Во всяком случае, на бумаге. Оказалось, что врачи делали людям сложнейшие обследования и даже операции. Вот только сотен этих процедур на самом деле не было, а пациенты даже не знали, что, оказывается, чудесно излечились от несуществующих болезней. Все дело в том, что за каждую фиктивную процедуру врачи получали круглые суммы от страховой, причем чем сложнее диагноз, тем солиднее выплаты. Подробности – в сюжете корреспондента РЕН ТВ Евгения Наприенко.

В городской больнице Шатуры в 160 километрах от Москвы, если верить официальным данным, каждый день могут лечиться больше 300 пациентов. Но мало кто из них догадывается, какие тайны прячут врачи за этими стенами.

"От заведующей отделения поступает такой сигнал: надо оформить пять левых историй. Как вы будете оформлять, кого вы будете оформлять – это уже вам решать. Если кого-то что-то не устраивает, как нам говорят, никого здесь не держат: увольнение", – поделилась анонимная сотрудница больницы.

Схему фиктивных обследований медицинский работник согласилась раскрыть РЕН ТВ только на условиях полной анонимности. Впрочем, не все ее коллеги боятся огласки. Медсестра Светлана Федотова рассказывает, что сама, в некотором роде, стала пострадавшей.

"Судя по выписке, меня в 2021 году пролечили от COVID-19 за 130 тысяч рублей и потом долечивали за 45 тысяч рублей. Плюс еще у меня будто бы была проведена операция на кишечнике за 45 тысяч рублей", – сообщила медсестра ГБУЗ МО "Шатурская больница" Светлана Федотова.

Светлана Федотова сделала выписку из Фонда обязательного медицинского страхования об оказанных услугах по совету знакомых. Эта возможность доступна каждому жителю России через портал Госуслуг. Там-то и обнаружились приписки. Самая абсурдная – лечение от COVID-19. Если верить документу, Федотова в одни и те же даты лежала в больнице со смертельной инфекцией и работала там же медсестрой.

"В Шатурской больнице ответили, что они якобы в мою историю внесли данные другого человека: полного моего тезки, но с другой датой рождения. Это ложь. На моей истории болезни стояла моя дата рождения, мой номер СНИЛС", – заявила медсестра ГБУЗ МО "Шатурская больница" Светлана Федотова.

Светлана – не единственная, у кого в выписке обнаружились неоказанные услуги. Даже в своей семье. Ее супруга-инвалида якобы вылечили от геморроя и провели сразу несколько операций на ноги. Хотя сделать это, как указано, под местным наркозом было невозможно по состоянию здоровья.

"У меня ноги от малейшего прикосновения начинает трясти и выгибает их. А если будет операция, даже не представляю, что будет", – сообщил муж Светланы Владимир Федотов.

"В отделении хирургии Шатурской больницы очень много свободных коек. Но именно в этом корпусе медицинский персонал просили оформлять новых пациентов. Сотрудники уверены, что это делалось для того, чтобы выполнить план и предоставить отчет об эффективности вышестоящему руководству", – сообщил корреспондент РЕН ТВ Евгений Наприенко.

Целью приписок может быть не только желание выслужиться перед руководством, но и материальный расчет. За каждый прием, обследование, анализ или манипуляцию больница получает деньги от страховой компании. Чем сложнее диагноз, тем выше цена лечения. Все это приводит к тому, что, согласно последнему опросу российских медиков, 80% сотрудников вынуждены сочинять болезни.

"Они приписывают тяжесть заболевания для того, чтобы получить совсем другой тариф за ту работу, которую не сделали. Государство фактически лишено сведений и цифр о реальной потребности населения, реальной медицинской помощи", – пояснил президент общероссийской общественной организации "Лига защитников пациентов" Александр Саверский.

Постановкой фиктивных диагнозов может промышлять далеко не единственная больница. Ольга Боянкина с Урала во время планового осмотра в прошлом году выяснила, что, пока она отдыхала в Москве, по документам ее экстренно госпитализировали в Екатеринбурге с приступом острого холецистита.

Пациентка готова была предоставить билеты, брони гостиницы, фотографии и чеки из поездки, но больница так и не признала вину. Более того, согласно предоставленной справке от медучреждения, оказалось, что за последний год Ольга прошла пять диспансеризаций.

"То есть я была у них в июле, августе, декабре, январе и феврале на диспансеризации. Вот они тут пишут. Хотя я в муниципальном учреждении работаю, там мы проходим медкомиссию. И я в поликлинику не обращаюсь вообще", – сообщила жительница Екатеринбурга Ольга Боянкина.

Тех, кто делал выписку и оформлял документы на выплаты от фонда ОМС не смутило даже то, что пройти диспансеризацию можно лишь раз в год. И если Ольга на самом деле захочет проверить свое здоровье, ей в этом наверняка откажут. Некоторые пациенты уже сталкивались с такой проблемой. Юлия Бут только из выписки узнала, что недавно побывала на консультации онколога.

"Это неприятно. Если есть такие проблемы, то я бы пошла добровольно второй, третий раз. Но я выбираю платные медицинские услуги. За меня как будто ставят галочку, что я приходила. Получается, этими услугами я уже якобы воспользовалась, и повторно не получится", – заявила жительница Екатеринбурга Юлия Бут.

Все эти случаи руководство медучреждений объясняет стандартно: возникла путаница в документах, злой умысел здесь ни при чем. В Шатурской больнице со съемочной группой и разговаривать не стали. Главный врач Алихан Гарунов попытался объяснить, что разговаривать с журналистами ему запретило руководство.

РЕН ТВ написал в больницу официальный запрос. В ответ сообщили, что не могут пояснить ничего: все описанные факты составляют врачебную тайну и не подлежат разглашению.

Раскрыть тайну приписок семья Федотовых пыталась самостоятельно. Написали заявление в полицию. Сначала им отказали в возбуждении дела. Правоохранители сообщили, что якобы в больнице не было нужных медкарт. После запроса РЕН ТВ документы, судя по всему, нашлись.

"Возбуждено уголовное дело по статье 159 УК РФ. В настоящее время сотрудниками полиции проводятся необходимые оперативные мероприятия и следственные действия", – сказал сотрудник пресс-службы ГУ МВД России по Московской области Никита Карасев.

Не исключено, что дело может обрасти новыми потерпевшими, которые обнаружили фиктивные приписки в историях болезней. Для руководства больницы это – не просто ошибка, а преступление.

"Практика складывается так, что привлекают и за мошеннические действия, и за подделку официальных документов. Пациент имеет право на получение компенсации морального вреда независимо от того, что, например, по системе ОМС деньги ушли в бюджет", – пояснила медицинский юрист Екатерина Батурина.

Впереди – кропотливая работа полицейских: проверка реестров, допрос врачей и пациентов. Но главное – сравнение бумажных медицинских карт с электронными. Предстоит раскрыть схему, которая может стоить бюджету сотни миллионов рублей.

Включить в структуру тарифа ОМС амортизационные отчисления для плановой замены медицинского оборудования, а также нормативную прибыль (не менее 5—7% от себестоимости медуслуги) предложила Национальная ассоциация управленцев сферы здравоохранения (НАУЗ). Для этого потребуется внести правки в закон № 326-ФЗ «Об ОМС», сообщается в письме на имя главы правительства РФ Михаила Мишустина (есть в распоряжении «МВ»).

По мнению авторов идеи, озвученной 13 апреля на заседании НАУЗ, посвященном инвестиционному климату в здравоохранении, изменение структуры тарифов позволит медорганизациям развивать материально-техническую базу. Для реализации предлагается задействовать альтернативные источники финансирования системы ОМС, которые покрыли бы не менее 80% реальных потребностей отрасли.

Доля изношенного медоборудования в государственных клиниках по итогам 2024 года достигла 28,4%, а в некоторых регионах — 40% для аппаратов КТ, МРТ и другой высокотехнологичной медтехники. Это негативно отражается на качестве оказания медицинской помощи. Причиной изношенности материально-технической базы в НАУЗ считают несовершенство тарифов ОМС: в их структуру не включены ни амортизация оборудования, ни нормативная прибыль медорганизации. Из-за этого клиники работают на пределе рентабельности и в условиях жесткой экономии не могут обновлять материально-техническую базу.

Увеличить общий объем финансирования системы ОМС предлагается через перераспределение страховых взносов. Сейчас налоговая нагрузка на фонд оплаты труда (ФОТ) в среднем составляет 30%, включая 22% — на пенсионное страхование, 5,1% — на ОМС, 2,9% — на социальное страхование (временная нетрудоспособность и материнство). В НАУЗ предлагают снизить отчисления на пенсию на 2% (с 22 до 20%) и на соцстрахование на 0,9% (с 2,9 до 2,0%) и направить высвободившиеся средства в размере 2,9% в систему ОМС. «Это не создаст дополнительной нагрузки на бизнес и работодателей, но даст системе здравоохранения устойчивый, прогнозируемый приток средств», — подчеркивается в обращении ассоциации.

Модернизация оборудования и повышение качества медицинской помощи за счет справедливых тарифов позволят гражданам меньше болеть, дольше сохранять трудовую активность, как следствие — больше зарабатывать и увеличивать размер пенсии. Также сократятся выплаты по социальному страхованию за счет снижения инвалидизации населения, уверяют в НАУЗ.

О недофинансировании системы ОМС ранее заявлял член совета директоров ГК «Медскан», управляющий партнер консалтинговой компании DMG Владимир Гераскин. Он отметил, средств из налоговой базы хватает примерно на покрытие 50% потребностей здравоохранения. Отсутствие в тарифах ОМС прибыли и амортизации не позволяет обновлять оборудование. Поэтому модернизация финансируется нацпроектами. 

Скорректировано положение о лицензировании образовательной деятельности.

Актуализированы правила гражданской обороны.

Утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «водолазная медицина».

Подробнее – в материале главного специалиста Центрального института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России Татьяны Шаховой. 

Изменения в законодательстве России в сфере охраны здоровья граждан за январь 2026 года (.pdf)

Заставить неработающих россиян платить за медицину

В октябре 2025 года Госдума приняла в первом чтении законопроект об изменении системы ОМС. При обсуждении изменений спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко предложила обязать неработающих россиян самостоятельно платить за ОМС — по 45 тыс. руб. в год. Она объяснила это тем, что эти люди все равно пользуются медицинскими услугами за счет государства.

Матвиенко пообещала, что прежде чем принять такое решение «будет проведена дискуссия» с участием широкого круга специалистов. Дата обсуждения и состав приглашенных участников пока не известны. Также пока непонятно, как будет реализован сбор средств с таких граждан.

Подробнее: Валентина Матвиенко анонсировала дискуссию о взимании денежных средств с неработающих на ОМС

14,5% опрошенных врачей поддержали идею самостоятельной оплаты обязательного медстрахования неработающими россиянами. Почти половина (47%) поддержала эту идею с оговоркой, что речь не должна идти о пенсионерах, детях и инвалидах.

28,8% выступили против инициативы Матвиенко, сославшись на то, что будет сложно выявить «халтурщиков», которые не платят налоги, и отделить их от тех, кто все же имеет право на бесплатную медицину, несмотря на отсутствие трудоустройства.

«В целом я за, но нужно исключить детей, инвалидов, женщин, воспитывающих детей до трех лет, многодетных. Можно ввести дифференцированную плату, например, ОМС только на стационарное лечение: поликлинические вопросы человек решает за свой счет, а за стационарное лечение вносит плату в страховой фонд. Это разумно, потому как вся серьезная и тем более ургентная патология лечится в стационаре», — говорит один из респондентов.

Основные претензии врачей к идее Матвиенко сводятся к тому, что попытка обязать самостоятельно оплачивать обязательное медицинское страхование нарушает 41 статью Конституции РФ, которая гарантирует гражданам право на бесплатную медицинскую помощь. Такие инициативы, по мнению некоторых врачей, меняют концепцию страховой медицины в нашей стране.

Конец частной страховой медицины. Или нет?

Изначально 18 ноября депутаты планировали рассмотреть во втором чтении законопроект, позволяющий регионам отказываться от участия страховых компаний в системе ОМС. Однако к моменту голосования соответствующую норму из документа убрали — это произошло на фоне резкой критики со стороны представителей страхового сектора.

Когда законопроект одобряли в первом чтении, председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов пояснил, что инициатива призвана облегчить нагрузку на врачей:

«Врачи уже измучены частными страховыми, которые фактически штрафуют за каждую запятую. Теперь же им не придется тратить время на дискуссии со страховыми, и они больше времени уделят работе с пациентами», — сообщал Сергей Леонов в октябре.

Но уже в ноябре чиновник объявил, что предложение вызвало «большую дискуссию», и в итоге в законопроект внесли прямо противоположные поправки — за которые он лично также проголосовал.

По словам Алексея Куринного, заместителя председателя Комитета, депутаты «должны были» принять законопроект во втором чтении.

«Делается это "по указанию сверху", без очного заседания и конкретных авторов в документе (их, видимо, срочно искали – нашли позже в лице двух депутатов от ЛДПР и СР). Большинство депутатов комитета заочно поддержали новые поправки, противоположные по смыслу тем, что они же принимали несколько дней назад. В итоге давно назревшее решение отменяется под влиянием давления финансового капитала», — заявил Куринный.

Неизвестно, кто именно высказывался против поправок, но это не врачи сайта «Врачи РФ». Наши пользователи скорее не увидели минусов нововведений и поддержали первоначальную идею о бесполезности страховых, высказали мнение, что они не улучшают качество медпомощи. При этом 64% считают, что такая передача полномочий могла бы сделать систему страхования дешевле. Почти 40% врачей добавили, что таким образом врачи смогли бы больше времени уделять пациентам, а не разборкам со страховыми компаниями.

Три четверти опрошенных врачей на нашем сайте считают, что изменения в случае принятия не сказались бы на качестве медпомощи, а почти четверть (23,54%) заявила, что не видят плюсов в предлагаемых изменениях (передаче функционала терфондам).

Каждый четвертый опрошенный врач увидел коррупционные риски в том, что глава региона будет и принимать решение о передаче полномочий от частных страховщиков территориальным ФОМСам, и назначать их директоров.

Во врачебной среде существуют и более радикальные мнения: одни считают, что и территориальные фонды ОМС, и частные страховые компании являются лишь посредниками, а потому в равной степени бесполезны. Другие в ходе опроса заявили, что вместо территориальных фондов ОМС в России необходимо ввести независимые ассоциации врачей и пациентов, которые будут решать спорные вопросы. Многие опрошенные в целом выступили с критикой системы ОМС.

"ОМС ликвидировать”, “ОМС не нужен, это же как ОСАГО — одни минусы”, “пора убрать ОМС как посредника между государством и ЛПУ, да здравствует прямое финансирование», — говорят врачи.

Еще 22,49% опрошенных отметили, что изменения могли бы снизить контроль за оказанием медпомощи по ОМС, а за качеством услуг должны были бы следить сами медорганизации.

14,5% опрошенных указали, что в таком случае система ОМС больше не будет независимой, а у пациента не будет выбора, так как территориальные ФОМСы станут монополистами. 11,3% врачей считают, что из системы ОМС мог исчезнуть «независимый защитник» в виде страховой компании, а пациент остался бы один на один с системой, которая сама себя контролирует.

Кроме того, 23% обратили внимание, что пациенты в разных регионах оказались бы в неравном положении, так как где-то выбор страховой организации останется, а где-то нет.

Так каков итог реформы

28 ноября Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Теперь в новых регионах – ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях – законодательно устанавливается, что терфонды ОМС будут работать и в качестве страховых медорганизаций, а что касается регулирования работы СМО в остальных субъектах РФ, то положение о наделении глав регионов правом принимать решение об осуществлении терфондами полномочий «страховщиков» исключено. В документе остался лишь добавленный пункт, что при осуществлении терфондами ОМС полномочий СМО Федеральный фонд ОМС должен оказывать методическую и консультативную помощь при получении соответствующего обращения терфонда, а также специальный мониторинг.

Подробнее: Как теперь выглядит закон об ОМС. Владимир Путин утвердил поправки

Также увеличили минимальный страховой стаж (количество лет, в течение которых работодатель уплачивает взносы) у некоторых категорий иностранных граждан для получения полиса ОМС – с 3 до 5 лет. В опросе 78% врачей согласились с такой необходимостью, а 22% выступили против.

Выводы

Опрос показал: отношение врачей к реформе ОМС далеко не однозначно, но общее настроение – настороженность и ощущение системной нестабильности. Медицинское сообщество воспринимает изменения скорее как очередной виток перераспределения полномочий и финансовых потоков, чем как попытку сделать систему проще или справедливее. А медпомощь — качественнее.

Инициатива обязать неработающих граждан самостоятельно платить за ОМС расколола сообщество врачей. Да, почти две трети допускают такой сценарий, но лишь с важными оговорками — защитить детей, пенсионеров и инвалидов. Это говорит о том, что врачи готовы обсуждать модернизацию страховой модели, но не за счет уязвимых групп.

Практически треть специалистов выступает против инициативы, и их аргументы — не эмоциональные, а структурные: как отличить «серых» работников от тех, кто не может платить по объективным причинам? Как обеспечить справедливость? Ответов пока нет.

Ужесточение требований для иностранных граждан врачи в целом поддержали, это один из немногих пунктов, по которому медицинское сообщество высказалось почти единодушно.

В конечном счете финальная редакция закона, подписанная в конце ноября, оказалась компромиссной и далекой от первоначальных заявлений.

Во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) в документе увидели риски снижения качества медпомощи и потенциальный источник коррупции. Фактически под предлогом экономии произойдет обнуление достижений в области защиты прав застрахованных граждан, полагают эксперты.

«МВ» спросил у специалистов из разных секторов сферы здравоохранения, что они думают о законопроекте и какие угрозы и выгоды он несет.

Дмитрий Борисов, председатель правления Национальной ассоциации медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор»:

— В общем и целом страховые компании никакой особой роли в системе ОМС не играют. По сути это частные подразделения, которые занимаются контролем счетов и экспертизой медпомощи. Поэтому, думаю, что отказ от них — шаг в правильном направлении.

Что касается защиты интересов пациентов, не думаю, что ТФОМС будет менее эффективен. Он не станет действовать в интересах медорганизаций, так как нацелен на экономию средств ОМС — любой изъян в оказании медицинской помощи будет запротоколирован и посчитан.

В самом механизме экспертной работы мало что изменится, так как проверки СМО — только первая ступень экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Дальше эти заключения проверяет ТФОМС, а затем и Федеральный фонд ОМС (ФОМС), если медорганизация не согласна с выводами.

Что касается возможности выбора медорганизации, то в существующей модели ОМС идея «деньги следуют за пациентом» все равно так и не реализована, поскольку бюджет ФОМС был и остается ограниченным. При таких вводных задача государства — предлагать решения, как использовать эти средства наиболее эффективно.

Владимир Гришин, основатель системы ОМС в России, профессор Финансового университета при Правительстве РФ:

— Причина новелл понятна — здравоохранение испытывает нехватку финансирования. Но если ставить вопрос, а нужны ли СМО в системе ОМС и получится ли без них сэкономить, я предлагаю ответить на другой: кто будет выполнять функции страховых компаний (надзорные, контрольные, финансовые и др.) и какими силами. Сейчас СМО выполняют функцию внешнего контроля — в 2024 году они провели свыше 30 млн экспертиз.

Бесспорно, этот контроль в определенной степени позволяет стимулировать врачебное сообщество держать определенные рамки, обеспечивать соблюдение норм клинрекомендаций (КР) и гарантировать некое качество медпомощи. При этом юридическая практика показывает, что нарушений в этой сфере много.

Если ТФОМС будут выполнять не только функцию расчетно-кассовых центров, но и накладывать штрафные санкции, обеспечивать защиту прав застрахованных, проводить контроль качества медуслуг и вести проверку документации, то мы в структуре фондов или должны предусмотреть соответствующие подразделения, или передать эту работу на аутсорсинг, но это затратно. Глобальная экономия, конечно, будет, потому что текущее содержание фондов меньше за счет сокращения административных расходов — и не таких высоких, как в коммерческом секторе зарплат.

Я бы пока не стал говорить, что будет поставлен крест на прозрачности. Но окажется ли такая система эффективнее, вопрос открытый.

Алексей Старченко, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», советник генерального директора ООО «Капитал медицинское страхование», член Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре:

— Я расцениваю этот законопроект как нарушающий антимонопольное законодательство и потенциально коррупционный. Как может выглядеть такая схема на практике? Некая страховая компания, чтобы получить доступ для работы в регионе, подкупает должностное лицо на принятие решения о передаче полномочий СМО местному ТФОМС. В течение трех лет все ранее работавшие СМО уходят с рынка — место расчищено, а через несколько лет запрет отменяют.

Возможен и иной сценарий перманентной коррупции, то есть подкуп должностного лица работающей в субъекте СМО с целью его отказа от решения о передаче полномочий страховщика терфонду. Аналогичные коррупционные действия возможны и со стороны руководства ТФОМС, желающего получить контроль над финансовыми потоками.

Поскольку и терфонды, и региональные минздравы, и госмедорганизации подчинены губернатору — это круговая порука, никакая справедливая и независимая экспертиза и защита прав граждан в этой модели не будет возможна, так как главный интерес госслужащих — «не выносить сор из избы», не допустить огласки серьезных нарушений.

То есть депутатам предлагается принять закон, умаляющий права граждан. Де-факто эти инициативы неконституционны. Поэтому, если документ примут, думаю, число обращений пациентов из-за дефектов медпомощи в правоохранительные органы вырастет.

Экономия тут сомнительная — СМО получают из бюджета ФОМС на ведение дела меньше 1% от общего объема финансирования. Разве это те деньги, чтобы отказываться от хорошо зарекомендовавших себя экспертных механизмов?

Работа страховых компаний в регионе — это еще и инструмент обратной связи между первичным звеном здравоохранения и системой, принимающей решения на федеральном уровне. Это подтвердила пандемия COVID-19, когда наши отчеты о летальных исходах помогали властям оперативно принимать и корректировать решения по лечению.

В 2017 году в 10 субъектах мы провели экспертизу онкологической помощи. Ее результаты были ужасающие: онкологические препараты разбавлялись ради экономии средств. Переданный президенту отчет стал основой для принятого решения об увеличении финансирования онкослужбы. В предложенной конструкции обратная связь отсутствует — как Минздрав собирается получать объективную информацию из субъектов?

Андрей Федоров, генеральный секретарь Российского общества хирургов (РОХ):

— С законопроектом я пока не знаком, но считаю, что идея замены СМО на административные функции не тактически, а стратегически вещь очень плохая. Да, я в курсе, что страховые компании сильно не нравятся врачам. Причина очевидна: они заставляют врачей работать и лечить больных в соответствии с клинрекомендациями и по стандартам. Считаю, что если решение об отказе от СМО примут, это негативно повлияет на качество медпомощи.

А экономическая выгода тут призрачная. Ну что такое 1—2% на ведение дела? Страховая медицина в нашей стране — очень молодая отрасль, ей меньше 30 лет. Со временем через СМО можно было бы последовательно реализовывать механизмы внедрения мотивации граждан отвечать за своей здоровье. Например, вводя дифференцированные ставки страховых взносов.

Считаю, что, сохранив СМО, мы сохраним перспективу дальнейшего нормального развития системы здравоохранения.

Ольга Зиновьева, адвокат, управляющий партнер, руководитель судебной практики «ОНЕГИН Групп»:

— В предлагаемом отказе от медицинских страховщиков я проблемы не вижу, так как искренне считаю, что никакой практической пользы от СМО как контролеров нет. Они подходят к этому процессу крайне формально и руководствуются во многом собственными финансовыми интересами. Сама идея, что финансирование СМО обеспечивают в том числе поступления от штрафов медорганизаций, мне кажется глубоко порочной.

Да, гражданам хочется слышать, что какой-то независимый институт их защищает. Но я убеждена, что никакую реальную защиту СМО на системном уровне не обеспечивают. По отдельным частным случаям, да, возможны приятные исключения: конкретные эксперты в определенном регионе могут работать объективно и вдумчиво. Но как социальный институт эта структура себя исчерпала. Ровно с тем же успехом ТФОМС может это делать, то есть от сокращения количества игроков качество экспертизы не пострадает: нет никакой разницы, куда обратится не удовлетворенный медпомощью пациент — в ТФОМС или в СМО.

Не уверена, что предлагаемый механизм принятия решения об отказе от СМО через губернаторов оптимальный. Но в любом случае мы видим, как последовательно в последние несколько лет происходит снижение роли СМО — их присутствие в ОМС становится все более формальным. Такими темпами, думаю, лет через пять-семь они будут совсем исключены из системы.

Что касается недоверия к государственной экспертизе и якобы корпоративных интересам, которые будут определять итоги экспертиз, на мой взгляд, это спекулятивный подход: точно так же можно говорить, что прокуратура и суды — часть государственной системы, поэтому они недобросовестно «подыгрывают» любым госорганизациям как социально близким, но этого в реальности нет.

Павел Воробьев, председатель правления Московского научного медицинского общества терапевтов:

— Это отличная новость. Чем меньше будет посредников в системе ОМС, тем больше денег достанется медучреждениям. И не рассказывайте сказки про то, как они защищают права пациентов и проводят ЭКМП. Мой опыт показывает, что они просто снимают штрафы с медорганизаций по 10% в месяц, а защищает пациентов Следственный комитет.

Мое мнение — финансирование медорганизаций в ОМС должно быть государственным и идти из одного кармана. Детали можно обсуждать, но в том виде, в котором эта модель существует, это абсолютно затратная и бессмысленная с точки зрения эффективности система. Денег в медицине достаточно, но их путь до медорганизаций, а значит, пациентов неэффективный и долгий.

Нужно пересматривать тарифную политику, то есть принципы расчетов за медпомощь. Например, мы неоднократно предлагали перейти на расчет тарифов за стационарную помощь на основе стандартов, а не клинико-статистических групп (КСГ).

Сергей Дорофеев, вице-президент Национальной медицинской палаты (НМП), председатель Новосибирской областной ассоциации врачей:

— Это нужно было сделать давно. Пусть всей инфраструктурой, связанной с организацией медпомощи, занимаются государственные фонды. В других областях почему-то везде они работают. Единственный аргумент, который приводят СМО, — потеря независимого контроля. Но, скажем, в системе образования нет независимого контроля, а ведь и там работают государственные организации.

СМО — только передатчики финансовых ресурсов, других обязанностей у них нет. Хотя на заре становления системы ОМС они создавали какие-то новые программы для снижения заболеваемости и финансировали их.

Не думаю, что качество медицинский помощи упадет из-за ликвидации страховщиков.

Больше всего в этом не заинтересованы сами медработники. Мы никогда не проходили мимо огрехов коллег, но не всегда за них надо карать, тем более рублем. Риск — это особенность медицинской профессии, но для профилактики врачебных ошибок можно развивать другие инструменты контроля качества медицинской помощи — как на уровне медорганизации, так и на уровне профессиональной саморегулируемой ассоциации региона.

Минздрав России отредактировал критерии допуска частных клиник, претендующих на работу со средствами ОМС. «МВ» ознакомился с новой версией проекта постановления правительства, которая была разослана участникам индустрии для общественного обсуждения.

Вместо требования о полном отсутствии нарушений в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за последние два года в новой редакции указано, что для медорганизации достаточно не иметь за этот период нарушений, которые по результатам проверок привели к ухудшению состояния здоровья пациента, создавали риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового, а также не иметь «признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации».

В то же время для медорганизаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и претендующих на участие в территориальной программе ОМС, теперь требуется иметь лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Этого условия не было в более ранней редакции проекта.

Пункт о минимальном трехлетнем стаже работы на рынке для новичков, претендующих на участие в терпрограмме ОМС, также сохранен.

Количество дизлайков на первую версию «критериев» в четыре раза превысило количество одобрений. В сводке предложений эксперты отмечают, что проект в случае его принятия окажет негативное влияние на социально-экономическое развитие субъектов РФ, так как фактические его выгодоприобретатели не пациенты, а региональные государственные учреждения здравоохранения, которые сейчас серьезно уступают частной медицине по уровню сервиса.

«Проект сырой и служит реализации изначально порочной концепции максимального выведения частной медицины из системы ОМС. Предлагаемые критерии служат узаконению произвола чиновников на местах», — отметил один из участников обсуждения [в примечаниях разработчиков отмечено, что его мнение учтено частично]. По его мнению, это приведет к снижению доступности помощи по полису ОМС, увеличению личных расходов граждан и появлению дополнительных коррупционных рисков при распределении средств ОМС и проведении контрольных проверок частных медорганизаций.

«Сама идея государственного регулирования и отсева недобросовестных поставщиков медицинских услуг может способствовать рациональному расходованию средств ОМС и улучшению качества оказания медицинской помощи. Но в нынешнем виде проект принимать нельзя. Возможное негативное влияние — ухудшение качества и доступности медицинской помощи, увеличение расходных обязательств для создания и замещение выпадающей инфраструктуры медицинских организаций, исключенных из программы обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования», — полагают в Ассоциации медицинских организаций по нефрологии и диализу (АМОНД).

Участники индустрии обращают внимание на то, что большой перечень критериев возложен на личное усмотрение органов государственной власти субъекта РФ. В частности требование о наличии потребности в регионе вида помощи не имеет параметров оценки и непрозрачно — возникает риск злоупотребления регуляторными функциями. Критерий по полному отсутствию нарушений за два года не исполним ни для государственных больниц, ни для частных организаций.

Государственный сектор медицины рискует ввиду отсутствия необходимого медоборудования просто не справиться с обеспечением непрерывного оказания помощи всем нуждающимся в ней пациентам. В случае ухода частных клиник из территориальных программ ОМС организация новых ЛПУ государственной формы потребует дополнительного финансирования, что повысит нагрузку на бюджеты. Это может существенно снизить доступность и качество медицинской помощи пациентам, особенно в «узких» сегментах: в нефрологии, ВРТ, отмечают критики документа.

Как ранее заявили «МВ» в пресс-службе Федерального фонда ОМС, основная цель предлагаемых изменений – не ограничение конкуренции, а повышение доступности и качества медпомощи. Новые критерии направлены на создание единых, прозрачных и понятных условий для всех участников системы – как государственных, так и частных. Так, требования к наличию опыта работы призвано обеспечить оказание помощи стабильными, устойчивыми медорганизациями с наработанной практикой. Требование к отсутствию нарушений – базовый фильтр, отсеивающий недобросовестных исполнителей и стимулирующий всех участников строго соблюдать законодательство в интересах пациента.

Другие мнения участников индустрии на эту тему «МВ» приводил здесь. 

Решение «отобрать» обязанности у страховых медицинских организаций приведет к радикальному изменению системы.

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) предупредил о глобальных рисках возникновения существенных перекосов в работе системы ОМС в случае принятия законопроекта, который позволит губернаторам принимать решение о замене частных страховых медицинских организаций (СМО) территориальными фондами ОМС (ТФОМС).

Если из системы ОМС будет исключен инструмент независимого контроля за качеством медпомощи в виде СМО, пострадают пациенты, а значит, вырастет число конфликтов в уголовном и гражданском правовом поле. Сама система станет гораздо менее прозрачной и эффективной, так как руководители субъектов не будут заинтересованы в огласке проблем, говорится в заявлении ВСС (есть в распоряжении «МВ»).

«Поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС входят в одну и ту же структуру регионального здравоохранения. Получается, что в случае проблем с лечением пациент будет жаловаться на нарушителей органу, который входит в ту же самую структуру. Очевидно, что налицо конфликт интересов. На какую защиту можно рассчитывать в таком случае? По сути, основным выходом для пациентов останется обращение в суд, что требует немалых ресурсов, сил, средств и времени», — пояснили эксперты Союза.

Сейчас независимый контроль, регулярные проверки СМО и ответственность за нарушения стимулируют главных врачей и всех медработников внимательнее относиться к пациентам, соблюдать стандарты диагностики и лечения. Если такая мотивация исчезнет, это тут же отразится на уровне медицинской помощи. Большая вероятность, что ее качество и доступность упадет. При этом на уровне регионов проблемы по указке сверху, скорее всего, станут «замалчивать».

«Если из ОМС будут исключены независимые страховые медицинские организации, система будет «освобождена» от вневедомственного контроля, окажется окончательно закрытой. В таких случаях вопросы нарушений, жалобы пациентов обычно урегулируются по принципу «не выносить сор из избы». Общество не будет иметь возможности узнать о реальном состоянии дел в здравоохранении, уровне качества медпомощи, масштабах нарушений интересов пациентов. Закрытость системы позволит ей выдавать отчеты в стиле «потемкинских деревень», — заявили в ВСС.

В организации подчеркнули, что серьезную обеспокоенность вызывает тот факт, что законопроект Минздрава закладывает основу для монополизации системы ОМС ведомственными подразделениями системы здравоохранения, исключая из нее независимые СМО. Таким образом, нарушаются основополагающие принципы российского законодательства — свобода предпринимательской деятельности, конкуренции. Граждане в регионах могут быть лишены права выбора страховых медорганизаций, гарантированного законом. Получается, что где-то вместо СМО губернаторы единолично выберут ТФОМС, а где-то они продолжат работать. Такая фрагментарность системы ОМС также будет нарушением конституционного принципа единого экономического пространства страны.

Плюс законопроект имеет колоссальный коррупционный потенциал из-за отсутствия объективных критериев передачи функций СМО ТФОМС. «Законопроект несет угрозу национальным приоритетам — сохранению населения, продлению средней продолжительности жизни россиян. Достижение этих целей невозможно без доступной и качественной медпомощи. Ее важнейшие основы могут быть подорваны принятием необдуманных поправок в закон «Об ОМС», — заявили в ВСС.

Там отметили, что законопроект, затрагивающий интересы миллионов россиян и радикально меняющий архитектуру национального здравоохранения, не был представлен на широкое обсуждение пациентских организаций и общественных структур и вносится в одном пакете с проектом бюджета Федерального фонда ОМС на 2026 год. Это значит, что поправки будут рассматриваться и приниматься законодателями «оперативно и безотлагательно».

В Минздраве ранее пояснили «МВ», что цель законопроекта — обеспечить гибкость при реализации полномочий РФ в сфере ОМС, переданных органам государственной власти субъектов. В случае принятия такого решения будет в полной мере обеспечена реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Механизмы защиты таких прав законопроектом предусмотрены, подчеркнули в ведомстве.

В начале сентября ФОМС утвердил критерии оценки деятельности СМО, работающих в системе ОМС. В основном они касаются эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины. С января следующего года мониторинг этих показателей станет основой для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение — причиной применения финансовых санкций. Уточнялось, что эта мера направлена на повышение открытости и прозрачности работы страховых организаций.

Страховая медицина начала развиваться в России в 1991 году после подписания Федерального закона № 1499-1 «О медицинском страховании граждан». В 2010 году Госдума приняла новый № 326-ФЗ «Об ОМС», который разграничил полномочия федерального центра и регионов в сфере охраны здоровья, установил порядок страхования, права и обязанности страховщиков, федерального и территориальных фондов ОМС.

Существующий порядок предполагает, что территориальные фонды аккумулируют и управляют средствами ОМС, а СМО выполняют функции независимого контроля качества медпомощи. На них также возложена обязанность консультировать пациентов и содействовать защите их прав в суде. Федеральный фонд ОМС выступает в роли глобального оператора, а с 2021 года выполняет функции страхователя в отношении федеральных медорганизаций.

В 2024 году в России работали 23 СМО, в которых были застрахованы 143,7 млн граждан. Лидеры по числу застрахованных «СОГАЗ-Мед» (43,6 млн), «Капитал-МС» (22,1 млн), «Медицинская страховая акционерная компания» (19,8 млн), «АльфаСтрахование — ОМС» (14,7 млн) и «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (13,2 млн).

По данным последнего опроса с участием 1,2 тыс. респондентов, довольны качеством и объемов услуг в системе ОМС только 43% опрошенных. Однако оценка в разных слоях населения распределена неравномерно. В частности, среди наименее обеспеченных, то есть тех, кто не может пользоваться платной медициной и вынужден полагаться на ОМС, полностью недовольных в два раза больше, чем среди других категорий, показало исследование аналитической компании MAR CONSULT, писал «МВ».

Уважаемый Владимир Владимирович,

Получил 2 ответа: Минздрав РФ и Федеральный Фонд ОМС после письма в Ваш адрес: «Страховая модель медицины глупость».

Кроме раздражения ничего не испытал. Две крайне озабоченных и заинтересованных структуры методически, медленно и плавно пытаются приучить нас тому, что ОМС будет единственным источником финансирования, дабы оправдать существование одиозной структуры ОМС.

Страховая медицина в России не будет работать.

Тому есть объективные показатели. В условиях нашей страны — с низкой плотностью населения, слабым развитием дорог, большими расстояниями между городами и неравномерно населенной территорией — переход на страховую модель вызвал то, что лечебным учреждениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. Принцип «Деньги идут за больных» не позволяет обеспечить адекватное финансирование инфраструктуры там, где населения мало, в первую очередь в небольших городах и сельской местности. В результате, если главный врач не занимается приписками и навязыванием ненужных услуг, сначала сокращаются специалисты узкого профиля, которых не позволяет прокормить низкая обращаемость, затем происходит сокращение самого лечебного учреждения или его слияние с более крупным (которое воспринимает это как обузу), деградация медицинской инфраструктуры, доступности и качества медицинской помощи.

Типовой сценарий: 

- из-за низкой заселенности территории сокращаются единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, которые не могут финансироваться «по страховому» принципу (за счет оплаты обращений). К сожалению, мы это уже прошли и продолжаем проходить;

- в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье (порочный круг). Без дорог, медпунктов, малых школ и инфраструктуры никакие гектары не заселят территории Дальнего Востока и Камчатки…

Посмотрим, что мы имеем от ОМС:

За эти 20 лет расходы на здравоохранение выросли почти в два раза: СССР расходовал 2,7–3% ВВП (причем население практически не платило за медицинскую помощь), общие расходы России (государство плюс корпорации плюс население), по данным ВОЗ, значительно превышают 5% ВВП (и это без учета специфичных для России по масштабу таких расходов, как ведомственная медицина, лечение за рубежом и пр.).

При этом доступность медицинской помощи падает, а отставание доходов медицинских работников потребовало личного вмешательства руководителей государства («а воз и ныне там»): налицо массовое бегство из профессии, замена перспективных врачей гастарбайтерами и случайными, равнодушными людьми, вымогательство, безответственное отношение к жизни и здоровью пациентов.

Позволю себе небольшую наглость и представлю вам интервью одного и ведущих специалистов в области здравоохранения с небольшими комментариями. Надеюсь автор меня простит.

Вернёмся к сравнению эффективности страховой и бюджетной модели здравоохранения. Как известно, разработанные в СССР принципы бюджетной модели (приоритет профилактики, активная государственная политика в здравоохранении, плановый характер и пр.) были в свое время использованы многими развитыми странами. Проводились сравнения этих модели в рандомизированных группах, в странах, близких по развитию экономики и культуры, используя объективные независимые источники информации — данные ВОЗ, Всемирного банка и даже Центрального разведывательного управления США (у него, кстати, очень качественная статистика по странам).

Результат следующий: что во всех без исключения группах сравнения страны, использующие принципы бюджетной модели здравоохранения, достигают более высоких показателей здоровья населения при значительно меньших расходах.

Второй вопрос — почему не работает страховая медицина именно в России? Ведь 20 лет — более чем достаточный срок, чтобы система или заработала, или показала себя нежизнеспособной. Ответ - что любая финансово-экономическая модель требует определенных условий, и для этого надо провести корреляцию между эффективностью страховой модели и объективными условиями использующих ее стран. Оказалось, что страны с высокой эффективностью страховой модели — входящие в Тop 30 рейтинга агентства Bloomberg Швейцария, Япония, Израиль, Нидерланды, Германия, Кипр, Австрия, Франция, Греция, Бельгия, Южная Корея — характеризуются очень четким комплексом параметров, которые действительно важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления рыночной конкуренции между лечебными учреждениями.

Это страны с высокой плотностью населения, с небольшой и достаточно равномерно заселенной территорией:

Если населения мало и (или) оно неравномерно расселено, то в ряде территорий обращений за помощью (тот самый принцип страховой медицины «Деньги следуют за пациентом») не хватает для адекватного финансирования медицинской инфраструктуры и инвестиций в ее создание и развитие, то есть для появления конкуренции между лечебными учреждениями.

Далее, все эти страны имеют эффективную транспортную систему. Плотность дорог с твердым покрытием, например, в Голландии — 3,29 км/кв. км. Развитую сеть городов: небольшие расстояния между городами (например, в Западной Европе среднее расстояние между городами — 7–15 км) и (или) проживание основной части населения в городских агломерациях позволяет не создавать сельскую медицину и обеспечить конкуренцию между лечебными учреждениями соседних городов: не нравится поликлиника в своем городе или районе — через 20–30 минут можешь получить помощь в соседнем. Важна также доля так называемых эффективных городов — с численностью населения от 100 тыс. и более, чья экономика и демография позволяют рассчитывать на инвестиции в развитие дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Все без исключения страны с эффективной страховой моделью характеризуются высоким уровнем ВВП: (тут все понятно: чем больше денег в экономике, тем более платежеспособна система ОМС, тем привлекательнее рыночные инвестиции в медицину); высоким уровнем инвестиционной привлекательности (что важно, учитывая высокую капиталоемкость и длительный срок окупаемости инвестиций в медицинскую инфраструктуру) и активным государственным антимонопольным регулированием рынка медицинских услуг (контроль обоснованности тарифов, гонораров врачей, маржинальности бизнеса и сделок по слиянию лечебных учреждений, поскольку они являются естественными монополистами).

Наконец, для стран, не являющихся карликовыми, важна доля налогов, остающихся в распоряжении региональных правительств и муниципалитетов — наиболее заинтересованных инвесторов в свою медицинскую инфраструктуру. И для завершения — портрет типичной страны с успешной страховой медициной дополняет высокий уровень развития общества потребления (минимум со средними, максимум с высокими и сверхвысокими доходами), в том числе культуры потребления социальных услуг.

Легко увидеть, что в большинстве регионов России мы не видим ни одного из этих критериев:

1. Наша страна огромна и крайне неравномерно заселена;

2. С низкой средней плотностью населения (8 чел./кв. км);

3. Со слаборазвитой сетью городов (среднее расстояние между городами в европейской части — 40–50 км, на востоке — 150–300 км;

4. Городов с населением от 100 тыс. жителей и более по переписи 2010 года всего 164, и налицо тенденция к сокращению их числа: в 2002 году их было 167).

Добавим сюда неразвитость дорожной сети (плотность дорожной сети с твердым покрытием всего лишь 0,05 км/кв. км) вкупе с ее кошмарным состоянием и неэффективным трафиком.

Невысокий уровень производства. 

Низкая инвестиционная привлекательность (в 2012 году — 112-е место в рейтинге Doing Business),  и не превышающий двух-трех лет средний горизонт планирования бизнеса в России, по существу,  исключают масштабные частные долгосрочные инвестиции в многопрофильные ЛПУ (не менее трех-пяти лет для поликлиник, семь-десять лет для стационаров) на основной территории страны.

В свою очередь, уровень централизации налоговой системы России серьезно ограничивает возможности субъектов Федерации и муниципалитетов для инвестиций в медицинскую инфраструктуру своих территорий.

Даже там, где есть многие из вышеперечисленных условий, например в Москве, буквально напичканной медицинской инфраструктурой, мы видим, что реальной конкуренции между лечебными учреждениями нет, и ключевые причины этого.

Во-первых, убитая транспортная сеть, которая не позволяет больным людям иметь реальный выбор: поездка даже в соседний район может занять несколько часов.

Во-вторых, отсутствие реального антимонопольного регулирования рынка медицинских услуг в Москве, и в стране в целом: если бы оно было, то вместо происшедшего в прошлом году масштабного слияния сотен городских лечебных учреждений в несколько десятков  юрлиц (по сути, монополизация гигантского рынка) мы наблюдали бы обратный процесс — расширение их автономии, экономических прав и ответственности.

— Эти критерии могут объяснить, например, неэффективность страховой медицины в США, о которой все говорят?

— США от стран с успешной страховой медициной отличаются всего двумя, но очень ощутимыми чертами. Во-первых, это страна с огромной, неравномерно заселенной территорией. Там есть и большие агломерации, и штаты, где между городами проще долететь на самолете, чем доехать на автомобиле. И вторая черта США — это мощное лобби медицинского бизнеса, высокий уровень свободы рынка медицинских услуг. Результат — США, расходуя в два-три раза больше, чем страны — лидеры страховой медицины, оказываются всего лишь на 33-м месте рейтинга Bloomberg, и значительная часть населения не может получить качественную медицинскую помощь.

Если обратиться к интриге «Барак Обама и его реформы», то, и он, и республиканский конгресс в чем-то правы. Барак Обама прав в том, что требует обеспечить доступность медицинской помощи каждому американцу, а республиканцы правы в том, что слепое использование страховой модели в стране, которая не располагает всем комплексом условий, необходимых для ее эффективности, может привести к финансовой катастрофе.

То, что есть у нас до последнего времени, это так называемая бюджетно-страховая модель, — это вынужденный управленческий компромисс между политическим заказом перевести здравоохранение на страховые рельсы, когда для этого нет необходимых условий, и необходимостью как-то поддержать доступность медицинской помощи населению, при этом расходы на здравоохранение непрерывно росли. Поэтому мы ожидается, что переход на так называемое одноканальное финансирование (за счет ОМС) приведет к обострению противоречий в системе и, может быть, к коренному пересмотру модели финансирования, тем более в условиях стагнации производства и дефицита бюджета.

Общеизвестно, что страховая модель значительно дороже. Переход на бюджетное финансирование эквивалентен примерно 15–20-процентному росту реального финансирования лечебных учреждений при том же объеме ресурсов — исчезает целый ряд ненужных расходов и издержек.

Теперь вновь вернёмся к изучению существующей системы финансирования здравоохранения РФ. Внимательно посмотрите схему.

Вы обратили внимание на то, что финансирование строительства Крымско-Керченского моста передано через казначейство, ибо финансирование Сочинской Олимпиады через посредников увеличило затраты государства в три раза!?

А теперь посмотрим предлагаемую схему финансирования Здравоохранения РФ.

Человек, даже, с тремя классами образования скажет, что значительно больше 300 млрд рублей вольётся в практическую медицину в РФ ежегодно.

В среде унтерменшен конечно возникнет вопрос о контроле. Извините, у нас имеются РОСПОТРЕБНАДЗОР, РОСЗДРАВНАДЗОР, САНЭПИДНАЗОР, МИНЗДРАВ, ПРОКУРАТУРА. ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА. Ну а если добавит ОМС то получается семь надзорных структур и более. А как известно «у семи нянек дитя без глазу».

С уважением.
Тарасенко Виктор Иванович.

Региональный ТФОМС совместно с МВД и ФСБ выяснил, что мигpaнты годами оформляли полисы по фальшивым видам на жительство, срочным трудовым договорам и разрешениям на временное проживание, чтобы получать дорогостоящую медицинскую помощь.

Чаще всего обладатели незаконных полисов обращались в больницы при онкологических диагнозах и болезнях системы кровообращения. Многие страховые случаи обошлись системе от 200 до 600 тысяч рублей каждый.

Общая сумма ущерба пока не разглашается. Однако, по предварительным оценкам, потери составили около 100 млн рублей.

Сейчас выявленные фиктивные полисы аннулированы, а материалы о махинациях направлены в правоохранительные органы.

В соответствии с поправками к медорганизациям будут предъявлять определенные требования, в частности, если клиника раньше уже работала с деньгами ОМС, она не должна иметь в последние два года нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи. Для новичков требуется минимальный трехлетний опыт работы на рынке. «МВ» опросил экспертов в сфере здравоохранения, что изменится для отрасли, бизнеса и пациентов.

Александр Солонин, глава Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга:

«Мы с коллегами по ассоциации готовим экспертное заключение по этому документу. Прежде всего речь идет про четвертый и пятый пункты, которые касаются оценки потребности в услугах частных медорганизаций и отсутствия у клиник нарушений в качестве условия допуска в систему ОМС. В том, что касается оценки потребности, совершенно непонятно, кто именно будет определять объем этой потребности и на основе каких показателей. Ни одной верифицированной современной методики для такого подсчета нет. Например, коммерческие медицинские услуги, которые оплачивают пациенты в государственных и частных клиниках, — объем незакрытой потребности в рамках ОМС — должны принимать в расчет или нет?

Также много вопросов по пятому пункту, где речь идет об отсутствии у клиники нарушений. Считаю, что требовать от медорганизации вообще не иметь никаких нарушений — это заведомо невыполнимый критерий, особенно в рамках избыточности многих требований нормативно-правовых актов. Есть нарушения совершенно незначительные, формальные, которые никак не влияют на качество медпомощи и безопасность пациентов. На каком основании тогда частные клиники при наличии любых ошибок не смогут работать в ОМС, а госучреждения даже при грубых нарушениях продолжат получать финансирование.

Закон должен быть единым для всех. Если резюмировать, в самой идее регулирования, чтобы в системе ОМС участвовали достойные, добросовестные игроки частной системы здравоохранения, ничего плохого нет, но этот документ однозначно требует существенной доработки». 

Владимир Гришин, основатель системы ОМС в России, профессор Финансового университета при Правительстве РФ:

«В Советском Союзе платные медуслуги населению оказывали государственные и хозрасчетные лечебницы и поликлиники, хотя их доля была сравнительно небольшой, около 3%. В 1990-е годы этот рынок перехватил активно развивающийся частный сектор, который позднее под лозунгом права свободного выбора пациента пролоббировал включение негосударственных клиник в систему ОМС. То есть они стали отнимать средства у государственной системы здравоохранения, перехватывая потоки больных и деньги, которые идут за пациентом. Последние охотно выбирали частные клиники, в которых были лучший сервис, хорошие ремонты и организована работа в выходные дни. При этом нередко частные клиники использовали различные хитрости, например, для получения лицензии брали медицинское оборудование напрокат.

Никакого контроля за этим сейчас нет, в том числе из-за введенного моратория на проверки медицинского бизнеса, который действует до 2030 года. Поэтому я полностью поддерживаю инициативу Минздрава. Считаю, что критерии отсева для доступа к деньгам ОМС нужны и должны жестко применяться, чтобы очистить систему от не вполне добросовестных поставщиков медуслуг. Тем более что в последние восемь-десять лет благодаря реализации нацпроектов и федеральных программ государство значительно обновило материально-техническую базу государственных больниц и поликлиник, которые стали вполне конкурентоспособны. В крупных мегаполисах наблюдается даже переизбыток в сфере медуслуг: негосударственные медцентры оттягивают больных, переманивают из госучреждений квалифицированных специалистов и, самое главное, потоки денег. В большинстве стран частный сектор, как правило, дополняет государственную систему здравоохранения. У нас он сейчас ее просто замещает». 

Илья Шилькрот, президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций, экс-помощник министра здравоохранения РФ:

«Мое мнение к такому регулированию отрицательное, считаю, что должен быть один критерий — наличие лицензии на медицинскую деятельность и больше ничего. Объем потребности в медицинской помощи вообще невозможно измерить. Никакой конкретики на эту тему нет, и кто вообще должен это измерять, непонятно, сами формулировки в этом документе предельно обтекаемые. То есть это чистая коррупционная составляющая.

Далее — про требование не иметь нарушений. У нас нет ни одной организации вне зависимости от формы собственности, которая не имеет нарушений. Общее резюме: при помощи негласного административного давления частные клиники, которые забирают часть объемов медпомощи по Программе госгарантий, особенно в востребованных профилях, пытаются выдавить из системы ОМС. Очень интересно было бы запросить по этому поводу позицию Федеральной антимонопольной службы, которая отвечает за открытую конкуренцию».

Сергей Мисюлин, исполнительный директор Национальной ассоциации медицинских организаций, член Экспертного совета ФАС России по здравоохранению:

«Очевидно, что частную медицину под тем или иным предлогом хотят вытеснить из системы ОМС. Поскольку основной плательщик — государство, у него есть такое право. В свое время мы, профессиональные ассоциации, добились, чтобы лицензирование медицинский деятельности стало бессрочным. Но сейчас пространство, в котором мы могли реализовать свои инициативы, стало резко сужаться. Так и не получилось пока добиться индивидуального лицензирования врачей.

Лично мне, как владельцу медицинских клиник, участие в госзаказе малоинтересно. Эта сфера не представляет для меня серьезный коммерческий интерес, мы всегда работали только за кэш. Но в нашей ассоциации, которая объединяет хозяйствующие субъекты, такие организации есть. Несомненно, эти люди рассчитывали на то, что смогут за счет средств бюджета, то есть средств Федерального фонда ОМС (ФОМС), получить дополнительные деньги. Они все время находятся в подвешенном состоянии. Пока это только проект, но у меня нет сомнений, что он будет одобрен. Надежды на то, что его не пропустит ФАС, у меня мало, наши отзывы вряд ли что-то изменят».

Ян Власов, сопредседатель Всероссийского союза пациентов:

«В отличие от государственной, главная цель любой коммерческой организации — получение прибыли. То есть нужно, чтобы пациент приходил чаще и делал больше манипуляций. Поэтому в том, чтобы строже контролировать работу частных клиник в системе ОМС, ничего плохого не вижу. В том числе такой контроль может выражаться в определенных требованиях к стажу работы на медицинском рынке.

Не секрет, что в частные клиники часто попадают на работу вчерашние выпускники медицинских вузов. То есть человек еще ничему не успел научиться, а уже работает, несет огромную ответственность. Считаю, что государство, действуя в интересах пациентов, должно вмешаться и пойти еще дальше. Например, установить запрет принимать на работу в частные клиники выпускников без минимального стажа работы в государственном здравоохранении.

По поводу критерия в виде отказа в работе по ОМС клинике, у которой были нарушения. В такой трактовке все это отдается на откуп стороне, принимающей решения. Действительно, тут, наверное, нужно предусмотреть какое-то ранжирование, потому что нарушение нарушению рознь. Одно дело — забытые бахилы и совсем другое — неработающее оборудование или халатность сотрудников. Этот пункт нуждается в доработке, в частности, уточнении характера и количества допустимых нарушений. Тем более что сейчас продолжает действовать мораторий на плановые проверки бизнеса. В этой ситуации дополнительный административный контроль за тем, какого качества помощь получают пациенты в частных клиниках, совсем не лишний».

Галина Горецкая, председатель правления МООНП «Нефро-Лига»:

«Государственные медучреждения не справятся с таким объемом нефрологических пациентов, нуждающихся в очистке крови с помощью диализа, так как их количество ежегодно увеличивается примерно на 8—10%. Именно благодаря участию частных центров диализа в системе ОМС в нашей стране удалось ликвидировать нехватку диализных мест, и специализированную медпомощь стали оперативно получать все нуждающиеся в лечении. Благодаря конкуренции между частными и государственными медучреждениями выросло качество услуг.

Требование для медучреждений, работавших только в частном секторе, иметь опыт деятельности от трех лет приведет к тому, что у провайдеров не будет возможности открывать новые центры. Ни одна компания не сможет за свой счет лечить больных в течение трех лет в нашей сфере, так как процедуру диализа необходимо проводить три раза в неделю, ни один больной не способен оплачивать такое лечение. Стоимость одной процедуры 6—9 тыс. руб в зависимости от региона, это 80—100 тыс. руб. в месяц. Я вижу в данном проекте риски ухудшения положения больных с болезнью почек и снижения территориальной доступности, качества и сервисной составляющей диализной помощи».

Дмитрий Гаганов, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии:

«Реализация постановления в таком виде приведет к тому, что в сфере госзаказа останутся только крупные игроки. Как мне представляется, оно направлено на это. Речь идет не только про онкологию, а вообще про всех. В связи с этим, думаю, арбитражных судов по поводу оплаты объемов медицинской помощи частным клиникам, станет меньше. Сейчас существует много правовых пробелов, связанных с участием частных клиник в реализации террпрограмм. Теперь контрольно-ревизионным отделам ФОМС будет проще наблюдать за частной системой здравоохранения. Несомненный плюс — жестко прописанные требования тесной интеграции медицинских информационных систем частных организаций с ЕГИСЗ и ГИС ОМС.

Трудно судить об интересах пациентов, потому что ситуация от региона к региону различается. Степень вовлечения частных клиник в систему ОМС в бедных и богатых регионах очень разнится. Есть субъекты, где частная медицина очень серьезно присутствует в ОМС, а есть те, где эта сфера практически не развита. То есть там пациентам и терять-то нечего».

UPD: Официальный комментарий

Как пояснили в пресс-службе ФОМС, основная цель предлагаемых изменений – не ограничение конкуренции, а повышение доступности и качества медпомощи в ОМС. Новые критерии направлены на создание единых, прозрачных и понятных условий для всех участников системы – как государственных, так и частных.

Так, требования к наличию опыта работы призвано обеспечить оказание помощи стабильными, устойчивыми медорганизациями с наработанной практикой. Требование к отсутствию нарушений – базовый фильтр, отсеивающий недобросовестных исполнителей и стимулирующий всех участников строго соблюдать законодательство в интересах пациента.

Подтверждение опыта по специализированной помощи касается высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и других сложных видов лечения. Требование в 150 случаев в год в фонде считают разумным минимальным порогом для поддержания квалификации медперсонала.

Критерий по наличию потребности субъекта РФ – ключевой для построения эффективной и многоуровневой системы здравоохранения. Он означает, что частная клиника будет включена в систему ОМС именно там, где ее услуги реально дополнят и усилят государственную сеть, в том числе, повысят доступность записи к «узким» специалистам.

Новый порядок не создает дискриминационных условий, заверили в ФОМС, он формирует единое конкурентное поле, где преимущество получат те, кто демонстрирует стабильно высокое качество медпомощи, соблюдает закон и эффективно выполняет обязательства перед пациентами.

Стоит задача обеспечить рациональное и прозрачное распределение ресурсов здравоохранения в интересах пациента.

«Система формирования тарифов на оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию в целом отвечает задачам сбалансированности распределения средств ОМС и повышению доступности медицинской помощи. Однако недостатки нормативно-правового и методологического обеспечения в ряде случаев приводят к формированию тарифов, размер которых не соответствует затратам», - Изотова Галина Сергеевна.

Одна из ключевых проблем, отмеченных Счетной палатой в ходе анализа, связана с отсутствием методик расчета отдельных переменных, включенных в формулы определения тарифов по видам и условиям медицинской помощи.

В частности, не определена методика расчета норматива финансовых затрат (далее – НФЗ) на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи. Фактически расчет НФЗ производится на основе данных о расходах отдельных федеральных медорганизаций, перечень которых крайне ограничен (от 2 до 6).

Несовершенство методологической базы также отмечается и в части специализированной медпомощи, оказываемой в рамках стационаров. С 2013 года для установления тарифов по данному виду медпомощи применяется модель клинико-статистических групп заболеваний (далее – модель КСГ), которая предусматривает объединение в группы разных заболеваний с относительно равными затратами на оказание медпомощи. В рамках модели КСГ для расчета тарифа используются два показателя - размер базовой ставки и рассчитанный коэффициент относительной затратоемкости для каждой КСГ. При этом методика формирования КСГ и расчета коэффициента затратоемкости отсутствует, а в Методических рекомендациях Минздрава  и ФОМС не разъясняется механизм определения объема средств на оказание специализированной медпомощи. В совокупности отмеченные недостатки приводят к дифференциации размера базовой ставки в сопоставимых регионах и к разнице в фактических тарифах по группам КСГ, что в свою очередь влияет на сбалансированность финансового обеспечения в системе ОМС.

Отдельное внимание в ходе анализа было уделено финансовому обеспечению медицинских организаций первичного звена здравоохранения. Ключевым показателем для расчета тарифов в этой сфере является подушевой норматив финансирования прикрепившихся граждан. При этом анализ показал, что размер подушевого норматива неоднократно пересматривается в течение года.

Еще одна важная проблема, отмеченная в ходе аудита, связана с отсутствием единой информационной системы, позволяющей автоматизировать процесс расчета тарифов для финансового обеспечения медицинской помощи по ОМС. В результате в 75 регионах тарифы рассчитываются в «ручном» режиме.

По итогам анализа Счетная палата рекомендовала Правительству пересмотреть подходы к формированию тарифов на оказание медпомощи по ОМС, а также наделить ФАС России полномочиями по регулированию тарифов в этой сфере и разработке необходимых методик их расчета.

В среднем по стране результативность процедуры составляет 32%.

Регионы отчитались о результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения — по итогам 2024 года в среднем беременность после протокола ЭКО наступает в 32% случаев. Данные получил портал «ПроДокторов» (исследование есть в распоряжении «МВ»), который отправил запрос во все региональные министерства здравоохранения.

Исследователи интересовались количеством женщин, которым была проведена процедура ЭКО, числом наступивших беременностей и рождений. Запрос был направлен в 89 министерств и департаментов здравоохранения, ответили на него только 50 субъектов (56% от общего числа профильных ведомств). Не предоставили информацию, в частности, Департамент здравоохранения Москвы, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, а также федеральный Минздрав.

В «ПроДокторов» пояснили «МВ», что некоторые регионы отчитывались только по процедурам ЭКО, связанным с госсектором, а кто-то сообщал обо всех циклах, включая проводимые в частных клиниках. В основном региональные минздравы предоставили данные именно по ЭКО за счет средств ОМС.

Оказалось, что результативность ЭКО сильно колеблется в зависимости от региона. Худший результат оказался у Мурманской области — всего было проведено 435 циклов, при этом беременность наступила только в 16% случаев. В Краснодарском крае максимальное количество циклов ЭКО среди всех участвовавших в исследовании регионах (7200 циклов), при этом число зафиксированных беременностей составляет только 1200 (16,7%). В Чечне из почти тысячи циклов (946) беременность наступила только в 198 случаях (20,9%). По 23 регионам частота наступления беременности в результате ЭКО не превышала 30%.

Согласно регистру Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в котором собрана статистика более чем от 200 центров ЭКО в России, средняя результативность процедуры в расчете на перенос эмбрионов составляет примерно 34,8%. Более пессимистичные данные (они учитывали проведение ЭКО только по ОМС) были у Федерального фонда ОМС (ФОМС): результативность процедуры составляет около 19%.

Количество проведенных циклов ЭКО в России неуклонно растет: по данным главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью женщин Минздрава Наталии Долгушиной, за последние четыре года на 20—21%. В среднем доля рожденных после процедуры в России в 2023 году составила 2,4% от всех родов. Тариф программы ЭКО в 2024 году составлял около 108 тыс. руб. на один цикл.

Некоторые регионы показали статистику, значительно превышающую среднероссийские показатели эффективности ЭКО. Лидером стала Хакасия — из 104 проведенных циклов ЭКО беременность наступила в 71 случае (68%). Также сообщили о высокой результативности Ненецкий АО (62%: всего 24 проведенных цикла, 15 закончились беременностью), Мордовия (54%: 381 цикл и 206 беременностей), Камчатка (47%: 198 циклов и 93 беременности), Удмуртия (42%: 279 циклов и 119 беременностей).

Результативность ЭКО зависит от многих факторов: начиная от экологии, производственных вредностей, заканчивая причинами, за которые ответственны местные органы управления здравоохранением (качество подготовки к процедуре, оснащение клиник, квалификация врачей-репродуктологов), рассказал «МВ» завотделением репродуктивной хирургии Международного центра репродуктивной медицины, акушер-гинеколог Ринат Темирбулатов. По его словам, в больших городах обычно высокая конкуренция между клиниками, что вынуждает бороться за результативность — в итоге обычно именно в мегаполисах лучше результаты ЭКО. Влияет также доступность образования репродуктологов, которые могут посещать научные конференции и курсы.

«А если брать отдельные небольшие регионы с высокими результатами, то часто причина в том, что у них нет своих центров ЭКО (это, например, Камчатка), и хорошие показатели там связаны с тем, что пациентки ездят проводить циклы в крупные медцентры в столице или городах-миллиониках», — уточнил эксперт.

По словам главы РАРЧ Владислава Корсака, приведенная статистика содержит очень важную информацию. «Сравнивать результативность и говорить о том, в каких регионах она лучше, нельзя, так как частота наступления беременности и родов могут быть рассчитаны на число начатых циклов ЭКО или на перенос эмбриона — и это уже будут разные проценты. Поскольку такого уточнения нет, то и заключение об эффективности сделать сложно», — пояснил «МВ» Корсак. Он уточнил, что эффективность работы региона в этой сфере нужно оценивать в сравнимых группах пациентов.

При этом публикация очень важна с позиции, что публично представлены существующие возможности получения важнейших для страны сведений. Раз минздравы регионов смогли оперативно собрать собственную статистику, значит, у федерального Минздрава она тоже есть — и, возможно, пора начать издавать национальный регистр эффективности ВРТ, как это делают, например, американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ежегодно публикующие большой доклад с отчетностью по каждому центру ЭКО в каждом штате, отмечает глава РАРЧ. «Это важно, чтобы не чиновник решал, какой центр хороший, а какой плохой, а чтобы пациенты на основе объективных данных могли сами выбрать медицинский центр для процедуры», — уверен Корсак.

Он также подчеркнул, что факторов, влияющих на результативность ЭКО, много. Это, прежде всего, возраст (после 35 лет шансы падают), причина бесплодия, его длительность. По его словам, влияет также уровень подготовки специалистов — это будет сказываться на частоте успешного деторождения. «Женщины после ЭКО должны составлять отдельную диспансерную группу — пациентки прошли через гормональную стимуляцию, во время беременности для ее сохранения важна поддержка гормональная, если беременность многоплодная, то еще дополнительные меры для ее сохранения. А про это простые врачи-гинекологи часто не знают», — пояснил эксперт.

Может влиять на эффективность программ ВРТ и дефицит кадров: хотя у РАРЧ нет точной статистики по недостатку в России репродуктологов, косвенные данные на это указывают, поскольку есть случаи закрытия в женских консультациях приемов специализированных врачей по лечению бесплодия.

«В России государственно-частное партнерство (ГЧП) в сфере здравоохранения развивается с целью улучшения качества медицинской помощи, повышения ее доступности и оптимизации расходов.

Чаще всего можно встретить вариант, когда частные клиники могут участвовать в реализации государственных программ, направленных на диагностику заболеваний, их амбулаторное или стационарное лечение как по терапевтическим, так и хирургическим патологиям. То есть пациент по полису ОМС без дополнительных оплат может пройти обследование и лечение в частной клинике.

Также существует вариант, когда частные страховые компании могут работать в партнерстве с государственными учреждениями для обеспечения более широкого доступа к медицинским услугам для застрахованных граждан по ДМС.

Варьируется ли уровень взаимодействия между государством и частными организациями в зависимости от региона и направления медицины?

Да, причем сильно. В крупных городах, таких как Москва и Санкт-Петербург, доступность получения медицинской помощи по ОМС в частных клиниках и ДМС в крупных федеральных клиниках намного выше, чем в регионах. Но сейчас это содружество быстро развивается и в регионах. Наиболее развита сфера диагностических исследований, таких как КТ и МРТ. Например, в ковид доступность и время записи на  КТ стали лучше и быстрее именно за счет включения в программу частных клиник и центров.

Существуют успешные примеры сотрудничества в амбулаторной и стационарной хирургической помощи. В любом городе-миллионнике есть несколько частных стационаров, готовых в рамках программы ОМС оказать качественную медицинскую помощь.

В Москве и Питере уже наблюдается высокая конкуренция между частными и государственными учреждениями, что способствует улучшению качества услуг. Однако, в сельских районах и маленьких городах часто отсутствует достаточное количество частных медицинских учреждений, что ограничивает возможности взаимодействия.

В целом, уровень и частота партнерства частной медицины и государства в России ежегодно растет, однако он остается неравномерным. Ключевыми факторами для успешного сотрудничества являются наличие частных инвестиций на открытие клиник, поддержка со стороны государства и потребности населения в качественных медицинских услугах.

Каковы основные преимущества и недостатки существующей модели взаимодействия государства с частными организациями?

Для пациентов, особенно в регионах, частные клиники предлагают специализированные услуги и современные методы лечения, которые могут быть труднодоступны или иметь длительный период ожидания  в государственных учреждениях. Благодаря этому растет скорость и качество оказания медицинской помощи. Пациенты могут получить квалифицированную консультацию и лечение быстрее, избегая длинных очередей. К тому же, частные медицинские учреждения обычно предлагают более комфортные условия пребывания, что, безусловно, важно для пациентов.

Для врачей сотрудничество между государством и частными клиниками также несет значимые плюсы. Работая в частных клиниках, медицинские работники имеют более гибкий график работы и нормальное 30-минутное время на консультацию пациентов. Частные учреждения могут предлагать более высокую зарплату и лучшие условия труда по сравнению с государственными.

Для системы здравоохранения такое сотрудничество также выгодно: происходит снижение нагрузки и финансирования  на государственные учреждения, например на покупку и ремонт тяжелого медоборудования стоимостью в десятки миллионов рублей, так как частные клиники закупают и ремонтируют все за собственные средства. Таким образом, частная медицина может помочь разгрузить государственные больницы, что позволит оказывать помощь пациентам быстрее без потери качества.

К тому же существование частного сектора стимулирует конкуренцию и внедрение новых технологий и методов лечения, что постепенно улучшает качество медицинской помощи и благоприятность исходов лечения пациентов, причем траты на открытие и оснащение клиник берет на себя собственник, а не государство. 

К минусам отнесу неравномерность распределения качества медпомощи.  В частных клиниках оно может варьироваться, и не всегда есть гарантии высокой квалификации специалистов, что, впрочем, встречается и в муниципальном здравоохранении.

Для врачей в частной медицине тоже есть минусы: они  могут сталкиваться с давлением руководства по увеличению назначений количества процедур и, сокращая время на приемы до 15-20 минут, числа пациентов, что может негативно сказаться на качестве лечения. Но с учетом наличия стандартов и клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний, частота навязывания лишних услуг снижается.

Если подытожить, при выстроенном ГЧП пациент чаще всего получает качественную медицинскую помощь в современно оснащенной частной клинике, комфортных условиях, оказанную высококлассным врачом.

Несмотря на выгодный для всех сторон вариант взаимодействия, почему ГЧП не так активно развивается?

Существуют барьеры, препятствующие более активному и эффективному взаимодействию: это сложность входа частных клиник в работу по ОМС, а также недостаток стоимости страхового покрытия по ряду заболеваний. Так, в разных регионах тарифы на лечение одной и той же болезни могут значимо отличаться, что  делает бессмысленным ГЧП для клиник в некоторых городах.

В конкуренции и разделении на частную и государственную медицину может усугубить социальное неравенство, при этом пациенты из разных слоев населения могут иметь разные возможности для получения качественной помощи. Поэтому содружество двух видов медицинской помощи позволит снизить это неравенство.

Зачастую население недостаточно информировано о возможностях взаимодействия между частными и государственными учреждениями, что ограничивает их выбор.

Как ГЧП влияет на доступность и качество медицинской помощи для населения, особенно в отдаленных и малонаселенных районах?

Данная система взаимодействия  может значительно увеличить доступность помощи. При гарантиях, что частные компании получат возможность ГЧП и работы в системе ОМС, они будут  инвестировать в строительство и оснащение медицинских учреждений в отдаленных районах, где государственные ресурсы ограничены. Однако, для успешной реализации таких инициатив необходимо учитывать местные условия, потребности населения и обеспечивать эффективное сотрудничество между государственными и частными структурами.

ГЧП может способствовать развитию мобильных медицинских бригад, которые обеспечивают доступ к услугам для населения, проживающего в труднодоступных местах. Например, проекты частной скорой помощи уже отлично себя зарекомендовали во многих городах: пациенты могут получить помощь в короткие сроки, не оплачивая приезд бригады СМП. Частные партнеры могут предложить программы обучения для медицинского персонала, что способствует повышению квалификации специалистов.

В рамках ГЧП возможно более рациональное распределение ресурсов между частным и государственным секторами, что позволяет избежать дублирования услуг и оптимизировать затраты. ГЧП может способствовать созданию образовательных программ для населения о доступных медицинских услугах и профилактике заболеваний.

В итоге качественная и доступная медицинская помощь могут повысить доверие населения к системе здравоохранения в целом.

Как стимулировать частные медицинские организаций к активному участию в системе обязательного медицинского страхования?

На мой взгляд, эта проблема решается просто – установкой нормального тарифа на услугу. Частной клинике не принципиально из какого канала финансирования деньги, главное – чтобы их хватило на оказание качественной медицинской помощи и оплату труда врачей. Установление конкурентоспособных тарифов для частных медицинских учреждений, участвующих в системе ОМС, может сделать участие более привлекательным.

Также важно предложение долгосрочных контрактов на оказание медицинских услуг в рамках ОМС для обеспечения стабильности доходов частных учреждений. Иными словами, мало радости, когда тариф не услугу через год сотрудничества сократится по неизвестным причинам на 30-50%, например.

Как в других странах развито взаимодействие государства и частных медицинских организаций, есть ли нам чему у них поучиться?

Поговорка «хорошо там, где нас нет» актуальна во все времена. Если сравнить доступность и объем медицинской помощи по ОМС в России, к примеру, для неработающего гражданина возраста 30-40 лет, то они куда больше, чем на западе в аналогичной форме медицинского страхования. После личного контакта с западной медициной, мнение о ней у граждан РФ меняется в худшую сторону как минимум из-за стоимости и длительность ожидания.  

Считаю, что развитие ГЧП в России ежегодно улучшается, растет число частных клиник, работающих по ОМС, что позволяет пациентам получать и качественную медицинскую помощь согласно стандартам в короткие сроки, без ожидания гигансткой очереди на операции, например, и комфортное пребывание в клинике, а также высококачественный уровень коммуникации врач-пациент».

Комитет Госдумы по охране здоровья вынесет на обсуждение принципы формирования тарифов на медпомощь в системе ОМС. Источником данных для оценки ситуации стал доклад Счетной палаты РФ «Анализ практики установления тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и применения способов ее оплаты» в 2023 году и за девять месяцев 2024 года, который сейчас готовится к публикации, узнал «МВ».

Аудиторы вывили, что недостатки нормативно-правового и методологического обеспечения в ряде случаев приводят к формированию тарифов, размер которых либо превышает затраты на оказание медпомощи, либо не покрывает их. В Счетной палате считают, что устранение завышенных расценок на медуслуги будет способствовать сокращению необеспеченной финансовой потребности в системе ОМС.

Чаще всего фактические расходы медорганизаций завышаются при расчете стоимости норматива федеральных затрат на оказание услуг высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — в среднем на 13%, подсчитали аудиторы. Кроме того, дифференциация стоимости лечения внутри клинико-статистических групп (КСГ) создает возможность применения «выгодных» для клиник тактик лечения заболеваний.

А вот в системе скорой медицинской помощи существенной дифференциации тарифов по регионам не выявлено, но при этом сам норматив федеральных затрат занижен, констатировали составители доклада. То же касается подушевого норматива, по которому финансируются поликлиники, — регионы устанавливают его по остаточному принципу, что приводит к занижению тарифа. Отмеченные недостатки тарифной политики в ОМС оказывают влияние на финансовую устойчивость системы, делают вывод в Счетной палате.

В связи с этим предлагается наделить Федеральную антимонопольную службу полномочиями по регулированию тарифов в системе ОМС, в том числе по разработке методики расчета норматива затрат на оплату ВМП, включенной в базовую программу ОМС, расчету объемов для финансового обеспечения медпомощи, оплачиваемой по КСГ в стационарных условиях и дневных стационарах, а также по расчету стоимости некоторых видов диагностических услуг, выведенных из подушевого норматива (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, патолого-анатомические исследования биопсийного материала и молекулярно-генетические исследования для диагностики онкозаболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии).

В Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год увеличены некоторые нормативы объема медпомощи и финансовых затрат. При этом средние нормативы объема медпомощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований, остались на уровне текущего года, сообщал «МВ».

Ранее Верховный суд запретил штрафовать клиники за выбор завышенных тарифов ОМС при подаче счетов на оплату медпомощи. В случае если клиника выбрала неверный тариф и завысила счет, страховая компания может потребовать вернуть разницу, но без дополнительных санкций.

1.Что произошло?

ФФОМС поручил ТФОМС Томской области провести внеплановую медико-экономическую экспертизу касательно оказания медицинской помощи 535 застрахованным лицам в «ЦСМ Клиника Больничная» за 2020-2022 годы и начало 2023 года.

В процессе экспертизы было установлено, что клиника заключала договора купли-продажи с пациентами на импортные интраокулярные линзы, которые были необходимы для операций, при этом операции проводились по полисам ОМС, и линзы должны были предоставляться бесплатно. Клиника получила оплату 535 случаев по тарифу 49 484 руб. за каждый случай.

ТФОМС применил к клинике штрафные санкции в виде уменьшения оплаты по выявленным страховым случаям на 24 742 руб., а также начислил штраф в размере 1 336 руб. по каждому случаю. ООО «ЦСМ Клиника Больничная» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы.

2. Позиция истца

В обосновании доводов медицинская организация ссылалась на то, что расходы на оплату интраокулярных линз иностранного производства добровольно брал на себя пациент.

3. Позиция ответчика

ТФОМС исходил из того, что действующими нормативно-правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено «софинансирование» оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за счет личных средств граждан, в том числе купля-продажа имплантируемого изделия при получении медицинской помощи по ОМС. Клиника допустила нарушения требований Федерального закона № 323-ФЗ, выразившееся в оплате за счет личных средств граждан медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

4. Обстоятельства, установленные судом

В целях проведения контрольно-экспертных мероприятий ТФОМС были запрошены копии договоров розничной купли-продажи товара по образцам, актов приема-передачи интраокулярных линз, приобретенных пациентами за счет средств ОМС, изъятые в ходе проведения следственных действий в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в Следственном управлении по Томской области. После того как копии запрашиваемых договоров были получены, был составлен реестр (список) лиц, с которыми ООО «ЦКБ» такие договоры заключало. Данные составленного реестра были соотнесены с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной указанным застрахованным лицам, а именно была проведена сверка с оплаченными за счет средств ОМС случаями оказания ООО «ЦКБ» медицинской помощи застрахованным гражданам.

В ходе сравнения ТФОМС установлено, что в проверяемый период (с 28.04.2020 по 30.12.2020) ООО «ЦКБ» при проведении операции факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы в 535 случаях заключило с пациентами, обратившимися за получением медицинской помощи по ОМС, договоры купли-продажи товара по образцам, а именно получило оплату за интраокулярную линзу (ИОЛ) импортного производства за счет личных средств пациента, которая впоследствии была ему имплантирована. При этом ООО «ЦКБ» во всех 535 случаях получило полную оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС.

Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя всё необходимое для её качественного оказания. Реальная возможность предоставить расходный материал надлежащего качества в целях обеспечения бесплатной медицинской помощью у ООО «ЦКБ» имелась.

Таким образом, при проведении факоэмульсификации с ИОЛ весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен был быть предоставлен пациенту в рамках обязательного медицинского страхования бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно условиям договора розничной купли-продажи товара по образцам, пациенты приобретали изделия медицинского назначения - интраокулярные линзы импортного производства, а затем в соответствии с актом приема-передачи изделия медицинского назначения на ответственное хранение передавали продавцу ООО «ЦКБ» приобретённую ИОЛ до момента проведения операции, где ИОЛ была имплантирована.

При этом согласно акту приема-передачи ИОЛ, приобретённой за счет средств ОМС, ООО «ЦКБ» передавало пациенту ИОЛ, предусмотренную программами ОМС. Во всех случаях дата госпитализации пациента в ООО «ЦКБ», дата покупки ИОЛ пациентом и дата передачи пациенту ИОЛ, приобретённой за счет средств ОМС, совпадали.

Стоимость интраокулярной линзы импортного производства, приобретенной одним из пациентов, составила 24 542 рубля.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что пациенты добровольно отказались от предложенных медицинских изделий (линз, приобретенных больницей в рамках программы обязательного медицинского страхования) и настояли на использовании именно приобретённых ими импортных линз.

Действующим законодательством в сфере реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и деятельности в сфере ОМС не предусмотрена возможность привлечения личных средств пациентов для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе на приобретение медицинских изделий.

Следовательно, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями при оказании пациенту медицинской помощи в рамках программы ОМС является обязанностью медицинской организации.

Однако пациенты при информировании со стороны сотрудников ООО «ЦКБ» были введены в заблуждение относительно получения медицинской помощи по ОМС.

5. Решение суда первой инстанции

В удовлетворении заявленных требований было отказано. Полный текст решения изготовлен 10.01.2025.

МОЙ КОММЕНТАРИЙ

1.Если клиника оказывает платные медицинские услуги - операции факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, у пациента имеется право выбирать интраокулярную линзу (импортное или отечественное производство). Цена услуги выше при применении импортной интраокулярной линзы. Всё правомерно.

2.Может ли застрахованный по ОМС отказаться от отечественного медицинского изделия в пользу импортного, приобретенного за свой счет?

Подобное законодательством для пациента не запрещено. Может!

Но данное правомочие застрахованного лица вступает в противоречие с Порядком контроля по ОМС, что влечет штрафные санкции для медицинской организации, использовавшей медицинское изделие застрахованного лица. На мой взгляд, даже письменный отказ застрахованного лица от использования бесплатного медицинского изделия в пользу покупного не спасет клинику от штрафных санкций в силу обязательности наложения санкций.

3.Из документов следует, что пациенты получили от клиники отечественные интраокулярные линзы. Для чего они застрахованным?

4.Представляется, что клиника имела коммерческий интерес в продаже импортной интраокулярной линзы (24 542 руб.), поскольку, вероятно, существовала наценка, а не реализация по себестоимости (обратное противоречит коммерческой деятельности).

В результате примененные к клинике штрафные санкции (24 742 руб. + 1 336 руб.) по каждому случаю стоимостью 49 484 руб. существенно уменьшили доход от деятельности в ОМС, который равнялся 26 473 940 руб. (535 случаев х 49 484 руб.). Вероятно, даже с продажей линз клиника не вышла на фактические затраты.

5.Полагаю, что клиника будет подавать апелляционную жалобу, но поскольку не сможет представить доказательства отказа застрахованных от бесплатной ИОЛ, то не вижу перспектив для отмены решения суда.

6.Исходя из данного судебного прецедента и действующего правового регулирования, не рекомендую частным клиникам, работающим в ОМС, заниматься розничной продажей застрахованным лицам медицинских изделий, входящих в стандарт медицинской помощи, даже с возможно лучшими потребительскими свойствами.

7.Обладателям полиса ОМС следует исходить из того, что софинансирование медицинской помощи в системе ОМС не предусмотрено.

8.У пациентов есть законное право в судебном порядке востребовать расходы на импортные ИОЛ. Срок исковой давности не вышел.

Медицинский юрист Алексей Панов

Критерии для отказа во включении в реестр, согласно принятому закону, подготовит Правительство РФ.

Проект закона под номером 875655-7 дорабатывался с 2020 года, главной его идеей было заменить текущий уведомительный порядок включения клиник в терпрограмму ОМС на заявительный. Первая актуальная схема предполагает безусловное включение всех организаций в реестр и получение права на выделение объемов медпомощи, вторая – включение только определенных организаций по заявлению.

В финальной и принятой Госдумой версии законопроекта заявительный порядок ввели только для частных клиник. С 1 сентября 2025 года, когда предполагается вступление в силу закона, территориальные фонды ОМС будут по утвержденному Правительством РФ порядку и критериям ежегодно отбирать заявки медцентров на включение в реестр.

Госклиник новация не коснется – они будут подавать уведомление по старой схеме с автоматическим включением в реестр.

Идея отбирать частные клиники для получения объемов ОМС появлялась в одной из версий проекта. Согласно первому драфту критериев, который появился еще в 2020 году, клиника для работы в ОМС должна, например, работать не менее двух лет.

«Применение единых критериев и условий для участия медорганизаций в реализации территориальных программ ОМС, наряду с обеспечением условий для участия частных медорганизаций в территориальном планировании, исключит дискриминационный подход при распределении объемов медпомощи, установленных территориальной программой ОМС, между медорганизациями, независимо от форм их собственности и ведомственной принадлежности», – пояснили причины поправок в Минздраве РФ.

В ФФОМС также положительно оценивали такие изменения. «Уведомительный порядок отбора медицинских организаций, безусловно, повышает доступность медицинской помощи, но медицинская помощь должна быть еще и качественная, медицинская организация должна работать результативно, и пациент должен быть удовлетворен той медицинской помощью, которую он получает», – говорила заместитель председателя фонда Светлана Кравчук.

В последние годы регуляторы ввели несколько других ограничений на работу коммерческих клиник в ОМС. Например, с 2023 года резко ограничен размер средств ОМС, которые клиники могут отправлять на лизинг медоборудования. С 2024 года в программе госгарантий появилось требование для клиник ЭКО, большая часть из которых – частные: для получения объемов ОМС необходимо проводить минимум 100 циклов процедуры в год.

В 2024 году Минздрав также выпустил письмо, в котором выступил против гарантий объемов ОМС для инвесторов, заключивших ГЧП-соглашения и концессии, а в Правительстве РФ подготовили законопроект, согласно которому министерство будет отбирать заявки регионов на концессии в здравоохранении.

Источник: Система обеспечения законодательной деятельности

Шафалинов выразил согласие с тезисами выступления философа, политолога, лидера движения «Суть времени» Сергея Кургиняна о выведении вопросов о человеке из сферы интересов системы здравоохранения.

«Вот критерии качества системы здравоохранения с точки зрения ВОЗ. Они сегодня и у нас являются критерием системы здравоохранения. Где тут человек?» — задал вопрос профессор.

«Посмотрите: расходы на здравоохранение, трудовые ресурсы, количество врачей, коек, охват услугами. Здесь человека нет. Это не человекоцентрическая система. Это абсолютно про „бабло“. Поэтому оно и стало во главе угла. Именно поэтому „банкуют“ страховые компании, „пищат“ больницы и поликлиники», — заявил Шафалинов.

По его словам, единственное, что должно задать критерии эффективности системы здравоохранения, это увеличение количества здоровых или незаболевших. «Увеличение количества выздоровевших. Вот и все», — подчеркнул доктор медицинских наук.

«А все остальные показатели, они тоже имеют право на жизнь, но они косвенные по отношению к этим предметам», — отметил Шафалинов.

Он указал, что финансовая заинтересованность при работе в ОМС приводит к определенным перекосам. «Во время „ковидобесия“ — лакмусова бумажка — с 25 марта 2020 года был приказ Фонда обязательного страхования федерального о том, что резко повышается сумма выплат законченного случая по ковидному больному», — отметил ученый.

«И за лечение пневмонии лечебное учреждение стало получать вместо там 50 тысяч рублей. Сами знаете сколько. Сотни тысяч», — подчеркнул Шафалинов.

При этом он пересказал недавнюю историю, которую ему поведал один из его друзей. «Он говорит: „Слушай, в Дагестане, тут такая хохма. Мужик умер. Разрыв селезенки. Понятно. Закрытая травма живота. Звонят родственникам из больницы, предлагают 100 тысяч рублей, чтобы те написали, что ему был положительный ПЦР-тест. Потому что больница получит за него там 300 тысяч“», — рассказал медик.

«Вы понимаете, как отмасштабировали? Это, кстати, прекрасный пример неструктурного управления. Когда ты просто создаешь условия, а дальше люди сами работают. Тебе ничего не надо делать. Ты принял один всего приказ, а дальше заработала вся вот эта система, начиная с главных врачей и ниже», — заявил Шафалинов.

По его словам, в ковидных реанимациях «маховик раскручивается» еще более бесчеловечно, вплоть до случаев, когда в больнице очень быстро отключали пациента, чтобы закатить следующего пациента.

Ученый призвал ликвидировать систему ОМС. «Я об этом уже давно говорю, где-то с 14-го года», — отметил он.

«Нужно просто ее ликвидировать. Хватит уже. Это просто подлежит ликвидации. Реформировать это невозможно», — заключил Шафалинов.

В последние три года средний темп прироста нормативов финансовых затрат на отдельные виды медицинской помощи в системе ОМС был ниже уровня инфляции. При этом прирост финансирования из источников ОМС был выше по сравнению с бюджетным, сообщила 27 сентября заместитель директора по экономике здравоохранения Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения  Минздрава Ольга Обухова на Всероссийской научно-практической конференции «Современные модели финансирования здравоохранения и пути их совершенствования».

В 2021 году при официальной инфляции в 8% стоимостные показатели из бюджетных источников были проиндексированы на 2%, из средств ОМС — на 4%. В 2022 году инфляция составила 12%, а индексация — 4 и 6% соответственно. В прошлом году уровень инфляции составил 7%, уровень индексации — 5 и 7% соответственно.

«Ежегодно доходная часть системы ОМС и бюджетная часть индексируются на соответствующие параметры, которые учитывают увеличение расходов на зарплаты и иные направления. Но мы видим, что инфляция у нас движется по своему пути, а средства бюджета и средства обязательного медицинского страхования часто не достигают того уровня, который требуется для покрытия затрат. Что, естественно, вызывает некоторые проблемы в финансовом обеспечении того или иного вида медицинской помощи», — констатировала Обухова.

На мероприятии обсуждалась в том числе нормативно-правовая база и законность соплатежей населения в системе ОМС. В ряде случаев закон не запрещает оплачивать из средств пациента лекарства или медицинские услуги, входящие в Программу госгарантий. Но при этом не должно происходить подмены бесплатных услуг платными. Таким образом, медорганизации могут «добирать» недостающие средства, пояснил советник директора ЦНИИОИЗ Фарит Кадыров.

В 2023 году здравоохранение получило из всех бюджетов 6,17 трлн руб. При этом расходы федерального бюджета на медицину не преодолели планку в 1% ВВП — по оценкам экономистов, в 2024—2025 годы они также не превысят 0,9%, писал «МВ». В расходах консолидированного бюджета доля здравоохранения составила в 2023 году 4,9% ВВП (в 2022 году 4,5% ВВП).

В 2023 году большая часть регионов (57), включая Москву, сократила расходы на здравоохранение. В сумме расходы субъектов на здравоохранение составили 1,965 трлн руб. (рост по сравнению с 2022 годом на 0,7%). Но в сопоставимых ценах произошло снижение на 4,1%, сообщала Счетная палата.

Ранее эксперты заявили, что замена в ходе реформ 90-х постатейного бюджета на менее эффективные методы оплаты услуг и бюджетирование амбулаторной помощи методом подушевого норматива закономерно привела к кассовым разрывам, массовой кредиторской задолженности и росту административных издержек медорганизаций, к росту коррупции и падению доступности помощи. По их оценкам, необходимо закончить социальные эксперименты 90-х и вернуться к доказавшему свою эффективность постатейному бюджету, модернизации и развитию этого метода.

Сегодня, по официальным данным, количество пациентов с таким диагнозом составляет примерно 5 млн. человек, но по оценкам ведущих российских эндокринологов реальное число больных минимум вдвое больше.

Сахарный диабет в два-три раза увеличивает риск развития инфаркта и инсульта, а также провоцирует другие серьезные осложнения - поражение почек, глаз, стоп. Поэтому такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача - для чего в нашей стране предусмотрено обязательное диспансерное наблюдение. Эксперты системы ОМС рассказали "Российской газете", как встать на учет, и какая бесплатная медпомощь положена больным сахарным диабетом.

Контроль за нарушениями

Наиболее частым нарушением со стороны медучреждений - около 80% случаев - является как раз несвоевременная постановка на диспансерный учет, это показывают проверки со стороны страховых медорганизаций.

Хотя, согласно требованиям действующего законодательства, взрослые пациенты с сахарным диабетом должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а диспансерное наблюдение должно быть установлено в течение трех рабочих дней после постановки диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях либо после получения выписного эпикриза, если пациент проходил лечение в стационаре.

Аналогичный алгоритм существует и для детей с выявленным сахарным диабетом - они должны быть поставлены на диспансерный учет у врача-педиатра. Поэтому как только установлен диагноз "сахарный диабет", необходимо срочно обратиться к участковому врачу для постановки на учет.

Важно: при диспансерном наблюдении пациентов с СД в рамках ОМС предусмотрен большой объем исследований, которые проводятся регулярно. Однако страховые медицинские организации, проводя проверки, и в этом нередко находят нарушения - дело еще и в том, что пациенты не знают, на что имеют право и не настаивают на регулярных обследованиях, если сам врач их не назначает.

"Увы, нередки нарушения установленных нормативов. Это нарушения клинических рекомендаций, непроведение всего комплекса положенных обследований, нужных консультаций и осмотров", - пояснила член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.

Какие именно обследования положены пациентам с сахарным диабетом?

1) Лабораторные анализы.

Для больных СД-1 и СД-2 типов в возрасте старше 18 лет по программе ОМС предусмотрены следующие анализы:

· 1 раз в 3 месяца - уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).

· Не реже 1 раза в год - общий (клинический) и биохимический (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, мочевая кислота).

· 1 раз в год - общий (клинический) анализ мочи.

· Не реже 1 раза в год - определение альбумина в утренней порции мочи или соотношения альбумина/ креатинина в утренней порции мочи

· Не реже 1 раза в год - расчет скорости клубочковой фильтрации не реже 1 раза в год.

Для больных СД-1 типа в возрасте до 18 лет:

· Не реже 2-х раз в год - исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

· Не реже 1 раза в 5 лет - анализ биохимического общетерапевтического (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды) начиная с возраста 10 лет

· 1 раз в год - исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе или/и антител к эндомизию (IgA или IgG при дефиците IgA) при диагностике диабета или при длительности диабета 2-5 лет.

· 1 раз в год - исследование уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину при диагностике диабета или при отсутствии данных результатов за последние 2 года.

· 1 раз в год - определение уровня альбумина в моче и креатинина в плазме крови с оценкой соотношения альбумин/креатинин альбуминурию у пациентов, начиная с возраста 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет.

2) Как измерять детям уровень глюкозы в крови в домашних условиях.

Рекомендуется проведение регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром. Такой контроль помогает достичь оптимальных показателей уровня сахара в крови, а это снижает риск осложнений.

Насколько часто нужно проводить самоконтроль гликемии при СД-2 у детей, определяется индивидуально для каждого пациента. Врач, давая рекомендации, учтет применяемую сахароснижающую терапию и уровень компенсации углеводного обмена.

Обычно рекомендуется измерение гликемии не реже 3 - 4 раз в неделю у детей на монотерапии метформином, не реже 6 раз в день на интенсифицированной схеме инсулинотерапии.

При целевом уровне гликированного гемоглобина на фоне монотерапии метформином обычно достаточно нескольких измерений гликемии в течение недели: натощак и после приёма пищи.

При повышении уровня гликированного гемоглобина, во время сочетанной патологии или присоединившегося заболевания, возникновении симптомов гипер- и гипогликемии следует увеличить частоту самоконтроля. Пациентам на инсулинотерапии необходимо проводить самоконтроль гликемии более часто до 4 - 10 раз в день.

3) Осмотры, инструментальные исследования и рекомендации.

Пациенты с СД должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а дети у врача-педиатра. "Важно знать, что врач должен выполнять и комплексное обследование стоп - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее - не реже одного раза в год. Также он должен проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и проверку техники инъекций инсулина не реже одного раза в 6 месяцев у пациентов, находящихся на инсулинотерапии", - отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС" Михаил Пушков.

Для пациентов с СД 1-го типа врач должен дать рекомендации по самоконтролю гликемии не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометра, а также назначить или скорректировать инсулинотерапию для улучшения показателей гликемического контроля.

Для пациентов с СД-2 типа врач должен назначить или скорректировать сахароснижающую терапию для улучшения показателей гликемического контроля.

Всем пациентам с сахарным диабетом выполняют:

- ЭКГ - ежегодно;

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы и паращитовидных желез (при отсутствии других показаний/заболеваний) - один раз в два года;

- ЭХО КГ проводится в дополнение к ЭКГ при наличии у пациента гипертонической болезни, ожирения, ишемической болезни сердца (ИБС).

- если у вас наблюдаются головокружения, снижение трудоспособности, утомляемость, головные боли, снижение слуха, зрения - необходимо провести УЗДГ сосудов головы и шеи и КТ головного мозга.

4) Обследования у врачей - узких специалистов.

Для больных с диагнозом "сахарный диабет" обязателен ежегодный профилактический прием у офтальмолога и невролога, в том числе и для детей с 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет.

Офтальмолог должен регулярно выполнять биомикроскопию глаза и глазного дна под мидриазом - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.

Кроме того, для детей предусмотрена консультация медицинского психолога - как для пациента, так и для его родителя (законного представителя).

5) Что пациент может сделать сам для своего здоровья.

В поддержании качества жизни и минимизации осложнений при сахарном диабете очень важна приверженность к соблюдению всех рекомендаций для лечения. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют пройти обучение в "Школе для пациентов с сахарным диабетом", вести дневник самоконтроля АД, пульса, уровня сахара с помощью глюкометра, проводить пальпацию мест инъекций.

Необходимо также скорректировать питание и придерживаться соответствующей диеты, при необходимости - проводить расчет калорийности пищи либо хлебных единиц (ХЕ).

Очень важно также проводить обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп). При появлении онемения, болей либо судорог в нижних конечностях, изменениях цвета кожи нужно незамедлительно обращаться к врачу за направлением на проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей и консультацию сосудистого хирурга.

"Надо также не реже 1 раза в 3 месяца планово посещать врача-терапевта, а при стойком повышении АД, головокружениях, снижении трудоспособности, утомляемости, возникновении головных болей, ухудшении слуха или зрения обращаться к врачу в срочном порядке", - рекомендует Михаил Пушков.

6) Возникают проблемы - обращайтесь в СМО

Поскольку диспансерное наблюдение регламентировано различными нормативными актами, это позволяет страховым медицинским организациям в системе ОМС отслеживать правильность и качество медицинской помощи. При любых сложностях при диспансерном наблюдении, необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию.

"Если вам отказывают в исследованиях, вы не можете попасть к офтальмологу, неврологу, вас не информируют о том, какой объем обследований полагается, в любом спорном случае - обращайтесь в свою страховую компанию. Страховое представитель всегда окажет помощь и сделает все возможное для решения вашего вопроса", - подчеркивает Пушков.

Алгоритм обращения в СМО прост. Чтобы связаться со своей страховой компанией, нужно узнать ее название, которое расположено на вашем полисе ОМС. Там же, как правило, указаны и необходимые контактные данные. Или их можно уточнить на сайте страховой компании. Далее необходимо позвонить по телефону контакт-центра и изложить проблему. После вашего звонка страховой представитель предпримет необходимые действия - свяжется с медицинской организацией или с органом управления здравоохранением для решения вашей проблемы.

Петербургские медучреждения всё чаще используют мёртвые души и липовые диагнозы с целью получения финансирования из Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Приписки — явление давно известное в медицинских кругах, но до недавнего времени не столь популярное. Считалось, что эта коррупционная болезнь встречается только в поликлиниках и стационарах, но после эпидемии COVID-19 ситуация изменилась.

Петербуржец Андрей Теселкин — здоровый, крепкий и жизнерадостный человек. Вот только совсем недавно на сайте медицинских услуг он узнал, что серьёзно болен. Теперь мужчина намерен подать в суд на поликлинику, чтобы убрать данные о фиктивном диагнозе. Правда, тяжба может затянуться надолго — медучреждения не привыкли признавать ошибки.

— Могли и венерические заболевания приписать, но Бог миловал. Могли бы ещё хуже — неврологические приписать. Тогда бы я не получил права, — отметил раздосадованный мужчина.

Как оказалось, Андрей «любит ходить по врачам». Со своими «невыносимыми болями в спине» мужчина прошёл дорогостоящее лечение.

— Я звонил в поликлинику — особо мне ничего не ответили. В конце разговора сказали: «Возможно, вас туда для статистики добавили». — Что значит для статистики? — «Возможно, им нужно было закрыть квоты, для того чтобы получить дополнительное финансирование». И меня как мёртвую душу туда добавили, — отметил Андрей Теселкин.

Мужчина выяснил, что был поставлен на учёт тогда, когда не жил в России. В личной карточке всё — и куча визитов, и диагнозы. Андрей считает, что медики сделали это для выполнения плана, потому что других версий у него нет.

Дополнять карточки пациентов фиктивными осмотрами или ложными данными тестов на вирусы стало особенно выгодно, ведь за каждую такую манипуляцию из Фонда ОМС клинике выделяются средства — миллионы рублей при искусной подтасовке.

— По чьему-то злому умыслу — будь то врач, руководитель лечебного заведения или промежуточного подразделения — стало необходимо показать больший объём работы для того чтобы страховая компания выплатила денежные средства. Записи в единой системе не достаточно, фальсифицируются ещё и медицинские документы. Дело в том, что страховая компания в любой момент может прийти и проверить. Соответственно медицинская запись должна быть. Ещё фальсифицируются карточки, — пояснила управляющий партнёр бюро медицинской адвокатуры Ольга Зиновьева.

Каждый пациент оставляет свои персональные данные при визите к врачу. Это стандартная процедура. Вот только люди не знают, что так они попадают в зону риска. По номеру паспорта и полису медучреждения легко проводят несуществующие услуги, а пациенты об этом не знают.

Более того, сбор медицинских данных во время приёма, когда доктор предлагает ответить на вполне привычные вопросы, может оказаться с подвохом. Человека уже куда-то приписывают. Например, в дневной стационар. Только он об этом ничего не знаете.

— Нередко бывают ситуации, когда пациент не придаёт значения тем вопросам или действиям врача, которые он совершает. Человек говорит, что не проходил профосмотр. Его потом детально начинают расспрашивать, что было в кабинете. И он отвечает: «И это было, и это было, и про это доктор спрашивал», — уточняет директор Северо-Западного филиала страховой компании Фёдор Михайлов.

Иногда медработники не гнушаются даже подлогом детских историй болезни, ведь маленькие пациенты болеют часто, а значит и количество ложных посещений можно приписывать в разы больше. В такой ситуации оказалась мать двоих детей. Она пожаловалась 78.ru, что столкнулась с откровенным обманом.

— Я проверяла электронные карты: там были приписки — обследования в поликлиниках, в которых мы никогда не были прикреплены. И я как-то не дала этому делу ход, так как там были суммы незначительные, — заявила петербурженка.

Врач хирург Алексей Абзианидзе сам пострадал от действий бывших коллег. После увольнения из поликлиники они использовали его персональные данные для внесения записи о ложной диспансеризации.

— Я сразу об этом сообщил в ГУВД — они начали проводить проверку, но быстро всё закрыли. Мне сказали: «Из—за ваших заявлений мы должны будем посадить вообще всех. И работать тогда будем некому», — заявил мужчина.

Липовые записи о болезнях могут быть опасны: и дело здесь не только в репутации или проблемах при трудоустройстве на работу. При госпитализации пациента могут лечить неправильно, так как в электронных карточках содержится много лишней информации.

78.ru попытался связаться с заведующей поликлиники, откуда уволился Алексей. Руководству медучреждения это не понравилось.

— Количество случаев обращения в органы прокуратуры за применением к организациям или конкретным медработникам серьёзной меры ответственности в виде уголовного преследования встречается ещё не часто. Не в полном объёме востребованы те возможности, которые у нас предусмотрены в законодательстве, — подчеркнула член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Елена Третьякова.

За подтасовку медицинских данных по закону персональную ответственность несёт врач, внёсший ложную запись. Или начмед — как организатор коррупционной схемы. Но, судебная практика по таким делам до сих пор минимальна.