «личному карману», размножение «паразитов» (5-й колонны, олигархов, связавших свои интересы с западом, казнокрадов, предателей Родины) и недостаточная твердость Государевой воли.

30-лет смутного времени, прошедшие после распада Советского Союза, не прошли бесследно, и метастазы поклонения «золотому тельцу» и жизни «только для себя» проникли во слои власти и общества.

Но, слава Богу, есть в нашем многострадальном Отечестве свои Пожарский и Минин, и снова Россия встает на праведный путь, сбрасывая с себя оковы лукавого запада. И снова каждый из нас стоит перед выбором c кем быть: с Богом или «мамоной», с русскими или западными, за «други своя» или за «личной карман»?

Наш освободительный поход только начинается, впереди нас всех ждут тяжелые испытания. С чистым сердцем, отбросив все «личное», посвятив себя служению Богу, Отечеству и своему народу, мы обязательно выстоим и победим.

Дорогие товарищи, граждане, братья и сестры, воины и служащие!

От всей души поздравляем Вас с общенародными праздниками Днем Народного Единства, Днем Казанской иконы Пресвятой Богородицы и 303-й годовщиной рождения Российской Империи!

Есть у нас неизменные ценности - любовь к Богу, к ближним и Отечеству. Сочетая веру, добросердечие, трудолюбие, знания, умения, образование и крепкую семейную жизнь, мы сможем преодолеть любые трудности, построить мирную и достойную жизнь.

Только объединившись мы сильны и созидательны. Наше дело правое, враг будет разбит, победа будет за нами!

С уважением,
Московские суворовцы

1. Какие преимущества в работе получают терапевты благодаря диспансеризации?

Считаю, что нужно подробно объяснять пациентам про все плюсы диспансеризации

При помощи диспансеризации терапевты получают ряд преимуществ при работе с пациентами. Безусловно, у нее есть ряд ограничений, о которых не стоит забывать, но плюсов гораздо больше. Во-первых, быстрый скрининг на самые распространенные заболевания. Во-вторых, определение групп здоровья для дальнейшей профилактики и лечения. В-третьих, она позволяет наладить контакт с пациентами, сообщить им сведения о течении заболевания и его последствиях. К тому же врачам не нужно задавать миллион вопросов, концентрироваться на сборе жалоб, углубляться в детали анамнеза. Это сохраняет большое количество времени, сил и внимания доктора для более важных вопросов.

Благодаря диспансеризации терапевты могут использовать целостный подход к лечению, который более эффективнее, чем работа «по обращению». Например, если у пациента есть лишний вес и повышенное артериальное давление, диспансерный прием поможет быстро верифицировать или исключить такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и метаболический синдром. В таких случаях можно сразу назначить терапию, что поможет сохранить качество жизни и отсрочить развитие осложнений.

Плюсы диспансеризации для пациента

По результатам диспансеризации пациент получает информацию о заболеваниях, риск развития которых у него есть. Ему рассказывают о первых симптомах и красных флагах — в каких случаях нужно обратиться за помощью. Благодаря этому пациент будет более ответственно относиться к своему здоровью и вовремя обращаться к врачу.

2. Диспансеризация — это дополнительная нагрузка на терапевта или его рутинная обязанность?

И да, и нет. Во многих медицинских учреждениях профилактические осмотры включают в обычный рабочий процесс врачей. В таких случаях в расписании выделяют определенные временные интервалы для диспансеризации наряду с регулярными приемами пациентов. Преимущество такого подхода — всесторонняя оценка состояния здоровья пациентов во время обычных посещений.

В других клиниках специалисты выделяют отдельные дни только на диспансерные приемы. При помощи такого подхода они сосредотачиваются исключительно на тщательном обследовании без временных ограничений. Кроме этого, в крупных медицинских центрах есть врачи, которые в основном специализируются на диспансерных осмотрах. Они не ведут регулярный прием, вместо этого занимаются исключительно профилактическими обследованиями, интерпретацией полученных результатов и оформлением рекомендаций по дальнейшему лечению или направлению к специалисту.

Перераспределение нагрузки при диспансеризации

Иногда в рамках диспансеризации врачи сотрудничают с другими медицинскими работниками: медсестрами или ассистентами. При помощи командной работы специалисты делегируют часть работы, только контролируя и анализируя результаты обследования. В итоге у врача снижается нагрузка по диспансеризации, а пациенты довольны своевременностью и качеством медосмотров.

3. Есть ли какие-то надбавки или стимулирующие выплаты за диспансеризацию, на которые врач может рассчитывать?

Каких-либо денежных компенсаций по каждому случаю завершенной диспансеризации, к сожалению, нет. Однако если в результате медосмотра диагностировали онкологическое заболевание, врачу гарантируют поощрение. Его размер приблизительно составляет 500 руб. Сейчас ходят слухи, что на стимулирующие выплаты сотрудникам медорганизаций за онконастороженность планируют выделять в три раза меньше денег. При этом средства на эти цели все-таки включили в государственный бюджет 2025 года. Значит, полностью сокращать их пока не планируют.

Готовы ли пациенты платить за диспансеризацию

Диспансеризация — это не просто профилактический медицинский осмотр, а комплекс мероприятий, который включает в себя дополнительные методы оценки состояния организма. Если ее назвать словом «check-up всего организма», люди охотнее соглашаются пройти обследования и даже готовы платить за это.

Хирург-имплантолог, Челябинск

от 600 000 руб. на руки

«Дентал Формула» ищет хирурга-имплантолога. От кандидата требуется опыт работы в коммерческих клиниках по специальности от пяти лет (без учета ординатуры), диплом о высшем медицинском образовании, действующие сертификаты по заявленным специализациям, умение консультировать и мотивировать пациентов.

Врач анестезиолог-реаниматолог, Москва

до 400 000 руб. до вычета налогов

Институт пластической хирургии и косметологии ищет врача-анестезиолога-реаниматолога. От кандидата требуется стаж работы в должности не менее шести лет, высшее профессиональное образование, действующий сертификат/аккредитация.

Врач-офтальмохирург, Новосибирск

до 400 000 руб. на руки

Сеть глазных клиник «Омикрон» ищет врача-офтальмолога. От кандидата требуется высшее медицинское образование, действующий сертификат «Офтальмология», опыт работы в практикующей деятельности, готовность к командировкам.

Врач-уролог, Санкт-Петербург

от 350 000 до 450 000 руб. до вычета налогов

​​Многопрофильный медицинский центр «Панацея» ищет врача-уролога. От кандидата требуется высшее медицинское образование, наличие действующего сертификата по урологии, опыт работы по специальности от шести лет. Наличие сертификата по УЗД будет преимуществом.

Ведущий невролог/врач первичного приема, Москва

до 350 000 руб. на руки

Медицинский центр «Ист Клиник» ищет врача-невролога. От кандидата требуется знание этиологии, патогенеза, течения заболеваний и схем их лечения в рамках специальности, умение проводить дифференциальную диагностику, понимание смежных областей — травматология-ортопедия, остеопатия, мануальная терапия, рефлексотерапия, реабилитация, ЛФК и другие методы восстановительной медицины, опыт работы в частных клиниках подобного профиля.

Заместитель главного врача, Москва

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Здравклиник» ищет заместителя главного врача. От кандидата требуются действующие сертификаты по специальностям «Травматология-ортопедия», «Неврология» или «Ревматология», опыт работы на руководящей должности в медицинском учреждении. Опыт работы в частной медицине будет преимуществом.

Врач-офтальмолог, Санкт-Петербург

от 350 000 до 450 000 руб. на руки

Многопрофильная клиника «МЦ Панацея» ищет врача-офтальмолога (детский спектр). От кандидата требуется высшее медицинское образование по специальности «Офтальмология», опыт работы с детьми и умение находить подход к маленьким пациентам, наличие сертификата специалиста и действующей медицинской лицензии, знание современных методов диагностики и лечения заболеваний глаз.

Врач офтальмолог-хирург, Самара

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Глазная клиника Бранчевского» ищет врача офтальмолога-хирурга. От кандидата требуется высшее профильное медицинское образование, действующий сертификат по специальности «Офтальмология», знание линейки мультифокальных и EDOF линз, опыт работы от трех лет.

Врач-терапевт, Москва

до 300 000 руб. на руки

«Московская клиника» ищет врача-терапевта. От кандидата требуется аналогичный опыт работы не менее шести лет и предпочтительно в коммерческих клиниках, высокий экспертный уровень знаний и практического опыта, применение в работе новейших схем лечения и непрерывное повышение профессионального уровня, действующий сертификат по терапии (дополнительный по кардиологии будет преимуществом).

Врач-хирург, Ковров

от 250 000 руб. до вычета налогов

«Первый клинический медицинский центр» ищет врача-хирурга. От кандидата требуется обязательный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии, пластики грыж передней брюшной стенки лапароскопическим и открытым доступом (не менее трех лет), приветствуется любой иной хирургический опыт, приверженность доказательной медицине, высшее профильное образование, регулярное посещение курсов и семинаров, действующий сертификат/аккредитация по специальности. Опыт работы в коммерческой клинике будет преимуществом.

После очного приема у пациентов зачастую возникают вопросы, и, если врач дал свой контактный телефон, может завязаться переписка. О том, что консультировать больных по мессенджерам незаконно, многие медработники знают, но не до конца оценивают риски. В статье разобраны все варианты дистанционной работы и показано, чему обучить персонал, чтобы избежать исков.

Вариант 1. Легальный: телемедицинская консультация

В пандемию медработники активно практиковали телемедицину и теперь ошибок почти не совершают. Риски остаются для ситуаций, когда врачи ставят диагноз и назначают терапию без очного приема, например из сочувствия к маломобильным пациентам. Еще нарушают порядок, когда назначают лечение по сопутствующему заболеванию. Этого делать нельзя даже в ситуациях, когда случается обострение хронического заболевания, которое хорошо известно врачу из истории болезни пациента.

Пример ошибки при телеконсультации. К доктору обратился мужчина с ИБС. До этого провели очную консультацию, где назначили лечение. Мониторировать состояние пациента договорились дистанционно. Во время телеконсультации мужчина пожаловался на боли в эпигастрии. Врач рекомендовал фиброгастроскопию, назначил диету и препарат Омепразол. Состояние пациента резко ухудшилось. Бригада скорой по ЭКГ диагностировала инфаркт миокарда.
Врач ошибочно назначил обследование и лечение по поводу гастроэнтерологического заболевания. На самом деле было осложнение ИБС. Доктор в любом случае обязан был рекомендовать очный осмотр, а в случае тяжелого состояния — вызов врача на дом.

Как снизить риски. Необходимо знать внутренний регламент работы для телеконсультации и помнить главное правило: нельзя ставить и корректировать диагноз. Первичные дистанционные консультации запрещены (ст. 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ). Врач может менять лечение, которое назначил пациенту на очном приеме. Также на телеконсультации можно порекомендовать профилактику, собрать жалобы, анамнез или оценить эффективность диагностики.

Вариант 2. Подпольный: общение в мессенджерах

Врачи хотят позаботиться о пациентах после приема, а иногда просто не могут отказать навязчивым родственникам. В результате оставляют свои контакты в мессенджере, вступают в переписку и подставляют клинику.

Рисков для медорганизации три. Первый — из-за ухудшения состояния после текстовой консультации пациент запросто предъявит иск клинике. Взыскать ущерб с медицинской организации проще, плюс учреждение отвечает за своих работников.

Обычно граждане с ипохондрией атакуют врачей ночью в состоянии паники. Доктор поддается эмоциям, хочет «спасти» пациента и делает новые назначения, доверяя только его словам.

Пример ухудшения состоянии пациента после консультации в мессенджере. Женщине через несколько часов после диагностического выскабливания стало плохо — началось кровотечение. Она наговорила эмоциональное аудиосообщение врачу в Телеграме, плакала, просила помочь. Гинеколог посоветовала приложить лед на низ живота, выпить сосудосуживающее и полежать. На препарат у пациентки возникла аллергия, кровотечение усилилось. Женщина вызвала скорую, которая доставила ее в реанимацию. Затем гражданка подала жалобу в надзорные органы.

Второй риск — каналы связи в приложениях не защищены — передавать персданные опасно, а штрафы за ненадлежащее хранение сейчас возросли до 200 тыс. руб. (ст. 13.14 КоАП). Третий риск — разглашение врачебной тайны. В соцсетях нет возможности идентифицировать пациента и кому врач передает информацию, неизвестно. Штрафы — до 350 тыс. руб. (ст. 137 УК).

Пример разглашения врачебной тайны при переписке. Мужчина посетил уролога, а затем нашел его страницу ВКонтакте, выписал номер телефона. Через несколько дней начал задавать вопросы врачу в WhatsApp по лечению и вариантам записи на прием. При этом назвал свои Ф. И. О. и уточнил, с каким заболеванием обращался. Позже переписку прочла его жена и уточнила дополнительную информацию от лица пациента. Мужчина подал жалобу на разглашение врачебной тайны.
Ошибка врача в том, что он не мог никак проверить личность собеседника по переписке, но сообщал сведения о здоровье.

Как снизить риски. Нужно установить правила общения в соцсетях — переписку врачи должны вести по правилам телеконсультации. Пациент должен заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору.

Также можно заключить с работниками допсоглашение к трудовому договору. В нём прописать дисциплинарную и материальную ответственность за нарушения. Образец ниже. Если пациент подаст в суд, врач будет компенсировать потери, которые понесет клиника

    Дополнительное соглашение к трудовому договору

Необходимо помнить, как вести себя с пациентом, который после очного приема настаивает на переписке без заключения договора. Можно предложить универсальную формулировку для ответа: «В мессенджере невозможно идентифицировать личность пациента. Вам следует заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору. На приеме буду рад ответить на вопросы, скорректировать лечение, если это будет необходимо».

Вариант 3. Новаторский: информационно-консультационные услуги

Чтобы оказывать консультационные услуги, дополнительную лицензию получать не нужно, достаточно лицензии на меддеятельность

Информационно-консультационные услуги — вариант дистанционной работы, который клиники только начинают вводить. Так можно освободить врачей от переписок и поддержать пациентов, которым нужно внимание. Больные хотят узнать дополнительную информацию, обсудить варианты, которые не связаны напрямую с лечением. Тогда им можно предложить платное сопровождение медицинского консультанта. У такой услуги есть свои риски. Главный — превышение полномочий консультантом. Его задача — давать информацию рекомендательного характера, а не назначать или корректировать лечение.

Пример ошибки консультанта. Пациент обратился к консультанту, потому что у него появилась аллергия на назначенный во время очного визита препарат Регорафениб. Симптом — мелкоточечная сыпь красного цвета без зуда. Консультант посчитал, что у больного «крапивница» — аллергическая реакция на лекарство. Пациенту рекомендовал отменить прием препарата на несколько дней, назначил антигистаминный препарат Лоратадин. На самом деле у больного снизился уровень тромбоцитов и развилось угрожающее жизни кровотечение. Консультант должен был рекомендовать очный прием.

Как снизить риски. Нужно убедиться, что изданы необходимые документы и разъяснены сотрудникам кол-центра их полномочия. Главному врачу стоит выпустить приказ о порядке оказания услуг на сайте или в мобильном приложении клиники и разработать методические материалы для сотрудников. Образцы приказа и порядка ниже.

Приказ об утверждении правил организации информационно-консультационных услуг в медорганизации

Порядок организации и оказания информационно-консультационных услуг в медорганизации

Консультации стоит сделать платными. Пациентам можно предложить заключить договор и подписать согласие на обработку персональных данных. Стоит прописать в договоре, как будут оформлены результаты консультации. Можно разработать шаблон заключения. Образец договора ниже.

Договор об оказании информационно-консультационных услуг

Задача консультантов — персонализировать информацию, которая уже частично есть на сайте клиники, а также отвечать на вопросы. Сведения, которые можно предоставить пациентам в рамках информационно-консультационных услуг, смотрите в памятке ниже.

Необходимо знать разницу между телемедициной и информационно-консультационными услугами (таблица). В начале беседы следует предупреждать пациентов, что консультация не является медуслугой.

Таблица. Отличия телеконсультации и информационно-консультационной услуги

Даже в идеальных условиях, когда у медика достаточно знаний и навыков, в клинике есть необходимое оборудование, диагноз установлен верно, лечение соответствует клиническим рекомендациям, не всегда можно предусмотреть все нюансы. Индивидуальные особенности организма пациента, непредсказуемое течение болезни, необычное взаимодействие препаратов — все это существенно влияет на исход лечения.

В обществе наблюдается тенденция любой неблагоприятный исход лечения расценивать как преступление. Пациенты подают на медицинские организации и врачей иски в суд. Точную статистику по врачебным тяжбам Росздравнадзор и Следственный Комитет в последние годы не публикуют. Однако в результате длительных судебных разбирательств врачей лишают свободы, штрафуют.

В качестве примера можно вспомнить случай с гематологом Еленой Мисюриной, которую обвинили в том, что проведенная ею трепанобиопсия привела к смерти пациента. Врача приговорили к двум годам лишения свободы. Благодаря петиции, которую подписали более 70 тысяч человек, Елену Мисюрину отпустили под подписку о невыезде. Это неединичный случай обвинения врача в причинении вреда пациенту.

Чему нас учит история?

Врачи допускали ошибки во все времена и подвергались серьезным наказаниям. Шумеры отрубали руку неточному хирургу. В Древней Руси недобросовестного врача могли утопить или повесить.

В дореволюционной России медики также несли ответственность за огрехи в работе: «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние». С советских времен возбуждать уголовные дела на медиков стало обычной практикой. А с появлением платной медицины оправдывать профессиональные неудачи врачей становится все сложнее.

Что такое халатность и что такое врачебная ошибка?

Неправоту медика определяют двумя понятиями: врачебная ошибка и халатность. В чем между ними разница?

Халатность, согласно 1 части 293 статьи Уголовного кодекса РФ,  — это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». Если говорить о медицинской халатности, то это деяние, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека.

За допущение халатности предусмотрено наказание в виде:

- принудительных работ на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового;

- лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 

Термин «врачебная ошибка» законодательно никак не закреплен, ранее он фигурировал в Федеральном Законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако в итоговой редакции Закона от 21.11.2011 года о врачебной ошибке упоминания уже нет.

В 1928 году академик И.В. Давыдовский дал следующее определение: «врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества». Юридический словарь трактует врачебную ошибку как «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства), обусловленные добросовестным заблуждением врача».

Врачебные ошибки могут возникать по объективным и субъективным причинам. К объективным относят отсутствие оснащения кабинета врача, необходимого оборудования в клинике, четкой организации лечебного процесса в учреждении, неполные данные о фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных препаратов, индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного пациента.  

Субъективные же причины связаны с недостаточными знаниями, навыками и умениями врача, отсутствием у него достаточного опыта, а также несоблюдение правил этики и деонтологии в общении с пациентом и его родственниками.

Выделяют следующие группы врачебных ошибок:
1.Диагностическая. Врач установил неправильный диагноз, который привёл к неверному лечению и неблагоприятному исходу.
2.Лечебно-тактическая. Неадекватное лечение вследствие неправильно установленного диагноза.
3.Организационная. Отсутствие необходимого оснащения кабинета врача, нужного оборудования в лечебном учреждении, неграмотная маршрутизация пациента.
4.Деонтологическая. Несоблюдение врачом норм этики и деонтологии при взаимодействии с пациентом и его близкими.
5.Техническая. Неполная или недостоверная информация о пациенте в его медицинской карте.
6.Фармацевтическая. Погрешности в аннотации к препарату: неточности фармакокинетики, фармакодинамики лекарственного вещества, отсутствие информации о противопоказаниях к применению препарата, его побочных эффектах и взаимодействиях с другими медикаментами.
7.Неисправность лечебного и диагностического оборудования медицинского учреждения.

Где же грань между врачебной ошибкой и халатностью?

Разница между врачебной ошибкой и халатностью условна.

Пациент может пострадать как в результате халатности, так и из-за врачебной ошибки. Для него не так важно, навредили ему преднамеренно или нет. Для пациента врач не прав в любом случае.

А вот для судьбы врача важно, как квалифицируют его неправоту. Ведь если его проступок признают халатностью, он понесет уголовную ответственность. За врачебную ошибку он может отделаться штрафом от медицинской организации, в которой трудится. Разница же между халатностью и врачебной ошибкой — в наличии злого умысла. Однако в большинстве случаев трудно определить: врач заблуждался или понимал, что его действие или бездействие может быть опасным для пациента.

Кто и на основании чего обвиняет врача?

Для определения вины врача важно установить причинно-следственную связь между его действием или бездействием и причиненным вредом. А также важно понять, вина совершена умышленно или по неосторожности.

Для определения вины врача следователь устанавливает:
- правильно ли была оказана помощь, соответствует ли она клиническим рекомендациям;
- вовремя ли она оказана;
- были ли у врача уважительные причины, помешавшие оказать ему помощь, не находился ли пациент в жизнеугрожающем состоянии;
- каков ущерб здоровью пациента: ухудшение состояния, смерть в результате оказанной или не оказанной помощи;
- есть ли причинно-следственная связь между деянием врача и неблагоприятным исходом пациента;
- есть ли причины и факторы, способствовавшие совершению противоправного деяния.

Заключение

Российское законодательство несовершенно, в Уголовном кодексе, Федеральных законах не определено понятие врачебной ошибки. А врач, начиная практическую деятельность, не обладает представлениями о многих правовых аспектах взаимоотношений с пациентом. Он знает о своих обязанностях, но мало осведомлен о своих правах, возможности застраховать ответственность за нанесение вреда пациенту вследствие ошибки.

Перед врачом порой стоит непростой выбор: своя безопасность или помощь пациенту. В частности, когда дело касается назначения пациенту препарата off-label. Ведь в случае неблагоприятного исхода врач понесет ответственность. И в трудных ситуациях специалист отдаст предпочтение в пользу менее прогрессивного, устаревшего, но проверенного, указанного в клинических рекомендациях, метода лечения, чтобы уж точно избежать ошибки.

Врачебная ошибка далеко не всегда является поистине таковой. Как правило, это следствие дефицита медицинских кадров, низкой оплаты труда врачей, отсутствия у специалистов времени для обновления знаний, нехватки оборудования в лечебных учреждениях, умноженное на несовершенства законодательной базы, отсутствие правовой защиты пациентов и врачей. Комплексное решение этих проблем снизит количество врачебных ошибок, повысит удовлетворенность населения медицинской помощью.

Мы познакомились с этой ассоциацией в мае 2024 года в Санкт-Петербурге на Конференции НАМО, о которой мы писали в «Тотальная информатизация частных медорганизаций не за горами». Там выступление Президента АЮМК Ирины Клоповой вызвало очень большой интерес.

Безусловно, нам будет полезно сотрудничество в таких иногда очень непростых вопросах, как юридические аспекты внедрения электронного документооборота и передачи данных в РЭМД, электронные медицинские карты, телемедицина, использования искусственного интеллекта и др.

Кстати, послушайте умные и полезные рекомендации Ирины Клоповой по другим, не имеющим отношения к ИТ, вопросам.

Михаил Эльянов
Президент АРМИТ

Большинство нарушений качества оказания медицинской помощи касается оформления документации. Такие дефекты не влияют на здоровье, но позволяют пациентам предъявлять клиникам порой многомиллионные иски, в том числе при получении бесплатной помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Адекватный пациент

В спорной ситуации оказался новочебоксерец Эдуард Филиппов. По его утверждению, врачи городской больницы проигнорировали жалобы на обмороженные стопы, не провели осмотр, не поставили диагноз и не оказали никакой помощи. Только после третьего визита он был госпитализирован, но из-за развившейся гангрены хирурги вынуждены были ампутировать половину левой ступни и четыре пальца на правой. Обращаясь в суд и требуя взыскать 2 млн рублей, пациент указывал на причинение тяжкого вреда здоровью, утрату трудоспособности, а также фальсификацию медицинских записей.

Однако сами врачи в суде заявили, что поставили диагноз и выписали направление на немедленную госпитализацию еще при первом визите, тогда как пациент вел себя неадекватно и от помещения в стационар отказался. Проведенная судебно-медицинская экспертиза подтвердила только один дефект — отсутствие информированного отказа от госпитализации с подписью пациента, но эта оплошность никак не повлияла на последствия. «Доказательств неоказания медицинской помощи, повлекшего причинение вреда здоровью, истцом не представлено», — заключил суд, отклоняя требования пациента.

Отказывая в рассмотрении жалобы Эдуарда Филиппова, Конституционный суд России констатировал, что действующее законодательство «не препятствует взысканию с медицинских организаций и медицинских работников вреда, причиненного здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, если для этого имеются предусмотренные законом основания». «Поэтому оспариваемые нормы не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права заявителя в указанном им аспекте», — отмечается в определении высшей инстанции.

Бумажные ошибки

Практика рассмотрения подобных споров остается противоречивой. При отсутствии причинно-следственной связи между действительными нарушениями прав пациента и последствиями для здоровья служители Фемиды нередко отклоняют иски или взыскивают символическую компенсацию. Так же, как и Эдуард Филиппов, в фальсификации медицинской документации ростовскую Городскую больницу скорой медицинской помощи обвиняла Людмила Киселева, сын которой умер от цирроза печени. Следственные органы действительно обнаружили сразу два противоречивых результата осмотра: один был напечатан, другой записан от руки. Экспертиза подтвердила, что медицинская документация велась ненадлежащим образом, но это никак не влияло на состояние пациента. «Доказательств ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками, которое привело к летальному исходу, не установлено», — констатировал суд, отклоняя иск потерпевшей.

Многочисленные нарушения были выявлены и при лечении матери ульяновца Николая Пономарева: в условиях пандемии врачи не обеспечили ежедневный осмотр пациента, в силу возраста и наличия хронических заболеваний относящегося к группе риска, а также несвоевременно приняли решение о госпитализации и не внесли в амбулаторную карту эпидемиологический анамнез. В этом случае суд встал на сторону истца и взыскал с Центра медицинской радиологии и онкологии в пользу сына умершей компенсацию морального вреда в размере 100 тыс. рублей.

В 280 тыс. рублей служители Фемиды оценили страдания жительницы Новосибирской области Ольги Казанцевой. Вынося такое решение, суд пришел к выводу, что врачи Бердской центральной городской больницы имели возможность, не дожидаясь ухудшения самочувствия, перевести пациента в перинатальный центр.

Вредители века

Серьезную поддержку пациентам оказывают страховые компании и фонды ОМС, в том числе по жалобам граждан они проводят экспертизу качества медицинской помощи. Так, в 2023 году только федеральный фонд организовал 25,8 тыс. таких проверок, в 2,3 тыс. (9%) случаев были выявлены нарушения. Это позволило взыскать с медицинских организаций 52,2 млн рублей финансовых санкций, которые, по сути, вернулись обратно в фонд ОМС.

Большинство выявляемых экспертами проступков связано с дефектами оформления первичной документации. Согласно одному из аудиторских заключений Счетной палаты России, их доля превышала 43%. Чаще всего речь идет о противоречии записей в документах реестрам предъявляемых к оплате счетов. «Такие замечания не могут считаться придирками к почерку или чем-то подобным. Это прежде всего предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медицинской помощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями», — констатировали в пресс-службе ФОМС.

Вместе с тем поддержка страховщиков позволяет формально обосновывать иски. Например, неоднократно деньги от эскулапов требовала Полина Демяненко. Детский ортопед вовремя не выявил у ее сына заболевание, которое впоследствии помешало поступлению в военное училище. Проведенная целевая медико-социальная экспертиза подтвердила некачественное оказание помощи, а служители Фемиды оценили нравственные страдания мамы несостоявшегося курсанта в 70 тыс. рублей.

Также, посещая поликлинику, Полина Демяненко якобы зацепилась за трещину в полу и растянула ногу аккурат у кабинета хирурга. Районный суд отнесся к показаниям известной скандальностью истицы критически, тогда как областной взыскал в ее пользу 16,3 тыс. рублей утраченного заработка и 10 тыс. возмещения морального вреда. Последующие иски о компенсации расходов на санаторно-курортное лечение были отклонены.

Нет человека — нет проблемы

Даже защищающие права пациентов юристы оценивают ситуацию неоднозначно. Так, президент Лиги пациентов Александр Саверский убежден, что в отсутствие причиненного вреда нет и основания иска: «Вот только установление причинно-следственной связи вызывает много вопросов. Например, врач своевременно не выписал пациенту антибиотик. В такой ситуации эксперты, скорее всего, напишут свое классическое «смерть наступила от сепсиса», а не от действий или бездействия медиков. Это демагогия, увод из-под ответственности врачей, которые могли помочь, но не помогли. Так можно оправдать всё что угодно».

Тогда как адвокат Татьяна Иванова не считает дефекты в оформлении договора или информированного добровольного согласия, неточности при заполнении медицинской карты и другие нарушения формальными: «Они не только являются безусловным основанием для взыскания компенсации, но могут образовывать состав преступления, например служебного подлога. Заключение страховой компании о наличии дефектов при оказании врачебной помощи является доказательством и предоставляет пациенту право требовать возмещения вреда. Если медицинская организация не согласна с заключением страховщика, она вправе обжаловать его в фонде ОМС, а также ходатайствовать о назначении судебной экспертизы».

При этом, по словам директора Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александра Солонина, в здравоохранении пока еще довольно много нормативных требований, не влияющих на качество медицинской помощи. «Тогда как страховые компании заинтересованы в минимизации выплат, а их эксперты мотивированы найти любые нарушения. Причем формальные бумажные дефекты выявить гораздо легче, чем реальные нарушения в процессе оказания медицинской помощи. Хотя очевидно, что, скажем, несвоевременное оформление согласия пациента причинить вред его здоровью не может», — полагает Александр Солонин.

Это хорошая новость. Плохая новость в том, что документ требует серьезной переделки, поскольку в предложенном виде он не решает заявленную задачу, создает новую бюрократическую организацию и делает врачей зависимыми от нее. Тем не менее появилась возможность провести предметную дискуссию, отталкиваясь от текста законопроекта.

Задача

Вопрос сводится к пониманию необходимости дать врачам еще одну опцию: возможность работать на себя, оказывать медицинскую помощь не в качестве наемных сотрудников, а самостоятельно, напрямую заключая договор с пациентом. Статус индивидуального предпринимателя для этого не подходит, поскольку юридически он тождественен статусу медорганизации со всеми сложностями ее лицензирования.

В качестве решения предложено дать врачам возможность получить пожизненную лицензию и оказывать медпомощь пациентам напрямую. Наиболее близкий пример – рынок юридических услуг, на котором специализированные компании (с юристами в штате) оказывают юридические услуги, а адвокаты оказывают юридическую помощь (которая не является предпринимательской деятельностью).

Ключевое определение

Сразу скажем: с нашей точки зрения, в законопроекте неудовлетворительно дано определение деятельности индивидуально практикующего врача. Документ повторяет действующее определение для медорганизаций с добавлением слова «индивидуальный». Получается: индивидуально практикующий врач «осуществляет индивидуальную медицинскую деятельность», потом уже законопроект эту медицинскую деятельность определяет как медицинскую помощь, а договор с пациентом – как оказание медуслуг. Ничего нового.

У нас есть редкая возможность сразу и однозначно сформулировать: «Индивидуально практикующий врач оказывает пациентам медицинскую помощь. Медицинская помощь пациентам, оказываемая индивидуально практикующим врачом, не является предпринимательской деятельностью».  

Налогообложение

Еще один существенный минус законопроекта – игнорирование вопроса налогообложения. В документе вообще не рассмотрены вопросы постановки на налоговый учет, открытия счета в банке и т.д. Чтобы их решить, нужно сформулировать большое количество точечных поправок в Налоговый кодекс.

Хочу обсудить ключевой вопрос о налогообложении доходов индивидуально практикующего врача. Если оно будет аналогичным налогообложению адвокатов, учредивших адвокатский кабинет, тогда (самое основное) индивидуально практикующий врач: а) уплачивает налог на доходы физических лиц (НДФЛ); б) может получить профессиональный налоговый вычет в сумме фактических расходов, понесенных для осуществления частной практики; в) уплачивает страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхования; г) уплачивает налог на имущество. И конечно, медицинская помощь, оказываемая индивидуально практикующим врачом, должна быть освобождена от налога на добавленную стоимость.

Лишнее нагромождение

Пример с адвокатурой вовсе не означает, что нужно копировать всю структуру управления адвокатскими образованиями и способ получения статуса через экзамен, который нужно сдавать в региональной палате. У адвокатов это исторически сложившаяся цеховая структура, у врачей такого шлейфа нет.

Законопроект вводит в каждом субъекте региональную медицинскую палату, а над ними – общероссийскую. В каждой будет президент, правление, имущество, квалификационная комиссия, которая принимает экзамен, и... интриги. А еще конференция врачей, которая вначале учреждает региональную палату, а потом ежегодно собирается. Кто созывает учредительные конференции в регионах? «Территориальные органы Росздравнадзора совместно с Национальной ассоциацией управленцев сферы здравоохранения». Непонятно, для чего здесь нужен Росздравнадзор: медицинская палата предполагается негосударственной некоммерческой организацией. И интересно, какая будет реакция Национальной медицинской палаты после ознакомления с этим предложением. Жить вся эта структура будет за счет взносов врачей. Зачем все это врачу, который просто захочет работать на себя?

Не хочется тратить время на разбор правил управления всей этой конструкцией, поскольку полагаю ее ненужной. Скажу только, что для ее описания в законопроекте потребовалось 4355 слова, а для собственно описания нового статуса врача – 1824.

Порядок регистрации

Нужен простой и функциональный механизм получения статуса «индивидуально практикующего врача». Например: человек с дипломом о высшем медобразовании подает заявление о получении такого статуса в региональный минздрав (или депздрав), которые и сейчас занимаются лицензированием меддеятельности, прикладывает паспорт и диплом. Выбор лицензирующего органа – на усмотрение претендента. Если документы в порядке – вот лицензия, можешь начинать работать. Лицензирующий орган сам внесет индивидуально практикующего врача в реестр медработников и уведомит о нем налоговую службу.

Лицензия бессрочная, действует на всей территории РФ. Еще каждые пять лет нужен сертификат о переподготовке, без него оказывать медпомощь будет нельзя, но его отсутствие не прекращает действие лицензии.

Страховка

Законопроект предусматривает обязательное страхование ответственности индивидуально практикующего врача. Сумму, на которую нужно будет застраховать ответственность, определит правление Федеральной медицинской палаты. С моей точки зрения, это лишнее. Почему только для индивидуально практикующего врача вводится страховка? Подходы частных медорганизаций к такому страхованию закончились их отказом от этой затеи, поскольку страховки стоят дорого, а условием наступления страхового случая определяется ошибка медперсонала. Если вводить страхование, то для всех, и регулировать тариф по аналогии с ОСАГО решением федерального правительства.

Медперсонал без высшего образования

Еще один незамеченный законопроектом вопрос – будет ли работать врач один или сможет нанять медсестру? Если нужна будет медсестра, то какой у нее должен быть правовой статус? Тоже индивидуально практикующей? Или наемного сотрудника, как в медорганизации? Или врачу нужен будет обычный администратор. Этот вопрос нужно обсудить и прописать.

Про название

«Индивидуально практикующий врач» — нормальное рабочее название. Однако мое предложение – заменить слово «индивидуально» (оно отсылает к индивидуальному предпринимателю) на «частно», тогда получится: «врач, занимающейся частной практикой», «частнопрактикующий врач».

Еще хорошо бы прописать в законе возможность сочетания этих слов в разной последовательности, как равнозначные, для обозначения статуса врача. Это даст возможность сделать, например, такую вывеску: «врач Иван Иванович Иванов, частная практика».

Это далеко не полный анализ норм, которые должен включать законопроект, нам нужен обстоятельный разговор для обсуждения многих практических вопросов.

1. Не расстраивайтесь, рано или поздно это должно было произойти

Все случается в первый раз, вот случилась и жалоба. Следует помнить, что защиты от этого не существует в принципе. «Пациентская кара» может настигнуть медицинского работника в любое время независимо от того, плохо или хорошо он делает свою работу. От подачи жалобы нельзя защититься — но можно минимизировать ее последствия.

Глава юридической компании «Медикапруф» Артем Зуев соглашается с этим: как рассказал он «МВ», в Москве иногда на одну поликлинику приходится по 1,5—2 тыс. жалоб в год — в среднем по 5—6 на каждого врача. «При этом, по моим ощущениям и практике, обоснованной оказывается только каждая пятая жалоба. К слову, территориальная программа ОМС даже имеет такой показатель, как доля обоснованных жалоб, и допустимый порог обозначен в 30%».

2. Постарайтесь вспомнить все подробности случая оказания медицинской помощи, который стал причиной жалобы

Это важно для общего понимания картины произошедшего. А может, пациент врет? А может, вы неправы? А может, во всем начмед виноват, когда в кабинет случайно зашел?

Иван Перечей пояснил «МВ», что речь идет о том, чтобы вспомнить все, что прозвучало в ходе разговора с пациентом и не было занесено в медицинскую документацию. «Вспомните, что конкретно говорил пациент, как он себя вел. Если вдруг в разговоре он даже вскользь упомянул, что принимал какие-то препараты, которые не значатся во врачебных назначениях (посоветовала родственница), это также важно».

3. Внимательно изучите всю медицинскую документацию по данному случаю

Важно обратить внимание на соблюдение клинических рекомендаций (КР), порядков и стандартов медицинской помощи и на корректность заполнения меддокументации. Судмедэксперт дремать не будет!

По словам Артема Зуева, основная ошибка, которую делают медработники при возникновении проблем с пациентом, — они начинают полностью спешно переписывать меддокументацию. «Как правило, такие быстрые переписывания истории болезни и приема ни к чему хорошему не приводят. Мало того, что это видно (то, что она была переписана), так медработники не вносят изменения вдумчиво, со знанием клинрекомендаций, а наоборот, пишут в панике то, что вообще не надо писать».

4. Проанализируйте действия пациента с точки зрения соблюдения им своих обязанностей

Если пациент не выполнял ваши рекомендации, назначения, вовремя не являлся на прием и т.п. — он тем самым не выполнял свои обязанности по сохранению своего здоровья, что предписано ему ст.27 Закона «Об охране здоровья», и данный факт позволит признать жалобу необоснованной.

Как пояснил «МВ» Иван Печерей, еще до поступления жалобы полезно фиксировать такое поведение пациента, самое распространенное — когда повторный прием назначается врачом через месяц, а пациент приходит через полгода-год. «Фиксируйте это в медицинской документации сразу».

5. Напишите пояснение (не объяснительную!), в котором укажите, что оказывали медпомощь в соответствии с КР и стандартами и оставляете за собой право подать в суд для защиты профессиональной чести и достоинства

Звучит красиво, гордо и угрожающе. Глядишь, пациент поверит и отстанет. А объяснения в другом месте обычно дают. По жалобе же можно дать и пояснения, хотя в принципе, как это все назвать — разницы особой нет. 


Артем Зуев пояснил, что согласно закону, по каждой поступившей жалобе от пациента главврач должен созвать врачебную комиссию для ее рассмотрения, и на ней врач должен представить свою позицию и дать пояснения возникшей ситуации. В случае же дисциплинарного наказания медработника уже могут заставить писать объяснительную.

6. Проконсультируйтесь с юристом медорганизации, изложив ему клиническую составляющую спорного случая

Этот момент очень важен, потому что юристу предстоит писать ответ на жалобу, и ему очень важна ваша помощь при составлении этого ответа. А вам в свою очередь важно общее понимание ситуации и возможные юридические последствия, если жалобе будет дан ход куда-то еще, например, в суд или в Следственный комитет.

Иван Печерей подчеркнул в разговоре с «МВ», что отдельно обращаться к юристу на этом этапе врачу не имеет смысла — личный адвокат понадобится ему только при возбуждении дела, чем заканчиваются далеко не все жалобы (см. пункт 1).

7. Не пытайтесь самостоятельно контактировать с подавшим жалобу

Лишнее это. Правды все равно не добьетесь, мнение пациента не измените, только еще больше его разозлите. Лучше пообщаться с пациентом вместе с администрацией, при условии, если в таком общении будет необходимость.  

По словам Артема Зуева, в случае повторного обращения пациента к врачу, с которым уже есть конфликтная ситуация, отказаться от общения медработник не может — по закону он обязан его принять. При этом лично инициировать общение, тем более во внерабочее время, действительно не нужно. «Бежать за пациентом, уговаривать его забрать бумагу, откупаться — все это будет означать фактическое признание своей вины».

8. Как минимизировать риски жалоб и что делать, если звонит следователь

Артем Зуев выделил для «МВ» еще пять неочевидных советов, которые могут существенно снизить риски пациентских жалоб и обвинение врача в преступлении.

   1. Сразу качественно ведите историю болезни и всю медицинскую документацию — это основа, на которой могут быть выдвинуты обвинения против врача.
   2. Клиникам следует серьезно относиться к информированному добровольному согласию (ИДС). В идеале, если оно будет не в формате единого стандартного бланка, который заполняет на ресепшн пациент, а в формате подробного ИДС под каждое медицинское вмешательство или хотя бы врачебную специализацию. «Информированное добровольное согласие в будущем будет играть серьезную роль для защиты врача. Согласно закону, именно с ИДС начинается любая медицинская помощь, с юридической точки зрения это основа. Важно, чтобы в нем были прописаны все основные осложнения в рамках лечения заболевания или медвмешательства (они могут быть прямо переписаны из КР), кроме того, один экземпляр ИДС должен быть выдан пациенту. Таким образом, в суде человек уже не сможет сказать, что врач ничего ему не говорил о возможных осложнениях и рисках».
   3. Врачу не следует расслабляться, если сразу после жалобы не наступили последствия. Личный юрист может понадобиться в двух случаях — в случае проигрыша больницей гражданского иска и направление регрессного иска врачу (с требованием оплатить финансовые издержки). В случае гражданского иска и нормальных отношений с руководством больницы врач может взаимодействовать с юристом медорганизации, хотя полезно все-таки иметь контакт и своего адвоката.
    Второй случай — уголовный иск. «У нас есть такая особенность, что когда в Следственный комитет попадает заявление от пациента, уголовное дело заводится сразу, но обвинение предъявляется только после того, как придет судебно-медицинская экспертиза, назначенная следователем. Она может длиться год и больше, и к ее результату врачи уже расслабились и забыли про конфликт с пациентом. И получается, что в этот момент как гром среди ясного неба звонит следователь и предлагает врачу прибыть для ознакомления с судебно-медицинской экспертизой. Если такой звонок поступил, то с вероятностью 99% врачу будут предъявлять обвинения. А значит, идти к следователю нужно с адвокатом. Поэтому уже в момент, когда следователи изъяли документацию для проведения экспертизы, лучше на всякий случай договориться с адвокатом и иметь его телефон под рукой».
   4.  Врачам следует изучить, какие права у них есть в качестве обвиняемых и свидетелей. «Врачи вызываются на дачу показаний регулярно, при этом правовая грамотность у них остается низкой».
    5. В конце концов, надо понять, что пациент за последние 10—15 лет изменился. Он не хочет, чтобы врач от него воротил нос и в приказном тоне раздавал указания, потому что он «лучше знает». Пациент хочет равноправных договорных отношений, некий контракт в системе здравоохранения. «Врачи, к моему глубокому сожалению, до сих пор витают в облаках и считают, что это Богом данная профессия, и что пациенты не должны и понимать, о каком лечении и назначении идет речь. Такая позиция выливается в конфликты и жалобы».

Данные впервые получены в рамках развития блока по оценке комплаентности.

При этом никто из опрошенных не ответил, что часто или очень часто встречает негативное отношение со стороны пациентов, 27% врачей иногда сталкиваются с равнодушием, 26% — с настороженностью и лишь 13% — с выраженным недоверием. Высокий уровень доверия пациентов к врачу может способствовать повышению приверженности терапии, в том числе и успешной реализации пациентских программ компаний, считают исследователи.

В оценке доверия пациентов наблюдаются отличия по специальностям. Выше всего уровень доверия оценивают гинекологи, дерматологи и педиатры. Ниже среднего доверие пациентов оценили неврологи, хирурги и терапевты. Примечательно, что показатель доверия соотносится с оценкой уровня комплаентности.

При этом сомнения в компетентности врача или в его беспристрастности как причины некомплаентности называются специалистами реже всего. Только 4% респондентов отметили, что пациенты часто не следуют назначенной терапии из-за сомнений в беспристрастности, и 3% — из-за сомнений в компетентности врача. Наиболее распространенной причиной стала слишком высокая стоимость предлагаемого лечения. В наибольшей степени это характерно для назначений офтальмологов (39%), в меньшей степени — для дерматологов (23%).

Для эндокринологов и кардиологов наиболее частой причиной некомплаентности стало непонимание пациентом ожидаемых последствий для здоровья в случае несоблюдения назначений.

Наиболее вероятной причиной низкого доверия пациентов врачи преимущественно назвали изначальные сомнения в качестве работы органов здравоохранения и негативный опыт предыдущего лечения — 73% опрошенных. Сомнения в отечественной системе здравоохранения, по мнению опрошенных, наиболее труднопреодолимы.

Реже всего в качестве возможной причины низкого доверия врачи отмечают сомнения в своей компетентности (39%) и персональное негативное отношение пациента (42%). При этом анализ соответствий выявил, что данные причины наряду с сомнениями пациента в целесообразности назначения в большей степени характерны для педиатров и гинекологов. Для терапевтов, урологов, эндокринологов и гастроэнтерологов более свойственно отмечать изначальные сомнения пациента в качестве работы органов здравоохранения и в результатах анализов/исследований и интерпретаций их врачом. Такие объективные причины, как негативный опыт предыдущего лечения и отсутствие эффекта от терапии, характерны для офтальмологов, дерматологов, неврологов, хирургов, ревматологов и кардиологов, а для отоларингологов — влияние отзывов других пациентов.

Редакция журнала собрала в статье 10 клинических рекомендаций, которые уже стали обязательными.

Для части рекомендаций мы уже подготовили краткие гиды — артериальная гипертензия, стабильная ИБС, фибрилляция и трепетание предсердий, гипертрофическая кардиомиопатия. Скачайте и используйте их в работе, чтобы избежать штрафов при проверке.

Артериальная гипертензия у взрослых

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Легочная гипертензия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Миокардиты

Фибрилляция и трепетание предсердий

Желудочковые нарушения ритма

Наджелудочковые тахикардии

Брадиаритмии и нарушения проводимости

Хроническая сердечная недостаточность

Читайте краткие гиды:

Как правильно лечить артериальную гипертонию – краткий гид по обязательной клинрекомендации

Карманный гид по лечению стабильной ИБС: самая частая болезнь, в лечении которой ошибаются врачи

Теперь лечение ФП выбирает пациент. Новые правила для врача: краткий гид для кардиолога по обязательной КР

ГКМП в схемах и памятках. Краткий гид по обязательной клинрекомендации для кардиолога