По мнению председателя правления Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Сергея Мисюлина, добровольное саморегулирование должно создавать для его членов дополнительные преференции по сравнению с другими участниками рынка.

http://www.privatmed.ru/article/36/1248/1800/ Срд, 24 Сен 2014 00:00:00 +0300 Расширение полномочий Росздравнадзора по рассмотрению дел об административных правонарушениях

("Главный врач: хозяйство и право", №3/2014, стр.26-31)

С.В. Лазарев, исполнительный директор саморегулируемой организации некоммерческого партнерства «Объединение частных медицинских клиник и центров», к.м.н., selasik@mail.ru;

Федеральный закон от 25.11.2013 N 317-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 внес изменения в законодательство, регламентирующее медицинскую деятельность. При этом значительно расширены полномочия Росздравнадзора в части рассмотрения дел об административных правонарушениях и применения штрафов.

1. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях дополнен статьей 6.28. Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Согласно этой статье нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий влечет наложение административного штрафа:

- на граждан в размере от двух тысяч до четырех тысяч рублей;

- на должностных лиц от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц от тридцати тысяч до пяти десяти тысяч рублей.

Статья 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что обращения медицинских изделий это:.

- технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертиза качества, эффективности и безопасности медицинских изделий;

- гоcударственная регистрация;

- производство, изготовление;

- ввоз на территорию Российской Федерации;

- вывоз с территории Российской Федерации;

- подтверждение соответствия;

- государственный контроль;

- хранение, транспортировка, реализация, монтаж, наладка, применение, эксплуатация;

- техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя;

- ремонт, утилизация или уничтожение(2 ).

Порядок проведения государственного контроля за обращением медицинских изделий установлен постановлением Правительства РФ от 25.09.2012 N 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий» (3).

Пункт 7 данного постановления предусматривает, что государственный контроль осуществляется посредством:

а) проведения проверок соблюдения субъектами обращения медицинских изделий правил в сфере обращения медицинских изделий, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации;

б) выдачи разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации;

в) проведения мониторинга безопасности медицинских изделий.

Порядок ввоза медицинских изделий регламентирован приказом Минздрава России от 15 июня 2012 г. N 7н «Об утверждении порядка ввоза на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации» (4), проведение мониторинга – приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2012 г. N 175н «Об утверждении порядка мониторинга безопасности медицинских изделий»(5), а соблюдение правил в сфере обращения медицинских изделий до настоящего времени не регламентировано ничем.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1351н «Об утверждении Правил в сфере обращения медицинских изделий»6 про существовал всего полгода, нигде не был опубликован и был отменен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2013 г. N 391 (7).

В то же время Росдравнадзор опубликовал письмо от 26.08.2013 N 16И-993/13 О направлении практических рекомендаций о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи государственными служащими Росздравнадзора (вместе с «Практическими рекомендациями о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи государственными гражданскими служащими Росздравнадзора», утвержденные 22.08.2013 Врио руководителем Росздравнадзора, для использования в работе при проведении контрольно-надзорных мероприятий).

Данным письмом предписан порядок проведения контроля за оборотом медицинских изделий в рамках про ведения мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи, а именно:

«…для контроля за оборотом медицинских изделий по их наименованию в соответствие с Государственным реестром могут быть запрошены:

- регистрационные удостоверения (с указанием номера и даты выдачи);

- серийный номер и год выпуска;

проверяются документы, характеризующие организацию технического обслуживания медицинского оборудования:

- наличие в штате инженера;

- наличие договора на техническое обслуживание (номер и срок действия договора, наименование обслуживающей организации, номер и дата выдачи ей лицензии, наличие и дата акта технического обслуживания медицинского оборудования);

- данные о поверке средств измерений медицинского назначения (номер и дата свидетельства, наименование органа метрологического контроля, дата проведения последней поверки);

- выясняются причины простоя медицинского оборудования (отсутствие лицензии, ремонт помещения, ремонт оборудования, отсутствие запасных частей и расходных материалов, отсутствие обученного персонала, отсутствие пациентов, др.)»;

В данном случае Росздравнадзор нарушает требования Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» о недопустимости проведения в отношении одного юридического лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля проверок исполнения одних и тех же обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами8.

Одним из лицензионных требований, установленных постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» является требование о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (9).

Росздравнадзор выдает лицензии только медицинским организациям федерального подчинения и имеет право проверять данный пункт только в этих организациях, однако на практике проверяются все организации, что является нарушением требований законодательства.

Кроме того, проверка данных о поверке средств измерений медицинского назначения также является полномочием другого органа исполнительной власти. В соответствии с постановление Правительства РФ от 06.04.2011 N 246 «Об осуществлении федерального государственного метрологического надзора» (вместе с «Положением об осуществлении федерального государственного метрологического надзора») метрологический надзор и в частности проверку сведений о поверке средств измерений осуществляет Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии и его территориальные органы (10).

Росздравнадзор в данном случае опять присваивает чужие полномочия.

И совсем абсурдным выглядит выяснение причин со стороны Росздравнадзора простоя медицинского оборудования в организации, особенно пункт об отсутствии лицензии. Нет лицензии – нет деятельности. Как можно проверять оборот медицинских изделий при отсутствии деятельности?

Подзаконный акт «Правила обращения медицинских изделий» не может быть принят в отсутствие самого закона, а существующий проект закона «Об обращении медицинских изделий», подготовленный Минпромторгом России ещё в январе 2013 года до настоящего времени так и не внесен в Государственную Думу РФ.

В связи с этим вызывает удивление появление статьи КоАП о наказание за нарушение того, чего нет.

2. Следующая новая статья КоАП 19.7.8. предусматривает наказание за непредставление или несвоевременное представление в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, его территориальный орган, если представление таких сведений является обязательным в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 3 статьи 6.29 настоящего Кодекса, либо представление заведомо недостоверных сведений.

Штраф, предусмотренный этой статьей, составляет

- на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей;

- на юридических лиц в размере от тридцати тысяч до семидесяти тысяч рублей.

В данном случае необходимо знать, что приказом Минздрава России от 20.06.2012 N 12н установлен Порядок сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий (11).

Приказом Минздрава России от 14.09.2012 N 175н «Об утверждении Порядка осуществления мониторинга без опасности медицинских изделий» на Росздравнадзор возложена функция по проведению мониторинга, который осуществляется на основании сообщений, полученных от физических лиц, в том числе пациентов, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих деятельность по обращению медицинских изделий, в том числе от производителей медицинского изделия или от уполномоченных представителей производителей:

1) о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия;

2) о нежелательных реакциях при применении медицинского изделия;

3) об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой;

4) о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий (12).

В развитие этого приказа Росздравнадзор письмом от 28.12.2012 N 04И-1308/12 «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий для организаций здравоохранения» установил сроки предоставления сведений о неблагоприятном событии и порядок предоставления этих сведений в Росздравнадзор (13).

В соответствии с этим письмом руководителем организации здравоохранения назначается уполномоченный по безопасности медицинских изделий лицо, ответственное за обеспечение процесса мониторинга безопасности медицинских изделий в данной организации, которому предоставляются необходимые документы для его регистрации и получения персонифицированного доступа к разделу мониторинга безопасности медицинских изделий АИС Росздравнадзор.

В обязанности Уполномоченного входит:

- сбор информации о неблагоприятных событиях, связанных с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией, медицинских изделий в данной организации, в том числе применяемые выездными бригадами или семейными врачами при обслуживании пациентов на дому;

- осуществление сбора информации о неблагоприятных событиях, связанных с применением медицинских изделий индивидуальными пользователями, обслуживаемыми данной организацией здравоохранения (имплантированные МИ, изделия, используемые самостоятельно на дому);

- подготовка и предоставление информации о НС руководителю организации, а также в орган государственного контроля посредством персонифицированного доступа в АИС Росздравнадзор, почтовым отправлением на бумажном носителе, иным доступным способом;

- получение и доведение до руководства организации информации о необходимых мерах (управляющих и корректирующих воздействиях) по выявленным в организации НС;

- получение и доведение до руководства организации информации о НС с изделиями, идентичными или эквивалентными применяемым в организации, для снижения риска возникновения НС;

- проверка фиксации медицинской и технической информации, связанной с неблагоприятным событием, в медицинской и эксплуатационной документации соответственно (карта пациента, формуляр медицинского изделия и т.п.);

- документирование информации о НС, систематизация и ведение учета поступающих и отправляемых сообщений, обеспечение их хранения, прослеживаемости по мерам, принимаемым в связи с данными НС;

- доведение до работников организации, использующих медицинские изделия, решений по результатам рас следования НС, Уведомлений, иных сведений по безопасности медицинских изделий в пределах их компетенции.

На практике это выглядит как дополнительный приказ руководителя медицинской организации о назначении уполномоченного по безопасности медицинских изделий, внесение дополнений в его должностную инструкцию и хранение бланков извещений о неблагоприятном событии (инциденте), связанном с применением медицинского изделия.

Аналогично обстоит дело и с мониторингом безопасности лекарственных препаратов. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2010 N 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга без опасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения» мониторинг проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на основании сообщений, полученных от лиц по роду их профессиональной деятельности:

- о побочных действиях, в том числе побочных действиях, не указанных в инструкциях по применению лекарственных препаратов;

- о серьезных нежелательных реакциях, приведших к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющих собой угрозу жизни, требующих госпитализации или приведшей к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности;

- о непредвиденных нежелательных реакциях, в том числе связанных с применением лекарственного препарата в соответствии с инструкцией по применению, сущность и тяжесть которых не соответствовали информации о лекарственном препарате, содержащейся в инструкции по его применению;

- об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов (14).

Поразительным в данном случае является то, что обязанность проведения мониторинга возложена на Росздравнадзор, а наказание предусмотрено для медицинских организаций

3. Следующая новая статья КоАП 6.29. Невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности.

Согласно этой статье непредставление медицинским работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю медицинской организации, в которой он работает, либо фармацевтическим работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю аптечной организации, в которой он работает, влечет наложение административного штрафа в раз мере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.

Пункт 2 этой статьи установил ответственность руководителя медицинской организации или аптечной организации за непредставление или несвоевременное представление уведомления о возникновении конфликта интересов медицинского работника или фармацевтического работника в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Административный штраф при этом установлен в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей.

Повторное совершение такого административного правонарушения, лицом, ранее подвергнутым административному наказанию за аналогичное административное правонарушение, влечет наложение административного штрафа в размере от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей либо дисквалификацию на срок до шести месяцев. Статья 75 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает понятие конфликта интересов и порядок его урегулирования (15).

1. Конфликт интересов ситуация, при которой у медицинского работника или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

2. В случае возникновения конфликта интересов медицинский работник или фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя медицинской организации или руководителя аптечной организации, в которой он работает, а индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность, обязан проинформировать о возникновении конфликта интересов уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнитель ной власти.

3. Руководитель медицинской организации или руководитель аптечной организации в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти. Минздрав РФ приказом от 21 декабря 2012 г. N 1350н утвердило Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по урегулированию конфликта интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, в котором предусмотрено, что Комиссия рассматривает посту пившие в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации письменные уведомления руководителей медицинских и аптечных организаций, а также индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую или фармацевтическую деятельность, о возникновении конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности16. В условиях российской действительности данная статья КоАП сегодня просто бесполезна, потому что никто не будет сообщать о возникшем конфликте интересов, так как именно у российских руководителей медицинских организаций нет конфликта, а есть только интерес.

4. Следующая новая статья КоАП 6.30. Пункт 1 пред усматривает наложение административного штрафа за невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках про граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом предусмотрен штраф на должностных лиц в размере от пяти тысяч до семи тысяч рублей, на юридических лиц от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (17).

Данный пункт КоАП касается всех медицинских организация, оказывающих медицинские услуги вне зависимости от того, работают они в системе ОМС или нет. Организации, оказывающие медицинские услуги по Программе государственных гарантий, дополнительно обязаны предоставлять пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Невыполнение этой обязанности согласно пункту 2 дан ной статьи влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей, на юридических лиц от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.

Вне зависимости от того, что частные медицинские организации оказывают только платные медицинские услуги, они должны информировать пациента о том, что он может получить в России бесплатную медицинскую помощь. Глупости, установленные законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» начинают воплощаться в статьях КоАП.

Глава 23 КоАП дополнена статьей 23.81, дающей право Росздравнадзору рассматривать дела об административных правонарушениях, предусмотренные вышеперечисленными статьями Кодекса.

Это неполный перечень статей, внесенных в КоАП, касающихся деятельности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей. Спорность вынесения постановлений об административных нарушениях вызвана в первую очередь несовершенством законодательной и нормативно-правовой базы, регламентирую щей медицинскую деятельность.

Ни одна из вновь введенных статей не может работать на практике, что ещё раз показывает, что ни законодатели, ни Минздрав не знают истинного положения дел в здравоохранении.

В очередной раз государство, не сумев грамотно организовать государственное регулирование медицинской деятельности в условиях рыночной экономики, вместо создания адекватной рынку законодательной и норматив но-правовой базы, просто внесло изменения в Кодекс об административных правонарушениях, закручивая гайки добросовестным участникам рынка и давая недобросовестным чиновникам новый толчок к коррупции.

Список нормативных актов

Обеспечение здоровья нации посредством создания современной системы профилактики заболеваний и оказания качественной медицинской помощи, является одним из важнейших условий стабилизации настроений в обществе. В тоже время, состояние современной российской медицины характеризуется рядом имеющихся проблем, решение которых возможно в среднесрочной перспективе.
Медицина является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей науки, в тоже время само медицинское сообщество является крайне консервативной и закрытой системой. Следствием этого является проблема вовлечения каждого члена медицинского сообщества в единое информационное пространство знаний как о самой медицинской науке, так и в сферу современных подходов регулирования отрасли. Решение этих проблем является одной из магистральных задач профессионального сообщества, а основным инструментом их решения могут стать инструменты саморегулирования.
Основным легитимным инструментом саморегулирования, который используется профессиональным сообществом в настоящее время, являются саморегулируемые организации (СРО). При этом необходимо понимать, что этот инструмент основной, но далеко не единственный. К сожалению, все дискуссии вокруг темы, связанной с использованием саморегулирования в любой отрасли, рано или поздно скатываются к банальной развилке – обязательность или добровольность. При этом, почему-то и в экспертной среде и у представителей государственной власти, существует устойчивое заблуждение, что все вопросы делегирования СРО каких-либо государственных полномочий напрямую связано с введением обязательного членства в СРО. Данный подход не учитывает следующие обстоятельства: во-первых, в подавляющем количестве случаев это уводит дискуссию в строну длинного и, зачастую, неконструктивного спора о том «кто главный», во-вторых, решение задачи по наполнению СРО «регулятивными смыслами» возможно путем использования иных моделей. Обращаем внимание на то, что введение обязательного членства, где бы то ни было, это предмет специального решения государства, связанного в первую очередь с изменением системы допуска на рынок, все остальные смысловые составляющие полномочий СРО в этом случае носят скорее факультативный характер.
Следует обратить внимание на то, что в подавляющем числе случаев инициатором появления сколь-нибудь широкого распространения как обязательного, так и добровольного саморегулирования в той или иной сфере экономики являлось государство, даже тогда, когда саморегулируемые организации образовывались на базе устоявшихся профессиональных сообществ или бизнес-ассоциаций. Это свидетельствует в первую очередь о том, что недостаточным образом реализуется один из основных принципов, установленных базовым федеральным законом о СРО, который презюмирует, что под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, осуществляемая субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности. В этом смысле практика создания СРО в сфере частной медицины, учитывая его масштабы, является скорее примером исключением со знаком плюс. При этом можно констатировать, что в тех случаях, когда применение институтов саморегулирования осуществлялось действительно в результате инициативной и самостоятельной деятельности, участники таких процессов рассматривают создание СРО в большей степени как элемент коллективного брендирования и следование определенному тренду, а не как форму эффективного регулирования своей деятельности. В сферах, где СРО вводилось как обязательный элемент регулирования, подавляющее количество участников рынка расценивали введение подобных норм, скорее как дополнительное обременение, а не как возможность участия в нормировании своей деятельности. Подобное отношение предпринимательских и профессиональных сообществ к механизмам саморегулирования, судя по всему, является следствием общих патерналистских настроений в российском обществе.
Учитывая сложившуюся ситуацию с саморегулированием, основным трендом в головах экспертов и профессионалов в сфере частной медицины должна стать скорее не задача введения обязательного членства в отрасли, а обязательного присутствия СРО в отрасли, как центра формирования компетенций по широкому кругу вопросов.
В современном мире основной «валютой» является даже не доллар США, основной валютой является влияние, а степень влияния во многом обеспечивается тем интеллектуальным потенциалом, которым обладает субъекты отношений. СРО, как субъекты отношений, должны предложить государству такую модель регулирования в отрасли, непринятие которой может быть расценено исключительно как действие во вред самому государству и обществу. При этом необходимо учитывать, что саморегулирование вовсе не означает полную свободу от государства. Саморегулирование это всего лишь одна из форм публично-правового типа регулирования, которая - в силу взаимодействия частно-правовых и публично-правовых интересов - предполагает сочетание частно-правовых и публично-правовых элементов. В нашем понимании саморегулируемая организация - это инструмент государственного регулирования, максимально прозрачно и жестко структурированный законом, с четко прописанным функционалом и единым набором квалифицирующих требований.
Таким образом, параллельно органам государственной власти формируются вспомогательные структуры, которые выполняют схожие функции, но не дублируют государство, а постепенно замещают и, в силу механизмов их реализации предполагается, будут более эффективными на следующем этапе развития. Тем самым, развитие саморегулирования в отрасли создает предпосылки для комплексного решения двух взаимосвязанных задач:
- формирования института квалифицированного системного оппонирования и механизма консультаций с организованными представителями интересов предпринимательского и профессионального сообщества, повышения прозрачности отношений государства и бизнеса;
- сужения широкого поля для усмотрения чиновников и сокращения бюрократических барьеров, реального расширения диапазона управленческого воздействия и повышения его эффективности.
Возвращаясь к теме использования инструментов саморегулирования в области частной медицины, хотелось бы чуть подробнее остановиться на актуальных разработках Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения (Союз). В настоящее время эксперты Союза, в том числе, занимаются разработкой предложений по изменениям в Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152.
Предлагается модель участия СРО в процедурах осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которая предполагает:
1) государственную регистрацию (аккредитацию) системы стандартов СРО в области контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также контроля СРО за соблюдением ее членами таких стандартов;
2) вывод из под прямого государственного контроля членов тех СРО, которые прошли процедуру государственной регистрации (аккредитации) системы стандартов.
Таким образом, саморегулируемые организации, которые смогли подтвердить способность эффективного осуществления контрольных функций в области контроля качества и безопасности медицинской деятельности, получают возможность заместить часть государственных полномочий в отношении своих членов. При этом, как уже указывалось ранее, это не связано с введением обязательного членства, но серьезно повышает значение роли СРО.

С.В. Лазарев, исполнительный директор саморегулируемой организации некоммерческого партнерства «Объединение частных медицинских клиник и центров», к.м.н., selasik@mail.ru

Федеральный закон от 25.11.2013 N 317-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внес изменения в законодательство, регламентирующее медицинскую деятельность. Одновременно внесены изменения в Кодекс об административных правонарушениях, установившие новые виды административного наказания.
При этом значительно расширены полномочия Росздравнадзора в части рассмотрения дел об административных правонарушениях и применения штрафов.
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях дополнен статьей 6.28. - Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Согласно этой статье нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий влечет наложение административного штрафа:
- на граждан в размере от двух тысяч до четырех тысяч рублей;
- на должностных лиц - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей.
Проведение проверки соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями правил в сфере обращения медицинских изделий предусмотрено постановлением Правительства РФ от 25.09.2012 N 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий».
Этим документом предусмотрено также:
- проверка соблюдения требований нормативной, технической и эксплуатационной документации юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при осуществлении деятельности в сфере обращения медицинских изделий;
- проведение мониторинга безопасности медицинских изделий;
Правила в сфере обращения медицинских изделий в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 N 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» разрабатывает и утверждает Минздрав РФ.
Однако до настоящего времени таких правил нет. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1351н «Об утверждении Правил в сфере обращения медицинских изделий» просуществовал всего полгода, нигде не был опубликован и был отменен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2013 г. N 391.
В то же время Росдравнадзор опубликовал письмо от 26.08.2013 N 16И-993/13 О направлении практических рекомендаций о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи государственными служащими Росздравнадзора (вместе с "Практическими рекомендациями о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи государственными гражданскими служащими Росздравнадзора", утвержденные 22.08.2013 Врио руководителем Росздравнадзора, для использования в работе при проведении контрольно-надзорных мероприятий).
Данным письмом предписан порядок проведения контроля за обращением медицинских изделий в рамках проведения мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи. И на основании этого порядка и будут применяться санкции по статье 6.28 КоАП.
Следующая новая статья КоАП 19.7.8. предусматривает наказание за непредставление или несвоевременное представление в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, его территориальный орган, если представление таких сведений является обязательным в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 3 статьи 6.29 настоящего Кодекса, либо представление заведомо недостоверных сведений. Штраф, предусмотренный этой статьей, составляет
на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей;
на юридических лиц - в размере от тридцати тысяч до семидесяти тысяч рублей.
В данном случае необходимо знать, что приказом Минздрава России от 20.06.2012 N 12н установлен Порядок сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.
В развитие этого приказа Росздравнадзор письмом от 28.12.2012 N 04И-1308/12 «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий для организаций здравоохранения» установил сроки предоставления сведений о неблагоприятном событии и порядок предоставления этих сведений в Росздравнадзор.
Следующая новая статья КоАП - 6.29. Невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности.
Согласно этой статье непредставление медицинским работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю медицинской организации, в которой он работает, либо фармацевтическим работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю аптечной организации, в которой он работает, влечет наложение административного штрафа в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.
Пункт 2 этой статьи установил ответственность руководителя медицинской организации или аптечной организации за непредставление или несвоевременное представление уведомления о возникновении конфликта интересов медицинского работника или фармацевтического работника в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Административный штраф при этом установлен в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей.
Повторное совершение такого административного правонарушения, лицом, ранее подвергнутым административному наказанию за аналогичное административное правонарушение, влечет наложение административного штрафа в размере от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей либо дисквалификацию на срок до шести месяцев.
Статья 75 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает понятие конфликта интересов и порядок его урегулирования.
1. Конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского работника или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.
2. В случае возникновения конфликта интересов медицинский работник или фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя медицинской организации или руководителя аптечной организации, в которой он работает, а индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность, обязан проинформировать о возникновении конфликта интересов уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти.
3. Руководитель медицинской организации или руководитель аптечной организации в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти.
Новая статья в КоАП - 6.30. Пункт 1 предусматривает наложение административного штрафа за невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При этом штраф на должностных лиц в размере от пяти тысяч до семи тысяч рублей, на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей.
Этот пункт КоАП касается всех медицинских организация, оказывающих медицинские услуги.
Согласно пункту 2 данной статьи невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей, на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
Статья 19.4 дополнена частью 5 следующего содержания:
5. Невыполнение законных требований должностного лица федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, его территориального органа, а равно воспрепятствование осуществлению этим должностным лицом служебных обязанностей влечет наложение административного штрафа:
на должностных лиц в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей;
на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
Статья 19.5 дополнена частью 21 следующего содержания:
21. Невыполнение в установленный срок законного предписания, решения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, его территориального органа влечет наложение административного штрафа:
на должностных лиц в размере от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей;
на юридических лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей.
И, наконец, главу 23 дополнили статьей 23.81, установившей орган, рассматривающий дела об административных правонарушениях, предусмотренных новыми статьями КоАП – это Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, а именно Росздравнадзор.
В очередной раз государство, не сумев грамотно организовать государственное регулирование медицинской деятельности в условиях рыночной экономики, вместо создания адекватной рынку законодательной и нормативно-правовой базы, просто внесло изменения в Кодекс об административных правонарушениях, закручивая гайки добросовестным участникам рынка и давая недобросовестным чиновникам новый толчок к коррупции.

С.В. Лазарев, исполнительный директор саморегулируемой организации некоммерческого партнерства «Объединение частных медицинских клиник и центров», к.м.н., selasik@mail.ru;

В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование включает в себя:
- разработку единых требований к проведению научно-исследовательских работ по обоснованию санитарных правил;
- контроль за проведением научно-исследовательских работ по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию;
- разработку проектов санитарных правил, экспертизу, публичное обсуждение, утверждение и опубликование санитарных правил, а также внесение изменений в санитарные правила и признание их утратившими силу;
- контроль за внедрением санитарных правил, изучение и обобщение практики их применения;
- регистрацию и систематизацию санитарных правил, формирование и ведение единой федеральной базы данных в области государственного санитарно-эпидемиологического нормирования.
Основной задачей государственного санитарно-эпидемиологического нормирования является установление санитарно-эпидемиологических требований, обеспечивающих безопасность для здоровья человека среды его обитания.
Нормативными правовыми актами, устанавливающими санитарно-эпидемиологические требования, являются государственные санитарно-эпидемиологические правила (санитарные правила, санитарные правила и нормы, санитарные нормы, гигиенические нормативы), содержащие:
- гигиенические и противоэпидемические требования по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний человека, благоприятных условий его проживания, труда, быта, отдыха, обучения и питания, а также сохранению и укреплению его здоровья;
- оптимальные и предельно допустимые уровни влияния на организм человека факторов среды его обитания;
- максимально или минимально допустимое количественное и (или) качественное значение показателя, характеризующего с позиций безопасности и (или) безвредности для здоровья человека тот или иной фактор среды его обитания.
Госкомсанэпиднадзором РФ 9 апреля 1993 года был утвержден Классификатор санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных и методических документов, в соответствии с которым нормативными актами санитарного законодательства являются:
Санитарные правила (СП);
Санитарные нормы (СН);
Гигиенические нормативы (ГН);
Санитарные правила и нормы (СанПиН).
К методическим документам в системе санитарно-гигиенического и эпидемиологического нормирования относятся:
Руководство (Р) - свод обязательных к исполнению распорядительных и методических документов по вопросам организации государственного санитарно-эпидемиологического надзора, санитарно-гигиенического и эпидемиологического нормирования, выполнения требований санитарного законодательства Российской Федерации;
Методические указания (МУ) - документы, устанавливающие обязательные к исполнению требования по организации и проведению государственного санитарно-эпидемиологического надзора, регламентации деятельности в системе санитарно-гигиенического и эпидемиологического нормирования;
Методические указания по методам контроля (МУК) - документы, содержащие обязательные для исполнения требования к методам контроля и методикам качественного и количественного определения химических, биологических и физических факторов среды обитания человека, которые оказывают или могут оказывать опасное и вредное влияние на здоровье человека.
 
 
Разработка санитарных правил осуществляется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в связи с установленной необходимостью санитарно-эпидемиологического нормирования факторов среды обитания и условий жизнедеятельности человека в порядке, установленном положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании.
(см. текст в предыдущей редакции)
 
Разработка санитарных правил должна предусматривать:
- проведение комплексных исследований по выявлению и оценке воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;
- определение санитарно-эпидемиологических требований предотвращения вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;
- установление критериев безопасности и (или) безвредности, гигиенических и иных нормативов факторов среды обитания;
- анализ международного опыта в области санитарно-эпидемиологического нормирования;
- установление оснований для пересмотра гигиенических и иных нормативов;
- прогнозирование социальных и экономических последствий применения санитарных правил;
 
- обоснование сроков и условий введения санитарных правил в действие.
Разработку и утверждение государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее Роспотребнадзор).
Санитарные правила, утвержденные Роспотребнадзором, подлежат государственной регистрации и официальному опубликованию в "Российской газете" в течение десяти дней после дня их регистрации, а также в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти государственного учреждения - издательства "Юридическая литература" Администрации Президента Российской Федерации, который издается еженедельно. Официальным также является указанный Бюллетень, распространяемый в электронном виде федеральным государственным унитарным предприятием "Научно-технический центр правовой информации "Система" Федеральной службы охраны Российской Федерации, а также федеральными органами государственной охраны.
Приказы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, признанные Министерством юстиции Российской Федерации не нуждающимися в государственной регистрации подлежат опубликованию в журнале «Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора» или газете «Медицинская газета», которые являются источниками официального опубликования, одновременно размещаются на официальном Интернет-сайте Роспотребнадзора.
Постановлением Госкомсанэпиднадзора от 20 мая 1996 г. N 9-П установлено, что официально изданные в установленном порядке санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы, требования которых обязаны выполнять юридические лица, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью, должностные лица и граждане, а также изменения и дополнения к ним должны иметься в наличии на каждом предприятии, в организации и учреждении независимо от их организационно - правовой формы.
Медицинские организации в своей деятельности руководствуются большим количеством нормативных документов, изданных и утвержденных Роспотребнадзором. Базовым документом, несомненно, является СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденный постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58.
Составленный в 2010 году, СанПиН 2.1.3.2630-10 объединил положения, содержавшиеся в предыдущих правилах и нормах, а именно:
- СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.06.2003 N 124 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2003, регистрационный N 4709);
- СанПиН 2.1.3.2195-07, изменение N 1 к СанПиН 2.1.3.1375-03, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 25.04.2007 N 19 (зарегистрировано в Минюсте России 05.06.2007, регистрационный N 9597);
- СанПиН 2.1.3.2524-09 "Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям", изменение N 2 к СанПиН 2.1.3.1375-03, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 07.07.2009 N 48 (зарегистрировано в Минюсте России 20.08.2009, регистрационный N 14581);
- СанПиН 3.5.2528-09 "Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических организациях", дополнение N 2 к СанПиН 2.1.3.1375-03, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.08.2009 N 51 (зарегистрировано в Минюсте России 26.08.2009, регистрационный N 14624);
- СП 3.1.2485-09 "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций", дополнение N 1 к СанПиН 2.1.3.1375-03, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.02.2009 N 9 (зарегистрировано в Минюсте России 20.03.2009, регистрационный N 13548);

Однако при этом не были устранены многие противоречия, содержавшиеся в этих документах, имеющие избыточный характер, не соответствующие действующему законодательству и препятствующие нормальному осуществлению медицинской деятельности.
Так, например, Федеральным законом от 19 июля 2011 г. N 248-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с реализацией положений Федерального закона «О техническом регулировании» исключено из Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» положение, что предоставление земельных участков для строительства допускается при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии предполагаемого использования земельных участков санитарным правилам (ч.3 ст.12).
Однако в пункте 2.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 установлено, что отвод земельного участка подлежит согласованию с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, с оформлением санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии участка санитарным правилам и нормативам.
Пункт 2.3. предусматривает - на участке лечебно-профилактической организации (далее ЛПО) не должны располагаться здания организаций, функционально не связанных с ней. На территории ЛПО или в непосредственной близости от нее целесообразно предусматривать гостиницы или пансионаты для проживания пациентов, прибывших на амбулаторное обследование, и/или сопровождающих лиц.
Проблема в том, что понятие «функционально не связанных» очень широко может трактоваться чиновниками Роспотребнадзора. Вопросы так называемой «функциональности» и «целесообразности» являются компетенцией хозяйствующего субъекта, но никак не требованиями санитарных правил. Здания других организаций просто в силу законодательства не могут размещаться на участке государственных больниц и поликлиник, которым земля передана в бессрочное пользование, а не в силу санитарных правил.
Особое внимание уделяется размещению ЛПО в жилых и общественных зданиях.
Во-первых, не допускается размещение в жилых и общественных зданиях ЛПО, оказывающих помощь инфекционным (в том числе туберкулезным) больным. Это фактически означает запрет на все виды медицинской помощи, так как любой врач на приеме сталкивается с проявлениями тех или иных инфекционных заболеваний. Терапевт с воздушно-капельной и кишечной инфекцией, акушер-гинеколог со всеми инфекциями мочеполовой сферы, хирург с гнойной инфекцией и т.д. и т.п. Гепатит В и С также является инфекционным заболеванием.
Однако, при этом в жилых и общественных зданиях разрешено вести амбулаторно-консультативный прием врачу-дерматовенерологу. Исходя из логики санитарных правил, данному врачу разрешено обнаруживать венерические заболевания, но запрещается их лечить.
Во-вторых, не допускается размещение в жилых и общественных зданиях ЛПО для оказания помощи лицам, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью.
В-третьих, в жилых зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях не допускается размещать микробиологические лаборатории (отделения), отделения магнитно-резонансной томографии.
Особо хочется подчеркнуть, что размещение отделений магнитно-резонансной томографии в настоящее время ничем не регламентируется, кроме информационно-методического письма Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 01.08.2007 N 9-05/122-486 «Санитарно-гигиенические требования к магнитно-резонансным томографам и организации работы», в котором предусмотрено размещение данных отделений на первом этаже изолированного отсека действующего лечебно-профилактического корпуса или в пристройке к нему, либо в изолированном специально для этого подразделения возведенном здании. Этим письмом предусмотрено, также размещение МРТ в составе рентгенодиагностического отделения, хотя какое отношение к этому отделению имеет аппарат, не излучающий рентген, письмо не объясняет.
В то же время Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.2.2645-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям проживания в жилых зданиях и помещениях», утвержденные постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 10 июня 2010 г. N 64 «Об утверждении СанПиН 2.1.2.2645-10» предсмаривают в пункте 3.2. - в жилых зданиях допускается размещение помещений общественного назначения, инженерного оборудования и коммуникаций при условии соблюдения гигиенических нормативов по шуму, инфразвуку, вибрации, электромагнитным полям.
Для осуществления медицинской деятельности организация получает в Роспотребнадзоре санитарно-эпидемиологическое заключение на кабинет МРТ, которое свидетельствует об отсутствии вредного влияния данных аппаратов за пределами кабинетов. Следовательно, наличие санитарно-эпидемиологического заключения свидетельствует об отсутствии вредного влияния на помещения, расположенные за стенами этих кабинетов. В таком случае неважно, какое помещение рядом – жилое или нежилое, и, следовательно, запрет на размещение в жилых зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях отделений магнитно-резонансной томографии не обоснован ничем.
Пункт 3.1. устанавливает, что архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений для медицинской деятельности должны обеспечивать оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностического процесса, соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и труда медицинского персонала. При этом высота помещений допускается не менее 2,6 м.
В СНиПе 31-06-2009 «Общественные здания и сооружения», действовавшем на момент написания СанПиН 2.1.3.2630-10, предусмотрено, что высота помещений в чистоте (от пола до потолка) принимается для общественных зданий, как правило, не менее 3 м. Актуализированная версия СНиПа 31-06-2009 - Свод правил СП 118.13330.2012 предусматривает данное требование только для вновь проектируемых общественных зданий.
Откуда взялась цифра в СанПиНе 2.1.3.2630-10 именно 2,6 метра, остается загадкой. Однако, учитывая, что основная часть помещений, арендуемых частными медицинскими организациями для осуществления медицинской деятельности, имеет, как правило, высоту всего 2,5 метра, данное положение санитарных правил является серьезным барьером для предпринимателей.
Попытки возложить на медицинскую организацию ответственность за все, происходящее в стране, проявляется в требовании 5.1. – «все вновь строящиеся, реконструируемые и действующие лечебные учреждения должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением. Качество воды для хозяйственно-питьевого назначения должно соответствовать требованиям санитарных правил».
В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения», утвержденными Главным государственным санитарным врачом РФ 26 сентября 2001 г. N 24, ответственность за качество питьевой воды возложено на индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих эксплуатацию системы водоснабжения, а контроль – на Роспотребнадзор. Лечебные учреждения, как потребители питьевой воды, никак не могут повлиять на её качество и устанавливаемое санитарными правилами требование, кроме декларации, не несет никакой смысловой нагрузки.
Следующий пункт прямо противоречит документам, принятым самим же Роспотребнадзором. Пункт 11.23. - в организации, осуществляющей медицинскую деятельность не должно быть синантропных членистоногих, крыс и мышевидных грызунов. Проведение дезинсекции и дератизации должно осуществляться в соответствии с санитарными правилами специализированными организациями.
На самом деле вовсе необязательно привлекать специализированные организации.
СанПиН 3.5.2.1376-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинсекционных мероприятий против синантропных членистоногих», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. N 126 предусматривает в пункте 5.3, что обследования, а также выполнение дезинсекционных мероприятий осуществляются специально выделенным работником объекта либо организацией, осуществляющей деятельность по проведению дезинсекции.
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.5.3.1129-02 «3.5.3. Дератизация Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 12 июля 2002 г. предусматривают в пункте 2.5, что администрация объектов, владельцы и арендаторы строений, помещений, транспорта проводят дератизацию своими силами при наличии соответствующих условий или силами специализированных организаций.
Незнание действующих нормативных документов проявляется и в другом пункте, а именно пункте 15.15. - медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ письмом от 14 апреля 2011 г. N 1749-12 «О применении приказа Министерства здравоохранения СССР от 29 января 1988 г. N 65» разъяснило, что в приложении N 2 «Нормы бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви и санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организаций здравоохранения» к приказу МЗ СССР N 65 указано, что санитарно-гигиеническая одежда, санитарная обувь и санитарные принадлежности выдаются рабочим и служащим на время работы дополнительно к спецодежде, спецобуви и другим средствам индивидуальной защиты, предусмотренным в приложении N 1 к приказу N 65. В настоящее время санитарно-гигиеническая одежда, санитарная обувь и санитарные принадлежности выдаются соответствующим категориям работников медицинских организаций дополнительно к средствам индивидуальной защиты, выдача которых предусмотрена постановлением Минтруда России от 29 декабря 1997 г. N 68 «Об утверждении Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты».
Таким образом, с принятием постановления N 68 приложение N 2 к приказу N 65 не утратило силу и продолжает применяться.
Приложением №1 приказа Минздрава СССР от 29 января 1988 г. N 65 «О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви» для медицинского персонала установлено не 3, а 4 комплекта спецодежда на одного работающего.
На практике инспекция по труду требует четыре комплекта спецодежды, а Роспотребнадзор – три, и у каждого своя правда.
Несоответствие в нормативных документах Роспотребнадзора проявляется в вопросе экстренной профилактики ВИЧ-инфекции.
СанПиН 2.1.3.2630-10 в приложении 12 требует при попадании крови на слизистые оболочки глаз, сразу же промывать их водой или 1-процентным раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа - обрабатывать 1-процентным раствором протаргола; на слизистую оболочку рта - полоскать 70-процентным раствором спирта или 0,05-процентным раствором марганцево-кислого калия или 1-процентным раствором борной кислоты. Слизистые оболочки носа, губ, конъюнктивы необходимо обрабатывать также раствором марганцево-кислого калия в разведении 1:10 000 (раствор готовится ex tempore).
В то же время Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 11 января 2011 г. N 1, не предусматривают при аварийной ситуации применение марганцево-кислого калия, 1-процентного раствора протаргола и 1-процентного раствора борной кислоты. В то же время ранку необходимо смазать 5%-м спиртовым раствором йода.
В данном случае вопрос даже не в том, какой состав аптечки анти-ВИЧ необходимо иметь, а в том, какой способ экстренной профилактики ВИЧ-инфекции эффективен. Чем обусловлено такое кардинальное различие в двух нормативных документах, принятых с разницей в один год? Имеется ли научное обоснование принимаемых нормативов?
Следующее несоответствие требованиям нормативных документов установлено в пункте 1.9 главы III «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля» и в пункте 1.7 главы IV «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)», предписывающих порядок прохождения медицинскими работниками предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля.
Во-первых, Роспотребнадзор не имеет полномочий по установлению порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров. В соответствии с постановление Правительства РФ от 19.06.2012 N 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» Минздрав РФ самостоятельно принимает следующие нормативные правовые акты:
5.2.53. порядок проведения предварительного и периодического медицинских осмотров, порядок проведения профилактического медицинского осмотра;
 
5.2.55. порядок проведения обязательных медицинских осмотров, учета, ведения отчетности и выдачи работникам личных медицинских книжек;
5.2.56. перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (совместно с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации).
Обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, а также родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), детских поликлиник, отделений патологии новорожденных, недоношенных проводятся в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Результаты медицинских осмотров вносятся в личную медицинскую книжку. В то же время приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20 мая 2005 г. N 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» ведение личных медицинских книжек в медицинских организациях не предусмотрено.
Несоответствия и противоречия в СанПиНе 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» бесконечны, но даже рассмотрение части вопросов этого документа, регулирующего деятельность медицинских организаций, показывает несовершенство санитарно-эпидемиологического нормирования, осуществляемого Роспотребнадзором.
В соответствии с Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» Роспотребнадзор осуществляет надзор и контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и в области потребительского рынка.
Штрафы, которые при этом накладывают чиновники Роспотребнадзора на добросовестных исполнителей обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, которые невозможно выполнить в силу их несостоятельности и противоречий в них заложенных, в полной мере оправдывают существование этих чиновников перед государством, так как они приносят свой доход в казну нашей страны.

: В скором времени в Удмуртии будет создана первая в республике саморегулируемая организация по предпринимательскому принципу в сфере медицины. Каким образом это отразится на частной медицине в республике? Как бы вы оценили ее нынешнее состояние и перспективы развития?

  Александр Кобзев – председатель правления НП «Содействие объединению медицинских организаций частной системы здравоохранения в УР»:

- В Удмуртии работает более 800 частных медицинских организаций,  преимущественно стоматологических, косметических, а также многопрофильные клиники. Но на сегодняшний день они не объединены каким-то общественным органом и представляют собой разрозненную совокупность самостоятельных организаций, что не может быть достаточным основанием для дальнейшего развития частной медицины, как системы.

В настоящее время объединение и развитие частной медицины - это основная цель для Некоммерческого партнерства «Содействие», в которое уже сейчас входят 29 частных медицинских организаций. Создание СРО должно стать новым этапом этого процесса.

Для чего это нужно? Целей у объединения много. Прежде всего, это развитие и совершенствование качества медицинских услуг, оказываемых частными клиниками. Возможность диалога с государством, участия в разработке нормативных правовых актов, законодательных инициатив. Повышение статуса частных медицинских организаций, укрепление доверия к ним со стороны населения.

Недоверие к частной медицине существует  не только у нас в Удмуртии, но и в других регионах. Бытует ошибочное мнение, что частные клиники нацелены исключительно на зарабатывание денег, при этом никому не подконтрольны. Но это заблуждения. Контроль над частными медицинскими организациями осуществляется теми же органами, что и над государственными – Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности. При этом, я бы даже сказал, что контроль за частными организациями даже строже, как и санкции которые могут быть применены к ним. Мы считаем, что СРО станет дополнительным гарантом качества, своевременности оказания медицинских услуг организациями, входящими в нее.

Кроме того, отсутствие единого центра самоорганизации не только затормаживает качественный рост и развитие частных медицинских практик, но и препятствует здоровому полноценному взаимодействию частной медицины с государством, которое в силу этого фактора, не может в полной мере использовать ее потенциал. В перспективе, на мой взгляд, частная медицина должна стать полноценной частью  национальной системы здравоохранения.

Но для этого частной медицине нужно не только саморегулирование, но и государственная поддержка. Это не значит, что государство должно давать деньги частным организациям. Но должны быть созданы равные условия и возможности для развития частной медицины: возможность участия в тендерах, получения государственных квот на оказание медицинских услуг, проведения исследований и т.д., то есть полноценное участие в системы обязательного медицинского страхования.

Без помощи государства трудно будет сделать медицину привлекательной для частных инвесторов. Не будем забывать о том, что это весьма дорогостоящая отрасль, и определенные льготы и преференции для бизнеса могли бы значительно повысить уровень оснащенности организаций дорогостоящим оборудованием, что, безусловно, положительно скажется на развитии всего российского здравоохранения, как такового. В этой связи были бы крайне востребованы проекты, реализуемые на условиях государственного-частного партнерства.

Для всего этого необходимо совершенствование законодательства, поскольку в данный момент целый ряд положений законов и подзаконных актов РФ содержат ограничения на осуществление определенных видов медицинской деятельности в частной системе здравоохранения.

Саморегулирование в медицине могло бы стать общим системообразующим фактором, мостом между разными организациями, между бизнесом и государством, неким связующим звеном, которое позволит вывести частную медицину на новый уровень развития. Сделать ее частью общенационального здравоохранения, ориентированного на оказание доступных, качественных и современных медицинских услуг населению.

Читать полностью: http://quote.rbc.ru/topnews/2013/10/11/34041548.html

10 комментариев

Quote.rbc.ru 11.10.2013 17:47

К 2016г. по сравнению с 2013г. расходы на силовой блок в абсолютном выражении вырастут на 9%. Кроме того, затраты на образование возрастут на 7,3% (до 4% ВВП), на культуру - на 8%, на социальное обеспечение - на 7%, а на здравоохранение только - на 0,6% и составят 3,3% ВВП.

Тема затягивания поясов в последнее время стала одной из самых обсуждаемых в российском правительстве. С одной стороны, министры ищут статьи расходов, на которых можно сэкономить, с другой - заявляют о необходимости "распечатать" суверенные фонды, средства которых, по мнению авторов идеи, должны пойти на поддержание росийской экономики в трудный период преодоления макро- и микроэкономических кризисов. В частности, Минэкономразвития предлагает инвестировать средства Фонда национального благосостояния (ФНБ) в развитие инфраструктуры и высокотехнологичные производства. На эти цели, как считает министр экономического развития Алексей Улюкаев, можно было бы потратить до 40% ФНБ.

В свою очередь Минфин РФ не исключает возможности использования бюджетного резерва в размере 244 млрд руб. на антикризисные меры. 1 октября глава ведомства Антон Силуанов отмечал, что трансферт бюджета ПФР на 2014г. из-за решения по пенсионным накоплениям снизится на 244 млрд руб., которые будут зарезервированы в федеральном бюджете. Он подчеркивал, что эти средства не будут израсходованы на другие нужды. В целом же, как заявлял А.Силуанов на парламентских слушаниях в Совете федерации, в ближайшие три года ожидается период экономии, а также сокращение объема дохода бюджета с 19,1% ВВП в 2013г. до 18,3% в 2016г. Сокращение будет происходить как по общему объему бюджета, так и по отдельным статьям, чтобы оставить больше средств в экономике в условиях низких ожидаемых темпов роста, пояснил он. "В развивающихся странах снижаются темпы роста, они перестают быть драйвером мировой экономики", - подчеркнул А.Силуанов. При этом, по его словам, чем выше будут темпы роста в европейских странах и объем экспорта РФ в ЕС, который составляет более 50% от общего экспорта России, тем быстрее будет развиваться российская экономика.

В период 2008-2013гг. темпы увеличения доходов федерального бюджета оказались ниже скорости роста ВВП, а расходов - выше, что может создать "неустойчивую бюджетную конструкцию", отметил А.Силуанов. До 2016г. ненефтегазовый дефицит федерального бюджета планируется уменьшить до 8,4%, хотя целевым значением для Минфина является показатель менее 5%.

В России уже сложилась неустойчивая бюджетная модель

Впрочем, некоторые аналитики отмечают, что в России уже сложилась неустойчивая бюджетная модель, при которой государство не в состоянии контролировать доходы, а сокращение расходов может привести к росту социальной напряженности. При этом, по мнению экспертов, вероятность потери государством суверенных фондов ввиду того, что просто закончатся хранящиеся там деньги, очень мала. По мнению аналитика БД "Открытие" Алексея Павлова, при ценах на нефть выше 100 долл./барр. в ближайшие годы распрощаться с российскими суверенными фондами будет очень непросто даже при большом желании. "К тому же я бы не стал отождествлять понятия "распрощаться с фондами" и "остаться без денег". Тот вид, в котором фонды существуют сейчас, - это высосанные из экономики деньги, упакованные в "кубышку" и отложенные на черный день", - говорит эксперт. Так что заставить эти средства работать на благо российской экономики - идея очень здравая. Дьявол - в ее реализации.

Как сказал кто-то из экономистов, напоминает А.Павлов, самое страшное для России - высокие цены на углеводороды, поскольку они позволяют власть имущим заниматься преступным ничегонеделаньем. Вот именно таким, по словам эксперта, образом в течение так называемых тучных лет государство вместо того, чтобы реанимировать инфраструктуру, просто наращивало соцобязательства. "В результате мы имеем сегодня крайне опасную и неустойчивую бюджетную модель: доходы от нас не зависят, а сокращение социальных расходов грозит серьезным народным недовольством и ростом общественной напряженности", - констатирует А.Павлов.

Развитые страны обходятся без фондов благосостояния

Среди важных направлений бюджетной политики на ближайшие годы глава Минфина выделил стабилизацию налоговой системы, снижение нефтегазовых составляющих доходов, замораживание издержек естественных монополий и др. Значительные средства, в том числе за счет ФНБ, по его словам, будут вкладываться в крупные инфраструктурные проекты. А.Силуанов сообщал, что 2,3 трлн руб. предназначены на реализацию указов президента, в том числе на повышение заработных плат, поддержку субъектов РФ, развитие Дальнего Востока и переход на контрактную систему армии. Хотя некоторые военные расходы были ужаты, к 2016г. по сравнению с 2013г. расходы на силовой блок в абсолютном выражении вырастут на 9%. Кроме того, затраты на образование возрастут на 7,3% (до 4% ВВП), на культуру - на 8%, на социальное обеспечение - на 7%, на здравоохранение - на 0,6% (3,3% ВВП). "Большие резервы по повышению доходной части бюджета находятся в теневом секторе, и наша задача - туда забраться ", - подчеркнул А.Силуанов.

Директор направления "Новый бизнес" Агентства стратегических инициатив Артем Аветисян отмечает, что многое будет зависеть от цены на нефть. Государство, по его словам, вряд ли будет вкладывать такие же средства в инфраструктуру, что и в преддверии Олимпиады, а инвестировать в промышленность смысла нет, если только речь не идет об оборонзаказе. Главная миссия государства, по словам эксперта, - создать условия для развития бизнеса, а не стать участником процесса. "По сути дела, в течение "нулевых" государство раздавало долги за "нищие" 1990-е гг., что вылилось в повышенные обязательства и резкое увеличение роли государства в экономике, в том числе и через вхождение в капитал, частично или полностью, частных компаний", - говорит А.Аветисян. Для выполнения всех обязательств, которые государство взяло на себя сейчас, цена меньше 100 долл./барр. уже кажется низкой, считает эксперт. Он полагает, что при резком ограничении роли государства в экономике можно комфортно существовать и при 80 долл./барр. Причем для экономики, утверждает А.Аветисян, это обернется неким оздоровлением, и госкомпаниям придется ограничить свою экспансию. В развитых странах фондов благосостояния нет вообще, исключение составляет разве что Норвегия, где все инвестиции осуществляет частный бизнес, заключил эксперт.

Саморегулируемые организации - будущее частной медицины

Известный медицинский юрист Алексей Панов объяснил, что принесет медбизнесу создание СРО, как оградить себя от случаев потребительского экстремизма и возможно ли доказать свою позицию в споре надзорными органами.

Справка: Алексей Панов - управляющий федеральной сетью специализированных юридических центров ООО «Центр медицинского права», руководитель омского регионального отделения федеральной общественной организации «Ассоциации медицинских юристов», член редколлегии редакционных советов журналов.

- Алексей Валентинович, почему сегодня руководители медицинского бизнеса все чаще прибегают к юридической помощи отраслевых юристов?

- Жизнь заставляет: медицина выстраивает правовые отношения, поэтому она прислушивается к медицинским юристам. В Европе и Америке давно цивилизованный рынок – там без документального оформления отношений никто и шага не ступит. Два года назад в Америке, когда я встречался с представителями медорганизаций, то все они были со своими юристами. Мы к этому тоже идем.

Ревизоры не узурпаторы, но свою позицию нужно отстаивать

- Собственники медбизнеса часто высказывают мнение, что если дружить с надзорными органами, то на мелкие недочеты при проверке внимания обращать не станут.

- Я не могу отвечать за надзорные органы, но если наша организация представляет клинику, то даже мелких недочетов там, в принципе, быть не может. Когда контролирующие органы приходят на проверку или наезжают на бизнес, то они знают, что за организацией стоит грамотный и влиятельный юрист. Но если клиника сама по себе, то ситуации с мелкими недочетами, на которые кто-то закрывает глаза, а кто-то нет, возможны. Хотя хочу отметить, что я лично встречался с представителями надзорных органов и могу обосновано утверждать, что какого-либо намеренного узурпаторства в трактовке законов, злоупотреблениях, у них нет.

- Однако ситуация, когда чиновники трактуют закон по своему усмотрению, нередки. Что в таких случаях делать руководителю бизнеса?

- Вариантов два – ты либо делаешь то, что от тебя требуют и принижаешь себя, либо ты выстраиваешь свои действия в соответствии с законом и защищаешься от необоснованных претензий со стороны ревизоров.

- Но мы же понимаем, что некоторые судебные процессы могут длиться не один год.

- Один из моих процессов длился пять лет, но, как правило, все остальные заканчивались гораздо быстрее. Если пациента или медицинскую организацию сопровождает медицинский юрист, то шансы защитить свои интересы выше, если это будет обыкновенный адвокат. Он многостаночник и каждый день вынужден погружаться в нюансы различных отраслей. У нас узкая специализация, которая позволяет довольно глубоко проникать в суть проблемы и решать ее.
СРО вам в помощь

- В принципе, создание саморегулируемой организации поможет в дальнейшем избежать ревизорских проверок.

- Это мировая тенденция, в рамках которой мы идем. Объединение в СРО в рамках некоммерческих партнерств – нормальная практика сегодняшнего дня. Плюс по факту членство дает возможность аутсорсинга, не нужно держать своего штатного юриста, делегируя полномочия общественной организации, которая упрощает тебе работу.

- А может сегодня бизнес все же жить сам по себе, без СРО и юристов?

- До поры до времени, конечно, можно. Например, на прошедшем во Владивостоке семинаре я дал собственникам и управленцам бизнеса основу знаний, но на практике реализовать их без грамотной юридической поддержки довольно сложно. Это все равно, что начитаться в интернете про лечение заболеваний и после этого назвать себя доктором.

Особенности приморского медбизнеса

- В вашем регионе медбизнес также активен, как в Приморском крае?

- В Омске, в отличие от Приморья, руководители частных медицинских организаций пока не смогли создать почву для СРО. У представителей отдельных бизнесов есть понимание в необходимости создания такой организации, но пока это не переходит в конкретные действия. Честно признаться, я с некоторым восхищением смотрю на Приморский край, где это уже создано.

- Ознакомившись с опытом Приморья, расскажете о нем в своем регионе?

- Я заявляю об этом давно. В принципе, у нас появилось некоммерческое партнерство, но оно пока из себя ничего не представляет. Представители данной организации знают о нас, мы о них также рассказываем на многих мероприятиях. Думаю, что побывав здесь, я смогу рассказать своим коллегам о том, что польза от активного партнерства несомненная, поэтому только нужно вместе работать. Однако повторюсь, медицинский бизнес должен созреть для этого решения. Думаю, что в Омске все же придут к созданию саморегулируемой организации, потому что раньше на семинарах по медицинскому праву в городе собиралось полтора-два человека, то сейчас залы битком.

- Еще одна актуальная проблема для медбизнеса потребительский экстремизм.

- Четырнадцать лет назад, когда я только начинал свою работу, его в России еще не было. Сейчас случаи потребительского экстремизма выросли в разы. Причем пациент часто пользуется тем, что медицинская организация не особо заботится о составлении документации. Если бы соответствующие договора были подготовлены изначально верно, то таких случаев было бы гораздо меньше.

- Получается, мы снова возвращаемся к необходимости создания саморегулируемой организации.

- Совершенно верно. Сейчас членство в такой организации добровольно, но наиболее продвинутые участники медицинского бизнеса начинают объединяться в СРО, поскольку они зарабатывают деньги и просто так их тратить не хотят. Отдавая часть средств на взносы, собственники взамен получают определенную выгоду и помощь. А если членство в СРО будет прописано законодательно, то это будет выгодно и с точки зрения прав потребителей – появится организация, которая вместо страхования ответственности будет отвечать за действие всех своих членов. Представителям контролирующих органов больше не нужно будет кошмарить медицинский бизнес, поскольку СРО будет даже более жестко подходить к своим участникам, чем ревизоры, поскольку это бренд, имидж, репутация.

- Еще один момент деятельности медорганизаций заключается в возможном сотрудничестве со страховыми компаниями. Есть ли в нем выгода для частного бизнеса?

- Никакой. Я не рекомендую страховать гражданскую ответственность – это пустая трата денег. В любом случае, судом будут установлены обстоятельства, которые не попадают под страховой случай – не выполнен стандарт медицинской помощи, неправильно оформлена документация, пациент не выполнил рекомендаций врача. Это конкретный интерес компаний, которые хотят получить страховую премию, но с выплатами никогда не спешат.
Публичность – основной козырь

- Еще один из наболевших вопросов – объективность российского судопроизводства.

- К сожалению, мы как юристы не можем гарантировать независимость и объективность судопроизводства, поскольку эти действия не зависят от нас. Даже при наличии классных доказательств мы можем проиграть дело. Я изначально предупреждаю клиента о возможности такой ситуации. Если он не сочтет нужным доказывать свою правоту в российском суде, то я не стану настаивать.

- Как тогда работать в сложившейся ситуации?

- Скажем так, от розовых очков, в которых я только начинал карьеру медицинского юриста, почти ничего не осталось. С другой стороны мы находимся именно в этом государстве, и другого у нас нет. Поэтому надо продолжать свою работу. Один из методов – это публичность. Если что-то произошло, то ситуацию не надо замалчивать, особенно в СМИ. Тогда шансы того, что все будет нормально, только увеличиваются. Хочу также пояснить - когда врачи начинают самостоятельно себя защищать в судебных процессах и выражаются на профессиональном сленге, то судьи, не будучи врачами, далеко не всегда понимают их (этиология, патогенез, полиморбидность). Судья, прежде всего, воспринимает юридические, а не медицинские доводы.

- Алексей Валентинович, в дальнейшем вы рассматриваете возможность представительства своей компании в других регионах страны?

- Сейчас я рассматриваю предложения, где мы будем еще находиться. Продвижение своих услуг – это федеральный бренд, и от него вряд ли убежишь. Вообще нашего брата в России очень мало – штучный товар. Навскидку можно вспомнить коллег из Москвы, Санкт-Петербурга, Перми. А в целом, новые игроки, которые появляются на рынке медицинского права, из себя почти ничего не представляют. Чтобы стать нормальным медицинским юристом, требуется время – нужно поработать в судах, пообщаться с контролирующими органами, научиться правильно работать с исковыми заявлениями. Просто так назвать себя профессионалом не получится.

САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ САМОСОХРАНЕНИЯ ЧАСТНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В статье показаны проблемы частной системы здравоохранения, причины их возникновения и предложены варианты решения данных проблем 

В России медицинские клиники делят не на хорошие и плохие, а на государственные и частные. Вместо критерия качества в данном случае выступает критерий формы собственности. Это наиболее характерный показатель отношения государства к частной системе здравоохранения.

Конституцией предусмотрено наличие в России трёх систем здравоохранения – государственной, муниципальной и частной. Однако в дальнейшем на законодательном и нормативно-правовом уровне государство устанавливает неравенство этих систем.

Законом, например, запрещено в частных клиниках лечить наркоманов (1), участвовать в заготовке и переработке крови и её компонентов (2), оказывать услуги по трансплантации (3). Частнопрактикующим врачам запрещено использовать в работе наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II, психотропные вещества, внесенные в Список III (4).

Проектом приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, запрещено даже выписывать рецепты на данные на лекарственные препараты (5).

В то же время фельдшерам и акушеркам медицинских организаций (вне зависимости от формы собственности) разрешается выполнять отдельные функции лечащего врача и при этом назначать и применять лекарственные препараты, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также выписывать рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности (6,7).

Тем самым власть лишний раз доказывает своё отношение к частному здравоохранению, устанавливая нормативно-правовыми документами статус частнопрактикующего врача при осуществлении медицинской деятельности ниже фельдшера и акушерки.

Однако если муниципальная система здравоохранения фактически прекратила своё существование с выходом нового Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (8), то частное здравоохранение по оценкам специалистов наоборот, несмотря на массу административных барьеров, находится на подъёме.

Пациенты всё чаще обращаются в частные клиники ввиду недоступности медицинской помощи в государственных поликлиниках и больницах. Частная медицина, находясь в роли пасынка, фактически снимает социальную напряжённость в государстве, вызванную катастрофическим состоянием здравоохранения.

Государство, на практике препятствуя развитию частного здравоохранения, тем не менее, идёт по пути коммерциализации государственных учреждений, развивая в них платные медицинские услуги. За 15 лет этот «псевдорынок» уже привел к печальному итогу – развитию теневого рынка в больницах и поликлиниках в виде вымогательства со стороны отдельного медицинского персонала и нравственной деградации части медицинского сообщества, которое стало видеть в пациенте не больного человека, а источник своего дохода. Такие врачи и медсестры, приходя на работу в частное здравоохранение, несут с собой весь багаж своего понимания «псевдорынка», в результате чего одной из проблем медицинских предпринимателей становится не только профессиональное обучение сотрудников, но и их нравственное воспитание, напоминание о существование таких азов медицинской деятельности, как соблюдение правил этики и деонтологии.

Разорвать сложившуюся порочную практику поборов в государственных больницах и поликлиниках можно только полным запретом оказания платных медицинских услуг в данных организациях. Однако, несмотря на развернувшуюся полемику в медицинском сообществе о платных медицинских услугах, правительство накануне 1-го Национального съезда врачей 4 октября 2012 года принимает постановление № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (9), которым подтверждено право медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий предоставлять платные медицинские услуги. Тем самым сохраняется «псевдорынок» в государственных ЛПУ и отодвигается по времени создание цивилизованного рынка платных медицинских услуг.

Сегодня можно выделить несколько основных проблем, с которыми сталкивается частное здравоохранение:

- Неадекватность нормативно-правового регулирования в здравоохранении, так как при формировании нормативно-правовой базы не учитываются реалии рынка медицинских услуг и различия в государственной и частной форме собственности, что ведёт к необоснованной нагрузке на бизнес и созданию административных барьеров для частного здравоохранения.

- Не разработаны подзаконные акты для реализации федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в результате чего создаются проблемы в частных медицинских организациях при проведении государственного контроля и надзора.

- Недостаточно используется механизм общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении.

- Существующая система налогообложения не учитывает социальной роли частных медицинских организаций. При этом отсутствуют льготы в налогообложении для малых и микро-предприятий системы здравоохранения, которых в частном здравоохранении большинство.

- Наличие «квазирынка» в виде платных медицинских услуг в государственных ЛПУ, препятствующее созданию цивилизованного рынка медицинских услуг.

- Наличие дискриминации в допуске частных медицинских организаций к участию в Программе государственных гарантий и оказанию высокотехнологичной медицинской помощи не позволяет потребителям медицинских услуг в полной мере реализовать своё право на выбор медицинской организации и врача.

- Существующие тарифы ОМС установлены значительно ниже себестоимости медицинских услуг, что создаёт дополнительные трудности участия в системе ОМС частных медицинских организаций.

- Имеются существенные сложности с переходом на обязательные стандарты и порядки медицинской помощи в связи с организационно-правовыми различиями государственного и частного здравоохранения. Утвержденные порядки основываются на устаревших нормативах и не могут быть на практике применены в частной медицине.

- Недостаточное использование механизмов государственно-частного партнерства, предпринимательской инициативы, что препятствует внедрению инноваций и развитию реальной конкуренции в отрасли. Отсутствие в России единой национальной врачебной организации, способной взять на себя имущественную ответственность за результаты профессиональной деятельности врачей.

- Недостаточное участие гражданского общества в решении проблем охраны здоровья.

Неадекватность нормативно-правовой базы в здравоохранении является одним из основных административных барьеров и коррупциогенных моментов при проведении государственного контроля и надзора.

Например, норма закона о проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (10) определена как лицензионное требование в постановлении правительства(11) и как функция врачебной комиссии в приказе Минзравсоцразвития (12). Однако требование приказа министерства о составе комиссии, в которой должны быть председатель, заместитель, секретарь и члены комиссии, неприменимо для частного здравоохранения, так как нередко в частных медицинских организациях работает всего лишь врач и медицинская сестра.

Непомерной нагрузкой для медицинского предпринимательства становится выполнение порядков оказания медицинской помощи, так как требование надзорных органов в основном распространяется только на проверку наличия стандарта оснащения кабинетов. Предпринимателям приходится как при лицензировании, так и при проведении надзора закупать оборудование и имущество в соответствии с требованиями нормативного документа, хотя при оказании медицинских услуг в данной организации оно не используется. При этом бремя дополнительной финансовой нагрузки ложится на пациента, так как возмещение понесенных расходов предприниматель закладывает в стоимость услуги.

Для устранения подобных перекосов предпринимательскому сообществу необходимо активнее использовать механизм общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении, принимая участие в работе уже на стадии разработок этих нормативов.

В настоящее время Российское государство испытывает трудности с повышением доступности медицинской помощи путем механического наращивания бюджетных расходов, что неминуемо приведет вследствие инфляции к сокращению объемов государственных гарантий.

Рост бюджетных расходов требует увеличения налоговой нагрузки, в том числе, как ни странно это звучит, на предприятия социальной сферы, включая здравоохранения. В качестве примера можно привести единый социальный налог, представляющий самые большие налоговые затраты для медицинских организаций.

Необходимо создать условия для привлечения средств, направляемых на оплату медицинских услуг и на создание — обновление материальной базы здравоохранение.

Во всем мире, в развитых странах в частности, самостоятельно оплачивать медицинскую помощь в полном объеме способно не более 10% граждан. Именно поэтому используется принцип страхования. В рамках ОМС необходимо аккумулировать все средства, направляемые из бюджета на бесплатную для граждан медицинскую помощь. Страховые компании должны быть исключены из системы ОМС, которая является механизмом реализации программы государственных гарантий и формируется за счет обязательных платежей, приравненных к налогу, имеющему целевое назначение. При этом дефицит бюджета ОМС покрывается государством.

Необходимо законодательно установить возможность соплатежей потребителей медицинских услуг приучастии медицинских организаций в системе ОМС на период перехода к рыночным тарифам ОМС.

Поскольку в настоящее время основная часть капитальных расходов в сфере государственной системы здравоохранения финансируется государством из бюджета, необходимо создание условий для привлечения частных инвестиций в сферу здравоохранения.

Условиями привлечения инвестиций в сферу здравоохранения являются:

1. Создание условий для добросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг, приведение в соответствии с требования рынка платных медицинских услуг в государственных ЛПУ. Заниженные цены в государственных ЛПУ впоследствии потребуют дополнительных бюджетных расходов на восстановление зданий и оборудования.

2. Обеспечение медицинским организациям равного доступа к ресурсам ОМС независимо от формы собственности. Тарифы ОМС при этом должны соответствовать себестоимости услуг и обеспечивать воспроизводство основных средств. Тарифы ОМС должны включать реальные рыночные расходы, позволяющие при эффективной организации (загрузка на уровне 75 – 80%), выплачивать достойную зарплату врачам, оплачивать медикаменты (необходимо лекарственное страхование), покрывать амортизацию имущества, в том числе ускоренную амортизацию медицинской техники, имеющей тенденцию к моральному старению, с учетом инфляции, приводящей к обесцениванию амортизационных накоплений, и норму прибыли, регулируемую законодательно, в пределах которой налоги не взимаются.

3. Снижение себестоимости медицинских услуг является важным элементом экономических преобразований в сфере здравоохранения. Следует установить льготу по уплате единого социального налога и налога на имущество. Не должны взиматься налоги с доходов от оплаты по программе государственных гарантий, которая финансируется из бюджета за счет налогов. Необходимо установить налоговую ставку 0 процентов организациям, применяющим упрощенную систему налогообложения.

Налоги с прибыли не должны взиматься в пределах законодательно регулируемой нормы прибыли, выше которой должны взиматься значительные налоги при условии направления этой сверх прибыли на выплату дивидендов или финансирование проектов, не имеющих целевого назначения в социальной сфере. В случае рефинансирования сверхприбыли обратно в социальную сферу налоги со сверхприбыли не должны взиматься. То же касается налогов на имущество, имеющее строго целевое назначение. Исключение может составить подоходный налог и социальный налог в накопительной части, которые должны иметь минимальное значение при дифференцированной шкале налогообложения.

4. Бюджетные средства всех уровней, включая финансирование высокотехнологической медицинской помощи, должны распределяться на конкурсной основе между всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности и ведомственного подчинения. Приоритетной формой стимулирования здравоохранения из бюджета любого уровня должно быть наполнение финансовыми средствами фонда ОМС.

Развитие кредитования предпринимательства необходимо постольку, поскольку медицинская техника дорого стоит, эксплуатируется длительное время, большинство малых предприятий не обладают первоначальным капиталом для ее закупки. В то же время кредитование дисциплинирует заемщиков, стимулирует эффективность хозяйственной деятельности в противоположность безвозвратному получения бюджетных средств ЛПУ.

Для снижения ставок по кредиту необходимо субсидирование процентной ставки. Поскольку медицинское оборудования является низко ликвидным, оно, как правило, не интересно банку в качестве залога, поэтому необходимы гарантии банкам.

Наряду с развитием кредитования, в тех направлениях медицинской помощи и географических территориях, где привлечение частных средств с помощью рыночных механизмов затруднено необходимо предоставление льгот — земельных участков, аренда имущества, кредитов, списываемых в течение определенного срока.

В России наступил период, когда необходимым условием дальнейшего развития становится возрождение медицины как профессии и возрождение врача как носителя этой профессии. В настоящее время практическая деятельность врача выстроена у нас не по правилам медицины в интересах пациента, а по нормативных документам министерства в интересах министерства. Работа по трудовому договору и по инструкциям Минздрава постепенно привела к люмпенизации, когда отсутствует какая-либо активность по собственной инициативе и вызывает раздражение активность других. Являясь наемным работником, врач лишается ответственности за свою деятельность и свободы применения профессиональных навыков.

Для полной реализации своих профессиональных возможностей врач должен стать самостоятельным субъектом права и нести полную юридическую и финансовую ответственность за любые последствия своей деятельности. В этом случае он сможет объединяться во врачебные коллективы с корпоративной ответственностью, в которых зависимость доходов каждого от общего результата и обязанность всех членов врачебного сообщества нести ответственность друг за друга стимулируют врачей к рациональному экономическому поведению. Солидарная ответственность побуждает врачей более заинтересованно разбираться в сложных ситуациях и находить разумные решения проблемных вопросов лечения пациентов.

Развитие врачебного самоуправления позволяет обеспечить текущий мониторинг и регулирование технологического процесса оказания медицинской помощи, вовремя вмешаться в процесс с целью достижения положительного результата. В отличие от этого сегодня контроль осуществляется только по законченным случаям, когда даже при обнаружении ошибки ничего нельзя изменить.

Важным моментом при этом является то, что корпоративный контроль мотивирован на подтверждение профессиональной компетенции врача, а не на обоснование произведённых финансовых затрат.

Создание национальной врачебной организации является непременным условием создания корпоративной ответственности врачей в России. Одновременно необходимо поднимать уровень культуры профессионалов, который был растерян за эти годы. Врач в России должен осознать себя врачом.

Предприниматели заинтересованы в определении статуса врача как субъекта права и появлении врачебной организации с корпоративной ответственностью, так как это позволит перейти от лицензирования средств производства (как это происходит сейчас) к лицензированию непосредственно медицинской деятельности врачей. Учитывая то, что процесс лицензирования в стране достиг уже определённого тупика и является не просто административным барьером на пути предпринимательства, а барьером вообще к оказанию медицинской помощи, решение данного вопроса является необходимым условием дальнейшего развития медицинского предпринимательства в России.

Лицензия должна стать поручительством медицинского сообщества, а не правом на работу, как это происходит сегодня.

На фоне вышеизложенного развитие саморегулирования по предпринимательскому типу становится непременным условием самосохранения медицинского бизнеса в современных условиях.

Возможность разрабатывать в саморегулируемой организации (СРО) свои стандарты и правила предпринимательской деятельности позволяет вместо неадекватной нормативно-правовой базы министерства создавать вменяемые нормативы для осуществления медицинского бизнеса и перейти от стандартов объемов медицинской помощи к стандартам безопасности, по которым работает мировое медицинское сообщество. При этом важно, что эти нормативы разрабатываются и применяются не как защита от пациентов и органов контроля, а как защита от врачебных ошибок и недопущения оказания услуг ненадлежащего качества.

Возможность проведения самоконтроля в СРО, который в отличие от государственного контроля носит не карательный, а профилактический характер, позволяет адекватно реагировать на обнаруженные недостатки и вовремя устранять недостатки в работе медицинской организации.

Развитие государственного контроля и надзора в настоящее время движется в сторону увеличения объёмов и видов проверок. В связи с появлением Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» кроме лицензионного контроля со стороны органов лицензирования появляется новый вид контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности со стороны органов Росздравнадзора и Федеральной службой по труду и занятости. А именно:

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

- проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;

- проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- проведения проверок организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность,

- Федеральной службой по труду и занятости государственный контроль осуществляется проведение проверок соблюдения медицинскими организациями, иными организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, безопасных условий труда.

Кроме того, опубликован проект постановления правительства РФ о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств, которым предусмотрен контроль за применением лекарственных препаратов.

Появление девяти новых видов государственного контроля подталкивает предпринимателей к созданию СРО, как органа коллективной защиты. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» установил, что плановая проверка юридических лиц, индивидуальных предпринимателей членов саморегулируемой организации проводится в отношении не более чем десяти процентов общего числа членов саморегулируемой организации и не менее чем двух членов саморегулируемой организации в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок. Данное положение позволяет в какой-то мере выстроить барьер от чиновников, но не решает основной задачи – определения целесообразности всех данных видов государственного контроля и надзора, проводимых в отношении организаций, оказывающих медицинские услуги.

Если исходить из расчёта, что в стране в настоящее время около 60.000 организаций всех форм собственности оказывают медицинские услуги, то для проведения новых видов контроля требуется провести 540.000 проверок, потратив при этом при среднем времени проверки в 4 часа и час на написание акта 2.700.000 часов рабочего времени. Для проведения ежегодных проверок потребуется штат в 5000 сотрудников (проверки проводятся в количестве 2 человек). Учитывая среднюю заработную плату чиновника в 25 тысяч рублей затраты бюджета на проведение проверок составят 1 млрд. 80 млн. рублей только на зарплату, не считая канцелярских и проездных расходов. При штате Росздравнадзора в 500 человек каждая организация может быть проверена только раз в 10 лет при ежедневном проведении проверок. Возникает закономерный вопрос не только о целесообразности создания новых видов контроля, а о целесообразности бюджетных трат при этом.

СРО при проведении внутреннего контроля позволяет не только проводить более качественный контроль, но и, исходя из приведённых выше расчётов, значительно экономить бюджетные средства. Поэтому, с развитием саморегулирования по предпринимательскому типу в здравоохранении, законодательно установленный государственный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности, должен быть отменен в отношении членов саморегулируемых организаций, так как устанавливаемые при саморегулировании стандарты предпринимательской деятельности и организованный самоконтроль в СРО в полной мере могут обеспечивать оказание медицинских услуг надлежащего качества.

Использованные источники:

1. Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» ст. 55;

2. Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» ст. 5;

3. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» ст.4;

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. N 785 «О порядке отпуска лекарственных средств»;

5. Проект приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» пункт 6.2 (http://www. rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1742);

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»;

7. Проект приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» пункт 4 (http://www. rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1742);

8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 9. Постановление правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;

10. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст 90;

11. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» пункт 5ж;

12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

13. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» статья 10. 

О развитии саморегулирования и самоуправления в красноярском здравоохранении беседа с председателем Правления НП «Медальянс», к.м.н. Михаилом Валентиновичем ШАПРАНОМ.

Михаил Валентинович, а кто раньше «руководил» русской медициной?

До революции российское здравоохранение параллельно с европейским развивалось по тем же законам. «Погоду делали» общества врачей. Имена Пирогова, Боткина и др. видных деятелей отечественной медицины связаны именно с тем или иным обществом врачей.

А вот уже после революции стала действовать государственная административно-командная система. Именно тогда, с Семашко началось то, что мы видим до сих пор: каждый пациент был закреплен за конкретной поликлиникой и врачом, как в армии существовала этапность оказания помощи. И это было неплохо, ведь такая система четко укладывалась в тот строй.

Прошло время. Мы вернулись к нормальному общемировому пути развития. Но тот пласт населения и те представления об устройстве здравоохранения остались, как и прежде. На сегодняшний день это тормозит наше развитие. Ведь общество стало другим, а администрирование, бюджетный менталитет и многое другое по прежнему преобладают.

Теперь о потребителях — пациентах. Как вам кажется, что не устраивает их в частных клиниках, в государственном здравоохранение?

Вообще, наверное нет на земле ни одной страны, население которой было бы абсолютно довольно и счастливо своей медициной. Не является исключением и наша страна. В России я вижу четкое сегментирование рынка: те, кто может себе позволить посещать частные клиники - их около 20% - они практически не пользуются услугами ОМС, и те, кто не готов пока к частной медицине.

Скорее всего причины недовольства, с одной стороны, до банальности просты, а с другой — удручающи для нашей страны: людей не устраивают очереди и формальное отношение к человеку, поточность в поликлиниках, бюрократизм и т.д. Но также и врач находится в унизительном положении — буквально в роли статиста: должен заполнять массу бумаг, писать бесконечные отчеты и многое другое, чтобы удовлетворить бюрократов от медицины. Получается, врач отчитывается перед всеми, но только не перед пациентами и своими коллегами.

Что касается Запада... В 2011 году сотрудниками лондонской школы экономики, Гарвардского и Стенфордского университетов было проведено исследование по эффективности управления медицинским учреждением. Охватили более тысячи клиник в 7 странах и выявили пять факторов эффективного управления мед. учреждением: размер больницы, уровень конкуренции, структура собственности (отмечено, что частные работают более эффективно), доля руководителей с медицинским образованием и степень независимости руководителя.

Но ведь нельзя же все возложить только на частную медицину... Ведь везде бывают прорехи. А вот как их избежать в принципе?

Я сторонник того, чтобы врач стал, прежде всего, субъектом права. Так сделано везде, вне зависимости в какой клинике работает специалист — в государственной или частной. Медицинское учреждение предоставляет условия для работы: оборудование, кабинет, энергоресурсы, безопасность и т. д. И затем нанимают врача, который должен обязательно иметь лицензию. А вот чтобы ее получить, он идет за ней в свою профессиональную ассоциацию. Важно, что она контролирует качество работы своих врачей.

Врач отчисляет часть своих доходов клинике. Чем лучше он работает, чем больше стремится к нему пациентов, тем больше у него доход и тем выше он котируется. В системе таких отношений доверие к врачу гораздо выше, но и ответственность конечно тоже.

Еще один плюс - его проверяет ни какой-то чиновник, а своя ассоциация профессионалов. Вот такая система должна появиться и в нашей стране. Нам она необходима уже 20 лет.

Кто больше заинтересован в таких преобразованиях?

Для того, чтобы врач стал субъектом права нужно принять определенные нормативные акты. Прежде всего это касается лицензирования врачей.

Заинтересованность пациента в том, что от качества врачебного труда будет зависеть его оплата. Плюс контроль со стороны профессиональной ассоциации. А врачи заинтересованы в том, что хоть и будет больше ответственности, но и статус, а соответственно и доходы должны подняться на соответствующий уровень.

Конечно, нужно будет по-другому учиться, ездить на конференции, совершенствовать профессиональные навыки и т. д. Но, повторяю, изменится статус врача, отношение общества к нему.

Что потребуется для того, чтобы врач стал субъектом права?

Потребуется политическое решение руководства страны, ведь активная часть врачей, на мой взгляд, к этому уже готова. А какая это будет форма — индивидуальный предприниматель, кооператив врачей или что-то еще - это детали. Главное, это должно прийти к нам.

Важно, чтобы за профессиональное лечение отвечало именно профессиональное сообщество. Это выгодно и обществу в целом, и конкретному пациенту.

Имеет ли отношение к будущим преобразованиям настоящая деятельность некоммерческого партнерства «Медальянс»?

«Медальянс» - не является профессиональной ассоциацией. Это объединение работодателей в сфере здравоохранения Красноярского края.

Сегодня на работодателе лежат функции лицензирования, соблюдения санитарного законодательства, функции участия в экономическом развитии как субъекта малого бизнеса и т. д. Соответственно, появился ряд общих задач. С этой целью и было организовано наше партнерство. К примеру, в Москве зарегистрировано две саморегулируемых организации. Правда, там в их составе не менее 25 участников — частных клиник.

А что движет клиники к такому объединению?

Ну, скажем, избыточность и неурегулированность надзорных мероприятий. Ведь наш правовой надзор разительно отличается от такового в Европе. Там упор делается на предупреждающие и корректирующие действия в клинике. А как у нас? Наш надзор и контроль абсолютно не нацелен на то, чтобы что-то улучшить, предупредить ту или иную ситуацию, а лишь найти недостатки и наказать.

Ассоциации, подобно нашей, осуществляют процесс обучения правовым актам, методам соблюдения правил безопасности, поведению в каких-то ситуациях и т. д. Правовая и бизнес-культура выходят совершенно на другой уровень. Это один из главных плюсов.

Давайте сообщим побольше информации о некоммерческом партнерстве «Медальянс»

Мы существуем с февраля 2011 года, в нашем составе уже 16 клиник. Конечно, есть определенные условия для вступления в ассоциацию: прежде всего желание участвовать в ее работе, осознанное понимание для чего это нужно, затем рекомендации от двух членов нашего некоммерческого партнерства, вступительный и ежегодный взносы.

Мы стараемся повышать уровень профессиональных знаний наших участников. К примеру, ежемесячно проводим юридические встречи. Проходят различные семинары и встречи с представителями Роскомнадзора, Роспотребнадзора. А 22-23 ноября мы планируем организовать первый форум частных медицинских организаций Сибири по развитию частной медицины.

Почему все-таки так трудно идет процесс вступления частных клиник в систему ОМС?

На сегодняшний день я вижу, прежде всего, идеологическое противоречие в работе бизнеса и системы ОМС. Любая частная клиника знает свои преимущества, сильные стороны — то, что они делают лучше других. А принцип работы ОМС — уравнительный, в том числе и в тарифах. Отсюда и нестыковка. Конечно, со временем, я думаю, не все, но определенная часть клиник будет работать в ОМС. Просто процесс этот не такой быстрый, но он идет.

Источник: 

http://врачи-красноярска.рф/intervyu/item/212.html

С.В.Лазарев, исполнительный директор СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров»

В настоящее время развертывается достаточно широкая полемика по поводу саморегулирования в здравоохранении. Явных противников этого пока не обнаруживается. Однако среди сторонников наблюдается отсутствие единства и даже серьезное идеологическое противоборство.

Можно выделить несколько аспектов проблемы.

Первый - непонимание сути саморегулирования. Саморегулирование - это самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст. 2 Федерального закона «О само- регулируемых организациях» - далее ЗоСРО).

Иными словами, вопрос о создании саморегулируемой организации инициируется самими субъектами соответствующей деятельности. Не кто- то решает, создавать или не создавать такую организацию, разрабатывать и устанавливать в ней стандарты и правила осуществляемой деятельностиили нет, контролировать ли их соблюдение ее членами или нет, а это делают сами ее участники - учредители и те, кто вступил позднее. Каждый решает своей волей и в своем интересе (п.1 ст. 1 ГК РФ).

Это означает, прежде всего, что вся страна должна покрыться сетью само- регулируемых организаций прежде, чем может быть создана централизующая и объединяющая их структура - когда и если она им понадобится. Соответственно, если централизующая структура субъектам саморегулирования ни к чему, они ее и не создают. Если же помимо них создается некая организация, притязающая на роль структуры, централизующей саморегулируемые организации, а им она не нужна, эта структура так и остается невостребованной - если им понадобится подобная структура, они создадут ее сами. Для развития саморегулирования это принципиально важно, поскольку выхолостить идею можно легко, просто следуя традициям советской кампанейщины.

Саморегулирование - это средство согласования интересов между государством, исполнителем услуг и потребителем. Государство вмешивается в процесс оказания услуг только тогда, когда исполнитель и потребитель не могут договориться между собой о качестве или других аспектах оказывае исполнителя условия, при которых сохраняется безопасность услуги для потребителя.

Принципиальное различие между развитием саморегулирования на Западе и в России состоит в том, что у нас развитие саморегулирования идет в условиях полного государственного регулирования, в то время как в других странах саморегулирование развивалось там, где отсутствовало государственное регулирование.

Общие требования к саморегулируемым организациям:

• Единство, однородность саморегулируемой среды.
«Саморегулируемыми организациями признаются некоммерческие организации, созданные в целях саморегулирования, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида» (п.1 ст. 3 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»).

• Объединение по профессиональному или предпринимательскому признаку.
Для целей настоящего Федерального закона под субъектами предпринимательской деятельности понимаются индивидуальные предприниматели и юридические лица, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации и осуществляющие определяемую в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации предпринимательскую деятельность, а под субъектами профессиональной деятельности - физические лица, осуществляющие профессиональную деятельность, регулируемую в соответствии с федеральными законами (п. 3 ст. 2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»).

Законом о саморегулировании определены основные отличительные признаки СРО: 1) принцип достаточного представительства субъектов предпринимательской (не менее 25) или профессиональной деятельности (не менее 100);

2) наличие стандартов предпринимательской и (или) профессиональной деятельности, обязательных для соблюдения членами СРО, и контроль за их исполнением членами саморегулируемой организации;

3) создание механизмов внесудебного разрешения споров между членами СРО и между членами СРО и потребителями товаров (работ, услуг);

4) создание механизмов ответственности за ущерб, причиненный третьим лицам.

С учетом перечисленных отличительных признаков, участники СРО делегируют ей следующие функции:

• Выработка стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности.
• Выработка санкций за нарушение стандартов и правил.
• Мониторинг и контроль за соблюдением стандартов и правил.
• Применение санкций в случае обнаружения нарушения стандартов и правил.
• Разработка и реализация процедуры внесудебного разрешения спорных вопросов (как между членами организации, так и организацией и ее членами).
• Рассмотрение жалоб на деятельность членов организации (на нарушение ими правил организации).
• Внесудебное разрешение споров (прежде всего потребителей) с членами организации и компенсация вреда, причиненного вследствие неправомерной деятельности члена СРО по отношению к третьим лицам.

Преимущества саморегулирования как альтернативы государственному вмешательству определяются следующим образом:

• саморегулирование является гибким средством продвижения «лучшей практики» в отрасли, а не просто минимального соответствия законодательным требованиям;

• кодексы поведения создаются самой отраслью и ориентированы на решение специфических проблем отрасли;

• саморегулирование предполагает более низкие издержки по его применению для бизнеса по сравнению с государственным регулированием, что на конкурентном рынке означает более низкие цены для потребителей;

•саморегулирование не предполагает затрат со стороны правительства и, соответственно, дополнительных затрат для общества;

• быстрая и дешевая процедура разрешения споров имеет положительный эффект как для потребителей, так и для бизнеса по сравнению с большими издержками и длительными сроками использования юридических процедур.

Саморегулирование осуществляется через создание организации, которая выполняет функции контролера и функции центрального агента, с которым заключают контракты участники организации.

Саморегулирование создает предпосылки для решения двух основных задач:

1. Формирования института квалифицированного системного оппонирования и механизма консультаций с организованными представителями интересов предпринимательского и профессионального сообщества, повышения прозрачности отношений государства и бизнеса.

2. Сужения широкого поля для усмотрения чиновников, сокращения бюрократических барьеров и устранения коррупциогенных факторов.

Общий функционал стандартов саморегулируемой организации достаточно широк. Их - не в закрытом, исчерпывающем перечне - можно, на наш взгляд, разделить на 9 основных групп.

3. Первая группа - это правила вступления в СРО: квалификационные (по секциям), финансовые и процедурные требования.

4. Вторая группа - это правила выхода из СРО: основания, финансовые и процедурные требования.

5. Третья группа - это правила пребывания в СРО: финансовые и дисциплинарные правила членства, правила самоуправления в СРО.

6. Четвертая группа - это правила карьерного роста членов СРО в СРО: замещения высших и выборных должностей, должностей в администрации СРО.

7. Пятая группа - это правила поддержки СРО своих членов: корпоративной, политической, материальной.

8. Шестая группа - это правила деятельности членов СРО: профессии (проф-стандарты), предоставления информации (информ-стандарты), обслуживания (сервис-стандарты), расчетов (эккаунт-стандарты), безопасности (сейф-стандарты), разрешения конфликтов (конфликт-стандарты).

9. Седьмая группа - это правила контроля СРО за соблюдением правил пребывания в СРО: финансовых, дисциплинарных, внутриорганизационно- го самоуправления.

10. Восьмая группа - это правила контроля СРО за соблюдением правил деятельности членов СРО: проф-, информ-, сервис-, эккаунт-, конфликт- стандартов.

11. Наконец, девятая группа - это правила наложения взысканий и поощрений СРО на своих членов: установления оснований и наложения взысканий, установления оснований и наложения поощрений, награждения членов СРО знаками отличия СРО.

12. Перечень возможных правил и стандартов СРО может дополняться по мере возникновения необходимости.

На настоящий момент именно предпринимательское сообщество созрело для объединения в саморегулируемые организации. Они идут на это сознательно и понимают, какие преимущества дает им это объединение.

С. С. Мисюлин, председатель правления НП "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения", член координационного совета Минздравсоцразвития РФ по развитию малого и среднего предпринимательства, к.м.н.

В настоящее время частная медицинская деятельность в России находится в периоде начального становления.

Признаки начального становления:

1) отсутствие на рынке устойчивых профессиональных ассоциаций и общественных организаций, лоббирующих интересы частного малого и среднего бизнеса, сегодня - это во многом подменяется энергией отдельных личностей;

2) желание участвовать в средних и крупных проектах без гарантированной уверенности в спросе и при наличии развитого теневого рынка медуслуг в муниципальных и государственных учреждениях;

3) отсутствие реального противодействия исполнительной власти при нарушении последней Федеральных законов в здравоохранении в связи с:

а) боязнью неадекватных действий со стороны последней;

б) крайне слабыми знаниями основ законодательства РФ в области здравоохранения в целом, в том числе связанных с надзором и контролем;

в) отсутствием энергичных шагов по преодолению административных барьеров в здравоохранении;

г) с отсутствием предложений по изменению нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы оказания медицинских услуг в РФ с целью развития конкуренции на рынке медицинских услуг, выравнивания условий деятельности частных, государственных и муниципальных организаций здравоохранения.

Одними из первых после стоматологии частной медицинской деятельности стали заниматься косметологи, затем гинекологи и урологи, а в последние 5-6лет на рынке активно появляются многопрофильные медицинские структуры.

Отсутствие перестройки на рыночные рельсы сотрудников надзорных органов в здравоохранении, особенно в субъектах РФ, в которых до последнего времени не было понимания, что ООО или АО в медицине - это в первую очередь рискованный бизнес, позволяющий предложить альтернативные медицинские услуги населению.

Проблем препятствующих развитию частной медицинской деятельности в России много. Мы решили в первую очередь обратить свое внимание на те из них, которые больше всего волнуют участников рынка медицинских услуг. Одной из такого рода проблем является нынешнее состояние процесса лицензирования.

За 15 лет псевдореформ в здравоохранении надзор сформировался как карательный по форме и коррупционный по существу публичный институт.

Как вчера, так и сегодня к частным медицинским организациям при лицензировании со стороны надзорных органов в субъектах РФ предъявляются клинически неразумные требования, в том числе и для того, чтобы преодолевать их можно было лишь за деньги предпринимателей через специально для этих целей создаваемые консультационные учреждения при службах надзора. Сегодня такие службы существуют и оказывают платные консультационные услуги во многих регионах на добровольно-принудительной основе.

Именно искусственно создаваемые административные барьеры в здравоохранении заставляют участников рынка медицинских услуг внимательно изучать Федеральный Закон 315 «О саморегулируемых организациях».

Основной идеей саморегулирования является выполнение лицами, действующими на определенном рынке, правил и стандартов, которые исходят не от государства, а от самих лиц и ими же утверждаются.

И речь здесь идет в первую очередь о правилах и стандартах профессиональной предпринимательской деятельности. Правила, установленные государством на рынке медицинских услуг, не только не способствуют развитию медицинского бизнеса, но и откровенно вредят, заставляя прилагать много усилий не для развития рынка медицинских услуг, а на борьбу с чиновниками. Мы все это прекрасно с вами знаем.

Это мы, ежедневно встречаясь с пациентами лично, знаем его нужды и проблемы, а не чиновники, которые видят пациентов только в цифрах на бумаге.

Саморегулирование принято рассматривать сегодня как наиболее эффективное «лекарство» в борьбе с такими пороками государственного регулирования, как коррупция и взяточничество.

В России, мы надеемся, взят курс на сокращение вмешательства государства в экономику. Данный курс вполне оправдан, поскольку именно профессионалы, зная все ньюансы соответствующего бизнеса, могут осуществить эффективный контроль, используя механизм саморегулирования.

Медицинские услуги относятся к разряду доверительных благ, т.е. как раз к тем категориям благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей.

Как я уже сказал, административные барьеры - это тупик развития инноваций в любом направлении экономики. Неэффективность государствен регулирования в здравоохранении, давление на медицинский бизнес заставляет участников рынка медицинских услуг искать пути выхода из данного тупика. Саморегулирование - это, на наш взгляд, возможный выход, а кроме того, это, возможно, механизм консолидации медицинского сообщества, более эффективный, чем существующие сегодня научно-практические профессиональные ассоциации.

Вероятно, именно ассоциации, объединяющие врачей, должны определять правила диагностики, лечения и реабилитации в той или иной медицинской дисциплине, а не чиновники Минздравсоцразвития, и здесь я целиком и полностью согласен с академиком Перельманом.

Однако у предпринимателей свои проблемы, которые выходят за рамки диагностики, лечения и реабилитации. И потому объединение в СРО по предпринимательскому типу сегодня в России более актуально, чем по профессиональному, тем более что как сегодня, так и, видимо, послезавтра врач у нас не является и не будет являться субъектом права.

По действующему законодательству врачи как физические лица не несут имущественной ответственности перед потребителями, поэтому в настоящее время создание саморегулируемых организаций в здравоохранении по профессиональному признаку невозможно. Некому просто создавать компенсационный фонд саморегулируемой организации, предусмотренный законодательством.

Создание саморегулируемых организаций в здравоохранении - это не борьба за какие-то полномочия (как это уже пытаются представить некоторые печатные издания), это борьба за жизнь медицинского бизнеса, это борьба за создание цивилизованного рынка медицинских услуг.

Обществу необходимо понять, что сегодня медицинскому бизнесу не столько нужны полномочия, сколько не нужны чиновники от медицины с их полномочиями.

Сегодня на конференции присутствует много наших коллег по цеху, которые уже принимали участие в наших дискуссиях по платным услугам в муниципальных и государственных учреждениях, по продлению лицензий на медицинскую деятельность по истечению пятилетнего срока, по переоформлению лицензий в 10-ти дневный срок при смене адреса осуществления деятельности или смене юридического адреса и т.д.

Как мы видим по данным вопросам в настоящее время уже есть прорыв. В некоторых регионах России лицензирующие органы стали исполнять требования Закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» с нашей подачи. Однако в большинстве территорий лишь судебные решения заставляют чиновников исполнять Закон. И хотим мы того или нет, нам придется каждый раз возвращаться к главному административному барьеру, которым является современный порядок лицензирования и современное состояние и контроля, особенно после 1 января 2008 г., когда лицензирование и надзор за частными медицинскими центрами, клиниками и индивидуальными предпринимателями передан из Росздравнадзора в субъекты РФ. Как я уже говорил, карательное по форме и коррупционное по существу.

Мои коллеги предложили на сайте НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» разместить карту российской Федерации и отметить на ней красным цветов те регионы, где наиболее часты случаи превышения служебных полномочий при лицензировании медицинской деятельности. Мы сегодня собираем данные судебных решений по отказам в продлении или переоформлении лицензий частным организациям и индивидуальным предпринимателям, чтобы доказать системность нарушения Закона.

Несколько слов о Постановлении Правительства 30 от 22.01.07 «Положение о лицензировании медицинской деятельности», которое, на наш взгляд, вышло далеко за пределы Федерального Закона 128 «О лицензировании отдельных видов деятельности», и обладает избыточной пробельностью установлений, как говорят юристы.

Например, установленных постановлением формальных признаков и критериев, позволяющих считать организационно-технические условия и материально-техническое оснащение организации соответствующим заявляемым видам деятельности, просто не существует. Каким образом осуществлять контроль качества медицинских услуг - тоже неизвестно. С требованиями к профессиональному образованию врачей в последнее время вообще полная чехарда. Вот в каких правовых условиях идет развитие малого и среднего предпринимательства в медицине, все кто решается на это - отчаянные люди.

Несмотря на то, что толкование норм права - это функция суда, чем иерархически ниже подразделение и должностные лица службы надзора и контроля, тем больше они позволяют себе свободу в интерпретации установленных требований «Положения о лицензировании медицинской деятельности », и соответственно, предъявляют больше необоснованных требований как к соискателю, так и к лицензиату.

Вот это и есть закон u1084 маятника - чем ниже чиновник, тем больше амплитуда его необоснованных требований.

Для возможности осуществления нормальной деятельности медицинского бизнес-сообщества на данном этапе мы предлагает простые пути решения: 1. Сформулировать пределы (границы) компетенции служб надзора.

В настоящее время надзора за медицинской деятельностью как такового нет, Административного Регламента по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности также нет - есть только лицензионный контроль с его невнятными актами, определяющими состояние готовности соискателя лицензии к работе или соблюдения лицензионных требований и условий работающего лицензиата. Полная свобода для чиновничьего произвола.

2. Сформулировать перечень надзорных требований, направленных на предупреждение реальных (не вероятностных, не предположительных) посягательств на права и законные интересы потребителей при получении медицинской помощи, обосновав при этом причинно-следственные связи этих требований с непосредственным исполнением медицинской услуги.

Нужно просто определить, какие факторы при осуществлении медицинской деятельности влияют на безопасность медицинской помощи, а потом за выполнением этого и надзирать. Согласитесь, выполнение правил оказания платных медицинских услуг (а это один из вопросов лицензионного контроля) никоим образом не влияет на безопасность медицинской помощи и на качество медицинской услуги.

Мы еще в октябре 2008 года предложили в статье, опубликованной в «Вестнике Росздравнадзора» утвердить новые акты проверок отдельно для соискателей и отдельно для лицензиатов, потому что лицензионные требования и условия для них разные. Несколько раз встречались с руководством Управления лицензирования Росздравнадзора и на словах получали их позитивные отклики. Лишь в апреле 2009 года наши предложения были размещены на сайте Росздравнадзора для общественного обсуждения. Прошло еще полгода, движения нет. Видимо, кого-то устраивает неопределенность требований, а отсюда возможность превышения полномочий.

К чему это привело. За первое полугодие 2009 года по сравнению с аналогичным периодом 2008 года в 2-3 раза возросло число отказов в лицензировании медицинской деятельности, данные из письма Росздравнадзора.

Эти данные подтверждают мнение участников опроса по проблемам лицензирования.
К таким результатам в отношении малого и среднего бизнеса в медицине привела существующая врожденная патология Росздравнадзора и его региональных подразделений в субъектах РФ.

Хочу проинформировать вас, что по поручению руководителя Координационного совета по развитию малого и среднего предпринимательства при Минздравсоцразвитии была создана рабочая группа по пересмотру государственного регламента по выдаче разрешений на новые медицинские технологии. В ее работе мы принимаем непосредственное участие. Рабочая группа в течение 3-х месяцев внимательно изучала существующий регламент и пришла к заключению, что Росздравнадзор прописал себе в данном регламенте ряд полномочий, которых у него нет в «Положении о Росздравнадзоре» и которые не определены ему ни одним Федеральным Законом. Кроме того, было установлено, что данный регламент содержит многочисленные «коррупционные факторы». Рабочая группа пока еще не закончила свою работу, предварительно могу сказать, что если этот Регламент и не будет отменен, то от него мало что и останется.

Еще одним из направлений нашей деятельности по преодолению административных барьеров является активное взаимодействие с Федеральной антимонопольной службой. Принимая участие в деятельности рабочей группы, созданной в ФАС, мы внесли ряд предложений в подготовленный этой службой документ «О внесении изменений в Постановление правительства» «Положение о лицензировании медицинской деятельности».

На заседании рабочей группы мы смогли убедить присутствующих, что Положение в существующем виде невозможно выполнить в полном правовом объеме ни государственным, ни муниципальным, ни частным организациям и индивидуальным предпринимателям и при этом смогли добиться необходимости внесения изменений в это Постановление правительства. Надеемся, что на 3-м Петербургском медицинском Форуме мы сможем поделиться результатами данной работы.

Наше взаимодействие с Федеральной антимонопольной службой позволит также внести изменения в основной закон об охране здоровья граждан, в котором сегодня есть ряд статей запрещающие для частной медицины реализацию ряда медицинских услуг, нарушая тем самым Федеральный Закон о Конкуренции. Кроме того, совместно в ФАС НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» подготовило и внесло на рассмотрение методические указания по выявлению нарушений действующего законодательства лицензирующими органами, а также территориальными органами Роспотребнадзора в практике лицензирования медицинской деятельности на территории Российской Федерации.

Целями данных методических указаний являются:

1. Оценка сложившейся практики лицензирования медицинской деятельности с целью выявления признаков нарушения запрета на необоснованное препятствие осуществлению деятельности (создание административных барьеров, не предусмотренных действующим законодательством) со стороны лицензирующих органов.

2. Выявление признаков нарушения Федерального Закона от 26.07.2006 г.
135-ФЭ «О защите конкуренции».

Надеемся, что данная работа позволит остановить произвол чиновников в субъектах РФ. Об этом мы тоже сможем рассказать в начале июня на 3-м Петербургском медицинском Форуме.

Начатая работа по противодействию административным барьерам, может быть еще более эффективной при консолидации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в сообщества предпринимателей, как прообразы будущих СРО. При этом мы видим целесообразность объединения предпринимателей только на добровольной основе. Обязательность в СРО можно квалифицировать как дополнительное ограничение свободы предпринимательства.

А предлагаемое инициаторами создания Национальной медицинской палаты обязательное членство врачей в этой палате, можно рассматривать вообще как запрет на профессию.

Пользуясь случаем, хочу еще раз упомянуть о том, что материалы по проблемам преодоления административных барьеров будут находить отражение на страницах журнала «Главный врач: хозяйство и право», который является информационным спонсором нашего Саммита.

Однако не все административные барьеры находятся только в плоскости надзора и контроля. За последние 3 года значимые препятствия в области оказания медицинских услуг создает непродуманными приказами наше медикосоциальное ведомство. В связи с большим количеством обращений предпринимателей, работающих в области косметологии и пластической хирургии, хочу привести один такой пример.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2009 г. № 2 Юн «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» введена новая специальность «врач-косметолог».

Через три месяца приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» определил, что врачом-косметологом может быть врач, имеющий высшее профессиональное образование по одной из специальностей: лечебное дело, педиатрия и послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование: ординатура по специальности «Косметология» или профессиональная переподготовка по специальности «Косметология» при наличии послевузовского профессионального образования по специальности «Дерматовенерология ».

До настоящего времени так и не опубликовано Положения о враче- косметологе. Кто этот врач? Что он должен знать и уметь? Какие медицинские услуги имеет право оказывать? И к какой деятельности в практическом здравоохранении он вообще может быть допущен?

Как и на основании каких нормативных документов аттестовать рабочее место врача-косметолога? В трудовую книжку нельзя сделать запись - нет образования. Что делать с пенсионными отчислениями?

Сегодня в организациях, оказывающих косметологические услуги и имеющих лицензии на косметологию терапевтическую, врачи находятся в штате на должностях врачей дерматовенерологов, а не врачей-косметологов. В сложившейся ситуации, чтобы не нарушать лицензионные требования и условия, получается, что им нужно дополнять лицензию видом работ и услуг по дерматовенерологии, потому что специалистов по косметологии у них по новой номенклатуре теперь нет.

И в то же время никто не отменял приказ Минздрава СССР от 28 декабря 1982 г. № 1290 «О мерах по улучшению косметологической помощи населению ».

В результате получается, что оказанием косметологической помощи наравне с врачом косметологом имеет право заниматься врач дерматовенеролог, прошедший специальную подготовку в области косметологии? Получается, что ничего не изменилось?

Зачем тогда было забор городить? Аналогично и с врачом пластическим хирургом. Нет никаких нормативных документов, определяющих деятельность врача этой специальности.

Но, кроме того, непонятно, кто может стать врачом пластическим хирургом?

Если в номенклатуре специальностей написано, что стать врачом пластическим хирургом можно имея изначально образование по хирургии, то в квалификационных требованиях (приказ 415н) пластическим хирургом можно стать, будучи акушером-гинекологом, урологом, детским хирургом, торакальным хирургом, хирургом челюстно-лицевой хирургии.

Чем руководствоваться в этом случае вообще непонятно?

Нами подготовлено письмо в Росздравнадзор, в котором мы просим разъяснить создавшееся нелепое положение и объяснить, какими критериями будут руководствоваться контрольно-надзорные органы в ходе проверок.

Сложившаяся ситуация с квалификационными требованиями к врачам лишний раз доказывает, что государство устанавливает такие правила, которые изначально нельзя выполнить, потому что человеку в здравом уме их просто не понять.

А нам жизненно необходимы прозрачные и понятные правила игры на рынке медицинских услуг. Именно поэтому в настоящее время как никогда необходимо объединяться и устанавливать свои правила, которые будут не давить, а развивать медицинский бизнес и здравоохранение в целом.

В статье показан первый опыт создания саморегулируемой организации в сфере оказания медицинских услуг, причины и неизбежность процесса саморегулирования в здравоохранении, порядок и особенности формирования стандартов и правил саморегулирования

В настоящее время российское здравоохранение находится на переломном этапе. Несмотря на громадные финансовые средства, затрачиваемые министерством на реализацию различных проектов, пациенты в 70% остаются недовольны российской медициной.

Принятые законы о здравоохранении плохо работают, нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание медицинских услуг, принимаются с запозданием, а иногда их просто нет. Государственный контроль и надзор в сфере оказания медицинских услуг в большинстве своём регламентируется фантазиями чиновников, а не потребностями общества.

Проводимые реформы по изменению статуса государственных ЛПУ, изменению системы финансирования учреждений и оплаты труда медицинских работников являются половинчатыми и не ведут к ожидаемым результатам. Государство повышает ответственность главных врачей за содержание ЛПУ вместо наделения ответственностью практикующих врачей за оказание медицинской помощи пациентам. Оплата труда врачей переводится в зависимость от оценки их труда главным врачом, а не от оценки пациентами. Перевод ЛПУ на одноканальное финансирование ставит учреждение в зависимость от притока пациентов и размеров штрафных санкций со стороны страховых компаний, что неизбежно приведёт к недофинансированию больниц и поликлиник, вынужденных содержать раздутый органами управления обязательный штат.

Самое главное – проводимые реформы не создают мотиваций к повышению качества и безопасности медицинских услуг у основного исполнителя – практикующего врача. Развитие отечественного здравоохранения в настоящее время идёт не по пути эволюции, а по пути деградации. Российское здравоохранение сегодня представляет собой смесь из социализма и капитализма в худшем варианте. Тотальный бездумный контроль, коррупция, непрофессионализм и безответственность – основные характеристики этого состояния. Деньги вкладываются в здания, оборудование, а не в человеческий капитал. Типично социалистический подход. На установленном оборудовании некому работать – нет профессионалов и стимулов к повышению профессионализма, в отремонтированных учреждениях остаётся прежнее отношение к пациентам – врач озлоблен, пациент агрессивен.

На этом фоне пациент и врач вообще существуют отдельно от реформ, управления и лозунгов. Они каким-то образом друг друга находят, договариваются, лечат, выздоравливают, и всё это происходит не благодаря, а вопреки усилиям государства. Так сложилось, что у нас существует две медицины – декларируемая государственная и реальная практическая.

Благодаря практической медицине пациенты и врачи выживают.

Вместо изменения самой системы, устранения системных ошибок, государство просто латает и штопает полусоциалистическую систему здравоохранения, не желая видеть своих ошибок.

В этих условиях чиновники всячески противодействуют развитию частной системы здравоохранения, устанавливая административные барьеры на рынке медицинских услуг. Сложившаяся система лицензирования медицинской деятельности, псевдорыночные платные услуги в государственных ЛПУ и социалистический тотальный карательный контроль препятствуют развитию медицинского бизнеса в России. Декларируемая поддержка государством малого предпринимательства остаётся только декларацией в условиях чиновнического произвола. Принятый новый закон о лицензировании и постановление правительства «О лицензировании медицинской деятельности» создают ещё большие барьеры предпринимателям, лишний раз доказывая несостоятельность политики государства в сфере здравоохранения.

В сложившейся обстановке неэффективности государственного регулирования всё чаще раздаются призывы к развитию саморегулирования в здравоохранении.

Профессиональные и предпринимательские сообщества в условиях саморегулирования приобретают возможность влиять на деятельность и решения государственного регулятора, наиболее адекватным образом выстраивать практику урегулирования требующих вмешательства вопросов. Тем самым, развитие саморегулирования создает предпосылки для комплексного решения двух взаимосвязанных задач: – формирования института квалифицированного системного оппонирования и механизма консультаций с организованными представителями интересов предпринимательского и профессионального сообщества, повышения прозрачности отношений государства и бизнеса; – сужения широкого поля для усмотрения чиновников и сокращения бюрократических барьеров, реального расширения диапазона управленческого воздействия и повышения его эффективности (1).

В настоящее время созданы предпосылки для формирования институтов саморегулирования не путем их прямого назначения в административном порядке, а за счет инициативных и ответственных действий наиболее активного слоя профессионалов и бизнесменов в здравоохранении. При наличии саморегулируемых организаций государство обращается уже не к обезличенному рынку или к наиболее крупным его представителям, а к наиболее компетентным и авторитетным, по мнению самого рынка, его участникам.

Медицинское профессиональное и предпринимательское сообщество стало проявлять интерес к развитию саморегулирования в отрасли с момента выхода Федерального закона № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (2).

Так вопрос о саморегулировании в сфере здравоохранения стал одним из центральных вопросов, обсуждавшихся на конференции «Реализация инвестиционных проектов в сфере здравоохранения: интеграция государства и бизнеса», Москва, 26-27 мая 2008 г.(3).

1 сентября 2009 года по инициативе руководителя Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Сергея Мисюлина в Думе состоялось первоезаседание рабочей группы по рассмотрению возможности использования Федерального закона 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» в здравоохранении (4).

В апреле 2010 года была создана «Национальная Медицинская Палата» (НМП), которая объявила своей основной целью объединение всего профессионального медицинского сообщества России на принципах саморегулирования для совершенствования системы охраны здоровья населения России (5).

Однако, развёрнутая НМП широкомасштабная компания по агитации в печати, на радио и телевидение до настоящего времени не дала практических результатов по созданию саморегулируемой организации по профессиональному типу в здравоохранении.

Основными причинами этого являются: - отсутствие стройного теоретического обоснования своей деятельности с учётом российской системы здравоохранения; - отсутствие единства предлагаемой саморегулируемой среды объединяемых в НПМ сообществ; - непонимание и неприятие разницы между терминами «самоуправление» и «саморегулирование»; - придание излишней политизированности своей деятельности и активное использование в своей деятельности административных рычагов.

В результате за два года своего существования НМП не только не приблизилась к задекларированной цели, но постепенно уходит в сторону от истинного объединения профессионалов в медицине. На «круглом столе», проводимом 8 сентября 2011 года Комитетом по охране здоровья на тему: «Разграничение полномочий в здравоохранении. Профессиональные медицинские ассоциации (палаты). Саморегулируемые организации в здравоохранении», лидер НМП Леонид Рошаль вообще заявил, что Россия пока не готова к введению саморегулирования в здравоохранении (6).

Однако, в этот период без громких лозунгов и телевидения были созданы и зарегистрированы в установленном законодательством порядке саморегулируемые организации по предпринимательскому типу фармацевтов и производителей медицинской техники (7).

И, наконец, 24 января 2012 года, благодаря последовательной работе, проводимой Национальным союзом региональных объединений частной системы здравоохранения, Росреестром зарегистрирована первая саморегулируемая организация по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг – НП «Объединение частных медицинских клиник и центров». О создании первой СРО в сфере оказания медицинских услуг было объявлено на I-ом Национальном Конгрессе частных медицинских организаций, проходившем в Москве 31 января-1 февраля 2012 года и собравшем более 200 представителей медицинского бизнеса (8).

В настоящее время подготовлены документы нескольких объединений предпринимателей для регистрации в качестве саморегулируемых организаций.
Тем самым процесс саморегулирования в здравоохранении запущен и постепенно станет набирать силу.

Однако существующие на этом пути проблемы не позволяют в полной мере развернуть деятельность по консолидации предпринимательского сообщества на пути саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг.

Анализ публикаций в прессе показывает, что далеко не все авторы понимают сущность саморегулирования в здравоохранении. Лидеры общественных объединений в своих выступлениях зачастую дезориентируют предпринимателей, что не только не способствует развитию идеи саморегулирования, но зачастую вредит самой идее.

При определении целей саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг авторы, как правило, на первое место ставят защиту «профессиональных интересов юридических и физических лиц – членов организации, осуществляющих медицинскую деятельность»(9).

На самом деле, в первую очередь, целью создания саморегулируемых организаций является защита публичных интересов. СРО создаётся для повышения качества и безопасности оказываемых услуг и недопущения на рынок медицинских услуг недобросовестных предпринимателей. Защита самих предпринимателей создаётся системой стандартов и правил и в этом случае они защищены своей добросовестной работой.

СРО создаётся для защиты пациентов от услуг ненадлежащего качества.

Согласно сложившейся практике, саморегулируемые организации принято подразделять на саморегулируемые организации с добровольным членством и саморегулируемые организации с обязательным членством. При этом необходимо учитывать, что единственным принципиальным отличием, которое существует у таких организаций, являются правовые последствия, которые возникают в связи с вступлением в состав саморегулируемой организации и исключением из ее состава. В ситуации, когда членство в саморегулируемой организации является обязательным условием, т.е., предписано законом, членство в такой организации является формой предоставления специальной правоспособности (1).

СРО с добровольным участием не выдаёт допуск к работе, как это сделано строителями, но перед вступлением обязательно проводится медицинский аудит на предмет определения соответствия организации или индивидуального предпринимателями требованиям законодательства и нормативно-правовых документов в регулируемой сфере. Это позволяет уже на начальном этапе устранить имеющие недостатки в деятельности принимаемой организации, потому что зачастую эти недостатки связаны не с тем, что кто-то не хочет правильно работать по закону, а с тем, что эти законы иногда не знают или неправильно понимают.

Стремительно меняющееся законодательство и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения не позволяет предпринимателям грамотно отслеживать эти изменения, а специалистов, к которым можно обратиться за консультациями по правовым вопросам в здравоохранении, мало. Поэтому при проведении медицинского аудита на начальной этапе достигаются две цели – приведение деятельности организации в соответствие с существующими требованиями и достижение определённого уровня правовой грамотности их руководителей.

В последующем уровень правовой грамотности поддерживается путём проведения семинаров и регулярного выпуска информационных бюллетеней в СРО по вопросам нормативно-правового регулирования в здравоохранении.

Заблуждением является то, что государство должно обязательно передать какие-то свои полномочия СРО.

Так, например, на первой всероссийской конференции, посвященной саморегулированию профессиональной медицинской деятельности, директор ООО «Стратегия» Марина Дмитриенко отметила - «Саморегулирование в здравоохранении России будет только тогда возможно, когда государство реально передаст часть полномочий профессиональному сообществу, Тогда оно сможет избавляться от „плохих врачей“, сможет реально предпринимать шаги, чтобы охранять себя от подобных медиков»(9).

Во-первых, как было сказано ранее, специальной правовой способностью наделяются СРО с обязательным участием, а не добровольным.

Во-вторых, чтобы получить какие-либо полномочия, необходимо предварительно доказать свою состоятельность на деле.

Власть не может передать лицензирование медицинской деятельности СРО, оно может только отменить его. Но для этого власть должна быть уверена, что на рынок медицинских услуг не будут допущены недобросовестные участники. А для этого необходимо, чтобы уже сформированная и работоспособная система саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг доказала свою состоятельность и способность нести ответственность за участников рынка.

СРО с добровольным участием не выдаёт разрешения на работу – СРО даёт возможность нормально работать.

Национальная медицинская палата выступает за передачу ей полномочий по сертификации и аттестации медицинских специалистов. А в чём изменится при этом процесс? Одних профессоров экзаменаторов заменят на других, но эти ведь профессора преподают в учреждениях, подведомственных министерству.

Власть, получая деньги за сертификационные экзамены, должна просто отдать этот источник дохода НМП? А это очень большие деньги. В чём конкретно при этом выигрывает пациент, которому сертифицированные по-новому врачи будут оказывать услуги? Другое дело, что НМП выступает за новую систему непрерывного последипломного образования. Так кто мешает организовать эту систему? Даже в виде пилотного проекта, как любит говорить их лидер. Для этого много не нужно. Всего лишь объединить группу практикующих врачей, организовать конференции, семинары, набрать опыт и доказать состоятельность этой идеи. И всё это параллельно существующей системе сертификации (которая, как они считают, ничего не даёт).

Процесс передачи полномочий приведёт к тому же бюрократизму, как и в строительстве. Мы ещё не научились жить и руководить по-новому в условиях саморегулирования. Поэтому передача полномочий будет означать просто замену одних чиновников от государства на других чиновников от саморегулирования, что, собственно говоря, и произошло в строительной отрасли. Вначале необходимо поменять мышление людей, а затем уже и систему. Вначале необходимо создать и воспитать выборных руководителей саморегулирования, способных подчиняться общему собранию, а не собственным амбициям. До людей должно дойти осознание собственного участия в процессе саморегулирования. Здесь руководителей не назначают, а выбирают, а избранных руководителей меняют с периодичностью, установленной уставом организации.

Неоднозначно трактуют инициаторы саморегулирования в здравоохранении вопросы стандартов и правил предпринимательской и профессиональной деятельности. В заблуждение их вводит факт написания министерством стандартов оказания медицинской помощи. Слово стандарт стало для всех магическим по этой причине, так как возможность существования других стандартов они не понимают.

Во-первых, различие между стандартами и правилами СРО заключается в том, что правила регулируют взаимоотношения между членами саморегулируемой организации, а стандарты – между исполнителями услуг (члены СРО) и потребителями этих услуг.

Во-вторых, необходимо различать предпринимательские и профессиональные стандарты в отрасли. По сути своей стандарты предпринимательской деятельности – это фактически стандарты профессиональной деятельности бизнес-руководителей медицинских организаций, потому что в этих стандартах прописывается порядок организации медицинского бизнеса, своеобразный алгоритм деятельности. Но это всё-таки стандарты бизнеса. А профессиональные стандарты в здравоохранении регламентируют деятельность медицинских работников, как носителей профессии в медицине. Но эти стандарты не касаются объемов деятельности, предусмотренных разработанными министерством стандартами медицинской помощи, а касаются непосредственной деятельности врачей и среднего медицинского персонала по оказанию медицинских услуг пациентам.

Потребность в развитии института саморегулирования в здравоохранении возникает в связи с недостаточной адекватностью современным условиям существующей нормативно-правовой базы.

Нормативно-правовая база в здравоохранении разработана без учета реалий оказания медицинских услуг в частной медицине. Например, требования о наличии разного рода комиссий в медицинской организации неприменимы для индивидуального предпринимателя, но это не останавливает проверяющих в ходе государственного контроля и надзора при выписывании административного штрафа.

Минздравсоцразцития постоянно запаздывает в разработке нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи, кроме того происходят постоянные изменения то в одну, то в другую сторону, как например создание порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Уже принятые документы подвергаются постоянной переработке, что говорит об их некачественной подготовке.

Частной медицине не остается ничего, кроме как объединяться в саморегулируемые организации и самостоятельно создавать свою нормативно-правовую базу в виде стандартов и правил, направленную на безопасность пациентов, а не на создание очередных административных барьеров.

Однако при написании нормативных документов СРО существуют и проблемы.

Для разработки стандартов и правил предпринимательской деятельности необходимо привлекать специалистов, профессионально владеющих тематикой вопроса. Не факт, что такие профессионалы имеются среди объединившихся предпринимателей.

Обычно для разработки стандартов и правил создаются рабочие группы и комитеты, в которых участвуют разные по квалификации люди, которые к тому же всегда заняты в своём бизнесе. Не существует и гарантии, что в обсуждении подготовленных документов примут участие именно заинтересованные и компетентные люди, способные влиять на качество принимаемых нормативов. При этом недостаточно объявить участие всех желающих в работе группы, необходимо организовать процедуру учёта мнений всех заинтересованных лиц, анализ и систематизацию предложений, сочетаемость их с требованиями законодательства.

Сейчас разработка стандартов, как правило, происходит в форме обсуждения с привлечением специалистов «на общественных началах», которые, естественно, не несут ответственности за результаты работы, так как они не являются членом СРО и им в будущем не придётся работать по тем документам, которые они разрабатывают. В бюджете СРО должно быть предусмотрено выделение ресурсов на разработку стандартов и правил силами штатных работников и привлечения оплачиваемых внешних экспертов, что подразумевало бы под собой соблюдение жестких сроков и высокое качество разработки. Поэтому соблюдение качества принимаемых стандартов является одним их основных вопросов процесса саморегулирования.

В то же время, технический документ, которым является стандарт, не может приниматься простым голосованием или постановкой виз участников СРО. Предварительно он должен быть разработан специалистом с соблюдением определённой архитектуры стандарта, преемственности терминологии, с приложением обоснованных ссылок на то или иное требование законодательства. Обсуждение в рабочих группах должно носить характер «мозгового штурма» для генерации новых идей, промежуточного просмотра готовящегося документа, а не технической работы для подготовки больших текстов.

Отличительными чертами стандартов и правил саморегулирования являются оперативность, компетентность и профессионализм. Оперативное изменение нормативно-правовой базы с учетом развития медицинской науки и рынка медицинских услуг способствует развитию медицины. Бизнесмены более компетентны в предпринимательских стандартах частной медицины, чем чиновники, устанавливающие свои правила игры на рынке медицинских услуг.

Основная «болезнь» государственного здравоохранения – это социалистические методы руководства в капиталистическом строе. Отсутствие ориентациина пациента, финансирование ЛПУ через министерство, а не врача через пациента, отсутствие как таковой ответственности врача перед пациентом, бюрократизм и коррупция – всё это порождено несоответствием существующих методов государственного регулирования.

Саморегулирование по предпринимательскому типу позволяет устранить эти противоречия, создавая пациент-ориентированную модель здравоохранения.

Предприниматели полностью зависят от пациента и его денег, поэтому вся их деятельность направлена на удовлетворение запросов и нужд пациента, а не на расходование и освоение бюджетных средств.

При развитии саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг значительно уменьшаются административные барьеры и коррупция.

Государство заинтересовано в медицинских услугах надлежащего качества, в то время как, чиновники заинтересованы только в собственных материальных благах, поэтому устранение прослойки чиновников между производителями медицинских услуг и потребителями-пациентами пойдет во благо медицине и бизнесмену. Врачу и пациенту не нужны посредники. Они должны сами решать все вопросы и, если на рынке появляется недоброкачественный производитель медицинских услуг, то проблемы эти должны решать те, кто заинтересован в развитии данного рынка, а не чиновники, интересы которых далеки от рынка и пациента.

Предприниматели объединяются в саморегулируемые организации для того, чтобы жить по законам рынка, а не по нормам и понятиям бюрократической административной системы, в которой даже принимаемые ею законы не выполняются. Создание СРО – это индикатор готовности медицинского бизнеса нести ответственность за предоставляемые услуги.

Использованные источники:

1. Доклад Минэкономразвития России «Об итогах анализа практики применения законодательства Российской Федерации о саморегулируемых организациях в отдельных сферах и отраслях экономической деятельности», Москва, 2010. http://www.economy.gov.ru/minec/about/structure/depcorp/doc20110117_03

2. Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях»

3. КураковаН.Г. Саморегулирование в сфере здравоохранения //Менеджер здравоохранения. - 2008, - № 8

4. Тихомиров А.В. Оформление института медицинского предпринимательства // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. - №5. – с. 5-12

5. Цели и задачи НП «Национальная Медицинская Палата» http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6

6. Вестник 83-ФЗ - http://fz-83.ru/новости/120920118-сентября-состоялся-круглый-стол

7. НП СРО «Стандарты фармацевтического рынка» http://www.npsfr.ru/

8. Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения - http://privatmed.ru/

9. «Здравоохранение – Рошаль хочет казнить или миловать» - http://www.urs-rf.ru/news/193.html

Закон о саморегулируемых организациях (далее – Закон о СРО), безусловно, стал вехой в российской истории государства и права. Однако теория и практика его применения на российской почве весьма далеки от совершенства. С одной стороны, саморегулирование необходимо, а с другой – вводится оно по широко известному выражению «хотелось, как лучше, а получилось, как всегда». Поскольку кризис здравоохранения накрыл отрасль плотно и безнадежно, в том числе и прежде всего в сфере государственного регулирования, постольку альтернатива пути, который ведет в никуда, крайне нужна. Представляет ли саморегулирование такую альтернативу, покажет время и способность мыслящих специалистов в медицине к организации на рациональной платформе, которой вполне может стать саморегулирование. В сфере охраны здоровья всем и каждому необходимо ясно видеть и понимать, когда выгоды от регулирования превышают издержки – при государственном понуждении или при добровольной самоорганизации части общества, производящей товары, работы, услуги медицинского назначения: предпринимательство – это не путь ограбления другой, потребительской части общества, это путь удовлетворения первыми потребностей вторых.
В условиях, когда государством предпринимательство противопоставляется интересам потребительской части общества, бесплатности оказания медицинской помощи, в то время, когда огромные средства от налогов, предназначенные на охрану здоровья, попросту выбрасываются на ветер равно от нерачительности и вороватости чиновничества, вопрос об экономичности регулирования отнюдь не праздный.
В этой работе проблематика саморегулирования рассматривается в контексте применимости в сфере оказания медицинских услуг, с учетом теоретических наработок и положительного и отрицательного практического опыта вовне. Поэтому структурирована работа следующим образом: приводятся имеющие отношение к делу выводы исследовательских работ ученых, рассматривается освещение проблематики саморегулирования в сфере охраны здоровья и суммируется итог применительно к главному пункту саморегулирования – его адекватному законодательному оформлению с учетом главного фактора – индивидуальной ответственности хозяйствующих субъектов, операторов отраслевого рынка перед потребителями, с последующими обобщениями и выводами.

1. ДОКТРИНАЛЬНЫЕ МНЕНИЯ О САМОРЕГУЛИРОВАНИИ.
Роль государственного управления в контексте модернизации исследовалась, в частности, Потехиным В.А., а социальной политики в построении социального государства - Сочневой Е.Н. Роль государственного регулирования предпринимательства изучалась Динаевым Т.Н., Камиловым Д.А. и др. Взаимодействие государственного и корпоративного механизмов экономического регулирования изучалось Богаевской О.В., а сравнение между само- и государственным регулированием проводилось Андроновой И.А. и др. Собственно саморегулированию посвящены академические работы Басовой А.В., Герасимова А.А., Грачева Д.О. и др. Значение надзора в разрешительной системе в целом для экономического оборота изучалось Назаровым С.Н., а лицензирования в частности – изучали Мельничук Г.В. и Юрьева Ю.С. Не менее интересны смежные исследования социального генезиса права Варданянц Г.К., коммуникативное взаимодействие власти и общества Воробьёва Ю.Л., социальной зависимости в российском обществе Гуськова И.А., социального доверия в российском обществе Магомедова М.Г., реализации экономических и институциональных интересов собственников факторов производства Михайлова А.М. и др. Изучение названных работ позволило распределить основные направления исследований по следующим основным темам.

1.1. САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ И ГОСУДАРСТВО.
Теоретические и прикладные исследования доказывают избыточность и неэффективность государственного регулирования (1). С одной стороны, государство может оказаться не в состоянии эффективно определить общественный интерес и построить систему мер для его удовлетворения, что позволяет говорить не только о «провалах рынка», но и о «провалах государства». С другой стороны, многие «провалы рынка» являются частью нормального рыночного процесса и часто рынок сам, без вмешательства государства, способен создать такие формы регулирования, которые ликвидируют «провал» рыночными же средствами. Конечно, это происходит только в тех случаях, когда участники рынка понимают свою заинтересованность в результатах регулирования. С одной стороны, мотивом добровольного регулирования является их заинтересованность в поддержании репутации, а с другой – на возникновение саморегулирования оказывает воздействие давление со стороны гражданского общества. Эти процессы создают для участников рынка стимулы к добровольному декларированию своих обязательств перед обществом (3). Речь не идет о противопоставлении публичного регулирования и частного саморегулирования - скорее, особую актуальность приобретает вопрос о правильном соотношении государственного и добровольного регулирования. В ситуации, когда существует альтернатива между государственным вмешательством и решением проблемы путем саморегулирования, выбор между возможными формами должен происходить на основе сравнения издержек публичного и частного регулирования. Как известно, существуют три вида издержек регулирования: прямые издержки (непосредственные бюджетные затраты на осуществление той или иной программы государственного регулирования), косвенные издержки, или издержки соответствия (затраты, необходимые, чтобы соответствовать требованиям регулятора) и так называемые «невидимые издержки» (негативное воздействие регулирования на эффективность общественного производства, технологическое развитие и научно-технический прогресс), которые крайне трудно поддаются количественной оценке.
При оценке эффективности программ государственного регулирования чаще всего принимают во внимание издержки первого и частично – второго типа, что сильно снижает общие издержки регулирования и может привести к его непропорциональному увеличению. Это неудивительно, поскольку государство не имеет собственных эффективных механизмов сравнения затрат и результатов. Поскольку значительная часть издержек государственного регулирования падает не на само государство, а на потребителей, на общество, можно считать, что государственное регулирование способно создавать отрицательные внешние эффекты, которые некоторые экономисты трактуют как еще одну форму «провала», вызванного самим институтом регулирования. Издержки государственного регулирования рассеяны – их несут налогоплательщики, производители и покупатели продукции и общество в целом, в то время как потенциально выгоду от некоторых регуляторных мер могут получить представители какой-либо организованной группы. Поэтому «общественный интерес» может замещаться на интересы различных групп, которые пытаются подчинить государственную политику своим целям (3). Недостатки государственного регулирования превратили процесс получения лицензий в один из бюрократических барьеров, возникающих при осуществлении предпринимательской деятельности.

К таким недостаткам относятся (11):
- проблемы разграничения полномочий между федеральными и региональными органами исполнительной власти;
- частые изменения перечня лицензируемых видов деятельности;
- проблемы, связанные с неправомерным выделением состава работ и услуг внутри лицензируемых видов деятельности;
- проблемы, связанные с контрольно-надзорными функциями лицензирующих органов, в настоящее время на федеральном уровне лицензированием занимаются более 20 государственных структур.

Определение видов деятельности, подлежащих исключению из перечня лицензируемых должно опираться на следующие критерии избыточности (11):
- отсутствие очевидных рисков нанесения ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, безопасности государства;
- наличие необходимости получения хозяйствующим субъектом нескольких лицензий при осуществлении одного вида деятельности;
- отсутствие специфических для лицензируемого вида деятельности лицензионных требований и условий;
- наличие рыночных механизмов саморегулирования, обеспечивающих безопасность производства товаров, выполнения работ, оказания услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности. Следует отметить, что в случае отмены лицензирования отдельных видов деятельности потребность в регулировании в этой области не исчезает, она лишь меняет свои формы. Либерализация должна идти в сочетании с жестким правовым контролем.

Нормы саморегулируемых организаций обычно гибче норм, устанавливаемых государством, легче адаптируются к изменяющимся обстоятельствам; участники рынка имеют больше легальных возможностей воздействовать на политику организации саморегулирования, чем на политику государственных органов; в случаях, когда саморегулируемым организациям передаются отдельные функции государственных органов, государство экономит значительные бюджетные средства.
Все вместе это обеспечивает сохранение за правом — нормативных функций, за властью — инструментальных, ограничивающих произвол чьих-либо интересов, за обществом — саморегулирующих и контрольных функций (7).

1.2. САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ И ОБЩЕСТВО.
В интересах социального развития необходимо ориентировать экономику на более эффективное удовлетворение индивидуальных и коллективных потребностей индивида. При этом эффективность реализации социальной функции государства необходимо рассматривать по совокупности следующих факторов: во-первых, возможность получения индивидом (в случае необходимости) государственной поддержки для обеспечения минимального уровня жизни; во-вторых, качество и доступность для индивида наиболее необходимых для него социальных услуг (в рамках сложившейся в данном обществе системы социальных стандартов), в-третьих, эффективность действия институционально-правовой системы, которая должна обеспечивать согласование интересов различных сторон (М-10). Неэффективное государственное регулирование, выражающееся, в том числе в отсутствии мотивации чиновников к преследованию общественно полезных целей, оказывает негативное влияние на благосостояние потребителей (1). Преследуя собственный интерес, организации саморегулирования могут выполнять функции, повышающие общественное благосостояние, в том числе за счет сокращения трансакционных издержек потребителей (иными словами, производить положительные внешние эффекты). Во-первых, основной функцией организации саморегулирования является установление и поддержание правил ведения бизнеса, в том числе соблюдение установленных нормативов производства и продажи товаров и услуг. При этом благосостояние потребителей возрастает за счет экономии на издержках измерения, предотвращения оппортунистического поведения контрагентов. Во-вторых, механизм внесудебного разрешения споров может быть более предпочтителен не только для производителей, но и для потребителей. В-третьих, ввод и поддержание коллективного брэнда способствует снижению издержек поиска информации и измерения для потребителей. В-четвертых, одним из способов укрепления коллективного бренда является распространение информации о составе организации саморегулирования, стандартах членства. Организации могут также осуществлять консультирование потребителей по профильным вопросам. В-пятых, добиваясь установления входных барьеров, члены организации защищают потребителей от несения издержек, связанных с избыточной конкуренцией. В-шестых, опасаясь введения более жесткого государственного регулирования, организации саморегулирования могут специально вводить некоторые стандарты, способствующие защите потребителей. В-седьмых, режим саморегулирования может требовать меньших издержек со стороны населения благодаря экономии государственных расходов (1).
Саморегулирование предполагает более низкие издержки по его применению для бизнеса по сравнению с государственным регулированием (например, меньшие затраты на мониторинг деятельности участников саморегулируемых организаций), что на конкурентном рынке означает более низкие цены для потребителей.
Существующие в России организации саморегулирования способствуют снижению трансакционных издержек потребителей путем снижения уровня неопределенности на рынках: вырабатывая стандарты поведения компаний-членов, поддерживая достоверность коллективного бренда как сигнала, выступая в качестве гаранта правил и третьей стороны при разрешении конфликтов. Основным фактором, препятствующим выполнению этих функций, является ограниченная возможность применения значимых санкций (1).

1.3. САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ И БИЗНЕС.
Опыт предшествующих двух десятилетий показал, что становление системы рыночных отношений в России требует соответствующего уровня экономической свободы субъектов экономики, а развитие предпринимательства выступает главным фактором достижения такой свободы. Стихийное, нерегулируемое предпринимательство приводит к значительным диспропорциям в экономике страны, предпринимательская деятельность серьезно деформируется, в частности, концентрируется в спекулятивно – посреднической сфере. Институт саморегулирования предпринимательской деятельности присущ рыночным отношениям, то есть возникает среди тех общественных отношений, где хозяйствующие субъекты, реализуя принцип свободы предпринимательства, объединяются в сообщества для решения задач консолидации интересов и обеспечения добросовестной конкурентной практики (2). С точки зрения теории частного интереса члены организации стремятся получать дополнительную ренту от введения регулирования; снижать влияние государственных чиновников на рынке; преодолевать «провалы рынка»; финансировать клубные блага для участников организации; использовать более эффективные и/или дешевые способы урегулирования конфликтных ситуаций, как между членами организации, так и в отношениях со стейкхолдерами (1).
Саморегулирование отличается от государственного регулирования гарантом правил. Им становятся члены саморегулируемой организации, но при этом деятельность членов организации саморегулирования ограничена существующим правовым полем (1). Объектом контроля со стороны саморегулируемых организаций, основанных на добровольном членстве, должны быть только собственные разработанные и утвержденные правила и стандарты, регулирующие предпринимательскую (профессиональную) деятельность членов данных организаций (2). Стандарты и правила саморегулируемых организаций, являясь источниками предпринимательского права, занимают особое место в системе локальных нормативных актов. Отличительные признаки данных актов проявляются в том, что (2): их принятие предусмотрено законом; им свойственна публичность (в обязательном порядке должны быть представлены в уполномоченный федеральный орган, размещены на официальном сайте СРО в сети Интернет); они играют активную регулирующую роль в упорядочении предпринимательских отношений, устанавливая правила поведения хозяйствующих субъектов на рынке; данные акты непосредственно затрагивают интересы потребителей товаров, работ или услуг, т.к. субъекты предпринимательской (профессиональной) деятельности – члены СРО обязаны руководствоваться ими при осуществлении такой деятельности; действующее законодательство устанавливает систему санкций за нарушение требований таких правил и стандартов, вплоть до исключения из членов СРО. СРО должны наделяться полномочиями государственного контроля, в противном случае такой контроль ничем не отличается от контроля работодателя (8) и других известных видов контроля извне.
Сформулированы определения стандартов и правил саморегулируемой организации (8):
- стандарт СРО представляет собой локальный нормативно-технический акт, устанавливающий в соответствии с требованиями федерального законодательства и на основе унификации обычаев делового оборота процедуры, критерии, нормативы и детальный порядок (технологию) действий членов саморегулируемой организации при осуществлении ими предпринимательской или профессиональной деятельности;
- правила СРО представляют собой локальный нормативный правовой акт, содержащий требования к предпринимательской и профессиональной деятельности членов саморегулируемой организации, сформулированные на основе практического опыта в конкретной сфере с учетом норм действующего законодательства. На основе такого подхода происходит отход от практики вмешательства государства в дела предприятий и предпринимателей, ограничиваются полномочия надзорных органов, создается режим максимального благоприятствования для развития бизнеса и экономики страны в целом (31).

2. САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
По поводу саморегулирования в целом был озвучен негативный взгляд, что существует опасность превращения саморегулируемых организаций в лишнее административное звено - посредника между государством и лицами, осуществляющими профессиональную деятельность, которое имеет тенденцию к монополизации, неизбежно приводящую к неоправданно высоким членским и вступительным взносам, а также существенному удорожанию услуг по обучению, повышению квалификации и аттестации специалистов, а также сертификации произведенных членами саморегулируемых организаций товаров (работ, услуг) (8). Конечно, это слишком маловероятный сценарий, рассчитанный на лиц с отключенной волей и интеллектом, добровольно готовых быть понуждаемыми лицами, узурпировавшими лидерство в саморегулируемой организации. Но кто захочет вступать и состоять в организации удельного князька, ведомого патологическими амбициями? Преимущество саморегулирования как раз в том и состоит, что, вступая в нее, каждый отдельный участник действует своей волей и в своем интересе, подчиняясь правилам организации (а не персоналиям) постольку, поскольку она действует по воле и в интересах всех участников. А персоналии, если они не соответствуют требованиям к руководству, смещаются в корпоративных процедурах. По поводу саморегулирования в сфере охраны здоровья было высказано еще одно соображение, что существует ряд областей, в которых необходимость государственного регулирования неоспорима – прежде всего те, где эффект регулирования трудно поддается прямой количественной оценке, а значит, не может быть адекватно оценен с помощью рыночного механизма. Это, в частности, относится к сфере охраны окружающей среды, здоровья, образования и другим человекоориентированным областям. (3). Представляется, что как раз в тех сферах, как в сфере охраны здоровья, экономическая деятельность в которых опосредует неэкономический (социальный) результат, саморегулирование может быть вполне эффективным, будучи сосредоточено не на подконтрольности чиновничеству, а на имущественной ответственности перед пациентом. Действительно, государственное регулирование, установление «правил игры» не обязательно должно являться прерогативой государства – эти правила могут внедряться и при помощи добровольной акции. В противоположность общепринятой точке зрения, альтернативой государственному регулированию является не отсутствие регулирования, а целый спектр добровольных мер .
Тема саморегулирования в здравоохранении оказалась востребованной в силу, во-первых, ужасающего состояния лицензирования медицинской деятельности и паралича государственного надзора в отрасли (4, 14, 15, 16, 18, 19, 25, 34, 35); во-вторых, накопившегося негативного опыта саморегулирования (в частности, в строительстве) вовне здравоохранения (17). Саморегулирование в сфере оказания медицинских услуг объективно востребовано, но повторять ошибки саморегулирования в других сферах деятельности уже нельзя – отрасль и без того в давнем и устойчивом кризисе. Так родилась потребность в теории и практике саморегулирования в сфере охраны здоровья. Движение научной мысли далее происходило по позитивному (5, 13, 21, 23, 24, 26, 29) и критическому (17, 20, 36) путям. Сложились разные ракурсы единого взгляда на саморегулирование в сфере охраны здоровья: изнутри и извне. Благодаря этому как практическое воплощение освоенной теории вскоре, благодаря системной деятельности Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, возникла первая саморегулируемая организация в сфере оказания медицинских услуг - НП «Объединение частных медицинских клиник и центров». И именно с позиций по-новому рассматриваемого опыта оказалось проще видеть и изъяны существующей организации здравоохранения (22). Пришло понимание, что саморегулирование развивается не в вакууме, а в обществе, наряду с другими социальными институтами. И саморегулированию как новому институту присущи возможные «детские болезни», которые надо пройти без потерь на будущее. Саморегулирование возможно только в однородной среде. Объединению доступны те, чьи интересы и чья организация одинаковы. Невозможно объединение участников с неодинаковыми или встречными интересами, например, ориентированных на продажу товаров и оказание услуг или отчуждателей и приобретателей. Невозможно и объединение частных медицинских организаций и государственных учреждений здравоохранения. Равным образом, поставщики товаров, работ, услуг для медицинского бизнеса объединены интересами, отличными от интересов субъектов медицинской деятельности. И правовые последствия деятельности первых отличаются от таковых деятельности вторых. Несостоятельным будет и объединение контрагентов: товаропроизводителей и платежных институтов – медицинских организаций и страховщиков, например. Саморегулирование – это корпоративное объединение участников для их эффективного позиционирования в обязательственной организации общества вовне. Отсюда – необходимые требования об определении, измерении и оценке актов поведения участников саморегулируемых организаций. Значимыми являются вопросы организации саморегулирования в сфере охраны здоровья граждан, связанные с рационализацией функций, диверсификацией стандартов общественных институтов и с демонстрацией большей эффективности их упорядочения, чем этого достигают властные институты (36).

3. ПЕРСПЕКТИВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО ОФОРМЛЕНИЯ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ОБОРОТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

3.1. ХОЗЯЙСТВЕННОЕ САМОРЕГУЛИРОВАНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ.
По тому, как Закон о СРО объединил рамками саморегулирования предпринимательскую и профессиональную самоорганизацию, ясно, что заимствован он из англо-американской системы права. В отсутствие трудового права и в силу традиций фриленса, в частности в медицине, в ней носитель профессии автоматически признается хозяйствующим субъектом: возможен его гражданско-правовой, но не трудовой наем. Отсюда различиями в экономическом и профессиональном статусе функционально вполне можно поступиться, поскольку оба совпадают в одном лице. Иное дело в континентальной системе права и с российскими традициями трудового статуса работника – различия предпринимательской и профессиональной самоорганизации приобретают особое значение: работник и работодатель не могут совпадать в одном лице. Мера предпринимательской самоорганизации неприменима к трудовому статусу носителя профессии и, наоборот, мера профессиональной самоорганизации работников неприменима к экономическому положению работодателя . Носители профессионального статуса в российской действительности практически поголовно работают по трудовому найму. Тем самым профессиональный статус подменяется статусом работника . Если профессиональная самоорганизация и возможна в нашей стране, то – лишь вовне трудовых (и, понятно, экономических) отношений. В сложившихся условиях это, по существу, функция профессиональной общественности, которая в настоящее время практически полностью присвоена отраслевым ведомством, и к реальным интересам профессии не имеет никакого отношения, будучи подменена интересами отраслевой бюрократии. Профсоюзы, призванные выступать медиатором в отношениях работника и работодателя, также не способны осуществлять эту функцию. Выходит, в настоящее время для профессиональной самоорганизации не сложились условия институционализации – для становления этого института нужна политическая воля, по меньшей мере, придания всем работникам иным, чем государственным и муниципальным служащим, равноудаленности от государства и финансирования оплаты труда не из государственной казны. Будь таковая явлена, профессиональная самоорганизация в нашей стране станет условно возможной, а в случае наделения носителей профессии статусом хозяйствующего субъекта – возможной безусловно. Если для предпринимательской самоорганизации важна способность каждого участника нести сообща обеспеченную ответственность по обязательствам, и для этого необходимы правила как мера взвешенности в отношениях как участников между собой, так и с третьими лицами, то для профессиональной самоорганизации важны сами правила, и правила поведения не в экономическом обороте, а в профессии. Задача предпринимательской самоорганизации – добиться государственного и общественного признания корректности экономической деятельности, задача профессиональной самоорганизации – добиться государственного и общественного признания корректности профессиональной деятельности своих участников. Профессиональная самоорганизация отличается от самоорганизации предпринимательской (саморегулирования) в той мере, в какой имущественная ответственность в экономическом обороте возникает для хозяйствующих субъектов (работодателей), а не для носителей профессии (работников): профессиональная самоорганизация постольку не нуждается в установлении экономических нормативов и страхового либо компенсационного фонда, поскольку невозможно наступление ответственности работодателя для работника. Профессиональная самоорганизация в отечественных реалиях может быть сведена исключительно к установлению нормативов профессии, причем не экономических (качества) на пользу работодателю, а сугубо профессиональных, чреватых правовыми последствиями для самих носителей профессии (т.е. безопасности медицинской деятельности), а также к ранжированию специалистов в профессии (в частности, к выдвижению главных специалистов по профилю – функция, в настоящее время присвоенная отраслевым ведомством). Именно это и можно назвать профессиональным самоуправлением, но не саморегулированием, чтобы не смешивать столь различающиеся понятия. Отсюда именование саморегулированием одинаково предпринимательской и профессиональной самоорганизации, по меньшей мере, сомнительно, что должно найти соответствующее отражение в законе.

3.2. САМОРЕГУЛИРУЕМЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ИХ УЧАСТНИКОВ.
3.2.1. Саморегулируемые организации создают консолидированное имущество (страховой или компенсационный фонд) , которым отвечают участники по обязательствам перед своими контрагентами.
Однако по обязательствам перед контрагентами участники могут нести ответственность как в случае соблюдения, так и в случае несоблюдения корпоративных правил и стандартов. И будет несправедливым одинаковое расходование на эти цели консолидированного имущества саморегулируемых организаций. Закон отнес этот значимый вопрос к усмотрению самой саморегулируемой организации в части мобилизации компенсационного фонда, а при использовании страхования этот вопрос остался вообще нерешенным. Более того, личное и коллективное страхование как способ обеспечения имущественной ответственности членов саморегулируемой организации перед контрагентами имеет, очевидно, неодинаковые основания и различающиеся последствия. Возникает вопрос, влечет ли недостаточность страхового покрытия долгового обязательства дополнительную ответственность и чью: страховое возмещение в десятки тысяч рублей не восполняет ущерб в миллионы рублей. Поскольку ответственность за ущерб несет не страховщик, а причинитель, постольку участие причинителя в саморегулируемой организации должно гарантировать его исправность перед кредитором по соответствующему обязательству. Это означает, что имущественная ответственность членов саморегулируемой организации должна быть обеспечена в полном объеме вне зависимости от применяемых способов ее беспечения. Если должник оказывается несостоятелен в удовлетворении требований кредитора, то его участие в саморегулируемой организации для кредитора полностью утрачивает ценность. Кроме того, индивидуальное страхование не нуждается в участии страхователя в саморегулируемой организации. Возникает разрыв между нормативами саморегулируемой организации и усмотрением страховщика при определении страхового случая. Тем самым вопрос накопления и мобилизации консолидированного имущества приобретает для саморегулируемых организаций первостепенное значение, которое никак не раскрыто Законом о СРО.

3.2.2. Саморегулируемые организации законом наделяются правом согласительного, третейского разрешения споров (п/п.3 п.1 ст.6 Закона о СРО).
Это объективно справедливо только для случаев, если это споры между участниками саморегулируемой организации. Между тем закон, во-первых, распространяет общественную юрисдикцию третейских судов саморегулируемых организаций на отношения их участников с контрагентами. Более того, закон не различает, во-вторых, предпринимательский и потребительский оборот; в-третьих, договорные обязательства и обязательства вследствие причинения вреда. А ведь алгоритм разрешения споров по этим обязательствам значимо различается. Возникает вопрос, что будет мотивировать контрагентов соглашаться на разрешение споров с участниками саморегулируемых организаций на площадке этих организаций. Поскольку ответственность участники саморегулируемых организаций по обязательствам перед контрагентами несут консолидированным имуществом этих организаций, то существование на площадке этих организаций и органа разрешения споров с лицами, притязающими на это имущество, означает лишь конфликт интересов, но не третейское правосудие. Тем самым, вместо интегрированности третейских судов в саморегулируемые организации третейское разбирательство, чтобы быть востребованным, должно быть вовне саморегулируемых организаций – как самостоятельный орган бизнес-общественности либо в составе общественных бизнес-институтов (например, торгово-промышленных палат).

3.2.3. Вопрос о нормативах саморегулирования является центральным, поскольку разработка и установление стандартов и правил, а также контроль за их соблюдением являются содержанием саморегулирования (п.1 ст.2 Закона о СРО).
Правда, закон никак не определяет ни стандарты, ни правила саморегулируемых организаций – ни требования к ним, ни привязки. Если правила определяют отношения участников между собой и с саморегулируемой организацией, то стандарты – прежде всего, их отношения с контрагентами. При этом именно нарушения стандартов саморегулируемых организаций являются основанием наступления ответственности их участников – различается лишь величина ответственности в зависимости от правовой квалификации (но это – уже дело уполномоченных государственных органов). И именно соблюдение стандартов саморегулирования избавляет от ответственности – если они юридически корректны. Применительно к медицинской деятельности, как и вообще к деятельности в сфере охраны здоровья, стандарты саморегулирования не только имеют определяющее значение, но и отражают специфику медицинской деятельности, отличающую ее от иных видов деятельности. Поскольку единственно медицинская деятельность своим объектом имеет здоровье равно в договорных и внедоговорных (вследствие причинения вреда) отношениях с юридически различными последствиями, постольку именно это различает и стандарты саморегулирования. Одна группа стандартов может быть рассчитана на договорные отношения с контрагентами и определяет меру нарушений качества предоставлений в обмен на их оплату. Это, прежде всего, платежные или медикоэкономические стандарты. Другая группа стандартов может быть рассчитана на внедоговорные отношения с пострадавшими от договорных предоставлений и определяет меру нарушений их безопасности в качестве посягательств на права личности. Возникает вопрос о соотношении нормативов саморегулирования и законодательно установленных государственных нормативов для медицинской деятельности . С одной стороны, стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам. Стандартами и правилами саморегулируемой организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида (п.3 ст.4 Закона о СРО). С другой стороны, установленные федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами стандарты и правила могут препятствовать осуществлению экономической деятельности, попросту делая ее невозможной, неосуществимой в интересах потребителей при соответствии публичным требованиям. Саморегулирование – это не частное продолжение публичного надзора и контроля. Это средство установления экономического правопорядка. А потому стандарты и правила как инструменты достижения такого правопорядка должны быть приведены к потребностям экономического оборота, а не к требованиям «чтобы было». Эти инструменты должны работать. Будучи связаны неосновательными публичными ограничениями, работать они не будут. Поэтому решение вопроса может быть ассоциировано лишь с тем, кто несет ответственность за результаты деятельности. Если ответственность за результаты деятельности участника саморегулируемой организации наступает для государственных органов, установивших нормативы, ограничивающие возможности саморегулирования, то саморегулируемым организациям надлежит следовать публичным установлениям. Если же ответственность несут сами участники саморегулируемых организаций, а установившие соответствующие публичные ограничения государственные органы от нее избавлены, то нормативы саморегулирования должны получить законодательный приоритет перед государственными нормативами.

ОБОБЩЕНИЯ И ВЫВОДЫ.
При неэффективности государства установление экономического правопорядка в обороте – дело саморегулирования. Саморегулирование выгодно государству и обществу – производящей и потребительской его части – при соблюдении ряда условий: - правильном соотношении государственного регулирования и саморегулирования; - правильной конфигурации саморегулирования; - правильном отграничении саморегулирования от иных видов общественной самоорганизации. Государственное регулирование всегда имеет последствиями высокие трансакционные издержки, покрытие которых ложи]]> http://www.privatmed.ru/article/36/1248/1134/ Чтв, 10 Май 2012 00:00:00 +0300 Фото: Михаил Хаустов, fotki.yandex.ru/users/khaum-john.

Лобби для медиков. Алтайское частное здравоохранение задумало собственную СРО

Автор: Татьяна Крикун корреспондент ИД "Алтапресс"

Источник: http://altapress.ru/story/85478

Создать саморегулируемую организацию (СРО) предпринимательского типа — таков первый пункт резолюции III съезда медицинских работников частного здравоохранения Алтайского края. О желании работать над созданием такой организации официально заявили 18 участников мероприятия. Устав организации, условия членства и реальные преимущества, которые даст СРО медикам, — пока предмет обсуждения. Если некоторые частники видят в организации защитника, другие опасаются, что защитятся лишь избранные.

Саморегулирование, по мнению медиков, позволит уравнять государственные и частные медучреждения в правах. В связи с последними изменениями в законах о здравоохранении госучреждения могут получать не только финансирование от власти, но и деньги за услуги от пациентов. Это делает их прямыми конкурентами частников. Последние считают конкуренцию нечестной, поскольку государство стало, по сути, и игроком, и контролером рынка.

СРО может восполнить недостаток участия медбизнеса в регулировании российской медицины. Как рассказал корреспонденту газеты "Ваше дело" главный врач медцентра "Добрый доктор" Сергей Богданов, в число функций такой организации входят лицензирование, регистрация новых медтехнологий и утверждение собственных медстандартов (не ниже федеральных). Закон "О саморегулируемых организациях" также позволяет СРО участвовать в законотворческой деятельности и запрашивать нужные для работы сведения в органах власти.

"Например, требуется полный расклад затратной части государственных медицинских организаций при осуществлении платных медуслуг. Общественным объединениям, частным лицам и отдельным хозяйствующим субъектам могут отказать в такой информации. СРО — не имеют права", — говорит Алексей Самошкин, ответственный секретарь "Общероссийской ассоциации врачей частной практики".

СРО может проводить независимую экспертизу любого нормативно-правового акта. Еще — правомочно представлять интересы членов во всех инстанциях от своего имени.

Заявку на участие в СРО после барнаульского съезда врачей подала Анна Беспалова, гендиректор лечебно-диагностического центра МИБС (Международного института биологических систем) в Барнауле. "Очень нужна организация, которая бы лоббировала наши интересы. Влияла, скажем, на тарифы в ОМС. Пока государство платит мне 600 рублей за услугу, которая стоит 2,2 тыс. рублей", — сообщила г-жа Беспалова "ВД".

А вот Елена Некрасова, директор "Клиники доктора Некрасова", пока сомневается в перспективах алтайской СРО. "Неизвестно, каковы будут членские взносы и все ли их смогут потянуть, — объясняет она. — Может, они будут приемлемыми только поначалу. В строительных СРО, например, сначала сумма была одна, потом выросла в несколько раз. Поэтому пока мы не подали заявки".

Александр Газаматов, директор "Медицинского центра инновационных технологий "Нота", заявился на участие в СРО, но тоже имеет опасения. "Частная медицина очень не защищена юридически, особенно небольшие ее представители вроде моей "Ноты". Поэтому такая организация нужна. Но я боюсь, что в итоге объединятся только крупные медцентры и будут лоббировать свои интересы", — поделился он.

Олег Красноперов, директор психосоматического центра "Сон" и один из главных инициаторов движения к СРО на Алтае, утверждает, что условиями для вступления в организацию будут статус частного предприятия и наличие лицензии на медицинскую деятельность. По поводу членских взносов он сообщил, что они будут индивидуальны для каждого предпринимателя в зависимости от количества работающих в фирме врачей.

Алтайская СРО имеет шансы стать одной из первых в российской медицине. Она начнет формироваться из некоммерческого партнерства "Развитие предпринимательства в здравоохранении Алтайского края". Участники рынка полагают, что в правлении организации останутся такие клиники, как "Добрый доктор", "Интервал", "Здоровье" и "Сон", однако число управляющих расширится. Красноперов предсказывает, что документальное оформление саморегулирования алтайских медиков затянется минимум до конца года.

Алексей Самошкин, ответственный секретарь "Общероссийской ассоциации врачей частной практики":

Например, Министерство здравоохранения издает обязательный для выполнения порядок оказания медпомощи в амбулаторных условиях. Там минимальная площадь кабинета терапевта, список оснащения организации, штатное расписание с большим количеством непроизводительных кадров... Большинство частных медучреждений — субъекты малого и среднего предпринимательства, они не смогут выполнить такие требования. Влиять на принятие решений, подобных такому порядку, сегодня можно только с использованием института саморегулирования.

Мнение исполнительного директора первой СРО в сфере оказания медицинских услуг НП "Объединение частных медицинских клиник и центров" Сергея Лазарева

Саморегулирование сегодня возможно лишь в среде частных медицинских организаций. До равенства в правах с бюджетными медицинскими учреждениями еще очень далеко. Добровольное СРО в здравоохранении не может регулировать медицинский рынок и уж тем более не является задачей СРО проведение лицензирования и регистрация новых медицинских технологий . Основное - это объединение по интересам, формирование стандартов.

Добровольное саморегулирование в сфере оказания медицинских услуг нельзя сравнивать с обязательным участием в СРО строителей. Главная ошибка в рассуждениях о СРО, это слабое знание самого предмета саморегулирования. Это может отталкивать от участия в СРО те медицинские организации, которые глубоко не разобрались, зачем предпринимателю объединяться в СРО. Тем, кто хочет возглавить данное движение в регионе, необходимо в первую очередь самим разобраться, что дает саморегулирование для предпринимателей

Источник: http://www.panacea.ru/news/ar/4740

http://istmed.ru/?p=1614

Председатель правления саморегулируемой организации НП "Объединение частных медицинских клиник и центров" Сергей Мисюлин дал эксклюзивное интервью порталу «Панацея.ру».

НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» – первая саморегулирующаяся организация в медицине в России. СРО построено по предпринимательскому принципу и основными своими целями ставит создание стандартов предпринимательской деятельности при оказании медицинских услуг, развитие системы управления качеством в здравоохранении, создание системы внутреннего контроля за безопасностью медицинской деятельности.

Панацея.ру: Вы стали первой зарегистрированной саморегулируемой организацией по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг. Какие у Вас дальнейшие планы?

Сергей Мисюлин: Наша цель защита интересов участников СРО на рынке медицинских услуг. Круг интересов целиком и полностью определяют сами участники нашего Некоммерческого партнерства "Объединение частных медицинских клиник и центров". Чтобы успешно защищать права участников СРО им самим необходимо обладать определенным и обязательным минимумом  медико-правовых знаний. Дать эти  знания участникам саморегулируемой организации - наша первостепенная задача. И мы очень надеемся, что она будет решена исполнительным директором НП Сергеем Лазаревым, являющимся ведущим специалистом в России в области лицензионного надзора и контроля, прав участников СРО в рамках существующего сегодня законодательства. Важнейшей задачей является пропаганда целесообразности саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг, так как самоконтроль внутри СРО повысит качество оказания медицинских услуг нашим пациентам. Необходимо на примерах показать, что дает предпринимателям членство в СРО. Эту  работу наше Некоммерческое партнерство активно ведет в регионах России, являясь членом НП "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения". Так 22 марта в Ярославле и 14 апреля в Орле пройдут семинары, затрагивающие проблемы саморегулирования. В этих семинарах примут участие представители частных медицинских организаций руководители региональных органов исполнительной власти (УФАС, органы лицензирования, Роспотребнадзора, МЧС и др.). Данные мероприятия будет проводить исполнительный директор первой СРО в сфере оказания медицинских услуг Сергей Лазарев.

Панацея.ру: Чем конкретно должна заниматься саморегулируемая медицинская организация? В чем ее "польза"  для врачей и пациентов?

Сергей Мисюлин: Как я уже сказал, СРО должна заниматься защитой интересов ее участников по широкому спектру проблем, возникающих при осуществлении медицинских услуг пациентам. Саморегулирование - это внутренний самоконтроль и самоограничения, это выполнение стандартов и правил, то есть то, что нужно государству для целей улучшения качества оказания медицинских услуг. Не забывайте, что начало процесса саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг - это добровольная организация СРО. Государство никого не обязывает, оно лишь дает право в соответствии с 315 Федеральным Законом регистрировать СРО. Мы предприниматели, а не филантропы и объединяясь в СРО, преследуем определенные сообществом цели, которые на первом этапе многим могут быть не совсем понятны. СРО будет стремиться к уменьшению регулирующего влияния государства на предпринимательскую деятельность. СРО выгодно для государства именно развитием внутреннего самоконтроля и самосознания предпринимателей. А предприниматели заинтересованы представлять гражданам качественные медицинские услуги, за которые те голосуют рублем. Без удовлетворения запросов пациентов невозможно создать устойчивый бренд любому юридическому лицу или предпринимательскому сообществу. Государственный надзор и контроль не способны повлиять на качество оказания медицинских услуг, однако сегодня ему нет альтернативной замены. Развитие СРО сможет создать условия для возникновения этой альтернативы, что будет выгодно для пациента.

Панацея.ру: Ваш взгляд, процесс саморегулирования в здравоохранении неизбежен?

Сергей Мисюлин: Мы думаем, саморегулирование в здравоохранении неизбежно вначале по предпринимательскому типу, как и неизбежно включение бюджетных учреждений в течение 4-6 лет в экономический оборот. Мы предполагаем, что на Национальном съезде СРО в сфере оказания медицинских услуг, который состоится в будущем году, будет присутствовать не менее 10 региональных СРО. А к концу 2013 года в России будет зарегистрировано не менее 30 СРО, притом, что все они будут зарегистрированы на добровольной основе.

Панацея.ру: С какими проблемами сталкивается этот процесс?

Сергей Мисюлин: При добровольном саморегулировании на первом этапе существуют проблемы незнания Федерального Закона о СРО, непонимание, что дает саморегулирование предпринимателям. Существуют проблемы любого объединения после 70 лет советского и 20 лет постсоветского (нерыночного) здравоохранения, сложная процедура подготовки документов для регистрации, которая проходит только в Москве.

Панацея.ру: Вы не первый год продвигаете идею создания таких организаций. Есть ли у вас партнеры в этом вопросе и оппоненты?

Сергей Мисюлин: Наши партнеры - это региональные некоммерческие партнерства, ассоциации и гильдии, многие из которых будут регистрировать свои организации, как СРО уже в этом году. Мы готовы оказывать желающим необходимую консультативную помощь. Оппонентов прямых пока нет, так как, что такое СРО знают очень не многие. Есть лишь сомневающиеся в необходимости СРО или иные, которые говорят, зачем тратить свое время и деньги на создание СРО, если с исполнительной властью можно договариваться.  И это стоит дешевле и не требует усилий для объединения. Многие сравнивают СРО в медицине и негативные тенденции СРО в строительстве. Но в медицине все добровольное, а в строительстве обязательное вступление в СРО заменило лицензирование. Это несравнимые условия реализации СРО. Есть общественно-политические движения, которые много говорят о СРО, но в целом даже не понимают, что это такое.

Панацея.ру: Как сделать частную медицину более доступной и более качественной?

Сергей Мисюлин: В условиях отсутствия в России Национальной врачебной ассоциации, в которую должны входить только врачи-лечебники и диагносты, невозможно сделать любую медицину государственную или частную более доступной и уж тем более качественной.

Панацея.ру:  Большое спасибо за Ваши ответы!

Газета «Стоматологический Вестникъ»

Дата: 6 января 2012

Вопрос: Сегодня довольно часто доктор Леонид Рошаль и многие другие медицинские эксперты говорят о саморегулировании в здравоохранении, как Вы относитесь к саморегулированию, что данный институт консолидации может дать нашим пациентам?

Мисюлин С.С.: Саморегулирование это в первую очередь самоограничение, самоконтроль за профессиональной и предпринимательской деятельностью. При этом внутренний контроль предпринимателей за участниками саморегулируемой организации может быть более эффективен, чем государственный надзор. Внутренний аудит за членами СРО может быть более профессиональным, чем документарный контроль чиновников-медиков далеких от правовых знаний законов РФ. Предприниматели члены СРО могут быть более открыты для пациентов в рамках утвержденных стандартов предпринимательской деятельности консолидированной организации, чем отдельные юридические лица, за которыми нет надзора со стороны коллег, а с госнадзором всегда можно договориться.

Если говорить о профессиональных саморегулируемых организациях, то в России они вряд ли актуальны до тех пор пока не будет создана национальная медицинская организация, объединяющая врачей по специальностям (всех хирургов, всех терапевтов, педиатров и т.д.). Пока врач не является субъектом права, он не сможет создать организацию, в которой все врачи равны (и доктор Иванов и доктор Хренов и доктор Рошаль и доктор Чазов) и будут предъявлять к участникам ассоциации равные требования и обладать равными правами. Сегодня все врачебные ассоциации в большей степени состоят из врачей-администраторов или кафедральных работников и работников НИИ. Такой принцип организации медицинского сообщества никогда не объединит реальных лечащих врачей, врачей диагностов с академиками, директорами профильных НИИ, заведующими кафедрами - у всех у них разные интересы. А без мотивации врачей к совершенствованию своих теоретических знаний и практических навыков, которые должны постоянно контролироваться комиссиями врачебных сообществ, нет шансов на улучшение качества медицинского обслуживания наших пациентов. Сегодня оценивают знания ВУЗы, а они всегда будут необъективны. Кто же захочет признать брак в своей работе, тем более, если деньги взяты у государства за обучение или переподготовку. Поэтому мы за развитие саморегулирования по предпринимательскому типу. Сегодня лишь предприниматели свободны в своих суждениях. Все руководители государственных медицинских учреждений подчинены государственной системе и никогда не будут всерьез говорить о ее ошибках и серьезном кризисе.

Вопрос: Когда в России могут появиться СРО, включающие в себя хозяйствующие субъекты, занимающиеся медицинской деятельностью?

Мисюлин С.С.: Впервые на тему развития саморегулирования в здравоохранении мы заговорили в 2008 году на I Петербургском медицинском форуме. И за это время была проделана большая методологическая и практическая работа по консолидации медицинского сообщества. Сейчас можно с уверенностью сказать, что саморегулируемые организации могут появиться в регионах России уже в 2012 году, а 2013 году их будет достаточно для проведения Национального съезда.

Вопрос: В каких регионах могут появиться первые СРО? И взаимодействуете ли Вы по данному вопросу с доктором Л. Рошалем и Национальной медицинской палатой.

Мисюлин С.С.: Мы взаимодействуем с Леонидом Михайловичем Рошалем по ряду вопросов, где наши взгляды близки. По вопросам реализации СРО в здравоохранении мы идем своим путем, т.к. мы занимаемся лишь консолидацией хозяйствующих субъектов и не имеем отношения к профессиональным объединениям врачей и в целом медицинских работников. Но мы поддерживаем любое стремление к созданию жизнеспособной медицинской организации, а не ее фантомов.

Если говорить о СРО, то на наш взгляд в 2012 году могут появиться саморегулируемые организации на основе существующих уже не первый год некоммерческих партнерств в Ставропольском крае, Перми, Уфе, Тольятти, в одном из городов Уральского Федерального Округа и в Москве

Вопрос: В конце января 2012 г. Вы проводите в Москве 1 Национальный конгресс частных медицинских организаций. Будет ли там рассматриваться вопрос саморегулирования по предпринимательскому типу?

Мисюлин С.С.: Несомненно. Этому вопросу отводится определенное место, но мы не пытаемся навязывать коллегам мнение о важности реализации СРО, все должно идти добровольно. Каждый должен определить свои приоритеты. У нас уже были колхозы и середняки на селе, которых попросту извели. Мы живем в рынке и в советское прошлое возвращаться не хотим. Но мы хотим реально заменить систему Семашко на адекватное рыночным условиям здравоохранение. Однако, многие наши «патриархи» - ученые-руководители не очень заинтересованы, чтобы появилось реальное медицинское сообщество, где все члены имеют равные права. Есть чего бояться, а вдруг тайным голосованием не выберут на новый срок.

Источник: http://www.stomvest.ru/news.shtml?subaction=showfull&id=395&archive=&start_from=&ucat=1&

С.В. Лазарев П.В.Дубонос С.С. Мисюлин Д.А. Борисов

Концепция организации саморегулирования по предпринимательскому типу в здравоохранении ч.3 и 4

С.В.Лазарев, вице-президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н., selasik@mail.ru;

П.В.Дубонос, Директор экспертного департамента Фонда Рыночных Исследований, 7738985@mail.ru

С.С.Мисюлин, председатель Правления Некоммерческого партнерства «Национальный Союз Региональных Объединений частной системы здравоохранения», к.м.н., privatmed@mail.ru

Д.А.Борисов, генеральный директор ООО «Компания Реднор», вице-президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.э.н., privatmed@mail.ru

"Чтобы создать результативную организацию, нужно заменить власть ответственностью."
Питер Друкер

III. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОТ ВВЕДЕНИЯ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОМУ ТИПУ

1. Создание эффективной внутренней системы контроля менеджмента качества и соблюдения норм и правил медицинской деятельности за счет использования механизма рыночного саморегулирования;

2. Создание дополнительной защиты прав пациентов через страхование деятельности медицинской организации.

3. Вытеснение с рынка неэффективных и недобросовестных производителей медицинских услуг, закрепление добросовестной практики хозяйственной деятельности;

4. Повышение ответственности медицинских организаций - членов СРО перед потребителями медицинских услуг;

5. Создание альтернативных механизмов разрешения споров, организаций – членов СРО и потребителей, а также членов СРО и государства;

6. Снижение уровня административных барьеров для хозяйствующих субъектов;

7. Защита прав и интересов членов СРО от незаконных действий органов государственной власти, замена индивидуального противостояния предпринимателей и государства системой общественных сдержек и противовесов;

8. Создание института системного оппонирования государственному регулятору и обеспечение механизма реальной, прежде всего имущественной, ответственности.

9. Сохранение за государственными органами всех основных контрольных функций и «возможность в любой момент вмешаться в процесс», взаимодействуя при этом не с огромным числом участников экономической деятельности, а с конкретными объединениями бизнеса.

IV. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОМУ ТИПУ

1. Формирование институтов защиты прав пациента.

Права пациента определены в статье 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I». Стандарты предпринимательской деятельности в саморегулируемой организации создаются с целью соблюдения прав пациента при оказании медицинской услуги. Контроль за выполнением принятых стандартов обеспечивает в полной мере защиту прав пациентов.

Кроме того саморегулирование в дополнение к государственным институтам защиты прав пациентов (советы при министерстве, органах надзора, и др.), формирует дополнительно негосударственные органы:

- третейский суд;

- комиссия по защите пациентов от врачебных ошибок;

- комиссия по этике;

- комиссия по информационной безопасности;

Саморегулируемые организации в здравоохранении заинтересованы во вскрытии врачебных ошибок, так как прибыльность бизнеса во многом зависит от степени доверия пациента и безопасности медицинской услуги.

Деятельность СРО по развитию системы безопасности пациентов, защиты от врачебных ошибок в будущем позволит создать негосударственный национальный орган, функцией которого будет сбор и анализ информации о неблагоприятных последствиях медицинских вмешательств, исследование и анализ медицинских ошибок, распространение собранной информации в медицинских и страховых организациях для снижения риска медицинской помощи в стране.

2. Формирование институтов благоприятной среды в частной медицине.

Основным условием роста предпринимательской активности в частной медицине является построение сильных рыночных институтов, формирующих благоприятную среду для развития медицинского бизнеса.

Саморегулирование позволяет формировать внутри организации инфраструктуру предпринимательства, создающую стимулирующие условия для развития частных медицинских организаций. Создание в СРО так называемых «сервисных» центров, которые обеспечивают функционирование рынка и предоставляют предпринимателям необходимые деловые услуги (образовательные, юридические, маркетинговые, рекламные, бухгалтерские, аудиторские, консалтинговые и т.д.), способствует не только развитию организаций, но и повышению качества предоставляемых услуг.

Создание эффективной системы защиты интересов предпринимателей - членов СРО, деятельность по ликвидации противоречий нормативно-правового обеспечения предпринимательской деятельности, снижению административных барьеров также способствует формированию благоприятной предпринимательской среды.

3. Формирование открытых информационных систем медицинских услуг надлежащего качества.

Открытая информационная политика, раскрытие существенной и значимой информации в доступной и понятной форме – один из принципов корпоративного поведения и показателей надежности частной медицинской организации.

СРО формирует и предоставляет в публичный доступ информацию о реестре врачей, их образовании, квалификации. Кроме того пациенту становится доступна информация не только об услугах, оказываемых в организациях, членах СРО, но и об условиях их предоставления, безопасности и эффективности, что даёт ему возможность добровольного выбора поставщика услуг.

4. Формирование систем обеспечения материальной ответственности за предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества.

Основным принципом саморегулирования является принцип материальной ответственности предпринимательского сообщества перед потребителями услуг и иными лицами. Федеральным законом о саморегулировании предусмотрено два способа обеспечения ответственности: создание системы личного и (или) коллективного страхования и формирование компенсационного фонда.

Эти меры позволят потребителям услуг сохранить уверенность в том, что в случае нанесения им ущерба последний будет полностью покрыт за счет страховки и средств компенсационного фонда СРО.

5. Формирование публичной системы, обеспечивающей применение мер дисциплинарной ответственности.

В СРО формируется система наказания за недобросовестную деятельность.

Специализированным коллегиальным органом саморегулируемой организации по рассмотрению дел о применении в отношении членов саморегулируемой организации мер дисциплинарного воздействия является дисциплинарный комитет СРО.

Дисциплинарный комитет имеет право на применение мер дисциплинарного воздействия в отношении членов саморегулируемой организации, не соблюдающих требования стандартов и правил саморегулирования.

По представлению комитета организация может быть исключена из членов СРО.

Информация о деятельности дисциплинарного комитета публикуется в открытых информационных системах;

- информацию о жалобах;

- информацию по делам о нарушениях;

- информацию, переданную структурным подразделением по контролю СРО о наличии или отсутствии нарушений в деятельности членов СРО, а также о результатах проведенных проверок исполнения решений Дисциплинарного комитета СРО, в том числе, проверок исполнения указанных решений;

- информацию обо всех принятых Дисциплинарным комитетом СРО НКСО решениях по результатам рассмотрения жалоб и дел о нарушениях;

- информацию о результатах рассмотрения рекомендаций об исключении из членов СРО.

6. В дальнейшем предлагается создание системы сертификации организаций, членов СРО, на соответствие международным стандартам менеджмента качества, что со временем должно привести к замене лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций, членов СРО на сертификацию.

Лицензирование медицинской деятельности устанавливает минимальные стандартные требования к организации, осуществляющей оказание медицинских услуг. Соответствие минимальным требованиям не может служить гарантией того, что в данной организации оказываются качественные медицинские услуги.

Учитывая недостатки системы лицензирования и ответственность СРО перед пациентом за результаты оказания медицинских услуг, предлагается создание системы сертификации организаций на соответствие международным стандартам менеджмента качества.

Сертификация менеджмента качества служит подтверждением того, что в медицинской организации внедрена система управлением качеством, направленная на постоянное повышение качества оказываемых услуг. Пациентам это говорит о том, что медицинская организация заботится о качестве предоставляемых услуг.

Для пациента основными преимуществами использования сертификации менеджмента качества в медицинской организации являются:

- чёткая регламентация процесса оказания медицинской услуги;

- возрастание культуры и уровня работы коллектива;

- улучшение контакта медицинского персонала с пациентом за счёт наличия четких инструкций и регламентов, направленных на защиту прав пациента;

- возрастание степени доверия пациента;

При внедрении системы менеджмента качества в организации происходит:

- повышение управляемости организации;

- снижение влияния человеческого фактора при управлении организацией и выполнении отдельных операций внутри бизнес-процессов;

- снижение затрат.

При сертификации систем качества и оформлении сертификата системы управления качеством объектами аудита становятся:

- сфера применения менеджмента качества

- соответствие качества медицинских услуг и ожиданий пациента

- правильность отражения требований ISO в документации системы менеджмента качества

- соответствие процессов менеджмента качества нормам, установленным в международных стандартах

Создание системы сертификации менеджмента качества в СРО обеспечивает не только соблюдение прав пациентов, но и создаёт благоприятную предпринимательскую среду в медицинском бизнесе.

7. Создание системы контроля менеджмента качества и проведение аудита качества в организациях, членах СРО позволит поставить вопрос перед государством о передаче полномочий по контролю качества медицинской деятельности, предусмотренного в законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Основная цель аудита качества – выявление несоответствия в медицинских услугах или системе качества, основанное на объективных свидетельствах.

В ходе аудита определяется:

- соответствия стандартам и процедурам системы менеджмента качества;

- проверка соответствия оказанных медицинских услуг условиям, установленным в договорах с пациентами;

- действие и результативность системы менеджмента качества;

- эффективности системы качества;

- влияние изменений в организации на систему менеджмента качества.

Главный результат аудита качества – это определение возможностей для улучшения в работе медицинской организации.

Качество оказываемых медицинских услуг оценивает только пациент, аудит оценивает процесс управления качеством в организации.

Создание саморегулируемых организаций по предпринимательскому типу в здравоохранении призвано, в первую очередь, обеспечить соблюдение прав пациентов при оказании медицинской услуги и дополнительную защиту этих прав через страхование деятельности медицинской организации. При этом повышается ответственность исполнителя за оказание услуг надлежащего качества путем создания эффективной системы контроля менеджмента качества.

Вопрос создания саморегулируемых организаций в здравоохранении подробно будет рассмотрен на I Национальном Конгрессе частных медицинских организаций в январе 2012 года, где будут предложен механизм создания и деятельности саморегулируемых организаций по предпринимательскому типу.

Источник: "Главный врач: хозяйство и право"(2011, №4,стр.33-37 ).