С инициативой выступили эксперты в сфере здравоохранения на «круглом столе» «Защита прав потребителей при оказании медицинских услуг частными организациями» в Совете Федерации.

Эксперты Роспотребнадзора, Росздравнадзора, Минпромторга, общественных объединений пациентов на «круглом столе» в Совете Федерации 23 октября обсудили ситуацию с защитой прав пациентов. Рассматривались вопросы качества медицинских услуг, жалоб граждан, оборота лекарств и косметических препаратов. «МВ» выделил главное из выступлений спикеров.

Претензии Росздравнадзора

Как рассказала замруководителя Росздравнадзора Ирина Серегина, за 9 месяцев 2024 года в надзорный орган поступило 13 843 обращения от граждан с жалобами на частные клиники — почти на 2 тыс. больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Чаще всего они касались качества медпомощи (21,5%), несоблюдения медицинским персоналом норм этики и деонтологии (18,4%), работы медорганизации (15%) и отказов в медицинской помощи (13,1%).

Среди самых частных нарушений, которые выявляют при проверках медорганизаций, оказывающих услуги по профилю «Акушерство и гинекология», — искусственное прерывание беременности без лицензии и без дополнительной УЗ-диагностики, нарушение нормы об обязательной «неделе тишины», несоблюдение порядка маршрутизации пациенток, невыполнение требования о круглосуточном наблюдении пациентки после операции, несоблюдение клинических рекомендаций.

Частные клиники почти не работают в системе фармаконадзора, в которую вносят сведения о побочных действиях лекарств. Медицинские документы также интегрируются ими в Единую государственную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) фрагментарно.

На что жалуются пациенты

Пациенты критикуют оказание платных услуг в государственных учреждениях. С этим надо заканчивать, заявил первый заместитель председателя Комитета СФ по регламенту и организации парламентской деятельности Вячеслав Наговицын. «Люди не могут записаться, их это возмущает. Мне говорят, как так, врач сказал, что по ОМС МРТ можно сделать через четыре месяца, но после четырех вечера в тот же день сразу. С этим надо заканчивать. Платные услуги должны быть за пределами государственных учреждений», — подчеркнул он.

Кроме этого, по мнению сенатора, нужно дать пациенту реальную возможность выбирать для прикрепления по ОМС частные медцентры. «Я понимаю, что все главные врачи встанут на дыбы. Но оказывайте тогда так медицинские услуги, чтобы от вас не бегали люди. Это простимулирует государственные организации встать на конкурентные рельсы. Сегодня об этом никто не думает», — сказал Наговицын. Кроме того, как он считает, все лекарства, кроме БАД, должны продаваться по рецептам — это защитит пациентов.

Президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что для улучшения ситуации с защитой прав граждан при оказании медицинских услуг в России нужно либо отделять Росздравнадзор от системы здравоохранения, потому что регулятор контролирует сам себя, либо создавать отдельную здравоохранную прокуратуру.

Весьма показательна, по его словам, ситуация с применением клинических рекомендаций. «Минздрав пытается какие-то разъяснения писать, при том, что есть решение Верховного суда о том, что они были обязательны еще в 2021 году. Просто стыдно, что регулятор обсуждает на площадке Госдумы применение актов, когда Верховный суд уже определил их как обязательные. Это выглядит просто дико! Как врач в этой ситуации должен себя чувствовать? Всем надо срочно садиться и обсуждать эту серьезнейшую проблему, что такое клинические рекомендации. Потому что, если мы не понимаем их статус, у нас объекта контроля нет», — заявил Саверский. В том случае, если «клинические рекомендации остаются рекомендациями», тогда «нужно переходить снова на систему Семашко», предложил он.

Кого хотят контролировать

Глава «Общественной потребительской инициативы», заместитель председателя Общественного совета при Роспотребнадзоре Олег Павлов обратил внимание на сегмент косметологических услуг, которые, по его словам, «оказываются где угодно, и при этом применяются средства неизвестного происхождения». По мнению спикера, в некоторых сферах отмена моратория на проверки бизнеса назрела. В первую очередь это касается косметологических услуг, рынка лекарств и БАД.

«С введением маркировки год назад число нарушений в производстве БАД сократилось в два раза. Но при этом данная продукция начинает мимикрировать под другие виды пищевых добавок, которые не подлежат регистрации и маркировке. Наверное, нужно наводить порядок и охватывать контролем все виды продукции», — заявил Павлов.

Для большинства организаций из сферы здравоохранения с марта 2022 года действует мораторий на проверки бизнеса. Весной 2023 года он был продлен до 2030 года. Мораторий не касается только ограниченного числа медучреждений, в том числе роддомов и перинатальных центров. В декабре 2023 года из плановых проверок исключили организации здравоохранения, социального обслуживания и общественного питания детей, а также больницы, поликлиники, детские дома-интернаты. Несмотря на то что эти учреждения отнесены к категориям чрезвычайно высокого и высокого риска, контролирующие органы ограничатся профилактическими визитами, писал «МВ».

По данным Росздравнадзора, сейчас под плановые проверки подпадает не более 300 организаций по всей стране. Из них 34 клиники относятся к категории чрезвычайно высокого риска и 262 — высокого. Несмотря на мораторий, уже к октябрю 2022 года медучреждения получили штрафов за нарушение условий лицензирования почти на 3 млн руб., подсчитал «МВ».

С 9 июля у Росздравнадзора появилось 18 новых индикаторов риска, по которым проведут внеплановые проверки. Еще восемь индикаторов по лекарствам действуют с апреля. Чтобы было проще проверить работу по всем 26 новым основаниям для проверок, эксперты разделили их по группам. В этой статье рассмотрена группа индикаторов по лицензированию и летальности. Первую проверяют без взаимодействия с клиникой, по второй проводят более половины проверок, поэтому эти группы требуют повышенного контроля руководителя.

Чек-лист. Индикаторы риска по лицензированию и летальности, по которым проведут более половины всех проверок

Индикаторы по лицензированию, которые проверят без взаимодействия с клиникой

Пять новых индикаторов по лицензированию касаются всех медорганизаций независимо от формы собственности. Их проверяют без взаимодействия: с помощью мониторинга данных в ЕГИСЗ, на официальном сайте или в МДЛП. Далее стоит рассмотреть каждый индикатор и разобрать меры профилактики.

Образец формулировки для договора с продавцом или арендодателем медизделия, чтобы снизить риск внепланового визита Росздравнадзора

Нарушения по медоборудованию выявляют по его идентифицирующим признакам в федеральном реестре: наименованию, марке, модификации, серийному номеру, производителю. Здания и помещения — по их адресу.

Ответственным нужно обратить внимание, что с 9 июля данные об обороте препаратов ПКУ необходимо вносить в МДЛП напрямую. Ранее такой порядок действовал только для лекарств с МНН «Этанол» и препаратов, содержащих НС, ПВ и их прекурсоры (постановление Правительства от 06.07.2024 № 922).

10 новых индикаторов по летальности, по которым проводят более половины проверок

Самое большое количество индикаторов, которые Минздрав добавил в июле, связаны с летальностью. Более половины проверок Росздравнадзор проводит именно по ним**. Далее рассмотрим эти индикаторы и меры профилактики.

Четыре новых индикатора связаны с онконастороженностью по конкретным нозологиям. В перечень добавили болезни крови и впервые выявленные онкозаболевания, а также заболевания пищеварительной и дыхательной системы.

Стандарт по оказанию медпомощи пациентам с пневмонией

Новый индикатор роста досуточной летальности — традиционный показатель, который контролируют руководители медучреждений. Также добавили три индикатора по материнской и младенческой смертности, которые в последнее время находятся под большим вниманием. Так, по акушерству и гинекологии за год выдали 1348 предостережений и 122 раза обратились в прокуратуру**.

Профилактические мероприятия по итогам разбора летальных исходов

Добавили индикатор роста случаев смерти по причине «Старость». Он связан с разработкой нового проекта Минздрава по снижению избыточной смертности — «Федеральным инцидентом 9». Его цель — сократить демографические потери и достигнуть показателя ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет.

Материалы по другим индикаторам риска опубликуем в течение недели.

Медучреждения акушерско-гинекологического профиля оказались под прицелом проверок Росздравнадзора, обнаружил «МВ» в итоговом отчете ведомства за 2023 год. В прошлом году надзорный орган провел 1527 проверок всех медицинских организаций, из них 934 контрольных мероприятия по профилю «Акушерство и гинекология» (532 внеплановые проверки, 430 плановых проверок и 18 инспекционных визитов). Таким образом, на акушерско-гинекологические клиники пришлось больше 60% всех проверок.

Кроме того, Росздравнадзор провел 8029 профилактических мероприятий в отношении таких клиник (2781 профилактический визит и 4136 консультирований). Это четверть от всех профилактических мероприятий службы в 2023 году (31 215).

Для сравнения: в отношении клиник онкологического профиля (направления «Онкология» и «Детская онкология») Росздравнадзор провел только 2207 профилактических мероприятий и 178 проверок — то есть, соответственно, в четыре и в пять раз меньше, чем по гинекологии.

В результате проверок акушерско-гинекологических клиник в деятельности 514 медорганизаций (33 федеральных, 371 государственной и 112 частной формы собственности) выявлены нарушения — то есть в каждой втором медучреждении этого профиля. Было составлено 293 протокола об административном правонарушении, из них 212 – на юридическое лицо и 81 – на должностное лицо.

В 122 случаях Росздравнадзор обратился в прокуратуру, в 38 случаях — в Следственный комитет России (СКР), в 14 случаях — в правоохранительные органы, в 40  — «в иные органы государственной власти». Всего же в 2023 году (по всем медучреждениям) Росздравнадзор обращался в прокуратуру по 932 случаям, а в Следственный комитет — по 99. Таким образом, акушерско-гинекологического профиля касалась каждая третья жалоба в СКР, каждая седьмая — в прокуратуру.

Что дополнительно проверял Росздравнадзор в 2023 году

В отличие от клиник другого профиля, у акушерско-гинекологических медучреждений поводов для проверок прибавилось. Как отмечается в докладе, с 2023 года в таких медучреждениях дополнительно осуществлялся мониторинг:

  - количества кабинетов психологической и медико-социальной помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации;

  - внедрения в работу медорганизаций мотивационного анкетирования женщин, находящихся в ситуации репродуктивного выбора; 

  - внедрения в работу врачей женских консультаций речевых модулей, направленных на повышение положительных репродуктивных установок у женщин репродуктивного возраста. 

Насколько именно эти критерии повлияли на количество проверок и выявленных нарушений, не раскрывается.

Чаще всего нарушения Росздравнадзор обнаруживал в женских консультациях: там выявлено 22 нарушения правил организации деятельности, 90 нарушений стандарта оснащения и девять случаев несоблюдения рекомендуемых штатных нормативов. В родильных домах (отделениях) выявлено три нарушения правил организации деятельности, 85 нарушений стандарта оснащения и один случай несоблюдения рекомендуемых штатных нормативов. В гинекологических отделениях выявлено четыре нарушения правил организации деятельности, 67 нарушений стандарта оснащения и три случая несоблюдения рекомендуемых штатных нормативов.

По мнению гендиректора юридической компании «Медикапруф» Артема Зуева, такая высокая доля проверок и обращений в правоохранительные органы обусловлена высокой «социальной напряженностью» вокруг темы неблагоприятного исхода беременности и родов. «Проверки часто проводятся после нанесения вреда здоровью матери, смерти плода или новорожденного. Все это очень чувствительная тема. Кроме того, я считаю, что усугубило проблему жалоб и возбуждения дел против гинекологов дело Элины Сушкевич. Людям без медицинского образования растрезвонили про убийц-гинекологов, теперь напряжение и настороженность в отношении клиник этого профиля еще выше. Пожинаем плоды».

Зуев отметил, что если сам Росздравнадзор направляет материалы в прокуратуру и следственные органы, значит, служба усмотрела прямую причинно-следственную связь между медпомощью и нанесением вреда здоровью матери/ребенка. В таком случае уголовное дело с высокой вероятностью будет возбуждено.

Акушерско-гинекологический профиль — лидер не только по числу проверок, но и по частоте уголовных дел, писал «МВ». Врачей акушеров-гинекологов значительно чаще других специалистов обвиняют в ятрогенных преступлениях, которые квалифицируются в рамках Уголовного кодекса, подсчитал Центр судмедэкспертизы Минздрава. В последние 10 лет количество уголовных дел в этой сфере растет, несмотря на кратное, по данным Росстата, уменьшение показателей младенческой и материнской смертности. Из 3618 материалов уголовных дел, поступивших в центр на рассмотрение за период с 2012 по 2021 год, 718 касались врачей акушеров-гинекологов (15,3%). Далее идут врачи-инфекционисты (371 дело) и хирурги (364).

О том, насколько теперь дополнительно может усложниться жизнь врача-гинеколога из-за повышенного внимания властей к теме абортов, «МВ» разбирался здесь.

Ведомство посчитало, что разработка, созданная за счет вложений пула венчурных фондов, в том числе «Росатома», Минпромторга, «Р-Фарм», «Ташира», может «причинить вред здоровью» пациентов. Еще три года назад разработчик системы — «Интеллоджик» — заявлял о ее интеграции в медучреждения Москвы, но в мэрии утверждают, что не используют ее. Чтобы обучить ИИ выявлять патологии, требуются серьезные технические решения, на что пока клиники не готовы, говорят эксперты.

Росздравнадзор приостановил применение получившей регистрационное удостоверение в 2020 году Botkin.AI — системы для анализа снимков компьютерной томографии с использованием ИИ — «в связи с угрозой причинения вреда жизни и здоровью граждан». Соответствующее письмо от 8 ноября “Ъ” обнаружил в реестре ведомства. В Росздравнадзоре сообщили “Ъ”, что сейчас проводится проверка производителя. В «Интеллоджик», разработчике Botkin.AI, на запрос “Ъ” не ответили.

Еще в начале ноября глава Росздравнадзора Алла Самойлова на форуме Novamed заявляла, что ведомство впервые приостановило обращение медизделия с ИИ из-за «отсутствия клинического эффекта и неоднократно выявленных дефектов функционирования». Тогда она не конкретизировала название продукта.

«Интеллоджик» на развитие проекта Botkin.AI в 2019 году привлек 100 млн руб. от ряда инвесторов, в том числе созданного при участии «Росатома» Digital Evolution Ventures, RBV Capital (фонда «Р-Фарм» и Российской венчурной компании), а в 2020 году — еще 160 млн руб., в том числе от «Ташир Медика» Самвела Карапетяна и «Юникорн Кэпитал Партнерс», управляющей компании венчурного фонда Минпромторга.

По данным Kartoteka.ru, сейчас около 17,6% «Интеллоджик» принадлежит «Ташир Медика», 8,9% — основателю стартапа Сергею Сорокину, по 3,1% — у Дмитрия Шарова и Тимура Авдеенко, еще 1,5% — у Олега Бухвалова. Выручка компании в 2022 году составила 15,5 млн руб., чистый убыток — 100 млн руб.

В «Ташир Медика» сообщили, что в курсе приостановки обращения Botkin.AI и разбираются в причинах этого. В «Юникорн Кэпитал Партнерс» пояснили, что «Интеллоджик» находится «в процессе технической реорганизации», чем и обусловлена приостановка действия регудостоверения. Там заявили, что какая-либо угроза причинения системой вреда жизни и здоровью граждан «полностью исключена».

Изделия с ИИ относятся к высокому, третьему классу риска, поэтому Росздравнадзор уделяет им такое пристальное внимание, поясняет гендиректор «Медлевелтеха» Михаил Виноградов. По его словам, по факту приостановка применения может длиться до устранения производителем всех замечаний регулятора.

Между тем еще в 2020 году «Интеллоджик» заявлял, что Botkin.AI интегрирована в созданную мэрией Москвы Единую радиологическую информсистему города для помощи в выявлении рака легких.

В департаменте здравоохранения Москвы (ДЗМ) заверили “Ъ”, что не используют Botkin.AI в столичных клиниках. Там добавили, что сегодня в рамках эксперимента работают свыше 50 ИИ-сервисов, выявляющих признаки патологий по 28 клиническим направлениям. В частности, ДЗМ использует систему по анализу медицинских изображений Celsus, платформы «Третье мнение», AIDiagnostic.

В Минздраве Тульской области, где Botkin.AI тестировалась в трех медучреждениях, сообщили “Ъ”, что сейчас система не применяется.

«В ходе тестирования выявлен ряд недостатков, обратная связь передана разработчикам»,— сообщили в Минздраве региона.

В сети «Открытая клиника», по словам ее основателя Филиппа Мироновича, применение Botkin.AI «поставлено на паузу в ожидании разъяснения от разработчика».

Схожие продукты на основе ИИ, зарегистрированные Росздравнадзором, есть у «Третьего мнения», «Кэременторэйай» и «Сайберии». Гендиректор «Платформы Третье мнение» Анна Мещерякова, ссылаясь на данные госзакупок, говорит, что более 15 регионов с начала 2023 года уже закупили медизделия с ИИ для помощи в расшифровке компьютерной томографии органов грудной клетки, но среди поставленных систем нет Botkin.AI.

В медицине делаются только первые шаги для обучения ИИ, это самый сложный процесс с большим числом параметров для анализа, отмечает директор по работе с партнерами компании «Рекфэйсис» Ирина Остроухова. Для внедрения ИИ в практику нужны серьезные технические решения, к которым готовы далеко не все медучреждения, сказывается и дефицит кадров в этой области, добавляет гендиректор сервиса онлайн-расшифровки снимков «Честная медицина» Дмитрий Росляков. Михаил Виноградов основную проблему видит в том, что ИИ приходится учиться в том числе на снимках, где врач не выделил патологию, никак не прокомментировал данные и не подтвердил диагноз.

Обо всем подробнее далее.

С 6 августа 2023 года увеличится количество индикаторов риска нарушения обязательных требований в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приказ Минздрава России от 26.06.2023 №322н).

Согласно ч. 9 ст. 23 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в РФ» индикатором риска нарушения обязательных требований является соответствие или отклонение от параметров объекта контроля, которые сами по себе не являются нарушениями требований, но с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии таких нарушений и риска причинения вреда охраняемым законом ценностям.

Добавились два новых индикатора риска:

-  увеличение более чем на 10% фактов расхождения клинического диагноза (смотрят за квартал и сравнивают с предыдущим кварталом), установленного в медицинской организации, и диагноза, поставленного по результатам патолого-анатомических исследований;

-  увеличение более чем на 10% числа экспертиз качества медицинской помощи (смотрят за квартал и сравнивают с предыдущим кварталом.), проведенных в рамках ОМС, с выявленным несоблюдением стандартов медицинской помощи.

Таким образом, у Росздравнадзора пополнится копилка оснований для проведения внеплановых контрольных мероприятий в отношении медицинских организаций.

Согласно приказу Минздрава России от 27.10.2021 №1018н Росздравнадзор, контролируя качество и безопасность медицинской деятельности, должен оценивать риск нарушения обязательных требований по следующим индикаторам (помимо двух новых):

-  рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2% за год;

- рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2% за год

- выявляемость злокачественных новообразований на I–II стадиях снизилась на 3% за год.

Для выявления индикаторов риска Росздравнадзор может получать сведения из любых достоверных источников, например от госорганов, из обращений граждан, из статистической отчетности, в ходе профилактических и контрольных мероприятий (ч. 1 ст. 24 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в РФ»). Если Росздравнадзор нашел «отклонения от нормы», то медицинскую организацию ждет внеплановое контрольное мероприятие (проверка, контрольная закупка, инспекционный визит).

Правительство даст Росздравнадзору полномочия по контролю за внесением региональными минздравами информации о клиниках и врачах в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Изменения в ст.88 и 911 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» были предложены Минздравом еще в 2019 году и одобрены на заседании кабмина 26 мая.

Как следует из документа, Росздравнадзор сможет проверять полноту, достоверность и актуальность внесенных в ЕГИСЗ органами управления здравоохранением субъектов сведений о медорганизациях и специалистах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности, а также сроки представления информации. За нарушение порядка и недостоверные данные будут предусмотрены штрафы.

Ранее Минздрав предложил дополнить ч.6 КоАП новой статьей 6.39, предусматривающей административную ответственность за непредоставление сведений в ЕГИСЗ, за недостоверность, неактуальность и нарушение порядка и сроков подачи такой информации, сообщал «МВ». За указанные нарушения предусмотрен административный штраф в размере 10–20 тыс. руб., а в случае их повторов – в 20–30 тыс. руб. или дисквалификацию сроком от 1 года до 2 лет. Под санкции документа подпадают чиновники органов государственной власти субъектов и медицинские организации, обеспечивающие предоставление информации в ЕГИСЗ.

Отмечалось, что власти регионов не в полной мере обеспечивают предоставление информации в ЕГИСЗ, из которой геоинформационная подсистема осуществляет автоматический сбор и отображение на геоинформационной карте сведений о ресурсах здравоохранения – о медорганизации, ее зданиях, структурных подразделениях, штатном расписании, оснащении, лицензии на медицинскую деятельность и т.д. Все это необходимо для рационального планирования.

Одобренный правительством проект закона будет внесен в Госдуму. Возможно, это произойдет еще до окончания весенней сессии.

На этой неделе стало известно, что Росздравнадзор планирует проверять соответствие медицинских организаций стандартам оснащения с помощью федерального реестра. Это одна из ключевых задач, стоящих перед информационной системой в 2023 году, сообщал «МВ».

Стражи порядка выявили предполагаемые финансовые махинации в управлении Росздравнадзора. По предварительным данным, деньги похищались под видом оплаты транспортных расходов, сумма возможного ущерба составляет около 150 тыс. руб. Следственные органы возбудили уголовное дело о мошенничестве (ч.3 ст. 159 УК РФ).

Вчера сотрудники полиции провели обыски в управлении Росздравнадзора.

При этом государственная пошлина за оказание государственных услуг по лицензированию не взимается.

Срок предоставления лицензии составляет 15 рабочих дней, внесение изменений в реестр лицензии (переоформление лицензии) — 10 рабочих дней.

— Прошедшие периоды пандемии коронавирусной инфекции позволили сформировать в системе здравоохранения большие массивы данных, которые мы, как орган государственного контроля в сфере здравоохранения, просто не можем не использовать.

С одной стороны, у нас есть мораторий на проведение контрольных мероприятий, которые призваны поддержать бизнес и снизить на них административную нагрузку, но, в то же время, мы должны обеспечить охрану тех интересов, которые оберегает государство — это жизнь и здоровье граждан. И, конечно, эти ресурсы сегодня мы в полной мере используем для того, чтобы выявлять те риски, которые могут причинить вред жителям. 

И чем больше этих информационных ресурсов у нас сегодня появляется, тем комфортнее и прозрачный мы делаем существование на рынке добросовестных хозяйствующих субъектов.

Мы сегодня уже осуществляем мониторинг качества и безопасности лекарственных препаратов в электронном режиме. У нас появилась масса сервисов по вводу в оборот медицинских изделий, которые позволяют не только прогнозировать объемы поступающих на рынок препаратов и изделий, но и понимать, куда они дальше пойдут.

Безусловно, цифровые сервисы коснулись и регистрации, лицензирования. На самом деле мы увидели в ЕГИСЗ (Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения – ред.) массу инструментов, которые позволяют нам, не нагружая медицинскую организацию, оценить ее ресурсное соответствие. В первую очередь это сведения о медицинских работниках и медоборудовании, которые есть сегодня. Мы уже перешли на предоставление услуги по лицензированию в электронном формате. При этом все документы мы получаем с портала госуслуг. Но это все-таки документы. А наша модель сегодня – вообще не получать никаких документов, а видеть все данные в режиме онлайн, которые нам позволят оценить, соответствует ли медицинская организация обязательным требованиям и, в конечной целевой точке, это, в принципе, позволит уйти от лицензирования.

Просто медицинская организация набирает определенные ресурсы – врачебные и по оборудованию – а мы тут же видим, достаточны ли они для осуществления определенного вида деятельности и просто автоматически даем разрешение.

С другой стороны, эти цифровые инструменты сегодня позволяют заранее предупреждать медицинскую организацию о нарушениях обязательных требований, сигнализировать ей об этом, чтобы она вовремя могла скорректировать свои действия.

Кстати, в сферах регулирования оборота медицинских изделий и лекарственных препаратов мы сегодня внедряем аналогичные инструменты, призванные, во-первых, предупредить и предотвратить нарушение обязательных требований, которые влияют на риски причинения вреда жизни и здоровью граждан. А с другой стороны, мы для себя (как государственного органа) получаем массу инструментов контроля за рынком и возможность прогнозирования его поведения для того, чтобы правительству и руководству страны предлагать правильные решения.

Самый существенный рост количества жалоб был по фактам отказов в гарантированном объеме медпомощи: 298 обращений в 2019 году против 427 в 2021-м. По вопросам доступности медпомощи в 2019 году — 197 обращений, в 2021-м – 317.

Основные нарушения, которые выявлялись в федеральных центрах при проведении внеплановых проверок: взимание платы с граждан за услуги, оказанные в рамках программы госгарантий; отсутствие в документации пациента информированного добровольного согласия; отсутствие на информационных стендах и официальных сайтах учреждений информации о возможности получения медпомощи в рамках ОМС.

Заместитель министра здравоохранения Евгений Камкин уточнил, что Минздрав совместно с Минфином рассматривает корректировку перечней видов высокотехнологичной медпомощи (ВМП) и увеличение объемов для федеральных организаций по наиболее востребованным профилям (онкология, трансплантация органов). В программу госгарантий также планируется добавить новые методы, признанные успешными в ходе клинической апробации.

О «вопиющих фактах отказов в лечении в федеральных медцентрах» сообщали в 2021 году депутаты, писал «МВ». Мониторинг правоприменения закона о реформе системы ОМС, вступившего в силу в 2021 году, показал неутешительные результаты, заявила первый заместитель председателя Комитета Госдумы по федеративному устройству и вопросам местного самоуправления Ирина Гусева. По ее словам, чаще всего граждане жаловались на взимание в ФМО денежных средств с пациентов (показатель достигает 10% в общей структуре обращений).

Общероссийский народный фронт (ОНФ) готовит ряд предложений и рекомендаций правительству, направленных на рост удовлетворенности граждан при получении медицинской помощи. Инициативы планируется обнародовать 25 апреля на «круглом столе», сообщила 13 апреля пресс-служба организации (Позднее эта информация была удалена с сайта ОНФ).

Одним из главных системных вопросов в ОНФ считают переподчинение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) правительству, сообщил сопредседатель Всероссийского союза пациентов (ВСП) Юрий Жулев. По его словам, служба не может контролировать сама себя и управлять медорганизациями, выстраивать нормативную базу, это должен делать Минздрав. Подчинение Росздравнадзора правительству создаст наиболее объективную ситуацию в системе здравоохранения. А главное, на взгляд пациента, это усилит позицию службы и ее эффективность, считает он.

В  январе 2020 года одновременно с назначением на пост министра здравоохранения Михаила Мурашко Росздравнадзор и ФМБА указом Президента России были переподчинены правительству. Но спустя три месяца служба вернулась в ведение Минздрава.

Эксперты ВСП предлагают также внести в Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья» принцип пациенториентированности модели здравоохранения и добавить раздел об особенностях общественного контроля. Усиленное декларирование этого принципа предполагает ряд мер, начиная с более активного задействования пациента в процессе лечения, заканчивая вовлечением пациентских организаций в механизм принятия решений.

В начале апреля в ОНФ заявили, что модернизация системы здравоохранения в текущих политических и экономических реалиях требует повышенных государственных расходов. Сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций Ян Власов предложил повысить тарифы ОМС, сообщал «МВ».

Росздравнадзор разработал формы проверочных листов (списков контрольных вопросов), которые следует использовать при плановых проверках качества и безопасности медицинской и фармацевтической деятельности. Общественное обсуждение проекта приказа на федеральном портале продлится до 5 февраля.

Документ предлагает шесть форм проверочных листов, используемых при проверках соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; порядков оказания и стандартов медицинской помощи; порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований; внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также ограничений, применяемых к медикам и фармацевтам при осуществлении ими профессиональной деятельности.

В документе говорится, что использование проверочных листов позволит определить соблюдение или несоблюдение юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем обязательных требований, составляющих предмет проверки.

«Мы готовы рассматривать любые предложения профессионального сообщества и главного специалиста Минздрава России по дерматовенерологии и косметологии, направленные на повышение качества и безопасности предоставляемых медицинских услуг. В том числе готовы принять участие в создании межведомственной рабочей группы, где мы будем совместно согласовывать мероприятия по профилактике, выявлению и пресечению нарушений прав граждан и законодательства в сфере здравоохранения. Мы готовы принимать активное участие в организации семинаров и "круглых столов" по вопросам безопасности медицинской деятельности в сфере медицинских услуг сегмента "бьюти-индустрии"», – цитирует Андрея Плутницкого пресс-служба ведомства.

Он отметил также, что сейчас крайне необходимо обратить внимание на незаконное продвижение частными лицами – «надомными косметологами» – небезопасных услуг через социальные сети. «Только совместными с профессиональным сообществом дерматовенерологов-косметологов усилиями мы сможем сделать отрасль безопасной и привлекательной», – призвал Андрей Плутницкий.

Его заместитель Роман Курынин обратил внимание на последствия использования незарегистрированных лекарств: «Люди до сих пор не понимают всей серьезности последствий использования контрафактных косметологических средств, пока лично не столкнутся с их применением и печальным финалом», – сказал он и предложил усилить межведомственное взаимодействие в том числе в целях пресечения незаконного оборота контрафакта.

На прошлой неделе на площадке IX Межрегионального форума дерматовенерологов и косметологов впервые состоялось совещание по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи по профилю «Косметология» с участием глав столичных управлений Росздравнадзора и Роспотребнадзора. На мероприятии присутствовали также представители профессионального сообщества и главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России Николай Потекаев.

Сообщения о неудачных операциях в частных косметологических клиниках, в том числе со смертельным исходом, – не редкость. Одна из последних трагедий – гибель женщины, которую не смогли спасти в городской больнице после неудачной пластической операции, сделанной в частной клинике. Следственный комитет возбудил уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п.«в» ч.2 ст.238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть человека).

"Министерство здравоохранения совместно с Росздравнадзором в течение месяца запустят новые подходы по системе менеджмента качества и внутреннему контролю в медицинских организациях. Это в первую очередь является процессными и лицензионными требованиями", - сказал он.

Мурашко добавил, что та медицинская организация, которая не будет в полной мере соответствовать безопасности производства и именно безопасности оказания медицинской помощи, будет считаться несоответствующей лицензионным требованиям, что будет расцениваться как грубое лицензионное нарушение.

"Мы понимаем, что здоровый образ жизни - это первоочередная вещь, но, если человек заболел и обратился в медицинскую организацию, он должен быть максимально уверен, что медицинская организация отрабатывает на 100%, а лекарственная терапия является безопасной", - отметил Мурашко.

К сожалению, «корнем всех зол» с его позиции являются медицинские организации частной системы здравоохранения, которые, что важно, «играют» по рыночным правилам, установленным государством. Правила, безусловно, далеки от совершенства, но это не повод ругать кого-либо за их соблюдение.

Удручает, что от внимания уважаемого докладчика ускользнули иные причины сокращения количества специалистов в госсекторе, например уход медиков из профессии вообще в связи с несоответствием нагрузки оплате труда и «оптимизацией» государственных медицинских организаций.

Безусловно, подходы «просвещенной Европы» в лице стран ОЭСР к планированию мощностей здравоохранения, заслуживают внимания, но велик риск в очередной раз «пойти своим путем» к традиционному (не самому желанному) финалу.

Основной вопрос при таком подходе: кто является регулятором? В европейских странах таковым является рынок в лице медицинских ассоциаций, не заинтересованных ни в лоббировании коррупционных интересов отдельных чиновников, ни в создании новых медицинских мощностей в угоду необоснованной политической воле. Что получится у нас, если регулятором будет тот же Росздравнадзор, представить легко и не очень приятно.

Вопрос второй: конкуренция как стимул для развития и повышения качества. В случае применения описанных Михаилом Альбертовичем подходов успешное получение разрешения, а затем и лицензии будут прекрасной защитой от конкурентов – «объемы» уже распределены, а появлению новых игроков будет препятствовать сама система.

На наш взгляд, в целях улучшения доступности и уменьшения кадрового дефицита в секторе бесплатной медицины, а также развития конкуренции и повышения качества медицинской помощи достаточно двух шагов:

1) повсеместного повышения тарифов ОМС до адекватных цифр;
2) ухода от ограничений по расходованию заработанных по ОМС денег.

Такой подход привлечет частные медицинские организации, «уводящие врачей из госсектора», к оказанию медицинской помощи по ОМС и развитию конкуренции, как между собой, так и с городскими поликлиниками, у которых также появится стимул к развитию.

 Прошедшая в рамках Российского Инвестиционного Форума панельная дискуссия была посвящена ожидаемым инфраструктурным изменениям, связанным с реализацией национального проекта «Здравоохранение» и мерами государственной поддержки, которые будут сопровождать строительство и модернизацию объектов здравоохранения.

Главными вопросами дискуссиии, наиболее актуальными для регуляторов, инвесторов и представителей государственных и частных клиник, были три блока вопросов.

- Условия для эффективной реализации государственно-частного партнерства (ГЧП) в российском здравоохранении.

 -  Меры государственной поддержки инвесторов, работающих в сфере здравоохранения.

 - Выстраивание эффективного взаимодействия государства с финансовыми структурами и частными операторами рынка.

Казутин Андрей Владимирович, директор Департамента инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Минздрава России, выступив первым из присутствующих на сцене спикеров, начал с темы ГЧП, обозначил объективно очень справедливые и экономически целесообразные аргументы по требованиям, которые необходимо применять к предлагаемым и рассматриваемым в субъектах проектах.

Главный принцип, который отметил Андрей Владимирович,– «НЕ НАВРЕДИ» и поэтому говорил немного с грустным  и строгим видом о том, что при реализации объектов  здравоохранения важно следующее:

1. корректно оценивать потребность субъекта в той или иной инфраструктуре

2. оценивать реальную потребность в инфраструктуре конкретного объекта и его параметров по площади:

а. действительно нужен ли такой большой объект, поскольку его строительство будет дороже, чем меньшего по площади,

б. четко понимать, что его последующее содержание ляжет дополнительной нагрузкой на региональный бюджет и на использование средств бюджета ТФОМС;

3. применять меры по оценке эффективности целесообразности применения механизмов ГЧП и сравнительного преимущества с созданием объекта в рамках госзаказа.

А.В. Казутин отметил, что сегодня, зачастую, эти меры не применяются в субъектах и часто встречаются предложения и проекты, предусматривающие только строительство и оснащение без последующей смысловой эксплуатации  что не может не огорчать поскольку  это всего лишь  скрытая стройка и  поставка оборудования в рассрочку.

Во многом согласна с заявленным Андреем Владимировичем и понимаю, что перекос ни в одну, ни в другую сторону не даст положительного эффекта от практики применения механизмов ГЧП , и, напротив, приведет к накоплению отрицательного опыта, который  в свою очередь будет тормозить развитие  ГЧП как инструмента повышения эффективности управления инфраструктурными проектами здравоохранения и  обеспечивающего достижения главных целей  - повышение доступности и качества медицинской помощи.

Мы на своей практике часто сталкиваемся с тем, что региональные органы власти некорректно сравнивают предлагаемые  проекты реконструкции их действующей инфраструктуры с проектами создания новых объектов – и  не готовы слышать аргументы о том, что нужно думать не только о  крутизне и масштабности  проекта, но и о том, что  нужно сделать, чтобы повысить эффективность использования действующей  инфраструктуры.

Кроме этого, уже сейчас есть достаточно громких примеров, когда бизнес по совету «консультантов» взялся за реализации очень крупных проектов.  потребность в которых  не только не измерялась и не подтверждалась , но и фактически  превышает потребность нескольких субъектов .

Так же соглашусь с Андреем Владимировичем, что партнерство должно предусматривать наличие экономического эффекта от использования объекта и управления медицинской деятельностью частным партнером с условием распределения рисков между участниками партнерства .

Полагаю, что именно Андрей Владимирович Казутин, выступив первым,  задал  тон и окрасил фон  дискуссии,  повернув  фокус  рассматриваемых вопросов и поднимаемых тем  в сторону  необходимости  измерения и проведения оценки потребности.

И поэтому очень хочется верить, что Михаил Альбертович Мурашко, руководитель Росздравнадзора, говорил  по своей теме, имея ввиду частные проекты,  реализуемые с применением механизмов концессионных соглашений, в рамках которых предлагал  усилить меры по  оценке  потребности и эффективности уровня оказания помощи.

Смущает только то, что все СМИ   и все сообщество, так или иначе связанное с развитием отрасли,  сегодня бурлит и расценивает заявления Михаила Альбертовича как,  мягко скажем, «несанкционированный наезд»  на всю отрасль частной медицины.

И, если Глава Росздравнадзора действительно  заявил, что отрасль нуждается в пересмотре подхода к привлечению частных инвестиций в сегмент оказания медицинской помощи и  пересмотру требований для  выдачи лицензии  на медицинскую деятельности с включением требования по анализу потребности в тех медуслугах, которые задумал оказывать частный оператор, то дело совсем плохо …

Потому что фактически сегодня, в условиях не консолидированной статистики, государство не понимает реальную картину объема  потребляемых и оказываемых услуг   в целом в системе .

Еще в 2015 году на Форуме  « За честное Здравоохранение» мы поднимали вопрос  о  том что текущая ситуация   напоминает   историю со слепым, который  пытается собрать выпавшие из кармана монеты.

Частные медицинские центры не раз поднимали вопрос о том, что для корректной оценки  уровня потребности и для оценки эффективности уровня оказания помощи, а также обеспечения  доступности,  важно  проработать решение, которое позволит  собирать, аккумулировать и анализировать  все данные как по государственным так и по  частным медицинским организациям.

Да, эти меры позволят  выстроить прозрачную систему и с одной стороны,  обеспечить механизм  вывода  серых частников на свет, а с другой стороны, позволит корректно  оценивать уровень потребности и удовлетворённости услугой  и, соответственно, уровень потребности в оснащении действующей инфраструктуры   дорогостоящим оборудованием.

Именно тогда  можно будет ориентироваться на эффективность и целесообразность  предлагаемых  в нацпроектах решений   по оснащенности.

Хотелось бы, чтобы  Андрей Владимирович и Михаил Альбертович задались вопросом,     почему частные центры      проводят в  среднем два - три раза ( 12 000 -18 000  исследований в год)  больше исследований на  аппарате МРТ / КТ,  чем в среднем  проводится на  оборудовании МРТ и КТ, установленном в  подведомственных Минздраву ЛПУ( 4000- 9000 исследований в год) , что, в свою очередь, приводит к  перерасходованию бюджетных средств на создание объектов и на последующее увеличение расходов по содержанию этого оборудования.

Понятно, что сегодня нацпроект «Здравоохранение» включает показатели по укомплектованности кадров. При этом  очевидно , что если не решать корневую проблему по эффективности использования оборудования ( его загрузки), то для  того, чтобы  обеспечить увеличение  доступности, нужно больше оборудования,  а значит нужно больше  персонала, и, соответственно, рост  затрат на фонд оплаты труда   тоже увеличится.

И вот так  и получается замкнутый круг ...

Наши предложения.

С учетом того, что выступление главы Росздравнадзора на официальном мероприятии  большинство СМИ и  представителей медицинского сообщества   услышали как  явно высказанную позицию,  которая направлена на дискриминацию прав  частных медицинских  организаций в отношении осуществления ими медицинской деятельности, которая противоречит нормам  действующего закона «О конкуренции» и Конституции, я, как Президент Национальной Ассоциации Медицинских организаций  предлагаю объединить усилия всех  ассоциаций частных медицинских  организаций и   выступить с инициативой  проведения  слушаний на площадке общественной палаты   или на площадке Торговой Промышленной Палаты с целью

- разъяснения позиции отраслевых ведомств и Правительства по заявлению   Мурашко М. А.;

- оценки рисков искусственного регулирования и ужесточения конкуренции для частных медицинских организаций, которые развивают различные направления медицинской деятельности без государственных субсидий и поддержки .

Евгений Рабцун

Если точка зрения, высказанная г-ном Мурашко, существует во властных структурах (а он не ссылался на личное мнение), то ситуация катастрофична. Это не просто отказ от конкуренции, а пересмотр всех норм, начиная с конституционных основ. Слова руководителя Росздравнадзора могут быть расценены как угроза бизнесу, и не только медицинскому», – считает президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ – Санталь» Евгений Рабцун.

По его словам, вектор частных клиник направлен на пациента. «По сути, частные медорганизации работают в секторе B2C. По своей логике "Закон об обязательном медицинском страховании" тоже направлен на B2C: он предусматривает ориентацию на пациента. Ключевой принцип, неоднократно обозначенный Президентом РФ Владимиром Путиным Федеральному собранию, – деньги идут за пациентом, – пояснил Евгений Рабцун. – Но сегодня есть другая плоскость – это B2G, когда компании работают по господряду, их основной вектор конкуренции – чиновник, дающий деньги, бюджет. Вся госсистема здравоохранения работает в этом секторе – нужно уметь договариваться с властью, иметь лоббиста в Думе. Есть ли в этой схеме пациент, так же как в словах Михаила Мурашко? Нет. Он фактически объявил, что государство от пациента отказалось и просто делит деньги».

Позиция главы Росздравнадзора обусловлена интересами государственной медицины, возразил управляющий Центром медицинского права Алексей Панов. «Как чиновник г-н Мурашко понимает, что средства ОМС конечны. Глава Федерального ФОМС Наталья Стадченко отметила, что 90% объемов медпомощи идет через систему ОМС, причем 70% – за счет средств ОМС. Чем больше субъектов в системе, тем на большее число долей делится "пирог". Больше денег в системе ОМС нет, поэтому государство вынуждено вот таким, мягко говоря, не очень правомерным способом воздействовать на количество участников рынка», – отметил юрист.

По сути, такое предложение нарушает не только закон о защите конкуренции, но и положение Конституции РФ о свободе предпринимательской деятельности и ведения бизнеса в России.

Скорее всего этот основной документ для всех жителей РФ изрядно запылился на полке Главы Росздравнадзора.

Если говорить о том будет ли это предложение принято или подержанно, то я бы не испытывала по этому поводу никаких иллюзий: моя оценка более отрицательная, чем хотелось бы. Повышение пенсионного возраста лет 10, а то и 5 назад, по сути, тоже никто не поддерживал и считали фантастическим не применимым в условиях РФ.

Полагаю, что это выступление главы Росздравнадзора на официальном мероприятии во всеуслышание говорит, что такая позиция давно муссируется в кабинетах чиновников и пытается опробироваться в массах.  Через несколько лет, скорее всего, подобные мысли будут возникать повторно у более маститых и авторитетных представителей как власти, так и сферы медицинской деятельности. А лет так через 10 та же самая мысль, которая кажется кощунственной на сегодняшний взгляд, многим может показаться разумной, особенно если Минздрав и Росздравнадзор приправят эти свои мысли множеством громких отрицательных случаев с пациентами частных медицинских организаций.

Также хотела бы обратить внимание на то, что Мурашко не пытается решить проблему в своём корне. А мы говорим прежде всего об отношениях врачей к пациентам в государственных учреждениях, о качестве оказания медицинской помощи, о применении новых технологий в лечении одних и тех же заболеваний спустя время. Так, например, врач районной поликлиники, если он 20 лет лечил грипп определенными лекарствами вряд ли перейдет на что-то другое, особенно если сверху не поступит никакого отдельного указания, как например свое время это было с Арбидолом.

А зачем главе Росздравнадзора совместно с Минздравом решать в корне ситуацию в государственных поликлиниках, если проще сверху ограничить права частных медицинских организаций? Устраните очереди, вспомните о человеческом отношении к людям, купите новое оборудование,применяйте новые способы лечения пациентов и, как по волшебству, поток пациентов, которые желают наблюдаться у частных специалистов, обязательно спадет и деньги опять вернутся в бюджет.

Со всем этим остается вопрос: что же делать, и когда ждать подобных изменений? Стоит ли ждать вообще?

Мое мнение: до тех пор пока Минздрав,  Росздравнадзор и ФАС РФ между собой "не дружат" (а на сегодняшний момент явная дружба только у двух из трех представителей государственных учреждений  - Минздравом и Росздравнадзором) принятие подобного законопроекта не будет.

На мой взгляд, задача частных медицинских организаций в обязательном порядке представить свое конкретное общественное мнение, осуждающее подобные инициативы и проекты, опубликовать свою аналитику с использованием своих цифр в отношении нуждаемости населения в частных медицинских организациях, осветить массово это в СМИ со своей точки зрения.

Такие задачи фактически выполняет Национальная ассоциация медицинских организаций. Однако, в данном вопросе важно каждое мнение, начиная от самого обычного врача частной медицинской организации заканчивая такими гигантами как СРО.

 Глава Росздравнадзора Михаил Мурашко полагает, что отрасль нуждается в пересмотре подхода к привлечению частных инвестиций в сегмент оказания медицинской помощи. Частные клиники, создаваемые «на том же поле», что и государственные, переманивают медицинские кадры и наиболее прибыльные виды медпомощи, считает он. Поэтому можно опереться на опыт стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и выдавать лицензии только после анализа потребности в тех медуслугах, которые задумал оказывать частный оператор.

«Сегодня ресурсы, которые мы используем в здравоохранении, лимитированы. Наиболее сложно восстанавливаемые ресурсы – это кадры. На это может уйти десять лет. <…> Получается так, что создание частных медорганизаций подчас происходит на том же поле, на котором существуют все остальные медучреждения. Что происходит? Либо теряется поликлинический принцип, либо выдергиваются, в том числе у государственных медорганизаций, какие-то наиболее прибыльные виды медпомощи», – поделился наблюдениями Михаил Мурашко, выступая на панельной дискуссии «Государство, банки и медицинский бизнес: возможен ли эффективный формат сотрудничества?» на Российском инвестиционном форуме в Сочи.

Из его презентации следует, что госмедучреждения загружены низкодоходными услугами, что ухудшает их экономику и не дает им развиваться.

По словам Мурашко, «подчас частный сектор переманивает специалистов из госучреждений», и, чтобы «избежать распыления ресурсов», при лицензировании надо обратить внимание на пример стран ОЭСР. «Это допуск и согласование того, что эта организация нужная в субъекте. Это территориальное планирование и только потом предъявление лицензионных требований. Вот тогда это понятный принцип для бизнеса и контролирующих органов», – пояснил глава Росздравнадзора, добавив, что не настаивает на том, что «мы пойдем именно этим путем».

В заявке на открытие медицинского бизнеса могут содержаться следующие позиции: описание медорганизации, ее кадровый состав, планируемые объемы и мощность, влияние на систему здравоохранения и участие в маршрутизации.

Посмотреть выступление Михаила Мурашко можно здесь.

При этом основным игроком рынка медуслуг выступают государственные медучреждения. В 2018 году, по данным BusinesStat, совокупный объем рынка составил 3 трлн рублей. В сегменте ОМС, оцениваемом в 1,7 трлн рублей, частникам достается не более 3%.

Не погруженная в программу ОМС высокотехнологичная медпомощь в частных клиниках пока не финансируется. В коммерческом сегменте, объем которого оценивается в 486 млрд рублей, государственные центры наращивают активность: в 2017 году, по данным Аналитического центра Vademecum, крупнейшие региональные больницы заработали на платных услугах 16,3 млрд рублей.