Источник: Главврач частной клиники Петербурга: платные услуги в госучреждениях нужно запретить
26-08-2014 09:00

Дополнительные платежи от пациентов они должны получать только по безналичному расчету.

Главный врач одной из петербургских частных клиник предлагает закрыть отделы платных услуг в государственных медучреждениях  — дополнительные платежи от пациентов они должны получать только по безналичному расчету, например в рамках ДМС.  С таким предложением выступила главный врач «КардиоКлиника» Надежда Алексеева на совместном заседании экспертных советов при ФАС России по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении и в сфере обращения медицинских изделий.  По ее мнению, сейчас платные услуги в клиниках — это бизнес с использованием государственной собственности в ущерб гарантированной бесплатной медпомощи. Как отметила она в ходе своего доклада, помощь оплачивается дважды - огромные бюджетные деньги тратятся на новейшее оборудование, обучение кадров и повышение зарплат медработникам, а пациенту в государственной клинике все равно приходится платить. «Пациент платит, чтобы не стоять в очередях, чтобы расположить врача лично к себе, чтобы получить более «качественную» помощь», - отмечает Надежда Алексеева.  Она предлагает отменить постановление Правительства от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». До этого же необходимо установить цены на платные медицинские услуги в госклиниках не ниже цены, которая сформировалась в условиях конкуренции на  рынке. И разрешить оказание платных услуг в государственных МО лишь по «частным страховкам» – индивидуальным полисам ДМС. Помимо этого, необходимо убедить врачей и медицинских сестѐр, желающих оказывать платные медицинские услуги легально– не увольняясь с основной работы, зарегистрироваться в качестве индивидуальных предпринимателей и оформить договорные отношения с МО, прописав стоимость почасовой аренды кабинетов, оборудования и даже операционной во внерабочее время и при условии выполнения программы госгарантий.   

20 августа в 11:00 состоялось совместное заседание Экспертного совета при ФАС России по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении и Экспертного совета при ФАС России по развитию конкуренции в сфере обращения медицинских изделий.

Повестка дня заседания:

1. Обсуждение предложений по развитию конкуренции на рынках лекарственных средств, медицинских изделий и медицинских услуг, подготовленных в рамках исполнения пункта 5 Перечня поручений Председателя Правительства РФ Дмитрия Медведева от 01.07.2014 № ДМ-П36-4825 по итогам встречи с членами Экспертного совета при Правительстве Российской Федерации по вопросу развития бизнес-климата и конкуренции в Российской Федерации 23 июня 2014 г.

2. Дистанционная торговля лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

Предложения

по развитию конкуренции в сфере здравоохранения (на рынках медицинских услуг) на 2015-2016 годы

Структура
Проблема (краткое наименование проблемы)
Описание (описание проблемы)
Пути решения (предложение по развитию конкуренции)
Сроки (срок реализации предложения по развитию конкуренции)
Результат
Ответственные исполнители

Препятствие доступу частных медицинских организаций к оказанию высокотехнологической медицинской помощи (ВМП).

В настоящее время в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перечень медицинских организаций, оказывающих ВМП, утверждается Минздравом России в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Однако сам порядок формирования перечня, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 10.09.2012 № 904, содержит нормы, предоставляющие Минздраву России весь комплекс полномочий по формированию перечня. Он предусматривает создание Экспертного совета при Минздраве России, положение о котором, как и критерии отбора медицинских организаций, утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации. Соответственно, у Минздрава России есть возможность устанавливать такие критерии отбора (помимо лицензионных требований), которым смогут соответствовать конкретные медицинские организации, а также ежегодно их пересматривать.
В соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации № 904, медицинская организация, претендующая на включение в перечень, должна представить в Экспертный совет необходимые документы не позднее 1 августа года, предшествующего году, на который он формируется. Постановление было принято в сентябре 2012 года, приказ Минздрава России № 558н, устанавливающий критерии отбора медорганизаций, вступил в силу 22 августа 2013 года. Таким образом, негосударственные медицинские организации в 2012-2013 гг. не смогли подать заявки на участие в оказании услуг ВМП.
Согласно пункту 9 Приказа 558н, одним из критериев отбора медицинских организаций является соответствие финансового обеспечения медицинской организации особенностям использования бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на соответствующий год Минздраву России на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемых бюджетным законодательством Российской Федерации, что автоматически привело к исключению из задания ВМП медицинские организации, не участвовавшие в оказании услуг ВМП в 2013 году. На основании несоответствия негосударственных медицинских организаций этому пункту Экспертный Совет Минздрава России на заседании 20.12.2013 отказал всем частным медицинским организациям в участии в оказании услуг ВМП в 2014 году.
По мнению ФАС России, наличие у медицинской организации лицензии на оказание ВМП должно быть единственным требованием к участникам рынка услуг ВМП, а для доступа медицинских организаций на рынок услуг ВМП должны применяться нормы Федерального закона № 44-ФЗ, как и к остальным услугам, оказываемым для государственных и муниципальных нужд.

Формирование государственного задания на ВМП на конкурсной основе.

2015 г.

Минздрав России
ФАС России

Несовершенство законодательства об обязательном медицинском страховании, дискриминация медицинских организаций по объемам и тарифам оказываемой медицинской помощи

Не урегулирована процедура распределения объемов медицинской помощи, подлежащих оплате из фондов ОМС, между медицинскими организациями, что приводит к дискриминации медицинских организаций при распределении бюджетных ресурсов, независимо от формы собственности
Внесение в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС)
положений, регламентирующих деятельность региональных комиссий, исключив процедуру определения объема предоставления медицинской помощи

Июнь 2015 г

Создание равных условий участия медицинских организаций в системе ОМС, предотвращение злоупотреблений региональными комиссиями, связанных с распределением объемов

Минздрав России
ФАС России
ФФОМС

Не регламентирован правовой статус комиссий по разработке территориальных программ ОМС, в результате чего комиссии не несут ответственность за принимаемые решения и нарушения прав заявителей.

Внесение в законодательство об ОМС изменений, определяющих правовой статус комиссий, включая положения об обязательном участии в деятельности комиссий представителей государственных и негосударственных медицинских организаций на паритетных началах, а также требование об обязательном утверждении решений комиссии органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным в сфере здравоохранения

Июнь 2015 г

Предотвращение злоупотреблений региональными комиссиями, связанных с распределением объемов

Минздрав России
ФАС России
ФФОМС

Законодательство об ОМС, декларируя право пациента на выбор медицинской организации, не обеспечивает застрахованным гражданам наличие действующего механизма для реализации права на такой выбор, что приводит к утрате страховыми компаниями функций страховщика, и лишает медицинские организации возможности конкурировать при оказании медицинской помощи в рамках ОМС. При этом частные страховые компании, зачастую не имея лицензии на экспертизу качества медицинской помощи, незаконно проводят проверки и взыскивают штрафы

Внесение в законодательство об ОМС поправок, устраняющих деятельность страховых компаний, и создающих условия прямого направления средств ФФОМС в медицинскую организацию, оказавшую услугу пациенту (то есть осуществление перехода от существующей системы распределения средств ОМС среди медицинских организаций по факту «прикрепления» пациентов к конкретной медицинской организации, к системе оплаты фактически оказанных гражданам медицинских услуг)

Июнь 2015 г

Создание благоприятных условий для развития конкуренции среди медицинских организаций и реализация принципа «деньги идут за пациентом», снижение финансовой нагрузки на систему ОМС в связи с ликвидацией страховых организаций

Минздрав России
ФАС России
ФФОМС

Отсутствует четкая правовая регламентация расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, что приводит к дискриминации медицинских организаций в зависимости от формы собственности, поскольку при оказании одинаковых услуг затраты частных медицинских организаций выше, чем затраты бюджетных медицинских организаций.

Внесение в Закон об ОМС изменений, позволяющих регламентировать порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, которые не должны быть ниже себестоимости медицинской услуги

Июнь 2015 г

Создание равных условий участия медицинских организаций в системе ОМС

Минздрав России
ФАС России
ФФОМС

Различная стоимость оказания однотипных медицинских услуг в субъектах Российской Федерации противоречит единым стандартам оказания медицинской помощи

Проведение проверки определения в субъектах Российской Федерации тарифов для частных и государственных медицинских организаций

Июнь 2015 г

Создание равных условий участия медицинских организаций в системе ОМС

ФФОМС
ФАС России

Смешение платности и бесплатности медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях

Смешение платности и бесплатности медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях ставит в неравное положение частные и государственные (муниципальные) медицинские организации на рынке платных услуг, поскольку государственные и муниципальные организации, финансируемые из различных источников, оказывают платные медицинские услуги, используя оборудование, расходные материалы, время и трудовые ресурсы, финансирование которых осуществляется в целях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, в то время как частные медицинские организации вынуждены покрывать все статьи расходов из одного источника финансирования. При формировании цены в частных медицинских организациях учитываются все статьи, при формировании цены в государственных клиниках в стоимость платных услуг не включаются стоимость основных фондов, их содержания, затраты на обслуживающий персонал, охрану, уборщиц , лаборантов и прочее – таким образом происходит занижение затратной части стоимости медицинской услуги.

Кроме того смешение платности и бесплатности медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях приводит к устойчивому снижению доступности и качества медицинской помощи в бесплатной системе здравоохранения. В ПП РФ от 04.10.2012 № 1006 указано, что оказание платных медицинских услуг «разрешено…на иных условиях, предусмотренных Программой…»

Коррупция при оказании платных медицинских услуг в ЛПУ: врачи осуществляют лечение за наличный расчет, при этом потраченные материалы списываются на пациентов по программе гос. гарантий.

Введение запрета на оказание платных услуг в медицинских организациях, получающих бюджетное финансирование основных средств, разрешение оказания платных услуг в государственных медицинских организациях только по «частным страховкам» – индивидуальным полисам ДМС.

Внесение изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, определяющих исчерпывающий перечень условий оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях.

Установление единых правил по оказанию государственными и муниципальными медицинскими организациями медицинских услуг населению.

Утверждение порядка и усиление информирования государственными и муниципальными медицинскими организациями населения о перечне бесплатных и платных услуг, порядке их оказания, условиях и ценах.

Введение ответственности руководителей государственных и муниципальных медицинских организаций и медицинских работников за незаконное оказание медицинских услуг за плату и за несоблюдение предусмотренного пунктом 3 части 1 статьи 79 ФЗ-323 требования к медицинским организациям об обязательном информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках государственной и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2015 г.

Минздрав России
Росздравнадзор
ФАС России

Лицензирование медицинской деятельности (за исключением высокотехнологической медпомощи и федеральных клиник) передано на уровень субъектов Российской Федерации

Возник конфликт интересов между субъектом Российской Федерации, являющимся собственником, финансовым агентом и лицензионным контролером медицинских учреждений, с одной стороны, и публичными целями надзора, с другой стороны. По итогам проведенных в 2012 году Росздравнадзором проверок реализации исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в области лицензирования во всех проверенных субъектах Российской Федерации выявлены нарушения, что свидетельствует об установлении на территории Российской Федерации фактически разных регуляторных режимов, затрудняющих развитие предпринимательской активности в сфере оказания медицинских услуг и защиту прав граждан.
Передача полномочий по лицензированию и лицензионному надзору в сфере оказания медицинских услуг в Росздравнадзор.

Создание и привлечение к оценке качества оказываемых услуг саморегулируемых врачебных объединений.
20015-2016 гг.

Минздрав России
ФАС России

Препятствие созданию частных медицинских организаций
Согласно подпункту «в» пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности предъявляется требование о наличии у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».
Внесение поправок в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291
2015 г.

Минздрав России

Слабость надзора в связи с отсутствием ответственности хозяйствующих субъектов и их должностных лиц либо несущественными размерами штрафов
Отсутствие ответственности медицинских работников, руководителей медицинских организаций, фармацевтических компаний за нарушения требований федеральных законов № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (за подкуп врачей при недобросовестном продвижении лекарственных препаратов и навязывание лекарств пациентам; предоставление пациентам недостоверной информации о лекарствах; нарушение требований к ведению медицинской документации).

Установленные ФЗ-317 штрафы несоразмерны степени общественной опасности правонарушений, а диспозиции сформулированы неконкретно и не позволяют дифференцировать наказание в зависимости от последствий (за «Нарушение законодательства об обращении лекарственных средств» штраф на граждан 1,5 тыс.-3 тыс. руб.; на должностных лиц – 5 тыс-10 тыс. руб.; на юр. лиц, к которым относятся в том числе крупнейшие иностранные фармкомпании с миллионными оборотами – 20 тыс.-30 тыс. руб.).

Административная ответственность за продажу недоброкачественных, фальсифицированных, контрафактных лекарственных средств предусмотрена только в случае если такие действия повлекли за собой причинение вреда здоровью граждан (или создали угрозу причинения вреда жизни или здоровью граждан). Однако причинно-следственную связь между причинением вреда здоровью и приемом некачественного лекарства практически невозможно доказать, и кроме того, объективную сторону данного правонарушения составляют действия, которые сами по себе являются неправомерными, поскольку представляют угрозу здоровью неопределенному кругу лиц и в силу этого не могут быть связаны таким обязательным признаком, как причинение вреда конкретному человеку для того, чтобы быть квалифицированы в качестве правонарушения.
Разработка соответствующих поправок в КоАП
2015 г.

Минздрав России
ФАС России
Неравные лицензионные требования к медицинским организациям разных форм собственности
При осуществлении лицензирования медицинской деятельности требования к государственным организациям в части «Табеля оснащения медицинскими изделиями» не предъявляются в полном объеме, в отличие от частных организаций. При этом часть медицинских изделий не требуется медицинской организации, так как разработка табеля велась с точки зрения обоснования расходов на закупку оборудования в государственных ЛПУ.

Внесение поправок в порядки оказания медицинской помощи в части пересмотра табелей оснащения медицинской организации или в части обязательности их применения (ввести справочный характер оснащения)
2015 г.

Минздрав России
ФАС России
Двойной контроль государственными органами медицинских организаций
Процедура лицензирования включает подтверждения соответствия медицинской организации на предмет санитарно-эпидемиологических и иных требований, предъявляемых к такому виду деятельности. При этом ряд надзорных органов предъявляют дублирующие требования, например, требования по утилизации мед.отходов (Росприроднадзор и Роспотребнадзор), природоохранные требования и т.п.
Исключение дублирования полномочий по контролю
2015 г.

Минздрав России
ФАС России
Иные заинтересованные федеральные органы исполнительной власти
Громоздкая система требований к условиям оказания медицинских услуг
Ежегодно создаются и корректируются различные дополнительные условия оказания медицинской помощи, касающиеся вспомогательных подразделений, медицинской техники, ставок медработников, количества дополнительных обследований и пр., которые согласно международным рекомендациям не имеют практического смысла в рамках оказания конкретной медицинской помощи.
Упрощение системы требований к медицинским организациям и приведение ее в соответствие с международными стандартами.
2015 г.

Минздрав России
ФАС России
Применение правовых норм, не рассчитанных на применение к частным медицинским организациям.
В системе ОМС используется понятие «нецелевое использование средств», однако трактовка данной категории разработана для бюджетных государственных органов и организаций и не применима к частным медицинским организациям. Когда частная клиника оказала в полном объеме должного качества медицинские услуги в рамках ОМС, не превысив размера средств, выделенных ТФОМС, но самостоятельно распределила их по статьям расходов, то частной клинике ТФОМС предъявляет требование об уплате штрафа и взыскании других санкций.
Внесение изменений в законодательство, исключающих требование о целевом использовании средств ОМС для частных медицинских организаций
2015 г.

ФОМС
Сложность привлечения инвестиций на закупку дорогостоящего мед.оборудования
Лизинговые программы не работают в сфере закупки медицинского оборудования, так как услуги лизинга облагаются НДС 18%, а само мед. оборудование не облагается. Т.е. применение лизинговых схем не только увеличивает стоимость на лизинговый процент, но еще и на 18% НДС,
Внесение поправок в Налоговый Кодекс Российской Федерации о сохранении льготного начисления НДС при лизинге мед. оборудования.

Разработка программы по льготному кредитованию медицинских организаций
2015 г.

Минздрав России
Минфин России
Отсутствие механизмов частно-государственного партнерства в сфере развития медицинских услуг
При отсутствии у государства возможности открывать клиники в ряде районов или социально-значимые объекты – дома престарелых и т.п., инвесторы готовы строить мед. организации, но при условии гарантированного обеспечения потребления услуг – то есть гарантированного финансирования услуг по гос гарантиям. В настоящее время такая гарантия не возможна в силу отсутствия нормативно- правовой базы.
Разработка нормативно- правовой базы для частно-государственного партнерства в сфере создания новых медицинских и социальных организаций путем привлечения частных инвестиций под госзаказ мед услуг.
2015 г.

Минздрав России
Минэкономразвития России
ФАС России
Стаж работы врачей в негосударственном здравоохранении не учитывается при учете стажа для выхода на досрочную пенсию
Работники частной системы здравоохранения вынуждены отстаивать свои права на досрочную трудовую пенсию по старости в судебном порядке, поскольку ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» предусматривает назначение указанного вида пенсии для работников учреждений (а не организаций). Таким образом, лица, состоящие в аналогичных должностях и выполняющие одинаковые трудовые обязанности, находятся в неравном положении.
Предоставление права медицинским работникам частных медицинских организаций пользоваться предусмотренной Федеральным законом «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» нормой в части назначения трудовой пенсии по старости ранее достижения пенсионного возраста
2015 г.

Минтруд России
Минфин России
Минздрав России
ФАС России

На заседании с анализом нормативно-правового регулирования лицензирования медицинской деятельности выступил член правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Лазарев Сергей Владимирович. В своем выступлении он отметил несоответствие существующей процедуры лицензирования медицинской деятельности требованиям ФЗ № 99 "О лицензировании" и постановления правительства РФ №291. Законодательством не предусмотрено издание Минздравом приказов по вопросам лицензирования и вышедший приказ МЗ 121н является незаконным для применения органами лицензирования.

Представитель Минэкономразвития РФ также отметил как не соответствующее закону попытrку регламентации процедуры лицензирования приказом Миздрава РФ № 121н. Он внес предложение отменить данный приказ, т.к. регулирование по вопросам лицензионных требований должно осуществлять только правительство РФ своим Постановлением № 291. В протокол заседание было внесено предложение представителя Минэкономразвития, которое поддержал ФАС РФ и представитель Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения.

Федеральной антимонопольной службой РФ предложено Минздраву отменить приказ №121н в существующих формулировках.

27 июня 2013 г. по инициативе Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения состоялось заседание Экспертного совета при Федеральной антимонопольной службе (ФАС России) по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении, на котором были рассмотрены вопросы лицензирования медицинской деятельности в связи с изменением законодательного и нормативно-правового регулирования.

Вел заседание начальник управления контроля социальной сферы и торговли Нижегородцев Т.В.

С 40-минутным докладом выступил член Правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, исполнительный директор СРО НП «Объединение частных медицинских центров и клиник» Лазарев С.В. В своем выступлении он обратил внимание присутствующих на многочисленные нарушение законодательства со стороны органов лицензирования и Росздравнадзора при лицензировании медицинской деятельности и последующем лицензионном контроле.

О проблемах медицинских предпринимателей Красноярского края, связанных с невозможностью выполнения лицензионных требований, установленных нормативными актами, рассказал председатель Правления Некоммерческого партнерства Медицинских организаций «Медальянс» Шапран М.В. Он обратил внимание собравшихся на то, что документы, создаваемые Минздравом, не учитывают особенностей регионов и могут быть применимы в мегаполисах, а не в малых городах и сельской местности России.

Руководитель Ассоциации частных стоматологических клиник «Тольятти Дент» Музыка Ю.Г. остановилась на проблеме сертификата специалиста по организации здравоохранения, который обязан иметь руководитель медицинской организации.

В ходе дальнейшего обсуждения темы заседания выступили представители частных медицинских организаций, учреждений ФМБА, "Деловой России", органов лицензирования Оренбурга и Московской области. В своих выступлениях все были единодушны в том, что политика Минздрава и Росздравнадзора, проводимая в сфере лицензирования медицинской деятельности привела к коллапсу процесса лицензирования и необходимы срочные меры для исправления ситуации.

Приглашенные на заседание представители Росздравнадзора предпочли отделаться молчанием. В конце заседания выступила представитель Минздрава, которая изложила точку зрения министерства на проблемы лицензирования медицинской деятельности. Её выступление сводилось к одному – все идет нормально, переоформлять лицензии не нужно в связи с выходом Приказа Минздрава РФ от 11 марта 2013 г. N 121н, в ближайшее время Минздравом будут подготовлены и опубликованы соответствующие разъяснения.

Итоги заседания подвел Нижегородцев Т.В., который предложил срочно создать рабочую группу из представителей ФАС, Минздрава, Росздравнадзора и Роспотребнадзора для выработки неотложных мер по решению возникших проблем при лицензировании медицинской деятельности. ФАС рассчитывает на конструктивное взаимодействие с Минздравом в рамках данной рабочей группы, которая начнет свою деятельность уже в следующем месяце.

Письмо Минздрава о применении приказа №121н от 11.03.2013 (.pdf)

Перечень возникших проблем при лицензировании медицинской деятельности

1. В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон о лицензировании) лицензированию подлежит медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
Утверждение положений о лицензировании конкретных видов деятельности и принятие нормативных правовых актов по вопросам лицензирования относится к полномочиям Правительства Российской Федерации (ст.5).
Согласно закону, постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 утверждено новое Положение о лицензировании медицинской деятельности и Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.
Оформление лицензии осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии», которым предписано, что в лицензии виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности.
Однако до настоящего времени органы лицензирования при лицензировании медицинской деятельности при оформлении лицензии руководствовались не «Положением о лицензировании медицинской деятельности», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, а приказом Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323, что не соответствует требованиям законодательства в сфере лицензирования.
Сложившаяся ситуация привела к тому, что в течение года с момента выхода постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 органы лицензирования не переоформляли лицензии в связи с изменением работ (услуг), так как в действовавшем приказе Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323 не было новых работ (услуг), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.
Тем самым органы лицензирования, отказывая медицинским организациям в переоформлении лицензии, фактически заставляли их выполнять работы (услуги), подлежащие внесению в приложение к лицензии, с нарушением законодательства. Например, медицинские организации, получив отказ в переоформлении лицензии по оказанию услуг «пластическая хирургия», продолжали оказывать услуги по «косметологии хирургической», несмотря на то, что данные услуги были исключены из перечня услуг, подлежащих включению в лицензию новым «Положением о лицензировании медицинской деятельности».

2. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 требования к организации и выполнению работ (услуг) в целях лицензирования медицинской деятельности устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации (пункт 3).
Минздрав России приказом от 11.03.2013 № 121н утвердил «Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
Однако данный приказ, по сути, не содержит никаких требований к организации и выполнению работ (услуг), а просто еще раз перечисляет утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность. Вместе с тем, в данном приказе указанные работы (услуги) классифицированы Минздравом России по видам медицинской помощи.
В связи с опубликованием Росздравнадзором письма от 20 мая 2013 г. № 16и-490/13, в котором он доводит до сведения лицензирующих органов, что с 26 мая 2013 г. предоставление и переоформление лицензий на осуществление медицинской деятельности должно осуществляться строго в соответствии с утвержденными новым приказом Минздрава России, теперь все лицензиаты вынуждены переоформлять свои лицензии, так как органы лицензирования на основании приказа Минздрава России кроме работ (услуг) стали дополнительно указывать в приложении к лицензии соответствующие виды медицинской помощи.

3. Отсутствуют разъяснения и нормативные правовые акты, устанавливающие:
соответствие (тождественность) старых видов работ (услуг) новым видам работ (услуг), предусмотренными новым Перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291;
порядок приведения в соответствие с Положением о лицензировании медицинской деятельности ранее выданных бессрочных лицензий.

4. Проблемы получения санитарно-эпидемиологического заключения.
Обязательным условием для принятия решения о выдаче лицензии является представление соискателем лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления медицинской деятельности.
Однако выявлены случаи неправомерных отказов в выдаче санитарно-эпидемиологического заключения, основаниями которых являются несоблюдение соискателем требований, не связанных с санитарными правилами в отношении зданий, строений, сооружений, помещений оборудования и иного имущества, которые предполагалось использовать для осуществления медицинской деятельности, непредставление соискателем документов, не касающихся зданий, строений, сооружений, помещений оборудования и иного имущества, которые предполагалось использовать для осуществления медицинской деятельности.

ПРОТОКОЛ

ЗАСЕДАНИЯ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА ПРИ ФАС РОССИИ ПО РАЗВИТИЮ КОНКУРЕНЦИИ В СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ

13 марта 2009 г.                                                                                                                 № 6  

Председательствовал:                                                            Нижегородцев Т.В.

присутствовали:

1. Об аспектах антимонопольного законодательства в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года

_____________________________________________________________________

(Нижегородцев Т.В., Самошкин А.А., Алексеева Н.С., Тельнова Е.А.,

Сапрыгин Д.Б.)

                   1. Заслушаны и приняты к сведению выступления членов Экспертного совета и приглашенных о проекте Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, подготовленной Минздравсоцразвития России.

В ходе обсуждения Концепции было отмечено ее положительное значение для начала диалога по проблемам системного и комплексного развития здравоохранения в Российской Федерации.

Вместе с тем, по мнению участников заседания, проект Концепции нуждается в серьезной доработке и внесению изменений по вопросам разграничения платных и бесплатных медицинских услуг в системе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; модернизации системы ОМС; развития лекарственного обеспечения населения, включая процедуры государственной регистрации лекарственных средств и их обращения; лабораторной диагностики, инновационного развития здравоохранения и конкуренции; вопросы медицинской этики при оказании медицинских услуг медицинскими учреждениями всех форм собственности.

По итогам обсуждения было принято решение  о создании  рабочей группы по подготовке предложений  от ФАС России по всему спектру поднятых проблем и внесению их в срок до 30 марта 2009 года в Минздравсоцразвития России для дальнейшей работы.

       2. Разное:

- «О Постановлении Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 года № 921 «О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»

                                                (Самошкин А.А., Нижегородцев Т.В.)

          Заслушав и обсудив информацию о Постановлении Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 года № 921 «О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» члены экспертного совета приняли решение о направлении в Правительство Российской Федерации письма об урегулировании условий допуска в систему дополнительной диспансеризации работающих граждан всех субъектов медицинской помощи, имеющих соответствующие лицензии на медицинские и профилактические осмотры.

- О включении в перечень медицинских учреждений участвующих  в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.

                                   (Алексеева Н.С., Нижегородцев Т.В.)

Заслушав и обсудив информацию, члены экспертного совета приняли решение о направлении в Минздравсоцразвития России письма об урегулировании условий включения в государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета медицинских учреждений всех форм собственности.

          - О предложениях по итогам заседания рабочих групп о внесении изменений в законодательство Российской Федерации с целью выравнивания условий деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения.

(Нижегородцев Т.В., Ермакова Ю.М., Моисеева Л.И.)

Членам Экспертного совета и приглашенным был предложен пакет поправок в федеральные законы (по итогам заседания рабочих групп) для обсуждения (до 31 марта 2009 года) и дальнейшего внесения в Минздравсоцразвития России.

Председатель Экспертного совета                                            Т.В. Нижегородцев

Ответственный секретарь

Экспертного совета                                                                 Л.И. Моисеева

Протокол №1 от 16.10.2008 г.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВОВАЛ:

Заместитель Председателя Экспертного совет, начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России – Нижегородцев Тимофей Витальевич.

ПРИСУТСТВОВАЛИ:

Приглашенные эксперты от Минздравсоцразвития России:

В.И. Широкова, О.С. Филиппов, А.Е. Олесов.

Приглашенные эксперты от Росздравнадзора:

О.В. Верховодова.

От ФАС России:

М.В.Федоренко, Л.А.Тузикова, Н.А.Шаравская.

Приглашенные эксперты от организаций частной сферы здравоохранения:

С.С. Завидова, А.А. Самошкин, В.И. Сергиенко, Э.В. Густова, Е.А. Кузнецов.

1. Обсуждение предложений Первой общероссийской  ассоциации врачей частной практики. Предложения касались изменений статей 22,23,37,39,42,43,54,63 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1

____________________________________________________________________

ОБСУЖДЕНИЯ СТАТЬИ 22:

Нижегородцев: В системе ОМС действует одноканальная система финансирования. Деньги будут идти за человеком, что обеспечит возможность оказания бесплатных медицинских услуг медицинскими учреждениями любой формы собственности. Предоставление частным медицинским учреждениям права оказывать бесплатные медицинские услуги работает на перспективу.

Олесов: Участие частных медицинских учреждений в системе ОМС не вызывает вопросов финансирования. Но бесплатная медицинская помощь финансируется из бюджетов разных уровней. Конечно, одноканальное финансирование – справедливый метод. Государство содержит государственные и муниципальные медицинские учреждения, но когда появляются частные медицинские учреждения, возникает ситуация при которой из бюджета финансируется больше медицинских учреждений без привязки к случаю.

Нижегородцев: Мы говорим о возможности оказания частными организациями тех услуг, которые могут быть привязаны к человеку, и, соответственно к случаю обращения за услугой. Сейчас широкие понятия позволяют государственным и муниципальным учреждениям злоупотреблять своим положением.

Олесов: В настоящее время сметное финансирование ограничивает круг медицинских учреждений. Как только услуги будут включены в систему ОМС, возможность участия частных медицинских учреждений становится возможным и не вызывает никаких вопросов.

Самошкин: Существует ещё одна проблема, в статье употребляется понятие учреждение, которое ограничивает права индивидуальных предпринимателей. Возможно изменение формулировки на более общий термин субъект медицинской практики.

Завидова: Это чисто юридический вопрос. Термин учреждение сразу ограничивает круг субъектов, т.к. предполагает государственную форму собственности. Понятие организация более широкое и включает в себя как учреждения, так субъекты иных форм. Поэтому  возможно вместо учреждения в статье использовать термин организация.

Густова: К вопросу об индивидуальных предпринимателях. Допустим, врач получил диплом и начал врачевать всех своими методами. А мы будем финансировать его бюджетными средствами.

Нижегородцев: Для этого есть Росздравнадзор и Роспотребнадзор, основной задачей которых как раз и является контроль за подобного рода субъектами.

Широкова: Социально значимые заболевания не смогут войти в систему ОМС. Если мы дадим права частным учреждениям оказывать бесплатную медицинскую помощь, они получат часть бюджетных денег. Поэтому нужно осторожно относиться к открытию возможностей для частных учреждений. Система ОМС предполагает равенство, однако отток средств из государственных учреждений ухудшит качество услуг, оказываемых ими.

Филиппов: Рассмотрим ситуацию, в которой частное учреждение получило право оказывать бесплатные медицинские услуги. Но пациент, посетивший частную клинику, сталкивается с необходимостью оплатить сопутствующие услуги, не входящие в бесплатную услугу.

Самошкин: Действительно, соплатежи не узаконены. Законом запрещена оплата дополнительных платежей. В данном случае возможно решение посредством замены сметного финансирования на государственный заказ. В этом случае государство вправе в условиях контракта прописать все спорные вопросы.

Нижегородцев: Сейчас ситуация такова, что государственные и муниципальные медицинские учреждения без какой либо конкуренции оказывают бесплатную медицинскую помощь на низком уровне и при этом получают весь объем финансирования.

Олесов: Предположим, открыт конкурс, на котором побеждает частная медицинская организация. Государственное учреждение не получает финансирование вообще, вследствие чего оно расформировывается. Спустя какое-то время, частное учреждение решает прекратить предоставление бесплатной услуги. В итоге, государственного учреждение, оказывающее данную услугу расформировано, частная организация также её не оказывает и пациенты остаются без медицинской помощи. Что делать в этом случае? При допуске частных организаций к оказанию бесплатной медицинской помощи нужно предусмотреть все подводные камни и обезопасить пациентов.

Нижегородцев: В отношении имущественного комплекса расформированного государственного медицинского учреждения нужно отметить, что в Концепцию 2020, нами были включены предложения по определению судьбы данного имущества. До приватизации указанный комплекс должен быть трижды выставлен на концессионные торги, и только в случае его невостребованности, местные власти смогут выставить его на приватизацию. Предметом концессионных торгов должно стать сохранение медицинского направления использования имущественного комплекса. Это позволит сохранять объекты здравоохранения и развивать указанный рынок. К тому же концессионный договор является долгосрочным, а по завершении его срока имущественный комплекс могут выставить на концессионные торги ещё раз и так далее.

Олесов: И все же, что если выигравшая торги частная медицинская организация откажется от оказания бесплатной медицинской услуги?

Нижегородцев: При проведении конкурса на выбор заказчика влияет не только цена заказа, но и сопровождающие моменты.

Широкова: Конкуренцию нужно повышать несомненно. Но обоснование изменений не продумано и сейчас, в условиях только формирующегося одноканального финансирования, ещё рано вносить подобные поправки.

Итог: Было решено проработать формулировку статьи, позволяющую без дополнительных ограничений учесть права частных медицинских организаций.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 23:

Нижегородцев: Здесь уже частично действует принцип одноканального финансирования.

Филиппов: Сейчас работает система государственного заказа. Существуют родовые сертификаты и в процессе использования их в частной системе могут возникнуть проблемы.

Самошкин: Нами было проведено исследование себестоимости услуг, оказываемых по родовому сертификату. В итоге, 26% частных медицинских организаций желают оказывать услуги по родовому сертификату, у 27% стоимость услуг имеют равную стоимость, а в 10% стоимость услуг ниже 3000 рублей, предусмотренных сертификатом.

Нижегородцев: Что входит в программу государственных гарантий?

Широкова: В систему входит и ОМС и бесплатная медицинская помощь.

Нижегородцев: В этом случае, можно допустить частные медицинские организации в систему государственных гарантий.

Верховодова: с этой целью стоит включить в статью 20.1 слова «в рамках программы государственных гарантий».

Итог: Было решено более тщательно проработать вопрос с родовыми сертификатами (дефиницию, структуру, процесс применения) и в рабочем порядке обменяться предложениями.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ  37:

В ходе обсуждения стало известно, что стерилизация проводится в медицинских учреждениях, имеющих лицензию. В связи с этим, поступило предложение поднять лицензирование данного вида деятельности на федеральный уровень.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ  39:

Нижегородцев: расходные обязательства по данному виду услуг отнесены на муниципальный уровень.

Филиппов: В пункте 1 статьи указано, что скорая медицинская помощь, является бесплатной. Сейчас услуги скорой помощи оказывают частные организации за плату. Если мы в данном случае пропишем участие частных организаций, пациент не сможет определить в каких частных учреждениях данная услуга оказывается бесплатно. Нужно более подробно продумать структуру этой нормы.

Нижегородцев: Возможно разделить следующим образом: государственные и муниципальные бесплатно, а частные по договору.

Итог: Разработать предложения по преодолению проблемы разделения частных медицинских организаций на оказывающие бесплатную медицинскую помощь и не оказывающие.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 42:

Не вызывает разногласий. Существует перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 43:

Нижегородцев: что понимается под биомедицинскими исследованиями?

Завидова: это клинические испытания лекарственных средств. В ФЗ «О лекарственных средствах» частным организациям разрешено проведение клинических испытаний.

Итог: Однако, если принять текст изменений в предложенной редакции, возникает много проблем, поэтому нужно детально проработать изменения данной статьи.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 54:

В ходе обсуждения было решено, что этот вопрос относится к сфере образования. Система образования подлежит крупному реформированию, поэтому сейчас рано заниматься изменением данной статьи.

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 56:

Завидова: В статье говорится о неком разрешении. Что понимается под этим разрешением? Ведь существует процесс лицензирования, регламентированного отдельным федеральным законом. Что за дополнительное разрешение и каков процесс его получения?

Самошкин: Также не регламентирован механизм приостановления деятельности на время судебного процесса. Хотя если считать указанное в статье разрешение лицензией, в Законе о лицензировании прописаны все механизмы.

Итог: Решено привести текст данной статьи в соответствие с Законом «О лицензировании»

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЬИ 63:

Самошкин: В настоящее время в законе сказано о социальной поддержке медицинских работников федеральных специализированных, субъектовых и муниципальных организаций здравоохранения. А чем отличается врач государственной и частной медицинской организации. Не так давно вставал вопрос пенсионного обеспечения хирургов частной системы. По данному вопросу было принято постановление Конституционного суда, в котором права хирургов, практикующих в частных медицинских организациях были уравнены с хирургами государственной и муниципальной сферы. Но данные права приходится отстаивать в судебной порядке и в большинстве случаев суд решает спор не в пользу медицинских работников частной системы, ссылаясь на данную статью.

Итог: Вопрос внесения изменений в текст данной статьи не вызывает разногласий.

2. Обсуждение вопроса о включении вновь заявленных предложений в повестку дня на заседание 20.10.2008.

____________________________________________________________________

Кузнецов: Хотел бы предложить для обсуждения статью 62. В рамках модернизации статьи нашим Фондом предполагается включить право медицинских ассоциаций обращаться в суд в интересах третьих лиц.

Итог: Решено включить это предложение в повестку для обсуждения на следующем заседании.

Заместитель Председателя Экспертного совета                          Т.В. Нижегородцев

Ответственный секретарь                                                                     Л.А. Тузикова

Участники заседания обсудили предложения по внесению изменений в нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы оказания медицинских услуг в РФ с целью развития конкуренции на рынках медицинских услуг, выравнивания условий деятельности частных и государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

На заседании выступили представители Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики А.А. Самошкин и А.В. Каменев, президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» С.С. Мисюлин, генеральный директор ООО «РОКЛИ» В.Х. Хейфиц, президент Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Н.С. Алексеева, заместитель директора правового департамента Минздравсоцразвития А.А. Черкасов.

По итогам дискуссии Экспертный совет принял решение о формировании рабочих групп по подготовке пакета поправок в действующее законодательство, регулирующее вопросы оказания медицинских услуг в РФ. Поправки направлены на устранение дискриминационных норм, препятствующих участию частных медицинских учреждений в оказании определенных видов медицинских услуг.

Предполагается, что в течение октября - ноября 2008 года рабочие группы подготовят первоначальный пакет поправок для вынесения их на совместное обсуждение ФАС России и Минздравсоцразвития России.

Пресс-служба ФАС России

Главам субъектов
Российской Федерации

О ситуации на рынке обязательного
медицинского страхования

Федеральная антимонопольная служба считает необходимым обратить Ваше внимание на ситуацию, складывающуюся на рынке обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а именно на то, что в ряде случаев имеют место факты ограничения конкуренции на рынке услуг, оказываемых в рамках ОМС.

Практика контроля за соблюдением антимонопольного законодательства на рынке услуг по обязательному медицинскому страхованию показывает, что действия ряда администраций субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приводят к ограничению конкуренции и установлению необоснованных барьеров входа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения.

При этом, в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании) медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, т.е. как государственные, так и негосударственные учреждения. Такое положение Закона о медицинском страховании полностью соответствует принципу равенства частной и государственной форм собственности в Российской Федерации (статья 8 Конституции Российской Федерации).

Статьей 22 Закона о Медицинском страховании определено, что базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемой территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. При этом, данная статья не содержит каких либо ограничений, в части привлечения к участию в работе в системе ОМС медицинских учреждений по признаку формы собственности.

Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования A.M. Тарановым 03.10.2003 № 38556/30-3/и (далее - Типовые правила), устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Также, пунктом 5.1 Типовых правил установлено, что медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Таким образом, действующее законодательство устанавливает, что медицинская организация любой формы собственности, имеющая соответствующую лицензию, вправе быть включена в систему ОМС.

Кроме того, в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее - Закон о защите конкуренции) федеральным органам исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции указанных органов органам и организациям запрещается принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействия), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, в частности запрещается необоснованное препятствование осуществлению деятельности хозяйствующими субъектами.

Таким образом, отказ включения частных медицинских учреждений в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, в связи с их организационно-правовой формой является нарушением действующего законодательства, в частности статьи 15 Закона о защите конкуренции.

В связи с изложенным, просим Вас принять меры к недопущению нарушений, связанных с ограничением конкуренции и установлением барьеров для входа на рынок ОМС частных учреждения здравоохранения.

Полагаю, что активное взаимное сотрудничество в данной сфере будет способствовать развитию конкуренции и поможет предотвратить необоснованное предоставление поддержки со стороны органов власти отдельным хозяйствующим субъектам.

И.Ю. Артемьев