Идти в политику и через свое участие в ней менять ситуацию в здравоохранении, призвал представителей частной медицины исполнительный директор СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций» Сергей Мисюлин на проходящем в Москве 12-13 апреля V Национальном конгрессе частных медицинских организаций.

Он порекомендовал по возможности идти в региональную политику и менять людей, которые не дают сегодня возможность развиваться отрасли.

Эту же позицию выразил и главный врач саратовской клиники «Авеста» Андрей Шубин, который в своем докладе обрушился на медицинскую бюрократию. «Чиновники видят свою задачу не в том, чтобы с пользой действовать в рамках полномочий, а чтобы исполнять требования, предъявляемые вышестоящими органами и отчитываться в выгодном свете. Административная деятельность сводится к письмоводству – вместо фактического исполнения довольствуются написанием официальных бумаг. А так как «бумажное исполнение» фактически не встречает препятствий, то вышестоящий орган привыкает отдавать подчиненным распоряжения, фактически невыполнимые. В результате получается большое расхождение между официальными документами и действительностью»- цитирует эксперта Medvestnik.ru.

Андрей Шубин также сказал об отчужденности чиновничеств от остального сообщества, прежде всего врачебного. Именно поэтому, считает он, реальная самоорганизация врачебного сообщества вызывает у медицинской бюрократии раздражение и сопротивление, так как она опасна для существования бюрократии.

Разумная децентрализация и самоуправление видятся ему единственными эффективными средствами к ослаблению бюрократии, поскольку сужают область ее деятельности и уничтожают чиновничью кастовость. Андрей Шубин также предлагает корректировать законодательство системы здравоохранения через законодательные инициативы. «А это фактически участие в политическом процессе. Без политики, к сожалению, не обойдется. Этим надо заниматься, лоббируя наши интересы через политические структуры», - призвал он.

 Об этом заявил исполнительный директор СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций», член экспертного совета ФАС по конкуренции в здравоохранении, член экспертного совета по вопросам медицинского, фармацевтического образования и кадровой политики в здравоохранении, член Общественного совета при Управлении Роспотребнадзора по г. Москве Сергей Мисюлин на проходящем в Москве 12–13 апреля V Национальном конгрессе частных медицинских организаций. 

«Мы прекрасно понимаем, что в условиях оптимизации, когда денег нет, а есть «майские указы», это может привести к коллапсу рынка частной медицины, – сказал Сергей Мисюлин. – Потому что нельзя государству искусственно создавать рыночные условия. В этом плане я абсолютно не согласен с президентом, и по одной простой причине. Если он хотел, чтобы, как во всем мире, врачи получали достойную зарплату, то надо повышать тарифы. А сегодня все прекрасно  понимают, что когда тарифы низки, то все, чем занимаются… Как мне сказал один чиновник высокого ранга: «Мы не рекомендуем вводить тарифы, которые соответствуют затратам, потому что эта ситуация приведет к тому, что мы разоримся. Потому что приписывать будут так же, только уже к большим тарифам».

«То есть надо менять менталитет, – заключил Сергей Мисюлин. – Если мы вот так рассуждаем, то о чем можно говорить».

Тот факт, что специалисты покидают частные клиники подтвердила и одна из участниц конгресса. «Благодаря фантастическим усилиям регионов, выполняющих «майские указы» Владимира Путина по повышению зарплат медицинским работникам мы вынуждены терять специалистов, поверивших в стабильность этой истории», - рассказала заместитель председателя правления СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций», директор «ЛОР-клиники № 1» Юлия Голонова.

 

С призывом к саморегулируемым организациям уделять больше внимания вопросам обеспечения качества медицинской помощи и услуг, предоставляемых частным медицинским бизнесом, обратилась заместитель начальника отдела контроля за инфекционными и паразитарными заболеваниями Роспотребнадзора Елена Игонина, выступая на проходящем в Москве 12–13 апреля V Национальном конгрессе частных медицинских организаций.

Елена Игонина | Фото: old-apcmed-ru.1gb.ru

Комментарий прозвучал в связи с обсуждением темы избыточности проверок со стороны надзорных органов. «Огорчает, что такие мероприятия и программы мероприятий касаются в основном вопросов защиты бизнеса. Несмотря на нарекания и некоторое, может быть, недопонимание, мы стараемся решить многие ваши проблемы. Роспотребнадзор работает над снижением административного давления. Например, в рамках перехода к системе риск-ориентированного подхода в 2018 году у нас не предусмотрены плановые проверки по вопросам защиты прав потребителей. То есть будут только плановые проверки по вопросам санитарного законодательства», – сообщила Елена Игонина и добавила, что сейчас ведомством разрабатываются проверочные листы для проведения таких мероприятий. Таким образом, медицинская организация может провести самоаудит.

В ответ на это выступление исполнительный директор СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций» Сергей Мисюлин попросил поднять руки тех участников конгресса, кто согласен с тем, что давления со стороны надзорных органов нет. Никто из присутствовавших на этот призыв не откликнулся.

«Всегда у органов надзора есть желание принимать подзаконные акты, которые усиливали бы возможность проверок подконтрольных структур. А подконтрольные структуры всегда будут говорить о том, что это излишние надзорные мероприятия. Мы все равно остаемся при своем мнении, что чрезмерная требовательность существует, и поэтому наше мероприятие не зря называется «управление рисками медицинской деятельности в условиях избыточного государственного регулирования», – подчеркнул исполнительный директор СРО.

В резолюцию конгресса включено предложение запретить центрам гигиены и эпидемиологии, наделенным полномочиями для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, требовать у соискателей лицензии документы, не предусмотренные законом и ограничивающие законные права медицинских организаций, характеризующие возможную в будущем деятельность (договоры на стирку, вывоз мусора, наличие запаса средств для дезинфекции и т.д.).

Представители Правления СРО «Ассоциация врачей МРТ-диагностики» приняли участие в V Национальном Конгрессе частных медицинских организаций "Управление рисками медицинской деятельности в условиях избыточного государственного регулирования», прошедшем в г. Москве 12 и 13 апреля 2018 г. В рамках Конгресса с докладом: «Использование механизмов государственно-частного партнерства с целью решения задач и интеграции частной и государственной системы здравоохранения» выступила Латышева Елена Юрьевна, независимый Член Правления СРО «Ассоциация врачей МРТ-диагностики», председатель Правления ГК Эксперт, председатель Комитета Липецкой ТПП по предпринимательству в сфере здравоохранения, президент СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций».

В секции Конгресса, посвященной вопросам экономики и управления медицинской организацией, выступил Коробов Андрей Владимирович, к.м.н., член Правления ГК Эксперт, председатель Правления СРО «Ассоциация врачей МРТ-диагностики», член Правления СРО «Национальная Ассоциация медицинских организаций», директор ЧУ ДПО «ИПКМК». В докладе: «Саморегулирование в профессиональном врачебном сообществе. Достижение поставленных целей», Андрей Владимирович поделился практическим опытом создания и развития нашей саморегулируемой медицинской организации.

Также на Конгрессе рассматривались юридические аспекты медицинской деятельности. В этой секции с докладом «Привлечение к ответственности за нарушение правил, которых нет» выступила Таврова Ольга Викторовна, независимый Член Правления «Ассоциации врачей МРТ-диагностики», руководитель юридического департамента ГК «Эксперт», член Комитета Липецкой ТПП по предпринимательству в сфере здравоохранения.

В Конгрессе приняли участие 154 представителя медицинских организаций из 49 регионов страны, за два дня было представлено 27 докладов. Организатор юбилейного Конгресса: Центр стратегических инициатив "Частное здравоохранение" при поддержке Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения. 

В рамках Конгресса рассматривались следующие вопросы: участие в системе ОМС, потребительский экстремизм, требования к организации медицинской деятельности, дефицит кадров, аккредитация и НМО (непрерывное медицинское образование), экономика и управление медицинской организацией, медицинская дипломатия — препятствия для создания и функционирования национального врачебного объединения в России. 

Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., Председатель Правления НП "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения", член Экспертного совета по развитию конкуренции в здравоохранении Федеральной антимонопольной службы и Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., член Экспертного совета ФАС по развитию конкуренции в здравоохранении, управляющий сети центров косметологии «РЕДНОР»

Тимофей Витальевич Нижегородцев, начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы.

Речь идет о нормах, предусмотренных п. 3 ч. 3 ст. 37 закона об охране здоровья, которые фактически приводят к ограничению входа на рынок медицинских услуг субъектов малого предпринимательства. Кроме того, предлагается запретить Минздраву РФ осуществлять действия, не предусмотренные этим документом: в порядках оказания медицинской помощи устанавливать не только стандарты оснащения, но и требования к наличию помещений.

«Некоторые обязательные требования просто парадоксальны. Например, при оснащении отделения урологии должен быть прибор, который измеряет вес яичек, он никогда не пригодится в амбулаторно-поликлиническом звене, но он должен быть. И такие требования есть по каждому виду медицинской помощи. Они не являются адекватными и возможно пролоббированы производителями этих медицинских приборов, - прокомментировал порталу Medvestnik.ru президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ – Санталь» Евгений Рабцун. - Еще один пример: отделения нейрохирургии для амбулатории и для стационара в лицензии - это разные виды деятельности, а стандарт задается единый».

По его словам, такая ситуация привела к появлению на рынке компаний, которые зарабатывают на прокате медоборудования. После получения лицензии клиника возвращает его обратно. Но есть узкие виды медпомощи, в которых требования стандарта просто неподъемны. Небольшие клиники предпочитают их не лицензировать вообще. «Очень сложно лицензировать, например, физиотерапию и реабилитацию. Стандарт оснащения такой высокий, что это практически невозможно», - уточнил Евгений Рабцун.

Порой требования, перечисленные в нормативных документах разных уровней ведомства, противоречат друг другу. «Возникают ситуации как в сказке: пойди туда - не знаю куда, принеси то, не знаю что. Происходит это на фоне часто неоднозначной, часто противоречивой трактовки норм СанПиНов. Например, выделив отдельную стерилизационную у себя в лор-клинике, и при этом имея возможность заявить стерилизацию на рабочем месте в манипуляционном кабинете, мы получили в одном отделе районного Роспотребнадзора указание сделать окно для выдачи стерильного материала в стене прилегающей к коридору. А в другом районе просили такое же окно демонтировать и восстановить целостность стены, не разрешив даже просто держать его закрытым», - сообщила заместитель председателя правления СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций», директор «ЛОР-клиника № 1» Юлия Голонова.

Заместитель начальника отдела контроля за инфекционными и паразитарными заболеваниями Роспотребнадзора Елена Игонина заверила, что ведомство готово рассмотреть требования медицинских СРО. «Мы приветствуем участие представителей частного бизнеса в подготовке нормативных документов. Буквально вчера мы включили их в рабочую группу, в которой обсуждали вопросы изменения санитарных правил для медицинских организаций. Здесь звучали вопросы о требованиях СанПиНов по рентгеновскому оборудованию, МРТ. Пожалуйста, мы готовы рассмотреть ваши предложения, направляйте их, мы будем обсуждать их и вносить изменения в наше законодательство», - заявила она.

 

Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., член Экспертного совета ФАС по конкуренции в здравоохранении, член Экспертного совета по вопросам медицинского, фармацевтического образования и кадровой политики в здравоохранении, член Общественного совета при Управлении Роспотребнадзора по г.Москве, исполнительный директор СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, г.Москва

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., председатель правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, г.Москва

Латышева Елена Юрьевна, председатель Правления ГК Эксперт, председатель Комитета Липецкой ТПП по предпринимательству в сфере здравоохранения, президент СРО Национальная ассоциация медицинских организаций

Нижегородцев Тимофей Витальевич, начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы РФ

Михайлов Леонид Александрович, к.м.н., Генеральный Секретарь Российского медицинского общества, г.Москва

Шубин Андрей Геннадьевич, к.м.н., главный врач клиники Авеста (группа компаний Медгард, г.Самара), г.Саратов

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., член правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, г.Томск

Кадыров Фарит Накипович, д.э.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный экономист РФ, эксперт Аналитического центра при Правительстве РФ, г.Москва

Шапран Михаил Валентинович, к.м.н., председатель Правления СМО СРО "Медальянс", директор Клиники ИПМ, г.Красноярск

Попенко Николай Анатольевич, директор НП "Тюменская медицинская палата ", член межотраслевого совета при Уполномоченном по защите прав предпринимателей, г.Тюмень

Солонин Александр Владиславович, к.э.н., генеральный директор СРО «Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга»

Лактионова Людмила Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, заместитель генерального директора по медицинской части Медицинского центра в Коломенском, г.Москва

Фигурин Иван Михайлович, заместитель генерального директора Медицинского Центра в Коломенском, г.Москва

Павлова Юлия Владимировна, к.ю.н., доцент кафедры медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), генеральный директор «Национального института медицинского права», г.Москва

Клопова Ирина Александровна, адвокат Адвокатской Палаты Московской области, эксперт СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций и Центра стратегических инициатив "Частное здравоохранение", г.Москва

Гришин Сергей Михайлович, к.ю.н., адвокат, член Адвокатской палаты г. Москвы , член Правления СРО Национальная ассоциация медицинских организаций, г.Москва

Саушев Антон Сергеевич, к.м.н., главный врач ООО МРЦ "Вита-Мед", г.Саранск

Шипова Оксана Ивановна, директор ООО «Медицинский центр «Медэкспресс» г. Рязань

Фомин Дмитрий Валерьевич, генеральный директор сети клиник "Клиника Доктора Фомина" и генетической лаборатории «Медикал Геномикс», член РАРЧ, руководитель Представительства СРО "Объединение медицинских учреждений" на территории Тверской области, уполномоченный по защите прав предпринимателей в сфере здравоохранения в Тверской области

Коробов Андрей Владимирович, к.м.н., член Правления ГК «ЭКСПЕРТ», член Правления СРО «Национальная Ассоциация медицинских организаций», директор ЧУ ДПО ИПКМК, г.Липецк

Шерстобоев Владислав Владимирович, эксперт Центра стратегических инициатив "Частное здравоохранение", г.Москва

Таврова Ольга Викторовна, руководитель юридического департамента ГК «Эксперт», г.Липецк

Бала Михаил Анатольевич, профессор, д.м.н., академик РАЕ, председатель правления Липецкой Ассоциации Приватной медицины, г.Липецк

Голонова Юлия Юрьевна, заместитель председателя правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, директор ООО "ЛОР клиника номер 1", г. Москва

Роднина Мария Владимировна, Исполнительный директор СРО СМО «Медальянс» г. Красноярск

Громов Петр Владимирович, Директор НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО «РЖД»

Таким образом, СМО будут владеть двумя лицензиями – на осуществление страхования и на осуществление медицинской деятельности. «Контроль качества оказания медицинской помощи - есть такой вид медицинской деятельности, - пояснил Тимофей Нижегородцев. - К нему нет никаких лицензионных требований, но как раз сейчас обсуждение этого вопроса потянуло за собой другие: какими должны быть эти лицензионные требования, кроме наличия специалистов, которые могут осуществлять контроль качества; какие должны быть включения в информационную систему, обеспечивающие выполнение требований? Это изменит внутри систему ОМС в отношении к вопросам качества медицинской помощи и к тем людям, которые будут осуществлять контроль качества».

Представитель ФАС подчеркнул, что дискуссия по данному вопросу не закончена, решения не принимались. Но если такое решение будет принято, «вся конструкция получит развитие», уверен он. «Понятно, что экспертов будет не 5 тысяч, как сейчас. Это будет хорошо организовано - как отдельный вид деятельности. Страховщики должны будут иметь соответствующую подготовку, на что частным медорганизациям тоже надо будет обратить внимание. Участие в системе ОМС будет предполагать не только борьбу за ресурсы, но и отстаивание своих позиций – качественно ты оказывал медицинскую помощь или нет», - резюмировал Тимофей Нижегородцев.

ПРОЕКТ

Резолюция

V-го Национального конгресса частных медицинских организаций

Перечень первоочередных мер, направленных на поддержание и развитие медицинских организаций частной системы здравоохранения.

1. Развитие конкуренции

1.1. Добиться исполнения органами власти субъектов РФ пункта 4 Приложения к стандарту развития конкуренции в субъектах Российской Федерации, утвержденному распоряжением Правительства РФ от 5 сентября 2015 г. N 1738-р «Перечень мероприятий по содействию развитию конкуренции и по развитию конкурентной среды субъекта Российской Федерации», создание условий для развития конкуренции на рынке медицинских услуг:

доля затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную негосударственными (немуниципальными) медицинскими организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования:

в 2018 году - не менее 10 процентов.

1.2. Исключить из приложения № 8 к "Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля в системе ОМС), оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, не связанных с качеством помощи.

1.3. Исключить из пунктов 13 и 15 приказа Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" указание в выдаваемом врачом направлении на оказание специализированной медицинской помощи конкретной медицинской организации, поскольку оно противоречит статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), в корой не предусмотрено требование о наличии в направлении строки «наименование медицинской организации».

1.4. Запретить Минздраву осуществлять действия, ограничивающие конкуренцию в сфере дополнительного профессионального образования медицинских работников (далее - ДПО), возлагая на образовательные организации требований, не предусмотренных законом.

Добиться исполнения Минздравом функции по разработке примерных программ ДПО, тестовых заданий и методических материалов по всем специальностям, сделав их доступными для врачей в процессе подготовки к аккредитации.

2. Меры экономического стимулирования.

2.1. Продлить в 2019 году льготную ставку - 20% - отчислений с выплаты заработной платы для субъектов малого предпринимательства в социальной сфере.

2.2. Отменить обязательность действующих стандартов оснащения медицинских организаций, предусмотренных Пунктом 3 части 3 статьи 37 Закона об охране здоровья (далее — стандарты оснащения), которые фактически приводят к ограничению входа на рынок медицинских услуг для субъектов малого предпринимательства, что в свою очередь, является препятствием для развития конкуренции, а также приводит к неэффективному расходованию бюджетных средств.

3. Совершенствование системы государственного контроля (надзора)

3.1. Запретить Минздраву РФ осуществлять действия, не предусмотренные частью 3 статьи 37 Закона об охране здоровья: в порядках оказания медицинской помощи устанавливать не только стандарты оснащения, но и требования к наличию помещений.

3.2. Добиться исполнения Минздравом функции по разработке лицензионных требований к осуществлению работ (услуг) в рамках медицинской деятельности.

3.3. Запретить Росздравнадзору в случае указания в стандартах оснащения, в колонке «количество» фразы «по требованию» при отсутствии у лицензиата данной позиции фиксировать факт несоблюдения указанных стандартов.

Запретить Росздравнадзору требовать наличия в лицензии таких работ (услуг) как: «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Дезинфектологии» и т.п.

3.4. Запретить ФБУЗам «Центр гигиены и эпидемиологии», наделенным полномочиями и получающим бюджетное финансирование для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, необходимых для получения санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений (пп. «г» п.7 Положения о лицензировании), требовать у соискателей лицензии документы, не предусмотренные законом и ограничивающие законные права медицинских организаций, характеризующие возможную в будущем деятельность (договоры на стирку, вывоз мусора, наличие запаса средств для дезинфекции и т.д.).

3.5. Внести изменения в п.30 Порядка контроля в системе ОМС, ограничив объем контрольных мероприятий.

3.6. Внести изменения в Федеральный закон от 26.12.2008 N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»:

- Статью 10 «Организация и проведение внеплановой проверки» дополнить частью 1.1. «Предметом внеплановой проверки, проводимой на основании обращений и заявлений, содержащих сведения о фактах, указанных в пункте 2 части 2 настоящей статьи является исключительно проверка указанных фактов».

- в подпункте «в» пункта 2 части 2 статьи 10 фразу «в случае обращения в орган, осуществляющий федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей» заменить словами «в случае обращения в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля»

- Статью 12 «Выездная проверка» дополнить частью 3.2. «Внеплановая выездная проверка проводится на основании обращений и заявлений, содержащих сведений о фактах, указанных в пункте 2 части 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, при условии проведения внеплановой документарной проверки указанных фактов».

В адрес Национальной Ассоциации медицинских организаций - официального партнера Конгресса - поступил запрос ФАС о предоставлении информации о препятствиях, избыточных требованиях и дублировании полномочий при лицензировании медицинской деятельности

Ассоциацией был подготовлен подробный ответ, основанный на проекте резолюции Конгресса

Национальная Ассоциация медицинских организаций

Исх. № 05/18 от 27 февраля 2018 года

На № РП/12237-ПР/18 от 26.02.2018

О препятствиях, избыточных требованиях и дублировании полномочий при лицензировании медицинской деятельности

Руководителю Федеральной антимонопольной службы России Артемьеву Игорю Юрьевичу

Уважаемый Игорь Юрьевич!

В связи с запросом ФАС Национальная Ассоциация медицинских организаций сообщает имеющуюся информацию о фактах, приводящих к ограничению конкуренции на рынке медицинских услуг при лицензировании медицинской деятельности:

1. Отсутствие требований к работам (услугам) в составе медицинской деятельности, предъявляемых к соискателям лицензии, а также требований к большинству работ (услуг), предъявляемых к лицензиату в процессе лицензионного контроля, установленных нормативно-правовыми актами (см. Решение по делу № 1-15-200/00-18-16 по делу о нарушении антимонопольного законодательства).

2. Дублирование полномочий в части установления требований к составу кабинетов в порядках оказания медицинской помощи по соответствующим профилям, утверждаемых Минздравом РФ, и в санитарных правилах и нормах, утверждаемых Главным санитарным врачом РФ, что приводит к неопределенности и избыточности требований.

3. Избыточные требования, установленные в стандартах оснащения кабинетов медицинскими изделиями, предусмотренных Пунктом 3 части 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — стандарты оснащения).

4. Принудительное лицензирование дополнительных работ (услуг), не являющихся медицинским вмешательством, включая случаи выполнения собственно лицензионных требований к медицинской деятельности или требований к выполнению иных работ (услуг), заявленных в лицензии.

5. Включение в приложение к лицензии кроме работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, видов помощи, либо условий ее осуществления, что противоречит постановлению Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии».

6. Требование ФБУЗами «Центр гигиены и эпидемиологии», наделенных полномочиями и получающих бюджетное финансирование для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, необходимых для получения санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений (пп. «г» п.7 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012г. №291, далее Положение о лицензировании), которые требуют у соискателей лицензии документы, не предусмотренные законом и ограничивающие законные права медицинских организаций, характеризующие возможную в будущем деятельность (договоры на стирку, вывоз мусора, наличие запаса средств для дезинфекции и т. д.).

7. Наличие в пунктах 13 и 15 приказа Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" требования об указании в направлении на оказание специализированной медицинской помощи, выдаваемом врачом, конкретной медицинской организации, что противоречит статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), в корой не предусмотрено требование о наличии в направлении строки «наименование медицинской организации».

8. Ограничение в пп. «д» п.4 Положения о лицензировании в части наличия медицинских работников, заключивших только трудовые договоры и обязательно имеющих сертификат.

9. Требование о соблюдении установленного руководителем организации порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. «б» п.5 Положения о лицензировании) в условиях отсутствия нормативно-правовой регламентации.

10. Несовершенство Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», который позволяет проводить внеплановые выездные проверки Росздравнадзору по жалобам граждан на нарушение их прав: 1) без предварительного обращения гражданина к медицинской организации (что требуется в случае нарушения прав потребителей и обращения в Роспотребнадзор); 2) без проведения внеплановой документарной проверки указанных фактов; 3) произвольно расширять предмет проверки, выходя далеко за пределы установления фактов, указанных в заявлении гражданина.

Приложения:

1. Пояснительная записка

Исполнительный директор, к.м.н. Мисюлин Сергей Сергеевич

Исп. Борисов Дмитрий Александрович

тел. (495) 234-04-54

Пояснительная записка

1. Отсутствие требований к работам (услугам) в составе медицинской деятельности, предъявляемых к соискателям лицензии, а также требований к большинству работ (услуг), предъявляемых к лицензиату в процессе лицензионного контроля, установленных нормативно-правовыми актами.

В Решении по делу № 1-15-200/00-18-16 о нарушении антимонопольного законодательства установлены соответствующие факты, см. раздел «V» страницы 19 — 25.

2. Дублирование полномочий в части установления требований к составу кабинетов в порядках оказания медицинской помощи по соответствующим профилям, утверждаемых Минздравом РФ, и в санитарных правилах и нормах, утверждаемых Главным санитарным врачом РФ, что приводит к неопределенности и избыточности требований.

2.1. Согласно Приложения 4 «Правила организации деятельности гастроэнтерологического дневного стационара» к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 906н (далее — приказ № 906н) гастроэнтерологический дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации и организуется при наличии в медицинской организации отделения хирургии (детской хирургии), эндоскопии, отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики (п. 2).

В структуре гастроэнтерологического дневного стационара рекомендуется предусматривать (п. 5): палаты, процедурную (манипуляционную), процедурную для эндоскопии, помещение для осмотра пациентов, пост медицинской сестры, кабинет заведующего гастроэнтерологическим дневным стационаром, кабинеты врачей-гастроэнтерологов.

Данное требование противоречит СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (далее - СанПиН 2.1.3.2630-10). Согласно п.2 Приложения 1 к СанПиН 2.1.3.2630-10 кабинеты врачей (пп. 29 - 31), манипуляционная, смотровая (п. 32), перевязочная (п. 33), процедурная (п. 34), малая операционная (п. 35), помещение (с туалетом) для временного пребывания пациента после амбулаторных оперативных вмешательств (п. 38) и другие отнесены к разделу «Консультативные, лечебные, диагностические помещения, помещения восстановительного лечения, общие для разных структурных подразделений».

ФАС в письме в адрес Национальной Ассоциации от 26.12.2017 г. № АК/91751/17 делая акцент на слове «рекомендуется», использованном в указанном Порядке, ссылаясь на п.1.3 и 3.6 СанПиН 2.1.3.2630-10 делает вывод о том, что обязательным условием выдачи лицензии является только наличие санитарно-эпидемиологического заключения. При этом структура и состав помещений должны определяться мощностью организации, т. е. сам по себе приказ не противоречит СанПиНу.

Однако, на практике «может» и «рекомендуется» трактуется судом как «обязан». Например, согласно приложению № 7 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «косметология», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. № 381н может быть предусмотрен кабинет проведения деструкции в составе покровных тканей человека. Несмотря на то, что согласно п.34 Приложения 1 Минимальные площади помещений к СанПиН 2.1.3.2630-10 процедурная врача-косметолога площадью 12 м2 позволяет осуществлять медицинские услуги с парентеральными вмешательствами в Решении от 27 июля 2016 г. по делу № А73-8491/2016 суд в качестве нарушения лицензионных требований указал, что в организации не выделен кабинет проведения деструкции в составе покровных тканей человека, оборудованный в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными приложениями № 7 и № 8 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «косметология».

2.2. Как было установлено в п.2.3.4. Доклада Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности за 2015 год из информации, представленной Росздравнадзором письмом от 15.10.2014 № 01-22532/14 следует, что Росздравнадзор в целях исполнения государственной функции по осуществлению государственного контроля соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи 22.08.2013 утвердил, а 26.08.2013 письмом № 16И-993/13 направил территориальным органам Росздравнадзора для использования в работе при проведении контрольно-надзорных мероприятий Практические рекомендации о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи государственными гражданскими служащими Росздравнадзора (далее – Практические рекомендации)

В соответствии с Практическими рекомендациями Росздравнадзор проводит оценку соответствия набора помещений требованиям, предъявляемым порядками оказания медицинской помощи и Санитарными правилами и нормами (СанПиН) 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», путем осмотра используемых при осуществлении медицинской деятельности зданий, строений, сооружений, помещений и территории. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» надзор и контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Соблюдение должностными лицами Росздравнадзора данного пункта Практических рекомендаций ведет к рискам превышения ими своих полномочий и дублирования контрольных функций федеральных органов исполнительной власти, что имеет признаки нарушения действующего законодательства. Из изученных ФАС России актов, составленных по результатам проведенных территориальными органами Росздравнадзора проверок, следует, что Росздравнадзор и его территориальные органы на практике проверяют соответствие набора помещений требованиям, предъявляемым СанПиН. Так, например, Территориальный орган Росздравнадзора по Смоленской области по результатам 3 проверок в 2013-9мес.2014 гг. отметил нарушения соблюдения СанПиН в своих актах, а территориальные органы Росздравнадзора по Тюменской области и по Чукотскому автономному округу не только выявили несоблюдение СанПиН в ходе проведения внеплановых проверок, но и выдали обязательные для исполнения предписания об устранении данных нарушений. Эти факты имеют признаки нарушения статьи 15 Закона о защите конкуренции.

3. Избыточные требования, установленные в стандартах оснащения кабинетов медицинскими изделиями, предусмотренных Пунктом 3 части 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — стандарты оснащения).

3.1. Как было установлено в п.2.3.4. Доклада Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности за 2015 год из письма Росздравнадзора от 15.10.2014 № 01-22532/14 следует, что в 2013 году Росздравнадзором проведены проверки соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в отношении 5746 юридических лиц. Нарушения порядков оказания медицинской помощи выявлены в 3073 случаях. По результатам контрольных мероприятий основными нарушениями при исполнении медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи являлись в 62,2 % случаев нарушения стандартов оснащения (1912 нарушения), в 25,4 % (782) - несоблюдение штатных нормативов и в 12,4 % (379) - нарушение требований к организации деятельности медицинской организации. В первом полугодии 2014 года Росздравнадзором проведено 3757 проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, в результате которых выявлено 914 нарушений порядков оказания медицинской помощи, из них 56,7 % (518) выявленных нарушений связано с нарушением стандартов оснащения, 27 % (247) - с нарушением требований к организации деятельности медицинской организации и 16,3 % (149) - с несоблюдением штатных нормативов.

Такое существенное количество выявляемых нарушений стандартов оснащения в стране может свидетельствовать либо о дефиците бюджетных средств на закупку всего оборудования, требуемого утвержденными Минздравом России порядками оказания медицинской помощи, либо о том, что у значительного числа медицинских организаций для объема оказываемых ими услуг отсутствует необходимость закупки всего предусмотренного стандартами оснащения оборудования.

Росздравнадзор осуществляет анализ полноты использования медицинскими организациями только оборудования (простои, загрузка), закупленного в рамках программ модернизации здравоохранения; анализ востребованности закупленного оборудования в соответствии со стандартами оснащения, содержащимися в порядках оказания медицинской помощи, не проводится. Так, например, Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Карелия в рамках плановой выездной комплексной проверки ГБУЗ РК «Детская республиканская больница» выявлены простои 37 % оборудования, поступившего в рамках реализации мероприятий Программы модернизации здравоохранения, в основном, по причине «отсутствия пациентов либо показаний к применению». При этом территориальным органом Росздравнадзора при проверке порядков оказания медицинской помощи выявлены также недостатки оборудования в соответствии со стандартами оснащения и выдано предписание об их устранении. Таким образом, на фоне простоя уже имеющегося оборудования республиканской больнице необходимо еще докупить оборудование, простой которого не будет проверяться, так как это оборудование закупается в рамках соблюдения порядков оказания медицинской помощи, а не в рамках программы модернизации. Требование контролирующих органов о закупке невостребованного медицинскими организациями оборудования может приводить к нерациональному расходованию бюджетных средств на медицинскую помощь в государственных медицинских организациях и к повышению цен на медицинские услуги в частных медицинских организациях.

Еще одной иллюстрацией к данной проблеме может послужить поступившая 16.11.2014 в ФАС России жалоба директора стоматологической клиники ООО «Красивая улыбка» (Челябинская область, село Еткуль), касающаяся установления Порядком оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденным приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н, необоснованного требования к оснащению детской стоматологической поликлиники (отделения) аппаратом для диагностики кариеса фиссур. Из обращения следует, что предусмотренный стандартом оснащения аппарат для диагностики кариеса фиссур производится только одним немецким производителем и не имеет аналогов. По мнению заявителя, высокая стоимость аппарата несопоставима с его ценностью в диагностике: использование данного аппарата не влияет на качество и конечный результат лечения. В жалобе делается вывод, что «открытие детской стоматологии в России не может зависеть от поставки оборудования иностранного производства, не имеющего аналогов». В связи с необходимостью обязательного соблюдения стандарта оснащения детского стоматологического кабинета в селе Еткуль отсутствуют медицинские организации, оказывающие услуги «стоматология детская». В ФАС России находится на рассмотрении несколько аналогичных обращений, например, из обращения ООО «Центр костно-суставной патологии» следует, что на территории Российской Федерации допущено к обращению единственное медицинское изделие производства компании HASOMED GmbH стоимостью 4600 евро и последующим содержанием 1200 евро в год, включенное в Стандарт оснащения кабинета врача-невролога и клинико-диагностического кабинета, утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 926-н.

13 февраля 2018 года состоялись публичные обсуждения результатов анализа правоприменительной практики Росздравнадзора за 4 квартал 2017 года. Чаще всего при проверках медицинских организаций выявлялись в том числе несоблюдение порядков оснащения.

Руководитель Росздравнадзора М.А. Мурашко отметил, что стандарты оснащения устанавливаются для определенного профиля медицинской деятельности и не могут варьироваться в зависимости от перечня фактически оказываемых услуг.

То есть, стандарт оснащения обязателен к соблюдению в полном объеме вне зависимости от того, какие услуги из спектра разрешенных в соответствии с выданной лицензией в организации оказываются, а какие – нет.

3.2. Большинство порядков оказания медицинской помощи, включая стандарты оснащения были утверждены в 2012 году и с тех пор не обновляются. Внесение в них изменений практически заблокировано.

Приведем в качестве примера Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 926н, согласно которому для амбулаторного приема врача-невролога органы лицензирования требуют наличия персонального компьютера с программами когнитивной реабилитации.

Однако, при прочтении Порядка, выясняется, что стандарт оснащения в приказе определен в одной таблице сразу для двух кабинетов, а именно - кабинета врача-невролога и клинико-диагностического кабинета.

При этом сама функция медицинской реабилитации согласно этому приказу возложена только на клинико-диагностический кабинет и отсутствует в кабинете врача-невролога.

Кроме того, в Порядке установлено, что кабинет врача-невролога создается в качестве структурного подразделения любой медицинской организации, а клинико-диагностический кабинет создается как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с заболеваниями нервной системы. И данная медицинская организация должна иметь в своем штате врачей-психотерапевтов, врачей-физиотерапевтов, врачей по медицинской реабилитации, врачей по лечебной физкультуре, инструкторов по лечебной физкультуре, логопедов и медицинских психологов, а также должна иметь отделения функциональной диагностики и лечебной физкультуры.

Получается, наличие персонального компьютера с программами когнитивной реабилитации по логике предусмотрено только в клинико-диагностическом кабинете, на который и возложена функция медицинской реабилитации, а в кабинете врача-невролога не требуется.

Кроме того, врач-невролог на амбулаторном приеме не может проводить когнитивную реабилитацию, так как согласно Приказу Минздрава России от 02.06.2015 N 290н утверждены типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-невролога, согласно которому для приема пациента врачу-неврологу отведено 22 минуты, а минимальное время проведения сеанса когнитивной реабилитации составляет 40 минут.

Дополнительно надо сказать, что Минздравом утвержден отдельный документ, регламентирующий проведение «медицинской реабилитации», это «Порядок организации медицинской реабилитации» (Приказ от 29.12.2012 N 1705н), к которой относится и когнитивная реабилитация. Соответственно, для оказания услуг по «медицинской реабилитации» необходимо на это получить лицензию. Но, органы лицензирования, заставляя медицинскую организацию при лицензировании кабинета врача-невролога закупать программу когнитивной реабилитации, не требуют для работы с этой программой дополнительно лицензировать услуги по медицинской реабилитации.

Необходимо отметить, что на рынке медицинских изделий представлены программы когнитивной реабилитации, стоимостью от 100 000 до 1 000 000 рублей. Анализ предложений рынка медицинского оборудования показал, что на сегодняшний день существует всего 3-5 компаний, предлагающих приобрести программы когнитивной реабилитации как российского, так и зарубежного производства, зарегистрированные в установленном порядке.

При этом право пользования оборудованием (лицензия) приобретается за дополнительную плату на каждый последующий год эксплуатации. Стоимость лицензии программы когнитивной реабилитации: 1 год – около 100 тысяч рублей, 3 года – около 800 тысяч рублей. Даже минимальный расчет показывает, что на 1000 кабинетов врача-невролога в стране необходимо ежегодно тратить 100 миллионов рублей для оплаты лицензии программы когнитивной реабилитации, если соблюдать все требования.

Несмотря на нелепость данной ситуации, ФАС потребовалось провести экспертный совет, представителям Национальной Ассоциации — наиболее крупному объединению медицинских организаций в РФ, потребовалось провести встречу с заместителем руководителя Росздравнадзора по вопросу стандарта оснащения кабинета врача-невролога, Росдравнадзору пришлось заручиться поддержкой главного внештатного специалиста-невролога Минздрава России, д.м.н., профессора, академика РАН Гусева Е.И., и только затем в Минздрав было направлено предложения по внесению изменений в Приложение №5 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 №926н. Однако, изменения до сих пор не внесены.

3.3. Росздравнадзор в случае указания в стандартах оснащения, в колонке «количество» фразы «по требованию» при отсутствии у лицензиата данной позиции фиксирует факт несоблюдения указанных стандартов. Данную позицию занимает Минздрав письмо от 04.10.2017 №17-8/3100500-48025 (см. файл «2017-10-04 МЗ письмо НАМО стандарты по требованию.pdf»), несмотря на то, что формулировка «по требованию» указывается в случае дорогого редко используемого в практике оборудования и лингвистический анализ подразумевает возможные варианты, включая «ноль», вместо конкретного количества, например, радионож в кабинете врача-хирурга.

4. Принудительное лицензирование дополнительных работ (услуг), не являющихся медицинским вмешательством, включая случаи выполнения собственно лицензионных требований к медицинской деятельности или требований к выполнению иных работ (услуг), заявленных в лицензии.

В Решении по делу № 1-15-200/00-18-16 по делу о нарушении антимонопольного законодательства установлены соответствующие факты см. страницу 16.

Например, пп. «в» п.4 Положения о лицензировании установлено лицензионное требование к медицинской деятельности: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности необходимо наличие сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Лицензиаты, оформляя лицензию в обязательном порядке заключают трудовой договор с сотрудником, имеющим сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Росздравнадзор, ссылаясь на наличие в приложении к Положению о лицензировании одноименной работы (услуги), в случае отсутствия в приложении к лицензии указанной работы (услуги) фиксирует факт осуществления деятельности без лицензии.

Лицензиаты во исполнение требований санитарного законодательства осуществляют обязательную стерилизацию медицинских инструментов. Росздравнадзор, ссылаясь на наличие в приложении к Положению о лицензировании работы (услуги) по «дезинфектологии», в случае отсутствия в приложении к лицензии указанной работы (услуги) фиксирует факт осуществления деятельности без лицензии.

Вместе с тем, Верховный суд РФ в постановлении от 12 февраля 2016 г. N 303-АД15-15624, рассматривая дело о лицензировании работ (услуг) по «дезинфектологии» не согласился с позицией о необходимости лицензирования данных работ во всех случаях, указав, что «работы (услуги) по дезинфектологии подлежат лицензированию как вид медицинской деятельности лишь в тех случаях, когда они оказываются третьим лицам как самостоятельные работы, услуги в рамках медицинской помощи».

Согласно письму ФАС в адрес Национальной Ассоциации от 26.12.2017 г. № АК/91751/17 в целях анализа складывающейся на рынках ситуации была запрошена информация, характеризующая соотношение общего количества выданных лицензий, которые по мнению Росздравнадзора, наряду с другими работами (услугами) составляющими медицинскую деятельность, должны содержать работы (услуги) «организация здравоохранения и общественное здоровье», «дезинфектология», «сестринское дело» и лицензий, которые не содержат указанных работ (услуг).

5. Включение в приложение к лицензии кроме работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, видов помощи, либо условий ее осуществления, что противоречит постановлению Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии».

5.1. Как следствие позиции Минздрава, органы лицензирования требуют от соискателей указывать в заявлении на предоставление лицензии кроме работ (услуг) дополнительно виды медицинской помощи и условия на основании приказа №121н, а затем указывают их в приложении к лицензии, например, Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность в городе Москве (см. файл «заявление-лицения-мед-москва.docx»).

Данная практика противоречит постановлению Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии», которым предписано, что в лицензии виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности, указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности.

Сформировалась судебная практика не в пользу лицензиатов. Например, в решении от 26 ноября 2014 г. по делу N А55-19400/2014 Арбитражный суд Самарской области пришел к выводу, что приказом № 121н дополнен перечень работ, услуг.

5.2. Решением Арбитражного суда Астраханской области от 25 октября 2016 г. по делу № А06-6641/2016 в пользу ТФОМС со страховой компании в системе ОМС взыскан штраф вразмере 300 000 рублей за оплату высокотехнологичной помощи ЛПУ на том основании, что ЛПУ выдана лицензия на осуществление медицинской деятельности по видам работ (услуг): при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия». Суд пришел к выводу, что конкретный перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении различных видов медицинской деятельности, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по сердечно-сосудистой хирургии предусмотрен в приказе № 121н. Таким образом, для выполнения работ (услуг) при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по сердечно-сосудистой хирургии требуется обязательное лицензирование данного вида медицинской деятельности.

5.3. Решением от 22 декабря 2016 г. по делу № А05-8613/2016 Арбитражный суд Архангельской области поддержал позицию ЛПУ, не согласившись с доводами Территориального фонда и Министерства, указывавшими на то, что часть этапов процедуры ЭКО подлежит проведению в условиях дневного стационара, тогда как в соответствии с лицензией от 13.08.2015 № ЛО-29-01-001852 Центр вправе был оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий); в условиях дневного стационара Центр вправе был оказывать процедуру ЭКО только с 03.08.2016 на основании выданной Центру лицензии от 03.08.2016 № ЛО-29-01-002084; поскольку в спорный период Центр не вправе был оказывать услуги ЭКО в условиях дневного стационара, Территориальный фонд отказал в их оплате.

Суд пришел к выводу, что ссылка Территориального фонда и Министерства в данном случае на приказ Минздрава России от 11.03.2013 N 121н правового значения не имеет. Из содержания пункта 8 Приложения № 1 к Приказу № 107н следует, что дневной стационар является лишь рекомендуемой структурой Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий. Вопрос об этом решается исключительно руководителем Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий.

Поскольку лицензия от 13.08.2015 № ЛО-29-01-001852 выдана на вид деятельности: «акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий)», при которой проводится процедура ЭКО, а сама лицензия не ограничена одним этапом (или частью этапов) данной процедуры, следовательно, Центр вправе был на основании выданной лицензии проводить процедуры ЭКО в соответствии с выданными пациентам направлениями и назначенным пациентам лечением.

Соответствие указанным требованиям подтверждено лицензией № ЛО-29-01- 002084 от 03.08.2016, которая впоследствии была выдана Центру на основании его заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности. В данном случае суд соглашается с мнением Центра о том, что сам лицензируемый вид деятельности, а именно: акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий) не изменялся.

5.4. Решением от 21 сентября 2016 г. по делу № А11-12768/2015 Арбитражный суд Владимирской области отказал ЛПУ в удовлетворении иска на том основании, что лицензией № ЛО-33-01-001734 от 12.12.2014 предоставлено право на осуществление деятельности по оказанию, в том числе, специализированной медико-санитарной помощи по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в амбулаторных условиях. До получения лицензии от 14.08.2015 ООО «Центр Эко» не вправе было осуществлять деятельность по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в условиях дневного стационара. Ссылка Истца на разъяснения, содержащиеся в Письме Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338 не нашла поддержки в суде.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что Минздрав России приказом № 121н возлагает на медицинские организации требования, не предусмотренные законом: приказ № 121н обязывает соискателей и лицензиатов заявлять при лицензировании кроме работ (услуг), которые лицензиат намерен осуществлять, виды помощи, а также дополнительные работы (услуги), предусмотренные данными видами помощи и которые лицензиат фактически будет осуществлять при оказании данных видов медицинской помощи.

Кроме того, данный приказ предъявляет к организациям различные требования в части лицензирования дополнительных работ (услуг) в зависимости от видов помощи, несмотря на осуществление одинаковых работ (услуг). Так в соответствии с подпунктом 1 пункта 3 работы (услуги) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по «дезинфектологии» подлежат лицензированию, а при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного стационара (подпункт 3 пункта 3) — нет.

6. Требование ФБУЗами «Центр гигиены и эпидемиологии», наделенных полномочиями и получающих бюджетное финансирование для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, необходимых для получения санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений (пп. «г» п.7 Положения о лицензировании), которые требуют у соискателей лицензии документы, не предусмотренные законом и ограничивающие законные права медицинских организаций, характеризующие возможную в будущем деятельность (договоры на стирку, вывоз мусора, наличие запаса средств для дезинфекции и т. д.). В качестве примера см. скриншоты и список документов с пометкой ФБУЗ.

Данную практику до сих пор не удается искоренить, несмотря на письмо от 25 декабря 2012 г. N 01/14830-12-32 О санитарно-эпидемиологической экспертизе, подписанное Г.Г.Онищенко, согласно которому управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации допускаются нарушения при предоставлении государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений, ФБУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации - нарушения при оказании услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги: предъявляются дополнительные требования по предоставлению документов, не предусмотренных Административным регламентом, а именно: уставы организаций, договора субаренды нежилых помещений, копию технического паспорта помещения, медицинские книжки, договора на стирку белья и медицинских халатов, вывоз мусора, профилактическую дезинфекцию и т. д.

В связи с незаконными требованиями ФГУЗов сформировалось предложение на рынке услуг — пакет документов для оформления заключения, например:

7. Наличие в пунктах 13 и 15 приказа Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" требования об указании в направлении на оказание специализированной медицинской помощи, выдаваемом врачом, конкретной медицинской организации, что противоречит статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), в корой не предусмотрено требование о наличии в направлении строки «наименование медицинской организации». См. папку «направление пациентов.zip»

В данном случае ограничение конкуренции связано:

7.1. С целенаправленным воздействием врача на выбор гражданином конкретной медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи:

- пунктами 13 и 15 приказа Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" предусмотрено указание в направлении на оказание специализированной медицинской помощи, выдаваемом врачом, конкретной медицинской организации;

- пунктом 16 приказа Минздрава России от 26.04.2012 N 406н предусмотрена отметка в медицинской документации о выборе гражданином, медицинской организации, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, о чем врач обязан проинформировать гражданина — пункт 14 указанного приказа;

- в результате сложилась практика заключения агентских договоров с врачами по направлению пациентов за вознаграждение в конкретную медицинскую организацию (см. приложение), что приводит к конфликту интересов, предусмотренному статьей 75 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья);

7.2. С целенаправленным воздействием Комиссиями по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, создаваемыми в субъектах РФ, на выбор гражданином конкретной медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи:

- информационно-методическим письмом Минздрава России от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 (см. приложение), согласованным с Председателем Фонда обязательного медицинского страхования, предусмотрено наличие направления, выдаваемого указанной комиссией и содержащего наименование конкретной медицинской организации;

- несмотря на письмо Минздрава РФ от 29.08.2016 (см. приложение), инициированное Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Ольгой Юрьевной Голодец по результатам рассмотрения обращения граждан и направленное в субъекты РФ, об исключении из формы направления строки «наименование медицинской организации для проведения ЭКО», в нормативных актах субъектов РФ по прежнему содержится указанное требование;

- например, Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 7 ноября 2013 г. N 1075, принятом на основании информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2013 N 15-4/10/2-1326 (см. приложение), утвержден Порядок (приложение 1 к приказу) и Форма направления (приложение 6 к приказу). Согласно разделу 3 Порядка комиссия/подкомиссия имеет право дать пациентке рекомендации с указанием медицинской организации. Форма направления содержит строку «Наименование учреждения, адрес».

Обращаем внимание, что требование о наличии в направлении строки «наименование медицинской организации» не предусмотрено статьей 21 Закона об охране здоровья, а требование о наличии дополнительного направления от комиссии - прямо противоречит данной норме. В данном случае напрашивается аналогия с назначением и выписыванием врачом лекарственных препаратов по торговому наименованию.

8. Ограничение в пп. «д» п.4 Положения о лицензировании в части наличия медицинских работников, заключивших только трудовые договоры и обязательно имеющих сертификат.

8.1. В соответствии с частью 1 статьи 69 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон об основах охраны здоровья) право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Приказом Минздрава РФ от 06.06.2016 N 352н «Об утверждении порядка выдачи свидетельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства об аккредитации специалиста и технических требований к нему» установлена форма свидетельства об аккредитации специалиста.

В 2016 и 2017 годах проводилась аккредитация выпускников медицинских ВУЗов, которым сертификаты не выдавались.

8.2. Согласно части 5 статьи 69 Закона об основах охраны здоровья лица, не завершившие освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, и лица с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала, утвержденного приказом Минздрава от 27 июня 2016 г. N 419н (далее нумерация согласно Порядка):

2. Лица, не завершившие освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала при наличии справки об обучении или о периоде обучения, подтверждающей освоение образовательной программы высшего медицинского или высшего фармацевтического образования в объеме и по специальности (направлению подготовки), соответствующим требованиям к образованию, установленным настоящим Порядком, а также положительного результата сдачи экзамена по допуску к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала (далее - экзамен), подтвержденного выпиской из протокола сдачи экзамена.

3. Лица с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала при наличии диплома специалиста (диплома бакалавра) по специальности (направлению подготовки), соответствующей требованиям к образованию, установленным настоящим Порядком, а также положительного результата сдачи экзамена, подтвержденного выпиской из протокола сдачи экзамена.

4. Лица, освоившие образовательную программу высшего медицинского образования по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Стоматология" в объеме трех курсов и более или по направлению подготовки "Сестринское дело" в объеме двух курсов и более либо имеющие диплом специалиста (диплом бакалавра) по специальности "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Сестринское дело" или "Стоматология", могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности на следующих должностях среднего медицинского персонала:

медицинская сестра;

медицинская сестра палатная (постовая);

медицинская сестра перевязочной;

медицинская сестра по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи;

медицинская сестра процедурной;

медицинская сестра приемного отделения;

медицинская сестра участковая;

медицинский регистратор.

Указанным лицам выдача сертификатов не предусмотрена Приказом Минздрава от 29.11.2012 №982н.

8.3. Согласно письма Минздрава от 21.09.2017 № 12-1/2391 см. файл «гпх.pdf» привлечение медицинских работников возможно только на основе трудовых договоров. Вместе с тем, это создает препятствия для разовых мероприятий - привлечения консультантов для консилиума, проведения редких вмешательств высококлассными специалистами и т.д., поскольку влечет оформление всей документации, связанной с трудовыми отношениями и подачей соответствующих отчетов, при том что Положение о лицензировании не содержит прямого запрета, например, на заключение договоров гражданско-правового характера.

9. Требование о соблюдении установленного руководителем организации порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. «б» п.5 Положения о лицензировании) в условиях отсутствия нормативно-правовой регламентации.

В соответствии со статьей 90 Закона об основах охраны здоровья граждан руководитель медицинской организации должен установить порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль качества). К сожалению, законодательство не содержит определения данного термина. Такая ситуация затрудняет разработку системы внутреннего контроля.

Установим, что в соответствии с законодательством не является осуществлением внутреннего контроля.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 87 Закона об основах охраны здоровья граждан внутренний контроль является одной из форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - ККиБМД). В свою очередь, ККиБМД, согласно части 2 статьи 87 указанного закона, осуществляется путем:

1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Данный перечень является закрытым и не подлежит ни дополнению, ни расширенному толкованию. Поскольку внутренний контроль качества является одной из форм ККиБМД, то можно предположить, что он должен включать элементы, характерные для ККиБМД. С другой стороны, составляющие внутреннего контроля качества должны соответствовать требованиям статьи 90: должны устанавливаться руководителем организации. Таким образом, во внутренний контроль должны входить все вышеназванные составлявшие ККиБМД, за исключением:

- контроля качества медицинской помощи фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями (так как порядок его осуществления не устанавливается руководителем медицинской организации);

- определения показателей качества деятельности медицинских организаций (так как согласно дословному толкованию данного требования оно относится к нескольким медицинским организациям, а значит, не может быть установлено руководителем отдельно взятой организации);

- создания информационных систем в сфере здравоохранения (так как порядок их ведения устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в силу части 3 статьи 91 упомянутого закона).

С учетом вышесказанного, система внутреннего контроля качества в силу требований пункта 3 части 1, части 2 статьи 87, статьи 90 Закона об основах охраны здоровья граждан должна:

- утверждаться руководителем медицинской организации;

- обеспечить соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

- создать систему оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.

Включение руководителем медицинской организации иных составляющих в порядок осуществления внутреннего контроля будет являться нарушением вышеназванных требований.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что внутренний контроль - это система мероприятий, позволяющих, с одной стороны, обеспечить неукоснительное исполнение требований законодательства в сфере здравоохранения, а с другой стороны, оценивать деятельность медицинских работников. При этом руководитель медицинской организации обязан установить непосредственный порядок организации и функционирования данной системы.

С этой точки зрения участие врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества вполне обоснованно. Например, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н в полномочия врачебной комиссии входит:

- оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

- оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации.

Реализуя данные полномочия, врачебная комиссия может как оценить деятельность конкретного лечащего врача, так и обеспечить соблюдение исполнения обязательных требований (порядков оказания и стандартов медицинской помощи, правил назначения лекарственных препаратов и других).

Рассмотрим судебную практику, связанную с внутренним контролем качества. Согласно Решению от 6 июня 2016 г. по делу № А11-3071/2016 Арбитражный суд Владимирской области установил:

Во всех представленных экспертных оценках данные функции выполняются формально, так как в отчетной документации не отражены конкретные дефекты медицинской документации. Исходя из чего заместитель по клинико-экспертной работе <...> и врачебная комиссия приходят к необоснованному выводу в журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения о качественном, обоснованном и эффективном лечебно-диагностическом процессе, а также положительной оценке соблюдения установленного порядка ведения медицинской документации, так как документация ведется в нарушение действующего законодательства и по ней не представляется возможным сделать обоснованный вывод.

Таким образом, сделан вывод о несоблюдении установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (требование подпункта "и" пункта 4 и подпункта "б" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности).

10. Несовершенство Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», который позволяет проводить внеплановые выездные проверки Росздравнадзору по жалобам граждан на нарушение их прав: 1) без предварительного обращения гражданина к медицинской организации (что требуется в случае нарушения прав потребителей и обращения в Роспотребнадзор); 2) без проведения внеплановой документарной проверки указанных фактов; 3) произвольно расширять предмет проверки, выходя далеко за пределы установления фактов, указанных в заявлении гражданина.

Для устранения указанных пробелов необходимо внести изменения в Федеральный закон N 294-ФЗ:

- Статью 10 «Организация и проведение внеплановой проверки» дополнить частью 1.1. «Предметом внеплановой проверки, проводимой на основании обращений и заявлений, содержащих сведения о фактах, указанных в пункте 2 части 2 настоящей статьи является исключительно проверка указанных фактов».

- в подпункте «в» пункта 2 части 2 статьи 10 фразу «в случае обращения в орган, осуществляющий федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей» заменить словами «в случае обращения в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля»

- Статью 12 «Выездная проверка» дополнить частью 3.2. «Внеплановая выездная проверка проводится на основании обращений и заявлений, содержащих сведений о фактах, указанных в пункте 2 части 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, при условии проведения внеплановой документарной проверки указанных фактов».

Оргкомитетом подготовлены материалы Конгресса, в которых представлены 27 статей. Авторами статей являются руководители частных медицинских организаций, представители государственных организаций и Государственной Думы Федерального собрания РФ.

Каждый участник получит материалы Конгресса в двух частях, программу и Резолюцию Конгресса.

Оргкомитет V Национального Конгресса  частных медицинских организаций

12-13 апреля 2018 года состоится одно из важнейших событий года для предпринимательского сообщества в сфере оказания медицинских услуг - V-й Национальный Конгресс частных медицинских организаций.

В перерывах между Конгрессами саморегулируемая организация (далее - СРО) Национальная Ассоциация медицинских организаций осуществляет систематическую работу по улучшению делового и инвестиционного климата на рынке медицинских услуг. В настоящее время основными рисками медицинской деятельности в РФ является несовершенство нормативно-правовой базы, включая избыточное регулирование отдельных направлений деятельности.

Национальная Ассоциация активно взаимодействует с Минздравом РФ, направляя в его адрес письма с предложениями по совершенствованию нормативно-правовой базы. Так Минздрав выразил благодарность за активную гражданскую позицию члену Ассоциации Попенко Николаю Аанатольевичу - руководителю Международного центра репродуктивной медицины «Меркурий» г. Тюмень. По результатам рассмотрения обращения Попенко Н.А. в Постановление Правительства от 18.10.2013 года №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 гдов» были внесены изменения.

На данный момент более чем на два года удалось отсрочить внедрение системы непрерывного медицинского образования — НМО. Проект Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков, подготовленный в 2016 году мог создать значительные проблемы для предпринимателей.

Экспертом Ассоциации Борисовым Дмитрием Александровичем была предложена редакция проекта порядка, согласно которой работники, получившие сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста, проходят обучение в рамках системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования (далее – непрерывное образование) или один раз в пять лет в объеме более 100 часов. Нашим экспертом предлагалось предусмотреть переходный период, в течение которого врачам целесообразно предоставить право выбора между традиционной системой ДПО и новой системой непрерывного образования.

Проектом порядка предусмотрено, что общая трудоемкость разделов индивидуального плана составляет 250 академических часов с ежегодным распределением объема освоения не менее 50 академических часов, включая объем освоения образовательных программ не менее 36 академических часов и образовательные мероприятия (конференции и семинары), общий ежегодный объем которых не может составлять более 14 академических часов.

Следует отметить, что в настоящее время трудоемкость повышения квалификации составляет, как правило, 144 часа (приказом №66н предусмотрено более 100 часов) один раз в пять лет. Увеличение трудоемкости на 73% - 150%, приведет к росту затрат на ДПО, как для государства, так и для частного сектора, с учетом общего количества врачей - около 600 000 и среднего медперсонала - 1 500 000 человек. Кроме того, фактически вводится обязательное ежегодное повышение квалификации и посещение конференций и семинаров, что приведет к многократному росту расходов на проезд. Резкий рост затрат на ДПО в период экономического кризиса является неоправданной нагрузкой на медицинские организации, среди которых значительное количество малых предприятий.

В сентябре 2017 года Минздравом РФ подготовлен проект приказа О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения ‎Российской Федерации от 3 августа 2012 г. № 66н ‎«Об утверждении Порядка и сроков совершенствования ‎медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения ‎по дополнительным профессиональным образовательным ‎программам в образовательных и научных организациях», которым предусмотрено, что повышение квалификации проводится в объеме не менее ‎30 академических часов ежегодного либо не менее 150 академических часов не реже одного раза в 5 лет.

Таким образом, в случае утверждения данных поправок можно будет констатировать, что предложения наших экспертов были услышаны в Министерстве здравоохранения и напряженность, связанная с переходом на новую систему непрерывного медицинского образования, будет снята.

Экспертами Ассоциации было подготовлено обращение в Минздрав от 16 октября 2017 года с просьбой о разъяснении лицензирования медицинской деятельности по акушерству и гинекологии.

8 декабря 2017 года Минздравом было подготовлено письмо N 15-4/4523-07 «О лицензировании медицинской деятельности по акушерству и гинекологии». Согласно пункту 2 указанного письма в случае, если медицинская организация в рамках действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности по работе (услуге): «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» осуществляет и планирует осуществлять искусственное прерывание беременности, переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности по работе (услуге): «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» на лицензию на осуществление медицинской деятельности по «акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)» может осуществляться без проведения внеплановых выездных проверок соблюдения лицензионных требований при условии предоставления медицинской организацией сведений формы N 13 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о беременности с абортивным исходом» подтверждающей, что заявляемая работа (услуга) не является новой и осуществлялась медицинской организацией ранее.

Национальная Ассоциация активно взаимодействует с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения по вопросам совершенствования нормативно-правовой базы. По итогам рабочей встречи эксперта Ассоциации Тавровой Ольги Викторовны с заместителем руководителя Росздравнадзора Серёгиной Ириной Фёдоровной по вопросам лицензионного контроля медицинской деятельности, в том числе стандарта оснащения кабинета врача-невролога Росдравнадзор, заручившись поддержкой главного внештатного специалиста-невролога Минздрава России, д.м.н., профессора, академика РАН Гусева Е.И., направил в Минздрав предложения по внесению изменений в Приложение №5 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 №926н.

Национальная Ассоциация активно взаимодействует с Федеральной антимонопольной службой РФ, инициирует возбуждение дел и принимает участие в их рассмотрении.

06 октября 2017 года Комиссия Федеральной антимонопольной службы по рассмотрению дела № 1-15-200/00-18-16 о нарушении антимонопольного законодательства приняла решение, согласно которому Минздрав РФ до настоящего времени не установил требования (правила, условия, обязательные для выполнения) к организации и выполнению работ (услуг) в целях лицензирования по каждому виду работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, как это предписано пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности. К участию в деле была привлечена Национальная Ассоциация медицинских организаций, в качестве представителей которой выступили Мисюлин С.С., Борисов Д.А., Саяпина С.М., Рабцун Е.А.

Национальная Ассоциация направила письмо № 18/17 от 31 мая 2017 года в адрес ФАС «О проверке деятельности комиссий в части распределения объемов оказания медицинской помощи, установленной территориальной программой государственных гарантий». В обращении были приведены факты распределения объемов в Красноярском крае, Новосибирской области, Пермском крае, Тульской области и Республики Башкортостан.

09 октября 2017 года Комиссия Красноярского УФАС России возбудило дело о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения Правительством Красноярского края и Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Красноярского края пункта 8 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135 - ФЗ «О защите конкуренции», выразившимся в совершении Комиссией действий по необоснованному распределению объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями, повлекшие установление дискриминационных условия доступа на рынок диагностических медицинских услуг, а также в бездействии Правительства, выразившемся в непринятии мер по созданию условий, направленных на недискриминационное распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Красноярского края нарынке специализированной медицинской помощи по виду «магнитно-резонанснач томография».

ФАС проводит целенаправленную работу по устранению избыточных административных барьеров. Так из положения о лицензировании медицинской деятельности в свое время было исключено требование о соблюдении СанПиН. Данное положение позволяло органам лицензирования субъектов РФ при проведении лицензионного контроля осуществлять не свойственные им функции Роспотребнадзора.

Систематические проверки деятельности органов лицензирования субъектов РФ и Росздравнадзора, проводимые ФАС с привлечением экспертов Национальной Ассоциации, показали дублирование предметов проверок разными надзорными органами: например, соблюдение порядков оказания медицинской помощи входит в состав лицензионных требований, предусмотренных положением о лицензировании медицинской деятельности, что составляет предмет лицензионного контроля. В то же время Росздравнадзор, осуществляя контроль качества медицинской помощи, также проверяет соблюдение порядков и стандартов оказания помощи.

С 01 января 2017 года Росздравнадзор осуществляет лицензионный контроль в отношении лицензиатов (за исключением лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий), полномочия по приостановлению, возобновлению действия и аннулированию лицензий. 03 октября 2016 года вступили в силу изменения, внесенные в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Внесенные изменения позволили сократить количество плановых проверок. Например плановые проверки проводятся в отношении не более 10% членов СРО. В соответствии со сложившейся практикой данная норма применяется в отношении каждого органа, осуществляющего надзор. Например, в состав СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций в 2017 году входило 170 членов. В план проверок могли быть включены 17 проверок Росздравнадзора, 17 проверок Роспотребнадзора и 17 проверок органов лицензирования субъектов РФ — итого 51 проверка. Исключение плановых проверок, проводимых органами лицензирования субъектов РФ, привело к тому, что в 2017 году состоялось всего 30 плановых проверок членов Национальной Ассоциации органами Росздравнадзора и Роспотребнадзора. Сокращение количества плановых проверок составило более 40%.

Приглашаем принять участие в работе Конгресса, которая как всегда будет насыщенной, интересной и полезной с практической точки зрения для предпринимателей в сфере оказания медицинских услуг. Участие в Конгрессе — это лучший способ завести деловые знакомства, обменяться мнениями, познакомиться с деятельностью саморегулируемых организаций и принять решение о вступлении в СРО.

Мисюлин Сергей Сергеевич, к.м.н., Исполнительный директор СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, член Экспертного совета по вопросам совершенствования медицинского, фармацевтического образования и кадровой политики в здравоохранении при Комитете Государственной Думы по охране здоровья

Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии Реднор, г. Москва

12-13 апреля 2018 года состоится V-й Национальный Конгресс частных медицинских организаций, на котором будут рассматриваться риски медицинской деятельности и подходы к их минимизации.

Конгрессы, проводимые Национальной Ассоциацией медицинских организаций, по сложившейся традиции привлекают руководителей частных и государственных клиник, поскольку большинство проблем являются общими.

Национальный уровень проводимых Ассоциацией конгрессов позволяет привлечь внимание к наиболее острым вопросам, с которыми каждый предприниматель ежедневно сталкивается в своей работе, выработать предложения для минимизации негативных последствий, связанных с несовершенством действующего законодательства.

Каждого члена Национальной Ассоциации, а также участников Конгрессов, которые еще не приняли решения о вступлении в ряды нашей Ассоциации, волнуют вопросы качественного оказания медицинских услуг, повышения квалификации и медицинской этики. Цели Национальной Ассоциации полностью совпадают с интересами людей, за спинами которых стоят медицинские центры, поскольку ее членами являются неравнодушные люди, обеспокоенные вопросами улучшения качества и повышения доступности медицинских услуг.

По итогам работы Конгрессов формируется резолюция, содержащая предложения, выработанные участниками по проблемам, которые требуют внимание органов государственной власти для изменения существующей нормативно-правовой базы.

Консолидированная позиция предпринимательского сообщества позволила обратить внимание Федеральной антимонопольной службы России на: предъявление лицензирующими органами избыточных требований к соискателям и лицензиатам; отсутствие требований к организации и выполнению работ (услуг); избыточные требования, содержащиеся в стандартах оснащения кабинетов, что на практике приводит к ограничению выхода на рынок медицинских услуг субъектов малого предпринимательства.

Условия работы в системе обязательного медицинского страхования давно находятся в фокусе внимания Федеральной антимонопольной службы России. Мы ставим перед собой очередную задачу: добиться проведения повсеместных проверок силами ФАС, комиссий, распределяющих средства в системе ОМС, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

С уверенностью могу сказать, что V-й Национальный Конгресс является одним из важнейших событий 2018 года для предпринимательского сообщества, в рамках которого мы сможем обсудить актуальные вопросы развития единой Национальной системы здравоохранения. В рамках Конгресса будут заслушаны доклады, посвященные проблемам: устранения административных барьеров и пресечения действий органов власти, препятствующих конкуренции; особенностям работы в системе ОМС; потребительского экстремизма; экономики и управления медицинской организацией.

Приглашаю принять участие в работе  V-го Национального Конгресса частных медицинских организаций 12-13 апреля 2018 года в Москве, которая будет насыщенной и интересной, как и все предыдущие мероприятия.

Е.Ю. Латышева - Председатель Правления ГК «ЭКСПЕРТ», Президент Национальной Ассоциации медицинских организаций, Председатель Комитета по предпринимательству в сфере здравоохранения Липецкой ТПП

Автор: Борисов Дмитрий Александрович, к.э.н., Председатель Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии Реднор, г. Москва

В 70-х годах в СССР в так называемую «эпоху застоя» иначе говоря «золотой век» социализма появились новые корпуса лечебных учреждений республиканских и областных больниц. Здравоохранение было на подъеме. Однако уже через несколько лет средняя зарплата врача составляла около 70% от средней зарплаты специалистов в других отраслях. Стали наблюдаться кризисные явления, в том числе связанные с обновлением основных фондов и внедрением нового оборудования. Все это совпало со снижением цен на нефть.

Летом 2008 года нефть стоила 140 долларов за баррель, а один доллар — 23,5 рубля. На волне роста поступлений нефтегазовых доходов в бюджет были осуществлены значительные вложения в новое медицинское оборудование по национальному проекту «Здоровье», а также региональным программам модернизации здравоохранения.

Сегодня ситуация несколько изменилась, но жизнь не стоит на месте и основные фонды требуют обновления. К сожалению, не все удалось модернизировать даже тогда — в тучные годы, кроме того, новое оборудование с каждым годом физически и морально устаревает. В качестве иллюстрации неэффективности использования бюджетных средств можно привести ситуацию с томографами. Например, в Москве их количество на 10 тысяч населения вполне сопоставимо с развитыми странами. Однако есть две проблемы: во-первых, как правило стоимость этого оборудования была многократно завышена, - об этом свидетельствуют громкие судебные разбирательства. Во-вторых, средняя загрузка томографа в ЛПУ составляет 8-9 исследований в сутки.

Как же проблему эффективности решают за рубежом? Например, в Израиле средняя загрузка томографа составляет 38-40 исследований в сутки. На ночные исследования предоставляются скидки. Многие наши частные компании достигают сопоставимых результатов, например, сеть компаний «МРТ-Эксперт». С другой стороны, частные компании активно используют применение восстановленного оборудования, которое подчас вдвое дешевле нового, но также имеет гарантию от производителя.

Что говорит об обновлении основных фондов научная дисциплина «экономика предприятия». Для обновления основных фондов используются амортизационные отчисления. Финансовый результат уменьшается на сумму амортизации. И это логично: если считать прибыль, не заботясь о накоплении, то очень скоро от прибыли перейдешь к убытку. В этой связи интересна роль прибыли. Оговорюсь, речь не идет о сверх прибыли, которая на рынке встречается крайне редко в силу конкуренции. Я говорю о «нормальной» прибыли на уровне дохода по депозиту, увеличенному с учетом риска. В самом деле кто будет вкладывать средства в бизнес, если в банке получить можно тот же процент. Об уровне «нормальной» прибыли в развитых странах косвенно можно судить по величине ставки депозита — 1-3%. Этот показатель всегда коррелирует с инфляцией. То есть если прибыль предприятия будет ниже инфляции, то оно не сможет обновлять основные фонды даже при наличии амортизационных отчислений, поскольку цены на оборудование со временем растут.

Скупой платит дважды или за двумя зайцами погонишься, не одного не поймаешь. Бытует мнение, что при финансировании по смете можно сэкономить: ведь платишь фиксированную сумму, излишки в виде прибыли отсутствуют. Но у всего есть оборотная сторона. Во-первых, частные инвестиции не укладываются в схему сметного финансирования. Следовательно, всю ношу придется нести бюджету и, как мы видим, с каждым годом даже для поддержания текущего уровня необходимо увеличивать расходы из-за инфляции. В этом и состоит ловушка, в которую попало государство. Недостаточно единовременно потратить большие средства, необходимо формировать источники для поддержания заданного уровня. Во-вторых, у ЛПУ отсутствует мотивация к экономии — эффективности, основная задача состоит в раздувании сметы, при этом интересы пациента напрочь игнорируются, поскольку если смета выделена, то деньги придут даже при отсутствии пациентов. За рубежом государство преимущественно сосредоточено на оплате медицинской помощи, а основные фонды формируются компаниями, даже с государственным участием, но за счет кредитов или поступлений от услуг, оплаченных по государственным страховым программам. У нас государство вынуждено нести все бремя практически единолично и по оплате помощи — читай зарплата врачей, и по модернизации. Поэтому периодически будут возникать перекосы. Сейчас государство нацелено на повышении зарплаты врачей, правда преимущественно это достигается за счет сокращения персонала. В то же время возникают проблемы с приобретением оборудования.

О проблемах с основными фондами здравоохранения "Ведомостям" сообщила глава Счетной палаты Татьяна Голикова (https://www.vedomosti.ru/economics/characters/2017/11/29/743589-mi-kopim):

Сейчас госзадание пришло на смену бюджетной смете. При этом в госзадание не включаются расходы на приобретение оборудования, капитальный ремонт и инвестиции.

В структуре госзадания наибольшие расходы приходятся на заработную плату, поэтому, как правило, несмотря на перекосы, при оптимизации расходов госзадание сокращению не подвергается, а уменьшаются средства на оборудование, капитальные ремонты, что приводит к несоответствию современным требованиям инфраструктуры. Износ основных фондов за 2016 г. в здравоохранении и предоставлении социальных услуг – 56%. Коэффициент обновления на низком уровне и последние три года снижается. Доля инвестиций в здравоохранение снизилась с 2,7% в 2006 г. до 1,2% в 2016 г.

После региональных программ модернизации здравоохранения, закончившихся в 2013 г., прошло почти пять лет. Статистика за 2016 г. говорит о том, что в 31% медицинских организаций нет водопровода, в 35,5% – канализации, в 40,5% – центрального отопления, 10 900 зданий – арендованные. 33% рентгеновских аппаратов в российских клиниках работают уже больше 10 лет и нуждаются в замене, то же касается 24,6% аппаратов УЗИ и 52,7% оборудования для лабораторной диагностики. Сегодня это полномочия регионов. Тариф ОМС обеспечивает текущие расходы – зарплату, коммунальные услуги, связь, транспорт, лекарства, оборудование не дороже 100 000 руб. Все, что стоит дороже 100 000 руб., должно финансироваться из бюджета.

Нужно выявить, где изношенность фондов самая критичная, и разработать программы модернизации, иначе мы опоздаем. Пока не установим правильную структуру расходов, не заинтересуем бизнес в инвестировании в эти сферы, качество госуслуги не будет возрастать.

Выводы Татьяны Голиковой подтверждаются проектом бюджета на 2018 — 2020 гг., согласно которому расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2019 году сократятся на 10% по сравнению с 2018 годом. Вывод о невозможности наращивания государственных расходов на здравоохранение был сделан автором в 2014 году в статье «Сравнительный анализ расходов на здравоохранение по странам». Далее приводится выдержки из указанной статьи.

Для увеличения расходов на здравоохранение в расчете на душу населения государство может предпринять следующие шаги, расположенные по мере возрастания сложности и длительности достижения эффекта: 1) увеличить долю государственных расходов на здравоохранение; 2) увеличить бюджет и внебюджетный фонд; 3) обеспечить рост ВВП; 4) обеспечить рост расходов населения на здравоохранение.

Увеличение доли здравоохранения в государственных расходах сдерживается нерешенностью других приоритетных задач. Увеличение бюджета и внебюджетного фонда ОМС связано с ростом налогообложения, что будет препятствовать росту инвестиций и ВВП в будущем. Увеличение расходов населения на здравоохранение невозможно без роста ВВП и реальных доходов населения. Таким образом, существуют простые или оперативные способы решения проблемы, это увеличение налогообложения и доли государственных расходов на здравоохранение в бюджете. Однако, эти способы в долгосрочном плане будут препятствовать росту ВВП и доходов населения, а, значит, уровня сбережений. Об увеличении государственного долга говорить не приходится, потому что платить по этим долгам приходится будущим поколениям.

Что же касается тенденции роста доли расходов на здравоохранение по мере роста ВВП на душу населения, а также более высокой доли этого показателя в развитых странах по сравнению с развивающимися, то важно не перепутать причину со следствием. Развитые стране не потому стали таковыми, что больше тратили на здравоохранение изначально. Напротив, достигнув текущего уровня ВВП, накопив значительный объем инвестиций и сбережений, то есть, решив первостепенные задачи, они могут позволить себе тратить больше на здравоохранение.

Усматривается интересная закономерность — доля государственных расходов в % к ВВП в развитых странах, находится в диапазоне 8 — 9,5 %. Следовательно, увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП сверх указанного диапазона осуществляется за счет частных средств.

В отношении расходов населения на здравоохранение усматривается следующая закономерность: в странах с наибольшей долей общих расходов на здравоохранение в ВВП (как среди развитых, так и среди развивающихся) показатель индивидуального страхования (% от частных расходов на здравоохранение) находится на высоком уровне от 40% Германия, Бразилия, до 66% ЮАР, США. В России этот показатель составляет 9,9%.

Таким образом, можно сделать вывод, что увеличение расходов населения на здравоохранение зависит от уровня ВВП и реальных доходов населения, а также требует создании стимулов для добровольного индивидуального страхования.

Отдельно следует остановиться на доле доходов бюджета в % от ВВП. Этот показатель напрямую демонстрирует уровень налоговой нагрузки на бизнес и граждан в стране. В России этот показатель находится на высоком уровне, больше только в развитых странах Европы и ЮАР. Что также свидетельствует об ограниченном для России потенциале увеличения расходов на здравоохранение за счет роста бюджетных трат.

По данным за 2013 год (источник: info.minfin.ru) в России:

1) ВВП - 66,7 трлн рублей,

2) консолидированный бюджет - 24,4 трлн рублей,

3) общие государственные расходы на здравоохранение - 2,4 трлн,

4) бюджет Федерального Фонда ОМС - 1,1 трлн рублей,

5) бюджет Пенсионного фонда - 6,4 трлн рублей.

Доля доходов бюджета в % от ВВП составила 36,5% (показатель 2 разделить на показатель 1), что значительно выше, чем в 2010 году. Если же сложить консолидированный бюджет с бюджетами Пенсионного фонда и ФОМС, то доля доходов всех бюджетов в % от ВВП составит 47,8 %, что свидетельствует об очень высокой налоговой нагрузке на бизнес. Кроме того в 2015 году запланировано значительное повышение налога на имущество физических лиц, а также отказ от предельного уровня зарплаты, с которого не взимаются взносы в ФОМС.

Доля ФОМС в общих государственные расходов на здравоохранение составила 45,8% (показатель 4 разделить на показатель 3). Следует иметь в виду, что примерно 40% бюджета ФОМС направлялись на капитальные расходы (2% из 5,1% взносов с зарплаты). Таким образом, доля оплаченных медицинских услуг за счет ФОМС в общих государственные расходов на здравоохранение, уменьшенных на капитальные расходы, составила всего 33%, (показатель 4 * 60%) разделить на (показатель 3 - показатель 4 * 40%).

Из проведенного анализа можно сделать следующий общий вывод: возможности для увеличения средств здравоохранения за счет наращивания государственных расходов практически исчерпаны. Для привлечения частных средств в здравоохранение, необходимо создавать стимулы. Только привлечение частных инвестиций, позволит снизить нагрузку на бюджет в части финансирования основных фондов.

Данная проблема будет рассмотрена на V-ом Национальном Конгрессе частных медицинских организаций 12-13 апреля 2018 года в Москве