Существующая правовая неопределенность порождает следующие риски: 1) будут ли допущены к медицинской деятельности с 01.01.2016 специалисты, имеющие сертификат, срок действия которого не истек; 2) какова будет процедура аккредитации.

В статье предлагалось:
1. Закрепить норму, согласно которой в период перехода к аккредитации для допуска к медицинской деятельности достаточно наличия сертификата специалиста.
2. Предоставить право проведения аккредитации всем образовательным организациям, имеющим лицензию.
3. Разработать систему тестов, прошедших публичное обсуждение в профессиональном сообществе, по всей номенклатуре медицинских специальностей.

Первое и третье предложение были учтены Минздравом. В проекте Федерального закона О внесении изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части перехода к системе аккредитации специалиста предусмотрено:
1. Поэтапное введение аккредитации и закрепление допуска к медицинской деятельности на основании сертификата в течение переходного периода.
2. Возложение на федеральный орган исполнительной власти обязанности по разработке тестов.
К сожалению, подтвердились наши худшие опасения: проектом закона предусмотрено ограничение количества организаций, проводящих аккредитацию.

Данная норма ставит в привилегированное положение отдельные организации, предоставляющие платные образовательные услуги. Они получат незаконное конкурентное преимущество перед организациями, лишенными такого права. В результате произойдет передел рынка образовательных услуг.
Такой предел может создать большие сложности для работодателей и работников в связи с повышением квалификации и допуском к деятельности: стоимость таких услуг возрастет и потребует больших затрат времени и ресурсов.

В соответствии с абз.4 ст.196 Трудового кодекса работодатель обязан проводить дополнительное профессиональное образование работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности.
В соответствии со ст.187 ТК при направлении работодателем работника на дополнительное профессиональное образование с отрывом от работы за ним сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы, производится оплата командировочных расходов в порядке и размерах, которые предусмотрены для лиц, направляемых в служебные командировки.
Таким образом, даже в случае бесплатности самой процедуры аккредитации, у организации или врача могут возникнуть дополнительные расходы и трудности.

О пагубности такого подхода мы писали ранее. В настоящее время в соответствии с п.3 приложения 1 к Приказу Минздрава России от 29.11.2012 N 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» сертификат выдается образовательными или научными организациями в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности, то есть все образовательные организации независимо от формы собственности, типа или ведомственной принадлежности находятся в равных условиях.

Касаясь истории преодоления административных барьеров в сфере образования врачей, необходимо отметить, что до 2011 года государственная аккредитация образовательных организаций в части программ дополнительного профессионального образования (ДПО) проводилась незаконно, поскольку отсутствовали Федеральные государственные требования к программам, в частности в сфере медицины. Утверждение требований было возложено на Министерство образования, при этом отраслевые министерства, в т. ч. Минздравсоцразвития, не предприняли необходимых действий, что привело к отсутствию единых требований к образованию врачей.

После изменения законодательства об образовании с 1 января 2011 года органы, ответственные за аккредитацию, перестали ее осуществлять в отношении организаций ДПО, ссылаясь на отсутствие требований к программам. При этом сохранялась действующая аккредитация и продлевалась аккредитация ВУЗов, на том основании, что для высшего образования существуют государственные образовательные стандарты. Рособранадзор занял позицию, согласно которой ВУЗы имеют право выдавать документы государственного образца о дополнительном профессиональном образовании на основании аккредитации программ высшего образования. Такая ситуация поставила образовательные организации в неравные условия, тем более, что приказом Минздравсоцразвития №705н признавались документы исключительно государственного образца.

ФАС вынесла предписание Рособрнадзору внести изменения во все действующие свидетельства о государственной аккредитации ВУЗов, исключив из них дополнительное профессиональное образование. В результате ряда судебных разбирательств в 2011-2012гг. между Рособрнадзором и ФАСом с участием экспертов Национального союза в новом законе об образовании, принятом в 2013 году, норма о государственной аккредитации программ ДПО была исключена. Кроме того, в связи с приказом №705н ФАС приняла решение в отношении Минздрава, установив наличие нарушения Закона о защите конкуренции. Минздрав согласился с позицией ФАС и отменил приказ №705н, содержавший дискриминационное требование о признании документов лишь государственного образца, для выдачи которых требовалась аккредитация, приняв новый приказ от 3 августа 2012 г. N 66н.

История с медицинским образованием имела продолжение в 2013 году. Минздрав издал приказ №982н О выдаче сертификата специалиста медработникам, который вступил в силу 29 марта 2013 года. Согласно приказу, сертификаты специалиста могли выдавать только государственные образовательные учреждения. При этом для допуска к экзамену требовалось представить документы о ДПО (повышение квалификации, переподготовка) исключительно государственного образца, для чего необходима аккредитация. В апреле 2013 года экспертами Национального союза было подготовлено заключение по результатам проведения антикоррупционной экспертизы данного приказа. В августе 2013 года Минздравом в него были внесены изменения, согласно которым, негосударственные образовательные организации, имеющие лицензию, получили право выдавать сертификаты специалиста, документы государственного образца более не требуются.

Мы убеждены, что деятельность аккредитационных комиссий, согласно данному законопроекту, будет дублировать деятельность аттестационных комиссий. Необходимость прохождения специалистом итоговой аттестации по месту получения образования и дублирующей ее процедуры аккредитации в другой организации, возможно в другом городе, приведет установлению обременительных требований к гражданам и организациям.
Проектом закона предусмотрено, что аккредитация – это процедура определения соответствия квалификации положениям профессиональных стандартов. Согласно статьи 195.1 Трудового кодекса РФ профессиональный стандарт - характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности.

Согласно части 11 статьи 60 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее закон об образовании) квалификация, указываемая в документе о квалификации, дает его обладателю право заниматься определенной профессиональной деятельностью.
Согласно части 3 указанной статьи образовательное учреждение или научная организация выдает лицам, прошедшим итоговую аттестацию, документы о соответствующем образовании и (или) квалификации.
Согласно части 3 статьи 59 закона об образовании итоговая аттестация является обязательной.

Определением Верховного Суда РФ от 16.10.2007 N 31-Г07-8 установлено, что завершение процесса обучения какой-либо формой констатации результатов обучения, предполагающей выдачу обучающемуся документа, подтверждающего данную констатацию является ключевым признаком образовательной деятельности (услуги).
Таким образом, процедура определения соответствия квалификации специалиста положениям профессиональных стандартов, осуществляемая в процессе итоговой аттестации, является правом и обязанностью каждой организации, осуществляющей образовательную деятельность на основании лицензии.

Для разрешения указанных проблем, предлагается следующая редакция части 3 статьи 69:
«3. Аккредитация специалиста – процедура определения соответствия квалификации лиц, указанных в части 1, пункте 1 части 2, частях 4 и 6 настоящей статьи, положениям профессиональных стандартов, осуществляемая в процессе итоговой аттестации.
Аккредитация специалиста проводится не реже 1 раз в 5 лет аттестационными комиссиями после завершения освоение профессиональных образовательных программ. Аттестационные (аккредитационные) комиссии создаются образовательными и научными организациями, реализующими профессиональные образовательные программы медицинского образования и фармацевтического образования в соответствии с законодательством об образовании с учетом особенностей установленных настоящим законом».

В.И. Скворцова ратовала за расширение сотрудничества с частной медициной в части предоставления ей государственных контрактов. Видеозапись с её выступлением я показала на круглом столе, проводимым региональным отделением ОНФ в Туле в присутствие руководителей Росздравнадзора, Территориального ФОМС, главных врачей ведущих государственных больниц, ну и, разумеется, Министерства здравоохранения области. И что вы думаете? После этого исполнительный директор Тульского ТФОМС высказался, цитирую, «против участия частных структур в ОМС, потому что они не должны получать деньги налогоплательщиков и иметь от этого прибыль». Фразу можно вырвать из контекста, согласитесь. Но, к сожалению, это не контекст. Более того, именно этот человек по поручению Федерального ФОМС участвует в подготовке предложений по реформированию страховых компаний, работающих в ОМС. Что хорошего от него могу ждать я, как руководитель частной медицинской организации? О какой прибыли идет речь, когда нецелевое использование денег, заработанных в ОМС, является уголовным преступлением? На минуточку, я как работодатель ежемесячно перечисляю в фонд ОМС порядка 180 тысяч рублей за 150 сотрудников своего коллектива. Я такой же налогоплательщик. И я при этом не имею право решать, в какой медицинской организации я со своим коллективом хочу обслуживаться, и кому уходят мои же деньги. Кстати, Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения уже давно выступает за отмену этого налога для медицинских организаций.

Удивительные вещи творятся порой в нашем государстве. В регионах ведущие финансисты ОМС, которым делегировано право распределения наших же налогов, решают «быть или не быть», «дать или не дать». Согласительные тарифные комиссии состоят из тех, кого назначит Минздрав. Все мечтают попасть в эту sky team, из-за возможности урвать себе более лакомый кусочек, в виде лучшего тарифа или большего объема. Частные медицинские организации явно не вписываются в этот «междусобойчик», потому как всё уже поделено и всё подсчитано. Выделить часть объема для частной медицинской организации это фактически недофинансировать какую-нибудь государственную поликлинику. Даже несмотря на то, что в этой поликлинике укомплектованность врачебными кадрами составляет 38%, и все эти 38% являются пенсионерами. Даже несмотря на то, что в этих кадровых условиях поликлиника не выбирает ежегодно порядка 20% от плана, который, как известно, и является бюджетом этой поликлиники. Вот и получается, что пациент, написавший личное заявление на прикрепление к моей организации, на практике не имеет такой возможности, потому что чиновники в министерстве думают в первую очередь о бюджете, планировании, о чем угодно, только не о пациенте и его правах.

Право выбора человеком медицинской организации закреплено в трех статьях Федерального закона от 21.11.2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 10,23 и 33). Он может прикрепиться к медицинской организации не только по месту жительства, но и по месту работы и учебы. На практике же это не работает. Всех согнали под территориальный принцип, ссылаясь на то, что нет ни одного действующего приказа, регламентирующего механизмы оказания первичной медико-санитарной помощи по месту работы или учебы. Действительно нет. И плохо, что нет. Моя организация имеет успешный опыт медицинского обслуживания крупного завода. Придерживаясь цеховых принципов, мы смогли обеспечить работающих людей качественной доступной медицинской помощью, успешно работали в ОМС в 2014 году. Но с 1 января 2015 года Тульская область в рамках пилотного проекта перешла на подушевое финансирование. Об этом мою организацию не уведомили, и с 1 января 2015 года мы фактически оказались выброшенными из этой системы. Совершенно объяснимый отказ - нет прикрепленного населения. Кстати, и у населения тоже никто не спросил, формально закрепили всех по адресам регистрации. При этом, моя частная медицинская организация небезызвестна тульскому министерству и фонду ОМС, так как уже не первый год мы состоим в реестре участников территориальной программы государственных гарантий. Им прекрасно известен наш многопрофильный центр, штаты и оснащение которого, дадут фору любой территориальной поликлинике. Подушевое финансирование первичной медико-санитарной помощи при недоступности этой самой помощи хороший заработок, когда деньги поступают независимо от посещаемости. Из-за этого фактически в профанацию пущено диспансерное наблюдение за работающими людьми, которые, как известно, обращаются в территориальные поликлиники только в крайней необходимости, порою поздно. Согласитесь, что работающее население, при всём уважении к остальным слоям общества, является самым нужным государству, так как именно эти люди платят налоги и обеспечивают продолжение нации. Они достойны того, чтобы медицина пришла к ним, а не они бегали за медициной. Вместо того, чтобы тщательно проработать этот вопрос, создать рабочую группу, выступить с практическими предложениями в законотворческий орган, меня, с моей идей возрождения ОМС-обслуживания по цеховому принципу, считают «частной структурой, снимающей сливки». Чтобы доказать обратное, я решилась еще и на территориальный участок, как некий компромисс утяжеления здорового молодого цехового участка более старым и больным населением. Но даже с таким предложением в министерстве здравоохранения Тульской области не согласны. На момент написания данной статьи вопрос так и не решен. Скоро моя бесполезная переписка с чиновниками Минздрава вполне сможет конкурировать с бестселлером Льва Толстого «Война и Мир» по количеству страниц и виртуозности изложения. Только мира не будет.

В завершении хотелось бы добавить, что частную медицину не хотят пускать в госзаказ ещё и потому, что тогда не останется возможности сваливать свои беды на «частников», ворующих кадры и, «снимающих сливки», и, второе, нас попросту боятся. Боятся предоставить возможность показать, как надо работать, как можно создать действительно хорошую первичную медико-санитарную службу, потому что такой диссонанс может породить массовое бегство людей с полисами в частную медицину.

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда. На слайдах фото прошедшей в Москве 66-ой Генеральной ассамблеи ВМА

РФ выполняет две взаимоисключающие функции: функцию регулятора и функцию управляющей компании - крупной госкорпорации, которая сама себя регулирует, сама собой управляет, сама себя контролирует и сама над собой надзирает. И все это происходит в стране ориентированной на гражданско-правовые отношения в обществе и рыночную экономику. То, что невозможно в едином экономическом пространстве одним сферам в экономике быть в рынке, а другим не быть, видимо регулятору, на которого возложена такая важнейшая государственная функция как жизнеобеспечение государства либо непонятна, либо интересы тех, кому государство доверило осуществление этой важной функции, находятся не в сфере государственных интересов, что не позволяет им освободиться от неэффективных административных функций и передать эти функции в сферу правового и профессионального регулирования. Президент России Владимир Владимирович Путин в своих выступлениях неоднократно обращал внимание, что важным условием экономического развития страны является передача полномочий из сферы административного управления в сферу правового и профессионального регулирования. Однако, не смотря на очевидную нежизнеспособность гипертрофированной системы монопольного административного управления отраслью в условиях рыночной экономики, регулятор вместо того, чтобы экстренно начать формирование системы самоуправления и саморегулирования профессиональной деятельностью врачей, опираясь на специалистов в этой области, активно поддерживают деятельность НП НМП – организации, которая по своей структуре и принципам к врачебному самоуправлению и саморегулированию никакого отношения не имеет, не говоря уже об идеологии положенной в ее основу.

К большому сожалению, врачи в России не имеют системных знаний в области корпоративного управления и регулирования профессиональной деятельности врачей, что является поводом для различного рода спекулятивных выступлений и вброса информационного мусора дезориентирующих врачебную общественность.

В условиях рыночной экономики обеспечить развитие и конкурентоспособность страны в такой сфере как здравоохранение возможно только на основе формирования внутри отрасли рыночных отношений.

Для этого необходимо наделить каждого участника системы правом самостоятельности, поставить всех участников рынка в равные условия, разделив предмет их компетенции и сферы ответственности за их выполнение, причем имущественной ответственности.

Первым и главным шагом в этом направлении является создание регулятором условий для формирования национальной врачебной организации на принципе профессиональной автономии. Это позволит разделить права и обязанности, полномочия и ответственность между врачебным сообществом, государством, работодателем и гражданином, без формирования которой невозможно реализовать право человека на здоровье. Это с одной стороны, а с другой, это позволяет разделить сферы ответственности при предоставлении медицинской помощи между врачами, работающими во врачебных организациях различной формы ответственности, и хозяйствующими субъектами участниками рынка, тем самым создавая для первых эффективную конкурентную среду, обеспечивающую профессиональное развитие врачей, а последним открывая неограниченные возможности для развития предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения и формирование в ней столь долгожданного инвестиционного климата.

Без создания системы врачебного самоуправления и саморегулирования невозможно сформировать систему ответственности врачей, их права и обязанности, провести разделение ответственности за результаты медицинской деятельности между врачами и хозяйствующими субъектами, сформировать конкурентную среду и рыночные отношения в экономике отрасли. Как это осуществить знают только российские специалисты прошедшие школу Всемирной медицинской ассоциации, но их знания будут востребованы только при условии, когда государство выступает заказчиком такой реформы в сфере здравоохранения. В противном случае российская система здравоохранения обречена на отставание в развитии и все более усугубляющуюся потерю управления отраслью. Главное, что важно осознать и желательно поскорее, что иного способа обеспечить конкурентоспособность, а, следовательно, и независимость страны в сфере здравоохранения не существует.

Наша организация осуществляет медицинскую деятельность по предоставлению услуг МРТ диагностики в 36 регионах РФ и на практике, мы сталкиваемся с большим количеством сложностей и проблем, обусловленных региональными различиями существующей системы ОМС. С 2013 года все организации федеральной сети диагностических центров «МРТ Эксперт» включены в реестр юридических лиц, имеющих право работы в системе ОМС.

Аккумулируя опыт работы в большом количестве регионов, можно выделить следующие проблемы по работе в системе ОМС:

1. Отсутствие критериев и правил распределения объемов и порядка по срокам уведомления ТФМОС медицинских организаций о выделенных объемах.

При том, что порядок и механизм включения в реестр медицинских организаций, оказывающих медпомощь по системе госгарантий, очень прост — до 1 сентября подать уведомление в региональный ФОМС и заявить какие объемы вы хотите получить, и вас автоматически включат в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Дальше — Все очень непросто!

Например, по порядку и срокам информирования медицинской организации о выделении ей объемов предоставления медицинской помощи, нет понимания по форме и срокам такого уведомления.

И часто бывает так, что сроки официального информирования по распределению объемов и сроки начала оказания помощи имеют разрыв до нескольких месяцев.

Обычно организации получают информацию о выделенных ей объемах не ранее февраля, в практике были случаи получения информации об объемах и в марте месяце, тогда как начало предоставления услуг происходит уже с января и многие организации, начав прием пациентов по программе госгарантий не знают будут ли на них выделены объемы при том, что организация включена в реестр.

Совершено не понятно по какому принципу, по каким критериям распределяются объемы медицинской помощи.

Отсутствие правил и порядка создает благотворную почву для расцвета коррупции и субъективизма в вопросах распределения объемов ОМС.

2. Наличие региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации.

Наши организации осуществляют медицинскую деятельность в 36 регионах Российской Федерации и на практике, мы сталкиваемся с ситуацией, когда в некоторых регионах (Владивосток, Майкоп, Томск) детализируют страховые случаи, которые определяются согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 №1664н. и для каждого страхового случая (медицинской услуги) рассчитывается и устанавливается свой тариф.

В иных регионах и таких большинство (Липецк, Хабаровск, Орел, Новосибирск, Петрозаводск, Южно-Сахалинск), приведенная детализация отсутствует. Предпочитают выделять только две медицинские услуги: МРТ и МРТ с контрастированием, без установления конкретной области исследования и, соответственно, тариф также разрабатывается только в отношении двух видов диагностики: МРТ и МРТ с контрастированием. При этом, при оказании такой услуги как «МРТ» фактически подлежит сканированию определенная область исследования, указанная в направлении врача. Однако оплата, неважно, что подлежало сканированию «головной мозг» или «молочные железы» - одинаковая. Тогда как услуга «МРТ молочных желез» более сложная, более дорогая чем услуга «МРТ головного мозга».

Понятно, что подобная ситуация мотивирует организации не брать тяжелые исследования, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай.

Причинами региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации, является то, что ФЗ №326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании», приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и приказ ФФОМС от 18.11.2014г. №200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», наделяют субъекты РФ правом самостоятельного определения объемов (видов) оказания медицинской помощи при разработке тарифного соглашения.

3. Отсутствие единых правил расчета тарифов на виды медицинских услуг.

Правилами обязательного медицинского страхования утверждена «Методика расчета тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ ФФОМС «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» также закрепляет правила по установлению размера и структуры тарифа на оплату медпомощи.

Но несмотря на наличие документов, регламентирующих вопрос тарификации, указанные выше федеральные нормативные акты, наделяют правом каждый регион самостоятельно формировать тарифы ОМС.

А из-за отсутствия единых правил расчета тарифов в разных субъектах России наблюдается существенная разница в установленных тарифах на одни и те же медицинские услуги.

Могу привести пример, услуга МРТ (без конкретизации области сканирования) в Калининграде стоит 540 рублей. Такая же услуга в Орле стоит 1 300 рублей, в Майкопе средняя цена на МРТ – 3 400 рублей. Как видите, разница в разы.

Многие компании, работающие в ОМС в разных регионах РФ, не могут понять, как складывается тариф на МРТ по программе государственных гарантий оказания мед.помощи.

4. Требование ведения раздельного учета.

В соответствии со ст.20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС представляют отдельную группу ценовых показателей в денежном выражении, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации за счет средств ОМС. К статьям расходов, включенным в базовую часть тарифа, отнесены расходы медицинской организации и по «Заработной плате».

В соответствии с установленными требованиями Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания мед.помощи, организации, которые работают по системе ОМС обязаны открыть отдельные банковские счета и осуществлять расчеты только с этих счетов.

Вместе с тем, медицинская организация, оказывая услуги в системе ОМС в одном отчетном периоде, денежные средства за услугу получает в ином отчетном периоде. При этом в целях обеспечения текущей производственной и хозяйственной деятельности предприятиям необходимо своевременно перечислять денежные средства на оплату: арендных и коммунальных платежей, ФОТ и налогов с ФОТ, закупку расходных материалов, прочих расходов, непосредственно связанных с хозяйственной и производственной деятельностью предприятия.

Несвоевременная оплата вышеперечисленных расходов влечет за собой отсутствие материалов для проведения услуг по ОМС и коммерческих услуг, а также нарушение гражданского, налогового и трудового законодательств, что может привести к убыткам и судебным издержкам.

Для выполнения обязательств, организация перечисляет денежные средства с основного (коммерческого) расчетного счета. Но, в дальнейшем на практике мы сталкиваемся с вопросом о возможности возмещения понесенных расходов денежными средствами, полученными от страховой медицинской организации за услугу, оказанную по ОМС.

Выделение отдельного расчетного счета для получения денег от страховых мед.организаций за услуги, оказанные по ОМС и оплаты с него части обязательств перед контрагентами коммерческой организации, усложняет учет и взаимоотношения с подрядчиками и поставщиками.

5. Целевое использование денег за оказанную услугу.

Об этой проблеме говорят все коммерческие организации. Действующим законодательством предписано строго целевое использование денежных средств за оказанную медицинскую помощь.

В ряде регионов структура тарифов представлена постатейно (статьи затрат) в процентном отношении от тарифа.

При этом во всех регионах структура себестоимости различается. В некоторых регионах по статье ФОТ мы не имеем право платить окладную часть, только начисление премий например: Тверь, Калининград.

НО, есть регионы, в которых нет структуры тарифов (Южно Сахалинск, Хабаровск)!!! Есть статьи затрат, на которые мы можем расходовать целевые средства, но нет требований в каком соотношении.

Кроме этого, структура тарифа не содержит в себе ряда статей расходов (например, как инвестиционная составляющая), которые несет коммерческая организация.

ОМС по своей сути нацелено на доступность получения гражданами РФ медицинской помощи, а не прокачку и последующее контролирование расходования денежных средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 закона № 326-ФЗ) является разновидностью договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Денежные средства, поступившие в оплату услуг, являются собственностью исполнителя. Собственник вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые действия, не противоречащие закону (ч. 2 ст. 209 ГК РФ).

В целом гражданско-правовые отношения основаны на принципе эквивалентного обмена. И в силу данного принципа медицинские организации должны, по меньшей мере, возмещать свои затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС

Регулирование государством использование коммерческим центром денежных средств, полученных от оказания услуги и неважно, как это услуга оказана по программе государственных гарантий либо на платной основе путем заключения договора, является вмешательством в хозяйственную деятельность субъекта, что противоречит и нормам Конституции РФ, и нормам Гражданского законодательства.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в рамках гражданско-правовых договоров, в рамках которых они должны обеспечить необходимые объемы и качество оказания медицинской помощи. Именно это и является предметом договора, именно это и должно контролироваться. А как и куда использовать средства – это дело самой медицинской организации.

В сложившейся ситуации, полагаем, вполне уместна аналогия с федеральным законом от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», в рамках которого государство не ставит перед собой вопрос: как поставщик (подрядчик, исполнитель) распорядится полученными в рамках государственного (муниципального) контракта (гражданско-правового договора) средствами.

В связи с вышеизложенным, предлагаем Министерству здравоохранения РФ

1. Разработать правила и прозрачные критерии распределения объемов.

2. Определить и внедрить единый подход к формированию нормативов и понятную систему расчета тарифов.

3. Подготовить проект изменений в ФЗ №326, исключив норму о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Это решение законодателя положит начало процессу формирования по настоящему конкурентной среды в сфере здравоохранения и значительному притоку частных инвестиций в отрасль. В конечном итоге от этого выиграет государство и общество.

4. Отменить раздельный учет и контроль за расходованием средств, т.к. медицинская организация является коммерческой структурой и может расходовать средства по своему усмотрению.

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Конкуренция регламентируется нормами Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, а также антимонопольным законодательством Российской Федерации и в первую очередь Федеральным законом от 26.07.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции».

Указанный Федеральный закон определяет конкуренцию как «соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке».

Еще одно определение конкуренции дает Большой Энциклопедический словарь, согласно которому конкуренция – это «соперничество, соревнование людей, групп, организаций в достижении сходных целей, лучших результатов в определенной общественной сфере. Конкуренция - существенная черта различных видов деятельности, в которых происходит столкновение интересов. Конкуренция получает широкое распространение после утверждения принципов демократии и рыночной экономики; вырабатываются нормы и правила конкуренции».

Медицинские организации применяют методы добросовестной конкуренции, такие как повышение качества медицинской помощи и стандартов качества сервиса, формирование послелечебных взаимоотношений, рекламные мероприятия.

Добросовестная конкуренция для медицинских организаций – членов Партнерств саморегулируемых организаций за это время стала не пустым словом, а признаком оздоровления рынка и предпринимательского профессионального общения, где фактическую пользу от используемых методов в конкурентной борьбе получает конечный потребитель. В самой технологии саморегулирования этот тезис становится неписаным правилом.

Но почему мы сегодня говорим о санитарных нормах и правилах, которые препятствуют добросовестной конкуренции в сфере стоматологических услуг? Мы с вами отмечали на III Национальном конгрессе частных медицинских организаций и других мероприятиях, что есть трудности и противоречия, заложенные в санитарном законодательстве, в том числе в проектах двух актов, которые сейчас находятся на согласовании, а именно:

СанПиН 2.1.3. – «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

СанПин 2.6.1. – «Радиационная безопасность при обращении с медицинскими рентгеновскими аппаратами и проведении рентгенологических процедур».

На первый взгляд, как соотносятся соперничество, соревнование людей, групп, организаций в достижении сходных целей, лучших результатов в определенной общественной сфере и санитарные нормы…

Большинство признаков недобросовестной конкуренции, приведенных ниже, в указанных нормах не обнаруживается:

введение потребителей в заблуждение относительно характера, способа, места изготовления, потребительских свойств, качества товара;

некорректное сравнение хозяйствующим субъектом производимых или реализуемых им товаров с товарами других хозяйствующих субъектов;

продажа товара с незаконным использованием результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации юридического лица, индивидуализации продукции, выполнения работ, услуг;

получение, использование, разглашение научно-технической, производственной или торговой информации, в том числе коммерческой тайны, без согласия её владельца.

Но если указанные выше нормы будут приняты в их текущей редакции, без внесения изменений, предлагаемых профессиональным сообществом в рамках публичных обсуждений, медицинским организациям при исполнении этих норм придется столкнуться с отсутствием разумности и справедливости, поскольку проекты СанПин содержат неточные и искажённые сведения, способные причинить убытки хозяйствующим субъектам и даже нанести ущерб их деловой репутации.

В России существует понятие «административный ресурс», который используется в том числе при решении вопросов, связанных c получением санитарно-эпидемиологических заключений и контролем со стороны органов исполнительной власти, поскольку нет однозначности в санитарном нормировании. При этом органы, выдающие согласно правилам санитарно-эпидемиологические заключения и осуществляющие контроль, не несут вместе с медицинскими организациями конечной юридической ответственности за результаты лечения пациентов.

При этом мы видим, что объединение представителей СРО и специалистов различных областей и как результат - предпринимательское профессиональное общение, о котором мы говорили выше, дает возможность комплексно решать вопросы в различных сферах деятельности при оказании медицинских услуг, в том числе в части санитарных норм. То есть, исполняя важнейшую функцию СРО – участие в обсуждении проектов федеральных законов и иных нормативных правовых актов, мы в правовом поле имеем возможность грамотно и профессионально менять несовершенную законодательную базу, а значит, и способствовать развитию добросовестной конкуренции в здравоохранении.

Бала Михаил Анатольевич, профессор, д.м.н., академик РАЕ, председатель правления Липецкой ассоциации приватной медицины (г.Липецк)

Процессы регионального «законотворчества» приобретают в настоящее время весьма затейливые формы. Большая часть «директив» руководителей областного уровня отдается в устной форме, дабы не было возможности привлечь к ответственности инициатора какой-либо противозаконной инициативы. Примерами таких высказываний могут быть изречения типа: «Половину законов не надо исполнять, иначе работать невозможно», «Мы должны исходить из потребностей лечебных учреждений, а не из требований законодательства», «Наши (местных облздравов) письма содержат все нужные юридические нормы! Почему их не хотят исполнять?»

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Форум действия ОНФ показал масштабы разгула «творческой мысли» региональных чиновников, ведущих к извращению политики федерального Центра. Липецкая область не является исключением в развитии центробежных тенденций по игнорированию действующего Федерального законодательства.

Лейтмотивом последних месяцев 2014-2015 гг. звучит требование к государственным медицинским учреждениями всемерно развивать платные услуги, поскольку только деньги от платных услуг могут спасти ГУЗы, БУЗы и казенные учреждения от финансовой гибели. Подмена бесплатных видов помощи, оказываемых в рамках госгарантий, платными услугами – не смущает.

В секторе платных услуг, помимо привычных «копеечных» приемов узких специалистов, инструментальных методов исследований (развиваемых из рук вон плохо), лакомым пирогом стали профосмотры и медицинские комиссии.

Ситуацию по фактическому состоянию конкуренции на рынке медицинских услуг по медосмотрам иллюстрируют данные торгов на электронной торговой площадке «Сбербанк-АСТ» с августа 2014 г. по сентябрь 2015 г.

Таблица 1. Демпинг на рынке оказания услуг по проведению ежегодных профосмотров работников предприятий в Липецкой области.

 Медицинские осмотры проводятся в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Медицинская организация, осуществляющая данную деятельность, должна иметь соответствующую лицензию (в штате обязаны быть все «узкие» специалисты, осуществляется лабораторная диагностика, каждый специалист должен иметь подготовку по профпатологии, возглавляет комиссию врач-профпатолог).

Следует также отметить, что изначально медицинские организации различных форм собственности находятся в неравных условиях. Если «частники» несут расходы по аренде или приобретению помещений, ремонту, закупке оборудования, обслуживанию банковских кредитов и т.д., то государственные учреждения получают гарантированное финансирование ФОТ, закупок оборудования за счет средств ФОМС или целевых программ, здания и сооружения, как правило, находятся в оперативном управлении, а следовательно, не финансируются из средств медучреждения.

«Лидерами» по количеству побед в торгах являются следующие медицинские учреждения и организации: ГУЗ «Липецкая городская больница №4 «Липецк-Мед», ГУЗ «Липецкая городская больница №3 «Свободный Сокол», ГУЗ «Елецкая городская больница №1 им.Н.А.Семашко», ООО «Лечебно-оздоровительный центр «Альтернатива», ООО «Медицинский Советник», ЧУ «Учебно-производственный и медико-профилактический Центр».

Как следует из таблицы 1, падение цены может достигать 77,36% от начальной суммы контракта. Однако возникает вопрос: как соотносятся цена и качество проведенных медицинских осмотров? Каким образом может быть осуществлен медицинский осмотр одного работающего человека за 300-900 рублей медицинским учреждением, в котором согласно утвержденному прейскуранту цен стоимость одного только общего анализа мочи составляет 400 рублей?

При реально существующем в Липецкой области уровне цен на профосмотр 1250,00–1800,00 руб. снижение цены ниже уровня себестоимости услуги возможно в двух вариантах:
1. Фиктивное проведение медицинских осмотров – приписки;
2. Вариант для учреждений, работающих в ОМС. Каждое действие проводится под соответствующей программой: глюкоза крови – «Раннее выявление сахарного диабета»; холестерин, крови, ЭКГ – «раннее выявление артериальной гипертонии»; флюорография – «раннее выявление туберкулеза»; онкомаркеры, мазки на онкоцитологию, УЗИ молочных желез или маммография – «раннее выявление онкологических заболеваний». Каждый узкий специалист записывает себе консультативный прием по ОМС. Таким образом, деньги за профосмотр, оплаченные предприятием в рамках платных услуг, становятся чистой прибылью, не отягощенной эксплуатационными расходами. Учреждение, таким образом, привлекает к проведению профосмотров средства из ФОМС, целевых программ, что является грубейшим нарушением финансовой дисциплины.
Данная информация была представлена нами в Управление здравоохранения Липецкой области. Однако она не вызвала интереса, поскольку контроль качества оказываемых медуслуг неизбежно вызвал бы конфликт интересов с рядом высокопоставленных чиновников, «курирующих» работу медицинских организаций из приведенного выше списка.

Росздравнадзор устранился от решения проблемы, т.к. не имеет права вмешиваться в «деятельность, приносящую доход». ФАС разводит руками - все контрольные действия она может начать только с подачи Заказчика, не удовлетворенного результатами исполнения работ. А все довольны …

Другим примером формирования «административно-регулируемой конкурентной среды» может служить ситуация, сложившаяся в Ярославской области. Там камнем преткновения стала невозможность плановой госпитализации больных гинекологического профиля по направлениям, выданным частными медицинскими организациями. Ссылка на программу госгарантий со стороны частников, вызвала сложно передаваемую дискуссию с Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, закончившуюся императивным понуждением к вступлению частных медицинских центов в программы ОМС.

При этом гарантии прав граждан на доступную качественную медицинскую помощь отступают на второй план, поскольку охрана «священной коровы» денег ФОМС от посягательства частников позволяет максимально замкнуть циркуляцию этих денег в государственной системе здравоохранения.
Такая ситуация не новость для многих регионов Российской Федерации.

Решение проблемы административного регулирования, недобросовестной конкуренции и ценового демпинга на рынке медуслуг возможно, на наш взгляд, путем наведения порядка по всей цепочке организации закупок и контроля качества оказанных услуг. Начинать следует с тщательной проработки технических заданий при выставлении соответствующих лотов на торговые площадки. В качестве контрольных процедур, в рамках действующего законодательства, представляется возможным проведение контроля качества оказанных услуг по итогам исполнения работ.

Однако, без воли органов исполнительной власти и контрольно-надзорных органов, инициативы частного медицинского сообщества реализоваться не могут. В связи с этим считаем приемлемым привлечение к контролю в данной сфере широкого круга общественных организаций: от профессиональных медицинских объединений до Общероссийского народного Фронта.

Разиет Натхо: «Здоровая конкуренция в здравоохранении — это локомотив развития отрасли»

Разиет Натхо, член Комитета Государственной Думы по охране здоровья  по поручению ОНФ приняла участие в конференции 'Развитие добросовестной конкуренции — необходимое условие эффективности национального здравоохранения'

Мероприятие прошло при поддержке НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров», Федеральной антимонопольной службы РФ.

В конференции приняли участие представители Совета Федерации ФС РФ, Государственной Думы ФС РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федеральной антимонопольной службы РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, частных медицинских организаций.

В ходе мероприятия участниками было отмечено, что переход на новые экономические отношения в системе здравоохранения является стратегически важной задачей в реформировании и развитии отрасли. Только элементы реальной конкуренции могут значительно повысить эффективность здравоохранения как отрасли, в том числе оптимизировать затраты бюджетов всех уровней и повысить качество предоставляемых услуг. Конкурентная среда во всем мире, в первую очередь характеризуется равенством условий деятельности и равенством доступа к государственному заказу для всех участников рынка.

 - Введение механизмов по настоящему квалификационного  соперничества между врачами, соперничества между медицинскими организациями в технологиях, в качестве и предсказуемости результатов медицинской помощи – задачи, решение которых позволит сделать отрасль здравоохранения по-настоящему эффективной. Также представляется целесообразным провести анализ действующего в данной сфере правового регулирования законодательства на предмет устранения имеющихся дискриминационных для частной системы здравоохранения норм, что тоже послужит стимулированию к здоровой конкурентной среде, – заключила Разиет Натхо.

По итогам конференции участники сошлись во мнении, что озвученные идеи, предложения должны получить более углубленное изучение на площадке как исполнительной, так и законодательной ветвей власти в целях  консолидации  усилий всех заинтересованных сторон по выработке комплексного подхода к решению проблемы повышения конкуренции в здравоохранении, в том числе и путем усиления государственно-частного партнерства.

РАЗВИТИЕ ДОБРОСОВЕСТНОЙ КОНКУРЕНЦИИ -
НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

г. Москва, 17 ноября 2015 года, 13:30 - 17:30

Фотогалерея: докладчики гости

при финансовой поддержке
ГК МРТ-Эксперт (г. Липецк), ЗАО НПФ «И.В.А.» (г. Москва)

Организатор: НП Центр стратегических инициатив «Частное здравоохранение»

При поддержке:
НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения»
СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров»
Федеральная антимонопольная служба РФ

ВЫСТУПЛЕНИЯ

Эффективность нормативно-правового регулирования в здравоохранении.
Лазарев Сергей Владимирович, к.м.н., президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения в 2015 г. (г. Москва)

Проблемы, препятствующие работе медицинских организаций в существующей системе ОМС. Опыт работы в 36 регионах РФ.
Латышева Елена Юрьевна, председатель Правления УК «МРТ-Эксперт» (г. Липецк)

Концепция аккредитации врачей, разработанная Минздравом РФ, провоцирует конфликт интересов и ограничивает конкуренцию.
Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., член Правления СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» (г. Москва)

Непрерывное медицинское образование и аккредитация специалистов. Новые подходы.
Улумбекова Гузель Эрнстовна, д.м.н., председатель Правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского образования Министерства здравоохранения РФ.

Свободная конкуренция и эффективная защита предпринимательства в здравоохранении ради будущего России.
Алексеева Надежда Сергеевна, генеральный директор ЗАО «Кардиоклиника», советник руководителя ФАС (г.Санкт-Петербург)

Национальное объединение врачей - обязательное условие формирования цивилизованного рынка медицинских услуг.
Михайлов Леонид Александрович, к.м.н., генеральный секретарь Российского медицинского общества, член Совета Всемирной медицинской ассоциации (г. Москва)

Ограничения конкуренции в системе ОМС.
Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения в 2016 г. (г. Томск)

Дискриминация частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.
Луцева Елена Матвеевна, председатель правления НП "Объединение организаций здравоохранения Тульской области" (г. Новомосковск)

Результаты деятельности ФАС по обеспечению добросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг.
Нижегородцев Тимофей Витальевич, начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России (г. Москва)

Саморегулирование - неотъемлемый институт цивилизованного рынка медицинских услуг.
Коробов Андрей Владимирович, к.м.н., член правления федеральной сети «МРТ и Клиника Эксперт» (г. Липецк)

Информационное обеспечение добросовестной конкуренции в сфере закупок изделий медицинского назначения и лекарственных средств.
Горшков Владимир Александрович, руководитель проекта PRCLine, ЗАО НПФ «И.В.А.» (г.Москва)

Отсутствие условий для добросовестной конкуренции между ЛПУ и частными медицинскими организациями.
Десницкий Марк Владимирович, председатель Правления СРО НП «Объединения медицинских учреждений Поволжья» (г. Саратов)

Недобросовестная конкуренция со стороны государственных ЛПУ на рынке платных медицинских услуг.
Бала Михаил Анатольевич, д.м.н., председатель Правления Липецкой Ассоциации Приватной медицины (г. Липецк)

Необоснованные санитарные нормы и правила, препятствующие  добросовестной конкуренции, в сфере стоматологических услуг.
Остренко Светлана Юрьевна, исполнительный директор СРО НП "Медицинская палата Санкт-Петербурга" (г. Санкт-Петербурга )

Объединение Росздравнадзора и Роспотребнадзора в связи с дублированием полномочий в условиях сокращения государственных расходов.
Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., председатель Правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения (г. Москва) 

ГОСТИ МЕРОПРИЯТИЯ

Натхо Разиет Хамедовна, депутат, член Комитета по охране здоровья ГД РФ

Серегина Ирина Федоровна, д.м.н., заместитель руководителя Росздравнадзора

Елена Степкова, представитель Общероссийского народного фронта

Цвитцих Инга Владимировна, зам. начальника управления организации ОМС ФФОМС

Шаронов Анатолий Николаевич, начальник Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора